Equipos de Drenaje Torácico (página 2)

Fisiología pleural El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se refiere a él como “espacio potencial”) Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse y contraerse Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox. -8cmH20 (inferior a la atmosférica) Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox. -4cmH20

Presiones La presión intra-pulmonar (la presión en el pulmón) aumenta y disminuye con la respiración La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica (por definición = 0 cmH2O sirve de patrón comparativo con otras presiones) La presión intra-pleural también fluctúa con la respiración ~ 4 cmH2O menos que la presión intra-pulmonar La diferencia de presión de 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torácica.

Cuando el sistema de presiones se rompe… Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión de -4cmH20 que normalmente mantiene el pulmón junto a la pared torácica desaparece y el pulmón tiende a colapsar Presión intra-pulmonar: -4cmH20

Presión intra-pleural: -8cmH20

Situaciones que requieren drenaje torácico Neumotórax: si hay aire en el espacio pleural Pleura Parietal Pleura Visceral Espacio Pleural

Situaciones que requieren drenaje torácico Hemotórax: si hay sangre en el espacio pleural

Derrame pleural: si hay trasudado o exudado en el espacio pleural Situaciones que requieren drenaje torácico

Situaciones que requieren drenaje NEUMÓTORAX Neumotórax Ocurre cuando hay una abertura en la superficie del pulmón o de la vía aérea, en la pared torácica o en ambas La abertura permite al aire entrar en el espacio pleural entre las dos pleuras, creándose un espacio de facto

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTÓRAX CERRADO Neumotórax cerrado La pared torácica está intacta La rotura del pulmón y la pleural visceral (o vía aérea) permite al aire entrar dentro del espacio pleural

Situaciones que requieren drenajeNEUMOTÓRAX ABIERTO Un neumotórax abierto también se le conoce como “herida torácica de escape” (“sucking chest wound”, original inglés) Con los cambios de presión en el tórax que normalmente ocurren durante el ciclo respiratorio, el aire entra y sale del tórax a través de la abertura en la pared torácica El aspecto es malo y suena peor, pero cuando se abre la herida, actúa como válvula de escape del aire a presión atrapado dentro

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTÓRAX CERRADO En un neumotórax cerrado, el paciente que está respirando de forma espontánea puede alcanzar un equilibrio de presiones a lo largo del pulmón colapsado El paciente tendrá síntomas pero su vida no corre peligro

Situaciones que requieren drenaje: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Un neumotórax a tensión puede matar La pared torácica está intacta El aire entra en el espacio pleural desde el pulmón o la vía aérea y no tiene camino de salida por donde escapar No existe la abertura a la atmósfera para escapar como en el neumotórax abierto Mayor peligro todavía si el paciente está recibiendo ventilación por presión positiva en la que el aire es forzado a entrar en el tórax a presión

Situaciones que requieren drenajeNEUMOTÓRAX A TENSIÓN El neumotórax a tensión ocurre cuando un neumotórax cerrado genera presión positiva en el espacio pleural que continua creciendo Esta presión es entonces transmitida al mediastino (corazón y grandes vasos)

Situaciones que requieren drenaje DESVIACIÓN MEDIASTINO La desviación del mediastino ocurre cuando la presión llega a ser tan alta que empuja al corazón y los grandes vasos hacia el lado no afectado del tórax Estas estructuras están comprimidas por la presión externa y no pueden expandirse para realizar su función de bombeo de la sangre

Mediastinal shift

Situaciones que requieren drenaje DESVIACIÓN MEDIASTINO La desviación del mediastino puede conducir rápidamente al colapso cardiovascular Las venas cavas y el lado derecho del corazón no pueden realizar el retorno venoso Sin retorno venoso, no hay respuesta cardiaca No respuesta cardiaca = muerte

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Las maniobras de CPR (Reanimación Cardio-Pulmonar) no serán útiles – el corazón aún no recibe retorno venoso El único tratamiento para salvar la vida del paciente es pinchar con una aguja que permita escapar al aire, y luego, poner un tubo torácico

Situaciones que requieren drenaje HEMOTÓRAX Hemotórax: ocurre después de la cirugía torácica y en muchas heridas traumáticas Como con el neumotórax, la presión negativa entre las dos pleuras se rompe y el pulmón colapsará en mayor o menor medida, dependiendo de la cantidad de sangre El riesgo de desviación del mediastino es insignificante ya que la cantidad de sangre para provocar esa situación supondría que el paciente está en peligro de muerte por hemorragia interna

Situaciones que requieren drenajeHEMOTÓRAX El hemotórax se ve mejor en una radiografía de tórax en bipedestación

Cualquier acumulación de líquido que oculte el ángulo costo-frénico en una radiografía torácica AP y/o L en bipedestación es suficiente para requerir drenaje Ver el nivel líquido

Situaciones que requieren drenajeDERRAME PLEURAL Derrame pleural: si hay cualquier fluido en el espacio pleural Trasudado: líquido claro que se acumula en el espacio pleural cuando se dan desviaciones de fluidos de otras partes del cuerpo como en el caso de malnutrición, fallo renal o hepático, insuficiencia cardiaca congestiva,… Exudado: líquido turbio con células y proteínas que se acumulan en la pleura como consecuencia de sufrir ciertos tipos de cáncer o enfermedades como tuberculosis y neumonía

Tratamiento en estas situaciones 1. Retirar el aire y líquido tan pronto sea posible 2. Prevenir que el aire/ líquido ya drenado no pueda volver al espacio pleural Re-establecer la presión negativa en el espacio pleural hasta la re-expansión del pulmón

Retirar aire & líquido Mediante Toracotomía se crea una abertura en la pared torácica a través de la cual colocamos un tubo torácico (también llamado catéter torácico), el cual permitirá al aire & líquido salir del tórax

Retirar aire & líquido Una pinza disecciona por encima de la costilla para evitar los nervios y vasos que pasan por debajo La pinza abre y separa los músculos Pequeña incisión El dedo es usado para explorar el espacio y evitar usar instrumental punzante La pinza coge el tubo torácico y sirve de guía

Retirar aire & líquido con un tubo torácico Tubos o catéteres torácicos Diferentes calibres Desde niños a adultos Pequeños para aire, grandes para líquidos Diferentes configuraciones Curvados o rectos Tipos de plástico PVC Silicona Lubricados/ sin lubricar Heparin Menor fricción

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural El tubo torácico se conecta a una equipo de drenaje Permita al aire & líquido salir del tórax Contiene una válvula unidireccional que evita que el aire & líquido drenado retorne al tórax Diseñado para que, situado por debajo del nivel del tórax del paciente, ya funcione como drenaje por gravedad

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural ¿Cómo funciona un sistema de drenaje ?

Es una cuestión de botellas y pajitas

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural Concepto/ sistema básico Una pajita conectada al tubo torácico del paciente se coloca 2cm por debajo del nivel de líquido (sello bajo agua) Al igual que ocurre con una pajita dentro de una bebida, se puede soplar aire a través de la pajita pero no se puede aspirar aire; se aspira el líquido Tubo abierto a la atmósfera para airear Tubo de paciente

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural Este sistema funciona si sólo se drena aire del espacio pleural Si también se drena líquido, se sumará al que ya existe de manera que aumentará su nivel y, por tanto, la profundidad de la pajita (> 2cm) Al aumentar la profundidad de la pajita, cada vez costará mas esfuerzo empujar el aire para que pase a través de la pajita (mayor nivel de agua) y puede resultar que el aire permanezca en el tórax.

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural Para drenar, se añade una segunda botella La primera botella recolecta el drenaje La segunda botella es el sello bajo agua Con esta botella extra para drenaje, el sello bajo agua se mantiene estable en 2 cm Tubo de paciente Tubo abierto a la atmósfera para airear Líquido drenado 2cm líquido

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural El sistema de dos botellas es la clave para los equipos de drenaje: Una botella para recoger el drenado Una válvula unidireccional que evita que el aire o el líquido puedan volver al tórax

Restaurar la presión negativa en el espacio pleural Años atrás, se daba por sentado que siempre había que aplicar succión para sacar el aire y líquido del espacio pleural y expandir el pulmón hasta la pared torácica (pleura parietal) No obstante, estudios recientes advierten que, en algunos casos, la succión puede prolongar las fugas aéreas del pulmón debido a la propia aspiración de aire a través de la abertura que, de otro modo, se cerraría por si misma Si se requiere succión, hay que añadir una tercera botella

Restaurar la presión negativa en el espacio pleural 2cm fluid water seal Collection bottle Suction control Tubo de paciente Líquido drenado Tubo abierto a la atmósfera para airear Tubo (pajita) por debajo de 20 cmH2O Tubo a la fuente de vacío

Restaurar la presión negativa en el espacio pleural El tubo (pajita) sumergido en la botella de control de succión (típicamente a 20cm H20) limita la cantidad de presión negativa que se pueda aplicar al espacio pleural, en este caso habitual, a –20 cm H20 El tubo sumergido esta abierto (atmósfera) Si la fuente de vacío aumenta, empieza un burbujeo en esta botella, lo que significa que aire a presión atmosférica está entrando para limitar el nivel de succión

Restaurar la presión negativa en el espacio pleural La altura de la columna de agua en la botella de succión determina el valor de la presión negativa que se aplica al tórax, no la lectura del manómetro

Restaurar la presión negativa en el espacio pleural Se ha convenido que -20cmH2O es la succión adecuada, si bien no hay estudios científicos que así lo sustenten Presiones negativas mayores pueden incrementar el caudal de salida del drenaje del tórax, pero también pueden producir daño a los tejidos

¿Cómo funciona un sistema de drenaje torácico? La presión espiratoria positiva del paciente ayuda a la salida de aire y líquido fuera del tórax, empujándolo (p.e., al toser) La gravedad ayuda a la salida del líquido drenado en la medida que el sistema esté por debajo el nivel del tórax: mas diferencia de altura, mayor drenaje La succión puede mejorar la velocidad a que el aire y el líquido salen del tórax

De botellas a un equipo compacto El sistema de botellas ha funcionado durante años, pero es demasiados voluminoso para estar al lado de la cama ya que son 16 piezas y 17 conexiones, amén de difícil de poner en funcionamiento sin perder la esterilidad de todas las partes En 1967 apareció el primer equipo integrado fabricado en material plástico El equipo hace todo lo que hacían las botellas, y mucho más

De botellas a equipo Cámara Recolectora Cámara Sello Agua Cámara Control Succión Tubo del paciente Botella de Control Succión Botella de Sello de Agua Botella de Recolección Tubo del paciente A la succión

Del diseño al producto

Al lado de la cama Mantener el equipo por debajo del tórax para el drenaje por gravedad Esto provocará un gradiente de presión, con mayor presión relativa en el tórax Recuerde, los fluidos (aire & líquido) se mueven desde una zona de alta presión hacia otra zona de menor presión Mismo principio que se aplica al elevar una botella IV para aumentar el caudal de infusión

Monitorizar la presión intra-torácica La cámara de sello bajo agua y la cámara de control de succión permiten monitorizar la presión intra-torácica Drenaje por gravedad sin succión: el nivel de agua en la cámara de sello bajo agua = presión intra-torácica (la cámara es un manómetro calibrado) Un aumento lento y gradual del nivel de agua significa mayor presión negativa en el espacio pleural y síntoma de curación Objetivo: volver a los -8cmH20 Drenaje con succión: el nivel de agua en la cámara de control de succión + nivel de agua en la cámara sello de agua = presión intra-torácica

Monitorizar las fugas pleurales El sello bajo agua es como una ventana dentro del espacio pleural No solamente para la presión Si existe aire saliendo del tórax, su burbujeo se verá El monitor de fugas aéreas (1-5) es una guía para “valorar” las fugas a lo largo del tiempo, viendo si van a mejor o a peor