Utilización de Anfotericina B no convencional en el Hospital Clínico de San Carlos

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RESUMEN: FUNDAMENTO: La anfotericina B es el tratamiento de elección de las infecciones fúngicas sistémicas, pero su utilidad clínica está limitada por su toxicidad. Las formulaciones lipídicas parecen igualmente eficaces y más seguras, pero tienen un mayor coste. El incremento del consumo y del gasto de estas formulaciones nos llevo a plantear un estudio para conocer su perfil de utilización (cuantitativo y cualitativo) y evaluar la repercusión económica de su uso inapropiado.

MÉTODOS: Se desarrollaron unas normas de uso de la anfotericina B y se evaluó de forma retrospectiva, la calidad de la prescripción de la anfotericina B no convencional (anfotericina B noC) y la repercusión económica de su uso incorrecto.

RESULTADOS: En el 54% de los tratamientos se hizo una mala selección de anfotericina B; en el 3.5% no estaba indicada la utilización de anfotericina B. El exceso de gasto derivado de la prescripción incorrecta fue de 42 millones de pesetas, un 35% del gasto total en medicamentos; el gasto por prescripción innecesaria fue de 1.720.327 pesetas.

CONCLUSIONES: La evaluación retrospectiva ha mostrado que existe un elevado porcentaje de tratamientos que no se adecuan a lo recomendado en las normas de prescripción. La puesta en marcha de intervenciones informativas permitiría realizar una selección más eficiente de la anfotericina B noC, mejorando la calidad de la prescripción, lo que podría suponer un importante ahorro económico.

Palabras clave: Anfotericina B. Infecciones fúngicas. Estudio de utilización de medicamentos

ABSTRACT: Utilisation of non-conventional Amphotericin B in the San Carlos Clinical Hospital.

BACKGROUND: Amphotericin B is the treatment of choice for systemic fungal infections, however, its clinical usefulness is limited by its toxicity. The lipid formulations appear to be equally effective and safer, but are more costly. The increase in the consumption of , and expenditure on these formulas led us to undertake a study in order to identify their profile of use (quantitative and qualitative) and to assess the financial repercussions when used inappropriately.

METHODS: A set of rules were developed for the use of amphotericin B, and the quality of the prescription of non-conventional amphotericin B (amphotericin B notC) was evaluated retrospectively together with the financial repercussions of its inappropriate use.

RESULTS: In 54% of the treatments studied, a poor selection of amphotericin B was made; in 3.5%, the use of amphotericin B was not indicated. The excess expenditure derived from the inappropriate use amounted to 42 million pesetas, 35% of the total expenditure on medicines; the expenditure due to unnecessary prescription was 1,720,327 pesetas.

CONCLUSIONS: The retrospective evaluation has shown that there is a high percentage of treatments that do not conform with the recommendations contained in the prescription rules. The holding of information sessions would assist in achieving a more efficient selection of the amphotericin B notC; this would improve prescription quality, which might also deliver significant financial savings.

Key Words: Amphotericin B. Fungal infections. Study of the use of medicines.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones fúngicas sistémicas graves son causa de importante morbilidad y mortalidad entre los pacientes inmunodeprimidos (tratados con quimioterapia intensiva, inmunosupresores, enfermos de sida…) y entre los atendidos en unidades de cuidados intensivos. La trascendencia clínica de estas infecciones es aún mayor en los pacientes que se someten a trasplante de médula ósea u otros tipos de trasplantes: en un estudio realizado en 1995 por la European Bone Marrow Transplantation/European Organization for Research and Treatment of Cancer1 sobre las infecciones fúngicas invasoras en trasplantados de médula ósea en 19 centros europeos, la incidencia de estas infecciones fue del 11.2%, y la mortalidad por candidiasis fue del 58%, por aspergillosis del 76% y por otras infecciones fúngicas del 54%.

La anfotericina B (AB) se considera desde los años 50 el tratamiento de elección para la mayoría de estas infecciones, por tener un amplio espectro antifúngico y desarrollar mínimas resistencias; sin embargo, su utilidad clínica se ve limitada tanto por su toxicidad aguda (efectos relacionados con la infusión como fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos) como renal, sobre todo en pacientes con función renal alterada y que reciben otros tratamientos nefrotóxicos (ciclosporina, aminoglucósidos, antiinflamatorios no esteroideos, foscarnet…)2-4.

Para reducir la toxicidad de la AB se han desarrollado recientemente formulaciones no convencionales (AB noC) que asocian la AB a lípidos5-7. En España disponemos de dos de ellas: la AB unida a verdaderos liposomas (ABM) y la AB en complejo lipídico (ABL). Los estudios publicados hasta el momento comparan eficacia y seguridad de estos nuevos preparados con la AB convencional (ABC); en ellos las AB noC parecen tener una eficacia clínica similar a la ABC pero una toxicidad inferior, tanto aguda como renal8-10. En 1998 se publicó un estudio retrospectivo observacional en el que se analizó la eficacia y seguridad de ambos preparados de AB no C en pacientes hematológicos11; no se encontraron diferencias significativas ni en eficacia ni en seguridad, excepto por una mayor proporción de reacciones agudas (tiritonas) en los pacientes que tomaron ABL frente a ABM; puesto que se trataba de un estudio observacional y no de un ensayo clínico aleatorizado, los resultados hallados precisaban de confirmación en un estudio experimental bien diseñado. Los dos ensayos clínicos disponibles que comparan las dos AB no C en pacientes neutropénicos, no encuentran diferencias estadísticamente significativas en eficacia12-13; en lo que se refiere a la seguridad, en uno de ellos tampoco se encontraron diferencias significativas salvo que ABM se asoció a más alteraciones hepáticas12, y el otro mostró mejor perfil de seguridad a favor de ABM13. No obstante uno de los trabajos se realizó con una muestra muy pequeña de pacientes y ambos sólo se encuentran disponibles como resumen de congreso. Puesto que no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados y ciegos con una muestra grande de pacientes, bien diseñados y publicados que comparen la eficacia y seguridad de las diferentes formulaciones asociadas a lípidos no es posible, de momento, asegurar si un preparado ofrece ventajas frente a otro.