Técnicamente es más difícil acceder a la vena yugular interna que a la externa porque la primera se encuentra ubicada a un nivel más profundo en el cuello y está al lado de la arteria carótida, que puede ser puncionada de forma inadvertida durante los intentos de cateterismo.
Sin embargo una vez que se ingresa en la vena yugular interna el catéter avanza fácilmente porque se trata de un vaso recto y carente de válvula.
Las venas yugulares interna y externa son más difíciles de canalizar en pacientes obesos y con cuellos cortos.
La vena subclavia es una alternativa con una localización anatómica relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un neumotórax y la punción de la arteria subclavia (2 a 5 %).
También es más fácil mantener estériles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentaciòn parenteral).
La vena femoral es el sitio que menos se prefiere debido al riesgo más elevado de infecciones y disminución de la movilidad del paciente.
Tampoco es conveniente para el pasaje de un catéter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene un recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda proveen las vías anatómicamente más directas al corazón cuando se introduce un catéter a la arteria pulmonar.
Métodos de inserción
Los vasos venosos centrales son los que se canalizan más habitualmente con la técnica modificada de Seldinger. La mayoría de los intensivistas acceden a la vena yugular interna mediante el abordaje medio o a la vena subclavia mediante el abordaje infraclavicular. Existen otros abordajes de la vena yugular interna (abordaje anterior o posterior).
Los aspectos compartidos por el cateterismo de todos los sitios incluyen el uso de una técnica estéril y la prevención de la embolia gaseosa, las hemorragias y las lesiones nerviosas.
Se procede a la antisepsia de un sector amplio mediante la limpieza con yodo povidona. Se utilizarán, batas estériles, guantes, gorros, máscara y protección para los ojos.
El sitio debe ser cubierto totalmente con campos estériles para evitar la contaminación inadvertida del catéter. Se infiltra una buena cantidad de anestésico local en el área que rodea al vaso, que posteriormente se canaliza mediante el uso de la técnica modificada de Seldinger, esta consiste en la inserción del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se introduce un alambre guía delgado( tipo cuerda de piano) ( línea punteada) con el extremo flexible primero, a través de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la aguja a través del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego se inserta el catéter de plástico por el alambre dentro de la luz.
Se utiliza un electrocardiograma para controlar la presencia de arritmias durante la inserción del alambre guía y el catéter. Debe usarse la posición de Trendelemburg para los vasos del cuello y torácicos, resultando más fácil la canalización del vaso si este queda por debajo del corazón.
La posición Trendelemburg invertida para la vena femoral. Estas posiciones distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire en él cuando el paciente inspira.
Complicaciones más frecuentes
1. Punción arterial y hemorragia
2. Arritmias, si el extremo del alambre guía ingresa al ventrículo derecho
3. Infección asociada con el catéter (riesgo de procedimiento en la vena femoral más que en la yugular interna y esta a la vez más que en la vena subclavia).
4. Hemotòrax (especialmente en la vena subclavia)
5. Canalización inadvertida de la arteria
6. Neumotórax (riesgo del procedimiento en la vena subclavia mayor que en la yugular interna.
7. Lesión del conducto torácico (cuando el sitio de inserción es la yugular interna izquierda).
8. Migración aberrante del catéter
En la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia la ubicación correcta de la punta del catéter antes de utilizar la vía es mediante la realización de una radiografía de tórax después del procedimiento.
Esta también permite identificar los neumotórax relacionados con el procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden ocurrir de forma tardía.
Los catéteres impregnados de antibióticos son menos susceptibles a las infecciones y por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo cuyo catéter deba permanece colocado por varios días.
Como regla el catéter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infección local.
Asimismo cuando hay sepsis o shock séptico en ausencia de otra fuente de infección es indispensable extraer el catéter con el cultivo semicuantitativo de su extremo (los 3 cms distales).
Conclusiones
Aunque algunos estudios sugieren que el riesgo de que se desarrolle una infección asociada con el catéter y una bacteriemia aumentaría después del cuarto día, no se recomiendan los cambios sistemáticos del catéter con fines profilácticos, que si aumentarían la tasa de complicaciones mecánicas graves, como el neumotórax.
La canalización venosa central suele ser un procedimiento seguro, pudiendo tener complicaciones graves, las cuales en su mayor parte pueden ser evitadas mediante la identificación cuidadosa del sitio, la preparación y la reversión de las coagulapatìas existentes antes del procedimiento.
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Autor:
Dra. Maritza de la Caridad Delgado Fuentes
Especialista de 1er grado en Anestesiología y Reanimación – Profesor Instructor.
Reydel Oscar Riveron Delgado
Estudiante De 3ro Año De Medicina
Hospital General Docente Clìnico-Quirùrgico
Dr. Agosthino Neto .Guantánamo. Cuba
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