El pie plano adquirido del adulto (PPAA) abarca un amplio abanico de deformidades. Conocido inicialmente como disfunción o insuficiencia del tendón tibial posterior, el PPAA fue descrito al principio como una insuficiencia tendinosa. Sin embargo, también se produce el fallo de los ligamentos que soportan el arco plantar, ocasionando a menudo una deformidad progresiva del pie. Las deformidades son variables en cuanto a su intensidad, grado de progresión y localización en el arco plantar. El paciente con PPAA en la etapa I acude a la consulta con un pie plano que ha estado presente durante su madurez pero sin deformidad. Puede haber tenosinovitis y/o inflamación tendinosa. Un subgrupo de pacientes en estadio I presenta espondiloartropatía. En la etapa II, el PPAA causa un cambio en la alineación del pie (es decir, aparece deformidad). La característica distintiva del estadio II es una deformidad corregible pasivamente. La articulación astragaloescafoidea se puede colocar en posición inversa y corregirse así pasivamente la alineación del talón. La etapa II se divide a su vez en las etapas IIa y IIb. El PPAA en etapa IIa implica deformidad con abducción mínima del medio (es decir, < 30% de la cabeza del astrágalo no está cubierta en la radiografía anteroposterior [AP] hecha en bipedestación). En la etapa IIb, los pacientes presentan generalmente más deformidad clínica, quedando sin cobertura > 30% de la cabeza del astrágalo en la radiografía AP en bipedestación.
A medida que la deformidad de la articulación astragaloescafoidea se hace más extensa, la abducción que tiene lugar en esa articulación es mayor. Puede observarse cuando se inspecciona la alinea ción AP del pie clínicamente y en las radiografías, que muestran la parte medial de la cabeza del astrágalo sin cubrir. En la radiografía AP se puede ver si existe incongruencia de la articulación astrágaloescafoidea. Los márgenes laterales de dicha articulación muestran rotación/desplazamiento del escafoides con respecto a la cabeza del astragalo. La radiografía AP en bipedestación puede infravalorar el grado de abducción si el paciente sostiene el arco plantar mientras se está haciendo la radiografía o si la colocación no permite el apoyo completo de la extremidad inferior directamente sobre el pie. Por lo tanto, es importante evaluar también la alineación completa con el paciente en bipedestación.
En la etapa III, el PPAA presenta una deformidad fija, lo que significa que no es posible la inversión pasiva del complejo triple articular (es decir, articulaciones astragaloescafoidea, subastragalina y calcaneocuboidea) más allá de la posición plantígrada del pie. Lo más frecuente es una deformidad fija en valgo del retropié y abducción del medio. En la etapa IV del PPAA, según la definición de Myerson, el paciente tiene una deformidad de la articulación del tobillo además de la del pie. Una radiografía AP del tobillo muestra una inclinación lateral del astrágalo, lo que indica insuficiencia del ligamento deltoideo. En la etapa IV la deformidad del pie puede ser flexible o fija. Lo más frecuente es que la deformidad sea fija, aunque puede ser flexible.
Esta etapa se puede subclasificar en IVa (es decir, deformidad flexible del pie) y IVb (es decir, deformidad fija del pie), lo que permite diferenciar estos dos tipos diferentes. (2).
La deformidad del pie plano adquirida del adulto puede causar significante morbilidad. Su etiología permanece oscura aunque la condición ha sido asociada con las perturbaciones del tendón del tibial posterior que incluye tendinitis, inflamación, isquemia y ruptura traumática dentro de una pérdida vascular del 14-mm, divida en zonas del maléolo distal al medio, las anormalidades anatómicas, como la presencia del navicular, adicional de un retináculo, del flexor medio maleolar poco profundo, los pies planos, congénitos y las perturbaciones mecánicas. La patología cambia con la vascularidad aumentada, la celularidad del fibroblasto aumentado, y aumentó de mucina en el tendón, pero no hay ninguna tesis que ajuste o modifique estos cambios. Un evento clínicamente activo, como un daño mecánico repetitivo que estira o tensa el tendón, debe reflejarse por los cambios en el histopatológicos en los rasgos del tendón del tibial posterior. Por consiguiente, la patología ofrece microscópicamente, incluso los grados de angiogénesis y la hiperplasia celular y postula que este daño mecánico repetitivo puede relacionarse al tendón a que la hiperplasia celular se una a la angiogénesis a la capa celular de la línea subtenosinovial. (3).
La elongación de la columna lateral a través del calcáneo ha mostrado ser eficaz en el tratamiento sintomático de la deformidad del pie plano valgo. Mosca mencionó que la subluxación dorsal del fragmento de calcáneo distal puede ocurrir durante la disección del sitio de osteotomía del calcáneo y, por consiguiente, recomienda la fijación de la unión del calcáneo-cuboide para prevenir la subluxación. La elongación de la columna lateral a través del calcáneo para la deformidad del pie plano sintomática mejora significativamente la alineación radiográfica del pie. (4).
El pie plano valgo infantil debe ser tratado desde los dos a los tres años de edad, condición que se puede valorar porque disminuye la grasa y laxitud ligamentaria del niño. Se considera una «enfermedad de la civilización», debido a la inactividad, marcha en terrenos planos y uso de calzado rígido, por tal motivo el tratamiento conservador se encamina, a fortalecer la musculatura intrínseca y extrínseca del pie, con ejercicios, calzado fisiológico y amplio, que permita el libre movimiento de los dedos, con contra fuerte resistente, pero no rígido para que limite la movilidad del tobillo y antepié, flexible para que permita la funcionalidad de las articulaciones metatarsofalángicas. Las plantillas ortopédicas están encaminadas a corregir el retropié, construidas y adaptadas para cada paciente corrigiendo la pronación del retropié, con el punto más alto de corrección a nivel de la articulación astragaloescafoidea, permitiendo el movimiento libre de las articulaciones metatarsofalángicas, sobre todo el primer rayo. El tratamiento quirúrgico está indicado en deformidades mayores o si las molestias del pie plano persisten a pesar del manejo conservador. Se divide en cuatro grupos: 1) Modificaciones al nivel de las partes blandas, 2) Artrodesis, 3) Osteotomías de los huesos del tarso con o sin injerto y 4) La combinación de cirugías de partes blandas con óseas y articulares. Se recomienda desde los diez años de edad. (5).
La selección del cazado se basa fundamentalmente en tres consideraciones: el proceso o enfermedad que afecte al paciente; la forma y el tipo de pie que tenga cada enfermo y las actividades cotidianas que lleve a cabo. Para un paciente con un pie estructuralmente normal y sin antecedentes de neuropatía puede ser adecuado un calzado hecho en serie que se adapte bien al pie. Sin embargo, en el enfermo con pérdida de sensibilidad protectora y/o antecedentes de úlceras, con artropatía de Charcot y/o con amputaciones, será necesario prescribir un calzado más complejo. Dicha prescripción consistiría en un zapato hecho de un material blando de mejor calidad, moldeable y con espacio suficiente para albergar una ortesis de pie hecha a medida. Para el paciente con pies planos muy flexibles, se recomienda un calzado de apoyo, rígido. A un pie óseo, rígido, le puede ir bien un zapato blando, cómodo, con suela capaz de absorber impactos, como el calzado de marcha o carrera. La profundidad del calzado es importante en los dedos del pie y en el empeine.
El diseño del zapato tiene que evitar la presión en el dorso del pie. Los pacientes con neuropatía o con afecciones del antepié lo encuentran útil para evitar los zapatos sin cordones que, a menudo, son demasiado bajos y estrechos. Los zapatos con cordones o con cierre de velcro suelen ajustar mejor. Los zapatos se modifican por una o más de las siguientes razones: para ayudar a la propulsión hacia delante o hacer más eficiente la locomoción, suplir la pérdida de movimiento ocasionada por el dolor, fusión, artrosis, lesión o deformidad; restaurar la función perdida, aumentar la estabilidad y la cinestesia; descargar áreas de gran presión; y para ayudar a que el zapato se adapte mejor al pie. Otras modificaciones frecuentes son los refuerzos, las alzas, las suelas en balancín y el ahormado (es decir, remodelado). Un refuerzo actúa como estabilizador, complementando la estabilidad medial-lateral del zapato y el pie. Consiste en una tira de material consistente añadida a uno o ambos lados del zapato, que proporciona una base de apoyo más amplia para el pie. Puede ser útil en el paciente que haya sufrido una amputación parcial del pie o tenga una deformidad fija del tobillo en varo o en valgo. También ayuda a estabilizar un pie o un tobillo inestables. Las alzas se hacen de acero o una mezcla de carbono y grafito. Se encastra entre las capas de la suela, desde el tacón hasta la puntera, pudiendo colocarse en casi todos los tipos de calzado. El alza de fibra de carbono es más ligera que la de acero; sin embargo, la fibra de carbono es más sensible a la rotura cuando se la somete a una fuerza extrema repetitiva. Una de las modificaciones más frecuentes del zapato es la suela en balancín. Su función principal es equilibrar el pie desde el contacto con el talón hasta el despegue de los dedos sin doblar el zapato ni el pie. Hay cuatro tipos principales de ortesis de pie hechas a medida: adaptables, semirrígidas, rígidas y prótesis parciales de pie. A excepción de estas últimas, todas ellas están disponibles en versión genérica. Los ocho objetivos del uso de una ortesis son los siguientes: 1) absorber y atenuar impactos; 2) almohadillar las zonas blandas del pie; 3) aliviar áreas de gran presión plantar redistribuyendo incluso las cargas cubriendotoda la superficie plantar; 4) sostener, entablillar y proteger focos de fractura consolidados mediante el concepto de contacto total; 5) controlar, estabilizar, sostener o corregir deformidades flexibles mediante combinaciones de materiales blandos y semirrígidos; 7) limitar el movimiento de las articulaciones mediante combinaciones de materiales blandos y semirrígidos; 8) acomodar las deformidades fijas mediante materiales blandos y moldeables. (6).
Conclusiones
El pie plano flexible, es considerado una variante normal y tiende a la mejoría espontánea sin producir dolor o limitación funcional alguna, es una variante fisiológica común y normal en el niño, adolescente y en el adulto, abarca un amplio abanico de deformidades. Conocido inicialmente como disfunción o insuficiencia del tendón tibial posterior. Puede causar significante morbilidad. Su etiología permanece oscura aunque la condición ha sido asociada con las perturbaciones del tendón del tibial posterior que incluye tendinitis, inflamación, isquemia y ruptura traumática dentro de una pérdida vascular. Mosca recomienda la fijación de la unión del calcáneo-cuboide para prevenir la subluxación. El pie plano valgo infantil debe ser tratado desde los dos a los tres años de edad. La selección del cazado se basa fundamentalmente en el proceso o enfermedad que afecte al paciente; la forma y el tipo de pie que tenga cada enfermo y las actividades cotidianas que lleve a cabo. Considero importante esta revisión ya que esta entidad se debe identificar en el primer nivel de atención, para referir al paciente a temprana edad para a un tratamiento oportuno, evitando secuelas en los posteriores.
Bibliografía
1. Martínz-Lozano A. Pie plano en la infancia y adolescencia. Conceptos actuales. Rev Mex Ortop Ped. 2009; 11(1): 5-134.
2. Deland J. Pie plano adquirido del adulto. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 7(7): 453-460.
3. Fowble V., Vigorita V., Bryk E., Sands A. Neovascularity in Chronic Posterior Tibial Tendon Insufficiency. CLIN ORTHOP REL RES. 2006; 450: 225-230.
4. Adams S., Simpson A., Pugh L., Stasikelis P. calcaneocuboid Joint Subluxation After Calcaneal Lengthening for Planovalgus Foot Deformity in Children With cerebral Palsy. Pediatr Orthop. 2009; 29(2): 170-174.
5. González-Trujano A., Fuentes-Nucamendi M. Valoración radiológica del pie plano flexible tratado con endoprótesis cónica. Act Ortop mex. 2008; 22(3): 169-174.
6. Janisse D., Janisse E. Modificación del calzado y uso de ortesis en el tratamiento de las afecciones del pie y tobillo. J Am Acad orthop Surg. 2008; 7(4): 234-240.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente segundo año medicina familiar
Octubre 2009
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN VERACRUZ SUR
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA
DR. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ
PIE PLANO FLEXIBLE Y MANEJO ACTUAL
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
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