Tratamiento de la fractura transversal de rótula

Introducción

La rótula es el sesamoideo de mayor tamaño del esqueleto humano. Posee una cara posterior, cuyos ¾ proximales se encuentran recubiertos por cartílago articular en contacto con la cara anterior del extremo distal del fémur, constituyendo parte de la articulación femoropatelar1.

Está integrada en el aparato extensor de la rodilla, actuando como fulcro entre el tendón del cuádriceps y el tendón rotuliano, incrementando así el momento de fuerza del cuádriceps en casi un 30% en extensión completa1. Los retináculos medial y lateral son expansiones de este aparato extensor. Están formados por fibras longitudinales del tendón del cuádriceps que se insertan en la tibia y otras más profundas y transversas que parten de los epicóndilos y se insertan en la rótula1. 

Epidemiología y mecanismos de lesión

Las fracturas de rótula representan un 0,5-1,5% del total de las fracturas. Son el resultado, en la mayoría de los casos, de un traumatismo directo sobre la rodilla en pacientes con edades comprendidas entre los 30 y 60 años. En un traumatismo de alta energía como un accidente de tráfico puede asociarse con otras lesiones (fracturas del salpicadero): fractura ipsilateral de meseta tibial, fractura de la extremidad distal o diáfisis femoral o luxación posterior de cadera1-3.

Un mecanismo indirecto, como lo es la contracción brusca y violenta del cuádriceps, suele provocar una fractura transversal de rótula con diferente grado de conminución del polo inferior. Las lesiones indirectas causan un mayor daño del retináculo que las lesiones directas3.

Por otro lado, hay procedimientos quirúrgicos, como la artroplastia total de rodilla o la plastia de LCA con injerto de hueso y tendón rotulianos que tienen registradas estas fracturas como parte de sus complicaciones2. 

Clínica

En la exploración física se aprecia dolor localizado en la cara anterior de la rodilla lesionada, tumefacción y es habitual la ocupación articular por hemartros. La presencia de flictenas, así como contusiones o abrasiones, proporciona información acerca de la intensidad del traumatismo y del grado de afectación de los tejidos. Las heridas inciso-contusas deben explorarse de forma minuciosa para de scartar que contacten con la fractura. Cuando existe desplazamiento suficiente, el foco de fractura suele palparse como un defecto en la zona lesionada1,2.

Funcionalmente, el paciente puede mantener la extensión activa si los retináculos no se encuentran lesionados. En caso contrario, se evidencia impotencia para la extensión activa contra la gravedad y flexión limitada y dolorosa2. 

Clasificación

La Orthopaedic Trauma Association (OTA) emplea un sistema que clasifica a las fracturas en tres grandes grupos, que a su vez se subdividen obteniendo un código para cada subtipo de fractura. Las tipo A son extraarticulares; las B son intraarticulares parciales y las tipo C intraarticulares completas2,3.

En la práctica clínica, las clasificaciones empleadas se basan en el mecanismo de lesión (directo o indirecto), el grado de desplazamiento, y la configuración de la fractura (figura 1), siendo las transversas las más frecuentes1,3. Una fractura se considera que está desplazada cuando existe un escalón de más de 2 mm o una diástasis del foco de fractura de más de 3 mm1.

Diagnóstico

• Clínica

• Radiología simple

– Anteroposterior: obtenemos información de la dirección del trazo de fractura y de la posición de la patela .

– Lateral: con la rótula de perfil se valoran el grado de conminución, desplazamiento y afectación articular.

• Axial: con esta proyección se pueden identificar fracturas osteocondrales o de trazo vertical.

• RM: no es una técnica de imagen de uso rutinario. Se indica para diagnosticar fracturas osteocondrales o marginales y lesiones concomitantes de la rodilla3.

• TC: al igual que la RM, su uso se limita a determinados casos. Es una herramienta útil en el diagnóstico y evaluación de pseudoartrosis, consolidación en posición anómala y fracturas ocultas o por sobrecarga (atletas, pacientes con parálisis cerebral infantil, etc.). En fracturas complejas permite determinar el grado de conminución y la congruencia articular1,3.

• Gammagrafía: permite valorar fracturas por estrés o la presencia de procesos infecciosos 3 . 

Diagnóstico diferencial

• Rótula bi o tripartita

• Luxación de rótula

• Rotura de tendón del cuádriceps o tendón rotuliano

• Lesión de ligamentos 2 

Tratamiento

El objetivo es restaurar la anatomía rotuliana, asegurar el buen funcionamiento del aparato extensor y reducir las complicaciones derivadas del daño articular1,4,6.

Aunque el tratamiento quirúrgico es amplio y variado, la reducción abierta y fijación interna, representa actualmente el tratamiento de elección4 en aquellas fracturas que cumplan uno o más de los siguientes criterios7:

• Más de 2 mm de desplazamiento articular.

• Más de 3 mm de separación entre fragmentos.

• Fracturas conminutas o fracturas osteocondrales. • Fracturas marginales o de trazo longitudinal asociadas a conminución o desplazamiento.

7.1. Tratamiento conservador

Está indicado en fracturas no desplazadas, que no cumplan criterios quirúrgicos, con mecanismo de extensión íntegro o en aquellos pacientes cuyo estado general desaconseje la cirugía1.

Se inmovilizará al paciente con una férula de yeso posterior o un yeso completo con la rodilla en extensión de 4 a 6 semanas. Se permitirá la carga total sobre el miembro afecto en fracturas de trazo longitudinal reservando la carga parcial en fracturas transversas con la intención de evitar desplazamientos secundarios. La movilidad activa del tobillo y la cadera durante el proceso de consolidación deben estimularse3. 7.2. Tratamiento quirúrgico

Se realiza en las fracturas que cumplan uno o más de los criterios quirúrgicos o en caso de fracturas abiertas. Su objetivo principal es obtener una buena alineación de los fragmentos y una osteosíntesis estable que permita una movilización temprana4.

Para las cirugías de reconstrucción rotuliana existe una gran variedad de técnicas (tabla 1) que por lo general emplean agujas, tornillos o una combinación de ambos, recurriendo a la patelectomía parcial o total en aquellas fracturas donde la conminución es tal que la reconstrucción y osteosíntesis no sea posible3.

7.2.1. Abordaje quirúrgico

Se prefiere una incisión longitudinal en la cara anterior de la rodilla afectada proporcionando así una excelente visión de la rótula, del aparato extensor proximal y distal y de la articulación si fuera preciso1,3. 7.2.2. Cerclaje de alambre como bandas de tensión (figura 2)

Es el método ideal para el tratamiento de las fracturas transversales de rótula sin conminución basándose en el principio de convertir las fuerzas de tensión en fuerzas de compresión2,4. Este método sirve de sostén en fracturas conminutas aportando la estabilidad necesaria para una correcta consolidación2.

7.2.3. Osteosíntesis con tornillos canulados

Está indicada en fracturas transversales o longitudinales sin conminución en aquellos pacientes con buena calidad ósea1,3.

Numerosos estudios consideran que los tornillos interfragmentarios combinados con el cerclaje mejoran significativamente la estabilidad de la fractura si se compara con la utilización de manera aislada de cualquiera de estos métodos1,2,5. Actualmente se utiliza la visión artroscópica para el diagnóstico de lesiones osteocondrales y para el control de la reducción y posterior osteosíntesis de la fractura5,6. Para la fijación de los fragmentos osteocondrales se pueden emplear agujas biodegradables que no necesitan ser retirados posteriormente2.

En las fracturas conminutas se procura la simplificación de la fractura para conseguir un estatus de fractura transversa y lograr una osteosíntesis con bandas de tensión o una osteosíntesis estable.

 7.2.4. Patelectomía parcial

Esta técnica está indicada en que no resulta posible la osteosíntesis. extensor de la rodilla logrando mediant casos . aquellas fracturas parcelarias cuyo grad osteosíntesis. Consiste en la exéresis parcial mediante este método, buenos o excelente grado de conminución es tan elevad exéresis parcial de la rótula y el reanclaje del aparato excelentes resultados en la mayoría de lo elevado aparato.

 7.2.5. Patelectomía total

Cuando la conminución sever medio de bandas de tensió rótula con resultados funcionales severa es generalizada y la osteosíntes tensión se hace impracticable, se puede es limitados1,2,3. sis bien por medio de tornillos o p e realizar una exéresis completa 

7.3. Tratamiento post-operatorio

Fractura y de la estabilidad de la osteo los ejercicios de movilización debe eosíntesis con férulas u ortesis articulada recomendable comenzar con cargas parciale bastones y con bloqueo de la articulación e creciente. Si la evolución es satisfactoria e permitirse a partir de la séptima semana

Depende del tipo de fractur de fijación estables, protegiendo la osteo carga total, es recome ayudándose de bastone asistida debe ser creciente inmovilizaciones debe eosíntesis. En principio, en fracturas y deben comenzar con la mayor breveda articuladas si fuera necesario. Aunque se parciales de 15-20 kg durante las 6 primera en extensión. En este tiempo, el arco d satisfactoria, la carga total sin ayuda de bastone semana2. 

Pronóstico y complicaciones

Forma objetiva los resultados del tratamient buenos o excelentes resultados en má amiento conservador8. Los resultado zada. El cerclaje con bandas de tensió s hasta en un 80% de los casos. Los patelectomía9.

Es difícil valorar de form series estiman bueno subsidiarias de trata según la técnica utiliz excelentes resultados realiza una patelectomía tratamiento de las fracturas de rótula. La s del 95% de los casos en aquella resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico tensión anterior muestra, según las series resultados funcionales son más pobre.

Aunque no es habitual que se destacando:

• Rigidez articular: la limitació frecuente en las fracturas de ocasiones sólo afecta a limitación de la movilidad articular es de rótula. Por lo general suele ser bien los últimos grados de flexión. En caso probablemente la complicación más tolerada ya que en la mayoría de la caso de ser necesario, un programa de fisioterapia enérgica o movilizaciones articulares bajo anestesia suelen ser efectivos 1,3 .

• Pérdida de reducción: se registra hasta en un 20% de las fracturas intervenidas1. Puede ser consecuencia de una técnica quirúrgica inapropiada, mala calidad ósea, movilización activa precoz o pacientes poco colaboradores. La inmovilización hasta que consolide la fractura suele ser suficiente aunque puede ser necesario reintervenir al paciente si el desplazamiento y la incongruencia articular son inaceptables2,3.

• Intolerancia al material de osteosíntesis: muy frecuente al utilizar los cerclajes de alambre, ya que provocan irritación capsular, tendinosa o dérmica. La retirada del material alivia los síntomas y llega a ser necesaria en un 15% de estos casos1,3.

• Pseudoartrosis: se observa en un 3% del total de las fracturas de rótula, incluyendo las tratadas ortopédica y quirúrgicamente1. Cuando el desplazamiento supera los 4 mm, sobre todo en pacientes jóvenes, se debe considerar una revisión quirúrgica y valoración del cartílago articular para decidir qué técnica emplear3.

• Infección: es una complicación derivada del tratamiento quirúrgico y de las fracturas abiertas1,3. La terapia antibiótica, el desbridamiento amplio y el lavado de la herida es el tratamiento de elección2.

• Artrosis postraumáticas: la artrosis y el dolor femoro-rotuliano son complicaciones tardías como consecuencia del daño articular en el momento de la fractura o la incongruencia residual tras el tratamiento3

Autor:

Carlos Eyzaguirre