Comportamiento de la Hemoglobina en el Paciente Crítico

2. Resumen
4. Método
5. Resultados
6. Discusión
7. Conclusiones
8. Anexos
9. Referencias bibliográficas

RESUMEN.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal para determinar la relación entre los niveles bajos de hemoglobina y la mortalidad en el paciente críticamente enfermo en las salas de Cuidados intermedios e intensivos del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba en el periodo comprendido de julio a noviembre del año 2002, el universo estuvo constituido por 47 pacientes que ingresaron con cifras de hemoglobina menor de 100 g/l. Se demostró que el post operatorio de alto riesgo fue el principal motivo de ingreso, las pérdidas sanguíneas quirúrgicas y traumáticas fueron las principales causas del cuadro anémico entre los estudiados, con cifras de hemoglobina promedio de 77 y 81 g/l respectivamente; aunque solo tres pacientes ingresaron debido a sangramiento digestivo estos tuvieron cifras de hemoglobina promedio de 54 g/l. Al relacionar la hemoglobina con la estadía hospitalaria observamos que a medida que esta fue la primera fue menor la segunda variable se incrementó. Mientras que la mortalidad no tuvo influencia alguna por las cifras de hemoglobina.

Palabras clave: ANEMIA/ HEMOGLOBINA/ TRASFUSION/ GLOBULOS/ HEMODERIVADOS.

INTRODUCCION

La anemia puede definirse de manera simple como una disminución del nivel de Hemoglobina por debajo de los rangos considerados como normales para la edad y el sexo. Es una condición común en el paciente críticamente enfermo estando sus causas bien establecidas; sangramientos, flebotomías repetidas, disminución en la producción de células rojas y una disminución de la respuesta a la eritropoyetina. Estos pacientes son un grupo heterogéneo afectados por procesos patológicos metabólicos cardiocirculatorio y respiratorio que los predisponen a los efectos adversos de la anemia, lo que puede traer como consecuencia un riesgo importante de disminución de la oxigenación de órganos vitales (1-3).

Durante muchos años se ha considerado que una concentración de hemoglobina menos de 10 g / L es indicación de transfusión (4-6). Aunque esta recomendación ha sido duramente criticada en los últimos años por ser poco científica. Ha prevalecido por mas de 40 años como un paradigma que pocos cuestionaron en su época y aun hoy tiene vigencia en el pensamiento medico de un número no despreciables de colegas.

Como resultado de esta práctica en los EUA anualmente se transfunden aproximadamente 12 millones de unidades de glóbulos y se calcula que con una frecuencia que varia desde el 18 al 57 % son indicadas innecesariamente (7).

Aunque algunos estudios han indicado que la anemia puede incrementar el riesgo de muerte después de la cirugía en pacientes con enfermedades cardiopulmonares y en pacientes críticamente enfermo (8). Otros estudios han demostrado que una estrategia transfucional restrictiva (la necesaria para mantener la hemoglobina entre 7 y 9 g / L) es al menos equivalente, sino superior a una estrategia más liberal (hemoglobina % 10 y 12 g / L en el paciente críticamente enfermo (2,3,9) lo que la convierte en una alternativa interesante especialmente ahora que los riesgos de infección y reacciones de hipersensibilidad han hecho que se pierda la visión de que la transfusión es un proceder "libre de riesgos ".

Otros estudios clínicos han demostrado que no es necesario transfundir sangre en un paciente sin isquemia miocárdica hasta que la concentración de hemoglobina caiga por debajo de 60 – 70 gl, la habilidad para tolerar bajos niveles de hemoglobina aún en el paciente críticamente enfermo se explica por la compensación sumamente eficaz de la circulación en la anemia (1,10).

En el momento actual la indicación de transfusión de hemoderivados se basa en el uso del razonamiento fisiológico, por tanto la sangre debe de ser transfundida cuando haya una documentada necesidad de incrementar el transporte de Oxígeno en pacientes que sean incapaces de suplir sus demandas a través de un mecanismo cardiopulmonar normal (11).

Con el objetivo de evaluar los efectos de los niveles bajos de hemoglobina sobre el estado al egreso entre nuestros pacientes decidimos hacer este estudio como culminación del diplomado en Cuidados Intensivos.

Método.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal con el fin de determinar los efectos que tienen los niveles bajos de hemoglobina sobre la mortalidad en los pacientes críticamente enfermos ingresados en los Servicios de Cuidados Intermedios e Intensivos del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en el periodo de tiempo comprendido entre el 1ro de Julio y el 30 de noviembre del año 2002. La muestra estuvo constituida por 47 pacientes de ambos sexos ingresados con cifras de hemoglobina bajas.

Metódica.

Se consideraron niveles de hemoglobina bajos a los pacientes con cifras de hemoglobina por debajo de 100gl en el momento del ingreso en la unidad, independientemente de haber sido transfundidos o no previamente.

Para cumplimentar el objetivo planteado se dividieron los pacientes en dos grupos:

• Grupo I: Niveles de hemoglobina por debajo de 90 gl independientemente de haber sido transfundido o no.
• Grupo II: Pacientes con cifras de hemoglobina entre 90 – 100 gl, independientemente de haber sido transfundidos o no.

Las variables estudiadas fueron:

• Edad promedio( sumatorias de las edades divididas por 2)
• Sexo
• Estadía
• Enfermedad que motivó el ingreso
• Cifras de hemoglobina al ingreso.
• Posibles causas de la disminución de la hemoglobina:
• • Pérdidas quirúrgicas
  • Traumatismos
  • Sangramiento digestivo
  • Múltiples
  • No precisadas
• Tipo de egreso: Vivo

Fallecido.

RESULTADOS.

Durante el periodo estudiado recibimos en el servicio 47 pacientes con cifras de hemoglobina bajas, como se muestra en la tabla I, nótese que en el grupo I el 65% correspondió al sexo masculino, su edad promedio fue de 46.6 años y su cifra de hemoglobina de 79 g//, mientras que entre los pertenecientes al grupo II predominaron las féminas (55.56%), la edad y hemoglobina promedio fueron de 58.4 años y 93 g/l respectivamente.

Véase en la Tabla II que el 72.34% de los ingresos fueron realizados como post operatorio de alto riesgo con hemoglobina promedio de 79 g/l, seguido por la cetoacidosis diabética (12.76%) y 82 g/l respectivamente.

En la Tabla III se muestran las causas de las pérdidas hepáticas en la casuística, las quirúrgicas predominaron (22, para un 46.8%), seguida de los traumatismos presentes en 12 de los ingresados, que representa el 25.53%. Con respecto a la hemoglobina promedio es de resaltar que los 3 pacientes que fueron admitidos en la unidad por algún tipo de sangramiento digestivo presentaron el promedio de hemoglobina más bajo (54 g/l).

Al verificar la relación entre cifras de hemoglobina, estadía hospitalaria y tipo de egreso (Tabla IV), nótese que los pacientes con promedio de hemoglobina más bajo tuvieron mayor estadía en la unidad (7.5 días). Con respecto al estado al egreso se nota que los pacientes del Grupo II tuvieron un ligero incremento en la letalidad (14.81) con respecto al otro grupo de pacientes.

DISCUSION.

Los resultados de nuestro estudio relacionando la hemoglobina con la edad y el sexo no es posible compararlo con otros estudios pues no hay reportes en la literatura al respecto. El hecho de que las cifras más bajas de hemoglobina se relacionan con edades más jóvenes y en el sexo masculino, pensamos se debe a que en estos la causa fundamental fueron los traumas múltiples y las lesiones por armas blancas.

Las patologías quirúrgicas son las principales causas de hemoglobina baja en los pacientes ingresados en cuidados intensivos, existiendo correlación con la literatura revisada, donde se plantea que el paciente sometido a intervenciones quirúrgicas debido a las pérdidas sanguíneas que ocurren durante estas es frecuente la disminución de las cifras de hemoglobina.(6,9).

Tradicionalmente la decisión de transfundir se ha basado en los niveles de hemoglobina o de hematocrito, una opción alternativa es evaluar los síntomas de la anemia y decir si la transfusión está indicada o no. (10, 12,13). A pesar de lo frecuente de la transfusión de glóbulos rojos, fundamentalmente en el marco quirúrgico, su decisión no ha sido adecuadamente definida. Existen diversos estudios que reportan que la anemia severa es bien tolerada en el marco de cuidados críticos y perioperatorios. (8)

En otro estudio realizado se demostró que el momento de transfundir más frecuente a los pacientes fue durante la cirugía de emergencia y los traumatismos, también en pacientes con cirugía electiva, o con patologías clínicas. El uso de transfusiones no solo se relacionó con la presencia de sangramientos, sino con niveles de hemoglobina inadecuados sin evidencia de sangramientos activos y buen estado hemodinámico.

Un predictor de las transfusiones sanguíneas parece ser un medidor de la estadía, a las 48 horas la frecuencia de las transfusiones se incrementa a un 56%, y al 73% a la semana de estadía en el servicio. (12, 14,15).

Conclusiones.

1- Los niveles bajos de hemoglobina promedio no tienen relación significativa con la estadía y mortalidad de los pacientes críticamente enfermos.

Anexos.

TABLA I. Caracterización de los pacientes estudiados según grupos y variables

Julio – Noviembre del 2002 .UCI Hospital provincial "SATURNINO LORA."

FUENTE: Planilla de vaciamiento de datos.

Tabla II. Pacientes según motivo de ingreso y hemoglobina promedio.

Julio – Noviembre del 2002. UCI Hospital Provincial "SATURNINO LORA."

FUENTE: Planilla de vaciamiento de datos.

Tabla III. Causas de pérdida hematógenas. Julio – Noviembre del 2002 .UCI Hospital provincial "SATURNINO LORA."

FUENTE: Planilla de vaciamiento de datos.

Tabla IV. Relación entre cifras de hemoglobina, estadía hospitalaria y estado al egreso. Julio – Noviembre del 2002 .UCI Hospital provincial "SATURNINO LORA."

FUENTE: Planilla de vaciamiento de datos.

Referencias Bibliograficas.

1. Marini JJ Transfusion trigger and occam´s rusty razor. Crit. Care Med. 1998, 26: 1775 – 1776.
2. Herbert PC: Anaemia and red cell transfusion in critical care Minerva anestesiol. 1999: 293-304.
3. Corwin HC, A, Rodriguez RM: Efficacy of human recombinant eritropoyetin in the critically ill patient. A randomised double blind placebo controlled trial. Crit. Care Med. 1999, 29: 2346 – 2350.
4. Corwin HC, Parsounet KC, Ettinger A: RBC transfusion in the ICU; is there a reason? Chest 1999, 108: 767 – 778.
5. Wallace EL, Surgenor DM, Collection and transfusion of blood and blood components in the United States. Transfusion 1995, 33: 137 – 44.
6. Cane RD: Haemoglobin. How much is enough?. Crit. Care. Med. 1990, 18: 1046.
7. Simon TI, Albertson DC, Aubuchon I. Practice parameters for the use of RBC, Practice guidelines. Arch Pathol, lab med 1998, 122 (2). 130 – 8.
8. Carson SI. Duff A, Poses RM. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996, 348: 1055 – 60.
9. Escobar E, Jones RL, Rappaport E, et al. Ventricular performance in acute normovolemic anaemia and effects of beta blockade. Am J Physiol. 1996, 211: 877-84
10. Spence RK. Anaemia in the patient undergoing surgery and transfusion. Lancet 1998, 355: 3110 – 15.
11. Hebert PC. Anaemia and RBC transfusion in critical care. Minerva anestesiol. 1999, 65: 293 – 304.
12. Fowler NO et al. Some circulatory effect of experimental hypovolemic anaemia. Am heart J. 1960, 60: 551 –61.
13. Cole DG, et al. The adequacy of subendocardial oxygen delivery: the interaction of determinants of flow, arterial oxygen content and myocardial oxygen need. Circulation 1994, 49: 968 –77.
14. Levine et Al. Physiologic effects of acute anaemia: implication for a reduced transfusion trigger. Transfusion 1990, 30: 11 – 14.
15. Richarson TQ, Guyton AC. Effects of Policitemia and anaemia on cardiac output and other circulatory factors. Am J Physiol. 1989, 197: 1167 – 1170.

Dra. Leonor Albear Masso.* Dr. Arnaldo Barzaga Milán.* Dr. Raymundo Boudet Cisneros.* Dra. Arlines Soler La O.* Dr. Ángel Alberto Pérez Pérez** Dra. Maria del Carmen Ricardo Cobas*.

Maria Melian Savignon

*Especialista de 1er grado en medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencias.

**Especialista de 1er grado en Medicina General Integral y Medicina Interna Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencias.