Los alcaloides naturales del opio se dividen en:1) Fenantrenos(morfina, codeína y tebaína) y 2)Benzilisoquinolonas (papaverina,benzomorfano).
Las fenilpiperidinas incluyen la meperidina,el fentanilo y sus derivados (alfentanilo,sufentanilo), la loperamida y el difenoxilato,estas dos ultimas substancias, de forma similar al elixir paregórico, son opioides utilizados primariamente como antidiarreicos gracias al efecto inhibidor de la motilidad intestinal que poseen los receptores mu y kappa, presentes en abundancia a todo lo largo de la pared entérica.
Las fenilheptilaminas incluyen el propoxifeno(específicamente su isomero dextrógiro) y la metadona.Una clasificación que permita incluir estas diversas formas estructurales es aquella que se basa en la interacción entre los diversos opioides y sus receptores que incluye agonistas puros,agonistas parciales,agonistas-antagonistas y antagonistas; estas drogas pueden actuar sobre todos los receptores,sobre hasta únicamente uno de los mismos y sobre dos o mas de forma inversa(como es el caso de los agonistas-antagonistas).
De esta manera clasificaremos los opioides actualmente utilizados en clínica donde desempeñan la función primaria de analgésicos y son usados también como anestésicos endovenosos, antitusivos, antidiarreicos y en laterapia substitutiva de la dependencia de heroína.Los agonistas puros de los opioides, que actúan sobre la totalidad de sus receptores, incluyen:
I) Alcaloides Fenantrenicos Naturales
1-Morfina
2-Codeína
Ia) Derivados semiartificiales de la morfina
1-Hidromorfona
2-Oxymorfona
3-Diacetilmorfina(heroína),sintetizada en 1898 por los Laboratorios Bayer en busca de un opioide con menor capacidad de producir dependencia que la morfina, para entonces haciendo estragos entre la propia clase medica, desde el principio sus sujetos primarios de abuso.
Se patentizo la forma diacetilada de la misma que rápidamente demostró ser aun mas adictiva que la propia morfina pues el cambio en su estructura había potencializado substancialmente su liposolubilidad hasta el punto en que le permitía atravesar más rápidamente la barrera hematoencefálica,produciendo su uso endovenoso una sensación mas súbita e intensa de euforia(mediada por la estimulación de los receptores ).
Bayer termino produciendo un opioide ideal para el uso lúdico, la primera "droga de gabinete" que registra la historia de la psicofarmacologia,al cual ha sido relegada exitosamente, abriéndose un espacio quasimonopolizante en el mercado occidental de los derivados del opio y del cual no ha logrado ser desplazada,a pesar de los intentos de síntesis, desde fines de los setenta al dar al traste la movilización de los elementos militares estadounidenses del lejano Oriente con la fuente primaria de la amapola(situación que en la próxima década seria de nuevo resuelta por los propios organismos norteamericanos de inteligencia quienes apoyaron a los muhayidin afghanos en su lucha contra los invasores soviéticos mientras establecían grandes extensiones para el cultivo de Papaver somniferum)de un sustituto, lográndose la síntesis de una forma del fentanilo,"China white" que además se absorbía rápidamente desde la mucosa nasal en la época en la cual la cocaína era la droga en boga y quiso expandirse el uso de opioides ilegales entre elementos de la clase media blanca inhibiendo el estigma y la marginalidad asociados al uso parenteral de drogas.
Los cobayas usados para estos experimentar estas nuevas drogas eran los adictos de la calle y una de estas formas ilegales del fentanilo resulto particularmente neurotóxica, produciendo un cuadro parkinsoniano irreversible entre las decenas de adictos que se administraron una única dosis de la, hasta el momento no caracterizada, misteriosa substancia.
Ib)Derivados semiartificiales de la Codeína.
1)Oxycodona
2)Hidrocodona
3)Dihidrocodeinona
II)Fenilpiperidinas
1)Meperidina
2)Fentanilo,utilizado primariamente como elemento constitutivo de la anestesia general endovenosa o balanceada.El alfentanilo y sufentanilo son otras formas de esta molécula que han sido utilizadas con fines similares.El fentanilo se presenta en forma de parches transdermicos para el manejo del dolor crónico.
3)Difenoxilato
4)Loperamida.Estas dos ultimas han sido usadas primariamente como antidiarreicos;el potencial de abuso del difenoxilato y su alto nivel de toxicidad han provocado su virtual substitución en el mercado por la loperamida.
III)Fenilheptilaminas.
1)Dextropropoxifeno.
2)Metadona.Utilizada en la terapia substitutiva de la dependencia de heroína.
Los opioides agonistas-antagonistas se caracterizan por su efecto dual,comportándose como estimulantes(agonistas)a nivel de ciertos receptores y bloqueadores(antagonistas) para otros.La forma mas comun de esta farmacodinamia es el agonismo kappa-.antagonismo mu.A este grupopertenecen drogas estructuralmente disímiles como se vera.Como antagonistas a nivel de receptores mu estas drogas son capaces de precipitar un síndrome de abstinencia entre adictos a agonistas puros de los opioides.
1)Nalbufina.(derivado fenantrenico)
2)Pentazocina.(derivado benzomorfánico).Su acción sobre los receptores delta,estructuralmente relacionados con los receptores del NMDA
,se considera responsable de los casos de aparición de síntomas psicoticos(depersonalizacion,alucinaciones)especialmente cuando se utilizan agudamente dosis por encima de los 90 mg.
3)Butorfanol(derivado morfinánico)
4)Dezocina(derivado aminotralínico).
Los agonistas parciales,hasta ahora limitados a los receptores mu se perfilan como drogas muy eficaces en el tratamiento substitutivo de la adicción a la heroína y otros agonistas opoides puros,ademas de ser muy eficaces como analgésicos.Su afinidad por el receptor en cuestion imposibilita el tratamiento de la sobredosis con los antagonistas opioides,incapaces de remover estos ligandos de los receptores en cuestion y limitando el tratamiento de tales intoxicaciones al soporte ventilatorio(incluyendo la administración de doxapram,estimulante de los centros respiratorios encefalicos)y cardiovascular.
1)Buprenorfina(derivado fenantrenico),hasta el momento la unica droga constituyente de este grupo de opioides.Su perfil farmacológico lo presenta como candidato ideal para desplazar a la metadona en la terapia substitutiva de la adicción a los opioides.
Los antagonistas opioides se utilizan para revertir los efectos de los opioides al final de la anestesia general con fentanilo o sus derivados,en el tratamiento de las sobredosis accidentales que se presentan en la Sala de Urgencias de cualquier ciudad norteamericana y en el tratamiento a mediano y largo plazo de la dependencia de opioides.
1)Naloxona.Formada por la substitución del radical N-17-metilo de la molécula de morfina por un grupo alil.La duración de su accion es corta,de 1 a 4 horas y debe tenerse en cuenta este factor en el tratamiento postanestesico y del paciente intoxicado.Solo se halla disponible para uso parenteral.
2)Naltrexona.Resulta de la substitución al mismo nivel de la molécula de morfina,en este caso por un radical metilciclopropilo.
La larga duración de su acción ha permitido su introducción,en pacientes seleccionados,como substituto profiláctico,pues se administra diariamente para evitar que posea ningún efecto placentero la ulterior administración,de parte del paciente,de cualquier agonista opioide.Unicamente se presenta para administración oral.
Bibliografía
Loose-Mitchell,D. & Rosenfeld,G.:Pharmacology.3rd. Edition.Williams & Wilkins.Baltimore.
1998.pp.133-142.
Anestesia,el arte de Dios.
Calmar el dolor es divino.
Las relaciones entre un neurotransmisor(ligando) y su receptor o receptores determina la farmacodinamica de el mismo y puede ser de dos tipos,en el contexto del la interacción farmacológica strictu sensu(para difernciarla de otros fenómenos farmacodinámicos,específicamente los antagonismos de carácter fisiologico(debidos a la estimulación de sistemas organicos opuestos,como es el caso de las dos ramas del Sistema Nervioso Autónomo:el Sistema Nervioso Simpatico y Parasimpático donde la estimulación del primero resulta en la inhibición del segundo y viceversa) y fisicoquímico,cuya genesis se halla en reacciones químicas como es el caso de las que ocurren a nivel gástrico entre los álcalis presentes en las suspensiones antiácidas de uso general como,p.e., el hidróxido de magnesio y el ácido clorhídrico del jugo gástrico;en este caso se genera una sal neutra,el hidrocloruro de magnesio.
Unas substancia es agonista cuando de su relacion con un sistema fisiológico dado resulta en un aumento de la actividad del mismo y antagonista cuando dicha actividad es disminuida o neutralizada por la presencia del neurotransmisor.:
N-metil d-aspartato.Su ligando natural es el acido glutámico,responsable de las alucinaciones que caracterizan las near death experiences(experiencias de cercanía a la muerte).
Sobre este receptor actúan,además,las arilciclohexilaminas o feniciclidinas(feniciclidina,ketamina),con efectos psicotomimeticos.
Carlos Pineda
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