Trastorno de ansiedad fóbica en sus diferentes formas de manifestación (página 2)

Gráfico 1

Gráfico 2

Gráfico 3

Se utilizaron tres criterios de exclusión en la muestra: presencia de elementos psicóticos, retraso mental y presencia de trastornos de tipo orgánico.

Las técnicas utilizadas en esta investigación fueron sometidas a validación mediante el criterio de un tribunal de expertos.

Se utilizaron varias técnicas: la entrevista, con los objetivos de confirmar el diagnóstico de fobia y abordar las diferentes esferas de la vida de los sujetos. Esta técnica es la más abarcadora y contiene la información de todos los indicadores clínicos y psicológicos. Se aplicó un Cuestionario que abarca en su generalidad los indicadores clínicos. En el Diferencial semántico se abordó el indicador psicológico correspondiente a las características generales de la personalidad. Se creó un Cuestionario de personalidad para conocer el indicador psicológico de alteraciones de la personalidad. La técnica de los Diez deseos indaga la esfera motivacional como parte del indicador psicológico de las características generales de personalidad. (Ver algunas técnicas en Anexos)

Para llevar a cabo la investigación se realizaron definiciones operacionales, para algunas se partió de los criterios diagnósticos proporcionados por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, 1994)

1. En este tipo de trastornos la ansiedad se manifiesta exclusiva o predominantemente en situaciones bien definidas o frente a objetos externos al enfermo que no son en si mismos peligrosos. En consecuencia, estos se evitan de un modo específico y son afrontados con temor. La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiológicamente de otros tipos de ansiedad, y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror o pánico. La preocupación del enfermo puede centrarse en síntomas aislados tales como palpitaciones o sensación de desvanecimiento, y a menudo se acompaña de miedos secundarios a morirse, a perder el control o a volverse loco.

2. Trastornos de ansiedad fóbica:
3. Agorafobia:

En esta categoría se incluyen no solo los temores a los lugares abiertos, sino también otros relacionados a ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a lugares seguros. El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellas temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, ómnibus y aviones. Este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su hogar. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos claves de muchas de las situaciones que inducen a este trastorno.

c) Fobia social:

La fobia social gira en torno al miedo de ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes en la Agorafobia), lo cual lleva a evitar situaciones sociales determinadas. Algunas de las situaciones sociales son restringidas (por ejemplo a comer y hablar en público o a encuentro con el sexo opuesto), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones fuera del círculo familiar. La Fobia social suele acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas, por lo que pueden manifestarse como temor a ruborizarse, a tener temblores en las manos y náuseas. Por lo general este tipo de paciente esta convencido de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad.

d) Fobia específica:

Se trata de fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situación desencadenante sea muy específica y concreta, su presencia puede producir pánico como en la Agorafobia y la Fobia social. El grado de incapacidad que producen depende de lo fácil que sea para el enfermo evitar la situación fóbica. El temor a la situación tiende a ser estable, al contrario de lo que sucede en la Agorafobia.

e) Indicadores clínicos:

– Tipo de fobia: se define el tipo de fobia, ya sea Agorafobia, Fobia social y Fobia específica, en relación a los miedos o situaciones evitadas.

– Edad de comienzo: la edad de aparición de los primeros síntomas, si esto se produjo en la infancia, adolescencia, juventud o adultez.

– Síntomas psicológicos y somáticos asociados: síntomas que acompañan el enfrentamiento de la situación temida. Dentro de los síntomas psicológicos encontramos las vivencias personales a la hora de enfrentarse a los temores (inseguridad, ansiedad, etc.), y contenidos ideativos (de mareo, desmayo, etc.). Dentro de los síntomas somáticos encontramos los motores (hiperactividad, paralización motora, etc.), síntomas psicofisiológicos diversos, cardiovasculares, respiratorios, neuromusculares, etc.

– Evolución y curso: se refiere al aumento o no de la intensidad de los síntomas, al igual que de las situaciones u objetos temidos. Se considerará la presencia de ataques de pánico como expresión de gravedad de la fobia, al igual que el aislamiento social. El empleo de tratamiento será interpretado como indicador de intensidad de los síntomas.

f) Indicadores psicológicos:

– Etiología: se definen las causas aparentes de la aparición de los primeros síntomas, ya sean conocidas (modelación, condicionamiento, instrucción-información) o desconocidas.

– Alteraciones de la personalidad: relacionadas con la jerarquía y mediatización de los motivos, la perspectiva temporal, la autovaloración, la percepción de la realidad, la regulación del comportamiento, etc.

– Características de personalidad: se abordarán las características generales de la personalidad de los sujetos estudiados (carácter, actitudes)

– Influencia psicosocial: se estudia principalmente el estilo parental utilizado en la infancia y principio de la adolescencia a la hora de educar y relacionarse con los hijos. Se tendrán en cuenta el estilo autoritario, evitativo, sobreprotector y asertivo. Además se caracterizaran los conflictos y el ambiente vivido en el núcleo familiar, la personalidad de cada progenitor y su influencia con la problemática del paciente.

– Importancia e interferencia en la vida diaria: las áreas o esferas más afectadas en la vida de los sujetos producto de este trastorno (familia, pareja, trabajo, relaciones sociales, tiempo libre, recreación u otras), la importancia de esta afectación en su vida cotidiana, al igual que la interferencia de los síntomas en su normal desenvolvimiento. Se tendrán en cuenta además los principales conflictos y necesidades insatisfechas.

– Mecanismos de enfrentamiento: en la cual se definirán los factores concretos que contribuyen a reducir el temor que se experimenta ante las situaciones evitadas.

3.- Resultados

Se realizó un análisis cuantitativo y cualitativo de los datos arribándose a los siguientes resultados (ver algunas tablas y gráficos en Anexos):

1.- Para la generalidad de las fobias encontramos que:

1. La edad de aparición de los primeros síntomas fóbicos tiende generalmente a ubicarse en la primera o segunda infancia.
   • Ambiente familiar disfuncional: en el cual predomina una visión general ambivalente en relación a los padres, la cual se compone de elementos de autoritarismo, sobreprotección y asertividad.
   • Alteraciones de la personalidad: como son estructuras motivacionales alteradas, destacándose las necesidades patológicas de seguridad, afecto, dependencia y contacto íntimo-personal (salvo en la Fobia específica); autovaloración inadecuada por sobre o subvaloración, en dependencia del subtipo de fobia (salvo en la Fobia Específica); tendencia a permanecer aferrados a conflictos o experiencias traumáticas ocurridas en el pasado, las cuales limitan el pleno desenvolvimiento de sus actividades cotidianas (salvo en la Fobia social); y alteración en la regulación consciente del comportamiento, presentándose mecanismos defensivos inconscientes como la represión.
   • Experiencias infantiles traumáticas: entendidas como eventos vitales que propician la aparición de la sintomatología.
   • Anticipación cognitiva distorsionada: como son visión catastrófica, negativismo, sobregeneralización y maximización-minimización, las que tienden propiciar la conducta actual de evitación.
2. Las vías de adquisición y estructuración de la fobia está relacionada con:
3. En relación a las características generales de la personalidad de los sujetos estudiados podemos apreciar que los rasgos que más se destacan son:

• Inseguridad.
• Introversión.
• Limitada independencia producto de la conducta de evitación ante las situaciones u objetos temidos.
• Orientación individualista de la personalidad, en la cual la mayoría de los motivos están enfocados a la realización de actividades de orden académico-laboral y actividades de orden personal-familiar.

1. • En relación a la importancia atribuida a las situaciones evitadas se aprecia una tendencia general a evaluarlas de poco o moderadamente importantes, siendo la Agorafobia la excepción a esta tendencia
   • En el caso de la interferencia de las situaciones evitadas en la vida de los sujetos, estas son valoradas de moderadamente perturbadoras e incapacitantes. Las áreas más afectadas de la vida de estos pacientes son la íntimo-personal, académica-laboral y social en general.

   f) En relación al curso de los temores se verificó que:

   • Los síntomas fóbicos presentan un curso variable, con aumento y disminución del número de situaciones evitadas, además de una marcada tendencia al aumento de la intensidad de la ansiedad a través del tiempo.
   • Los ataques de pánico son frecuentes en las fobias, siendo la excepción la Fobia social.
   • Pobre preocupación por la búsqueda de tratamiento médico, salvo en el caso de la Agorafobia.

   2.- En el análisis comparativo de los subtipos fóbicos se observa lo siguiente:

   2. En la Fobia específica:
   3. La edad de aparición de los primeros síntomas para la Fobia específica de tipo animal o daño-perjuicio se produce en la primera-segunda infancia (cuatro-nueve años). En el caso de la Fobia específica de tipo situacional el inicio se retrasa hacia el comienzo de la adolescencia (once-catorce años).
   4. Con respecto a las alteraciones de la personalidad se pudo constatar que en lo que respecta a la percepción de la realidad, se manifiesta la tendencia a permanecer aferrados a conflictos ocurridos en el pasado (experiencias traumáticas infantiles), los cuales limitan el pleno desenvolvimiento de actividades que desempeñan en la vida cotidiana. Además se constata cierta alteración en la regulación consciente del comportamiento tendiente a la utilización de mecanismos defensivos inconscientes como la represión.
   5. En lo que respecta a la etiología, predominan las situaciones traumáticas infantiles como eventos vitales que propician el comienzo de la sintomatología.
   6. En relación a los rasgos generales de personalidad encontramos que los rasgos del carácter más destacados son la seguridad, independencia y extroversión, además de mostrarse sociables, expresivos y relajados a la hora de relacionarse con las demás personas y en el desenvolvimiento de sus actividades diarias. En cuanto a su actitud, se muestran emprendedores y activos, realizando múltiples actividades para su crecimiento personal, presentando un nivel elevado de preparación académica. En estos sujetos se aprecia un amplio espectro motivacional, dentro del cual el contenido motivacional central se encuentra orientado hacia el área familiar, de realización profesional-académica, y de mejora de condiciones materiales de vida. La superación de sus temores no ocupan un lugar destacado dentro de su jerarquía motivacional.
   7. Con respecto a la repercusión de los temores en la vida cotidiana, se constató que las situaciones evitadas no son valoradas de gran importancia ni interfieren de modo significativo en la vida cotidiana de estos sujetos. Esto se explica debido a que el poder evitar con frecuencia el objeto o situación temida les permite desenvolverse sin grandes dificultades en sus actividades diarias.
   8. En relación al curso de los temores, en la Fobia específica de tipo animal, daño-perjuicio el número de situaciones u objetos evitados es reducido y se mantiene constante a lo largo del tiempo, aumentando solo la intensidad de la ansiedad y el temor producto de estos. Esto no ocurre en la Fobia específica de tipo situacional, en la cual existe una tendencia al aumento tanto del número de situaciones u objetos evitados como de la ansiedad. En las Fobias específicas son comunes los ataques de pánico, y es muy poco frecuente la búsqueda de ayuda médica producto de la incapacidad originada por el trastorno.
      • La edad de aparición de los primeros síntomas se retrasa hacia el comienzo de la adolescencia (once-catorce años aprox.).
      • Con respecto a las alteraciones de la personalidad se pudo constatar la existencia de estructuras motivacionales alteradas, en las que las necesidades patológicas de seguridad, de afecto y de dependencia ocupan un lugar central dentro de la jerarquía de motivos. Se observa una autovaloración inadecuada por subvaloración, producto de la pobreza de intereses y múltiples limitantes que tienen que enfrentar a diario a causa de sus temores. En relación a la percepción de la realidad, se observa la tendencia a estar limitados por acontecimientos pasados (experiencias traumáticas infantiles), los cuales repercuten en el normal desempeño de sus actividades. Con respecto a la regulación del comportamiento, estos sujetos se desenvuelven con poco autocontrol y autonomía, dependiendo en la mayoría de las ocasiones de la presencia y apoyo de las figuras de apego en las cuales ellos depositan la confianza para desarrollar sus actividades cotidianas. Por último se observa la alteración en la regulación consciente del comportamiento, en la cual es común la utilización de mecanismos defensivos inconscientes como la represión.
      • En lo que respecta a la etiología, en el caso de la Agorafobia también se presentan experiencias traumáticas infantiles. No obstante esto, la asunción de la sintomatología agorafóbica se presentará más tarde, vinculada a la aparición en familiares cercanos de síntomas relacionados a patologías de diversa índole, los cuales luego de un tiempo comienzan a ser vivenciados por los mismos sujetos en forma de ataques de pánico.
      • En relación a los rasgos generales de personalidad encontramos que los rasgos del carácter que más se destacan son la inseguridad, introversión, la poca asertividad y el desarrollo de pobres relaciones sociales. Solo se conserva un vínculo afectivo positivo con figuras de apego como familiares y amigos más cercanos, alrededor de los cuales configuran una actitud de pasividad y dependencia. Gracias a la ayuda de estos logran el desarrollo de sus actividades cotidianas, principalmente las de orden laboral-académico, por lo que la interferencia del trastorno en sus capacidades intelectuales depende del apoyo de las figuras antes mencionadas. En estos sujetos el contenido motivacional central se encuentra orientado hacia la mejora del estado de salud y las necesidades de dependencia y seguridad. Por este motivo el espectro de sus intereses se reduce considerablemente, siendo las actividades de tipo laboral-académico las únicas que aún conservan cierto grado de gratificación para ellos.
      • Con respecto a la repercusión de los temores en la vida cotidiana, el gran espectro de situaciones evitadas y la importancia de estas, limita e interfiere notoriamente el desarrollo de las actividades que realizan estos sujetos. Las mayores afectaciones se encuentran en el área social-personal y de recreación.
      • En relación al curso de los temores se manifiesta una tendencia al aumento gradual de las situaciones u objetos evitados, paralelo al aumento de la ansiedad derivada de estos. Por su parte los ataques de pánico se presentan con bastante frecuencia y su aparición representa la antesala de la evitación. Debido a las grandes limitaciones a las que se ven enfrentados producto del incremento de la intensidad de la ansiedad y de las situaciones u objetos evitados, los agorafóbicos buscan con mayor frecuencia ayuda médica, lo cual no ocurre en los otros dos subtipos fóbicos.
   9. En el caso de la Agorafobia:
      • La edad de aparición de los primeros síntomas se ubica en la primera-segunda infancia (cuatro-nueve años).
      • Con respecto a las alteraciones de la personalidad se observa que las necesidades patológicas de afecto y de contacto íntimo-personal ocupan un lugar rector dentro de la jerarquía motivacional. Estos sujetos presentan una inadecuación de la autovaloración, tendiendo a sobrevalorarse como forma de atenuar el displacer que les originan las constantes vivencias de frustración social a las cuales se ven sometidos. En estos casos no se observa gran proyección futura, tendiendo solo a dedicarse a sus actividades diarias.
      • En lo que respecta a la etiología, los temores están relacionados a alteraciones y características de la personalidad, las cuales se presentan desde la infancia y se van acentuando y reforzando en el transcurso de anticipaciones cognitivas distorsionadas (de la propia conducta y de la conducta de los otros). Esto conlleva a vivencias traumáticas en relación a los eventos de orden social.
      • En relación a los rasgos generales de personalidad, podemos apreciar que los rasgos del carácter que más se destacan son la inseguridad, la introversión, timidez y poca expresividad, las que se ven acentuadas si la posición del sujeto en el grupo es de centro de atención. Estos presentan una actitud bastante pasiva ante la vida, aunque se muestran esforzados y responsables principalmente en lo que respecta a las actividades de tipo laboral. Debido a estas limitaciones sociales los pacientes van mermando sus intereses y su desarrollo intelectual, y es poco frecuente que desarrollen estudios superiores. La esfera laboral, conjuntamente con la familiar, constituyen el centro de satisfacción de estos sujetos. En relación a la esfera personal-social, adquiere gran importancia la necesidad de contacto íntimo con el sexo opuesto, la cual se ve constantemente frustrada por las pobres habilidades sociales que poseen. En estos pacientes la superación de los temores sociales no constituyen una necesidad de primer orden.
      • Con respecto a la repercusión de los temores en la vida cotidiana, las situaciones sociales temidas interfieren y repercuten notoriamente en el desarrollo personológico y en el desempeño de sus actividades cotidianas. Las mayores afectaciones se encuentran en el área íntimo-personal, de desarrollo académico y en general en sus relaciones sociales.
      • En relación al curso de los temores, el total de situaciones u objetos evitados abarca un gran número de situaciones sociales, por lo cual la intensidad de la ansiedad y el temor producto de estas varia en dependencia del rol que el sujeto afectado desempeñe en ellas. En este subtipo fóbico los ataques de pánico son poco frecuentes al igual que la búsqueda de ayuda médica producto de la incapacidad originada por el trastorno.

      Bibliografía

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      ANEXOS

      Tabla 1. Evitación de situaciones en la fobia general.

      SITUACIÓN	1	2	3	4	5
      Bares y restaurantes	–	1	1	–	18
      Cines	1	1		2	16
      Elevadores	4	4	4	–	8
      Iglesias	–	1	–	1	18
      Terrenos de deportes	1	–	–	1	18
      Lugares altos	2	1	2	7	8
      Playas	2	1	3	–	14
      Espacios abiertos (monte, calles anchas.)	3	2	2	2	11
      Aulas, salones de conferencia	–	–	3	2	15
      Hospitales (sangre, heridas, inyecciones)	4	2	1	2	11
      Ómnibus	2	3	1	4	10
      Barcos o lanchas	–	8	–	2	10
      Estar solo en casa	4		3	2	11
      Alejarse de casa	1	1	1	1	16
      Caminar por la calle	1	–	1	5	13
      Ir de vacaciones	–	1	–	1	18
      Cruzar puentes y túneles	1	1	4	2	12
      Acudir al médico	4	–	3	3	10
      Ir a visitar a unos amigos o familiares	–	3	1	–	16
      Acudir a una reunión de vecinos	–	1	1	7	11
      Ir al trabajo diariamente	1	1	–	2	16
      Hacer una cola	3	4	2	–	11
      Asistir a fiestas o reuniones	–	–	5	5	10
      Discutir ante los demás	7	3	3	1	6
      Que la gente me mire	1	1	4	3	11
      Hacer la compra en el mercado	1	2	3	1	13
      Comer o beber con otras personas	–	–	1	6	13
      Hablar en público	6	1	3	3	7
      Ruborizarme delante de la gente	4	4	3	–	9
      Trabajar o escribir mientras me están observando	3	1	3	1	12
      Hacer un examen	1	1	3	3	12
      Tratar de enamorar a alguien	3	3	3	2	9
      Lugares cerrados	6	1	2	2	9
      Estar en presencia de algún tipo de animal (especificar):	7	2	2	–	9
      Otras (especifíquelas):	6	1	2	–	11
      Leyenda 1= Mucho 2= Bastante 3= Regular 4= Poco 5= Nada

      Gráfico No 4. Edad de comienzo.

      

      Tabla 2 Contenido Ideativo

      Ideas	F. General (20)	Específica (10)	Agorafobia (5)	F. Social (5)
      Mareo	1	0	1	0
      Desmayo.	6	2	3	1
      Tumor cerebral	2	2	0	0
      Infarto	5	4	1	0
      Muerte	3	2	1	0
      Decir tonterías	3	2	0	1
      Hacer ridículo	5	1	1	3
      Quedar bloqueado	5	3	0	2
      Volverse loco	5	4	1	0
      Ser tonto por lo sonrojado y nervioso	9	4	1	4
      Perder el control	5	3	2	0
      Hacer daño a alguien	5	4	1	0
      Gritar	4	4	0	0
      Enfermedad para toda la vida	3	2	1	0
      Parálisis y no poder hacer nada	3	3	0	0
      Incapacidad para volver a casa	4	1	3	0

      Gráfico No 5. Etiología

      

      Tabla No 3. Características de personalidad en la generalidad de las fobias

      (según el Diferencial Semántico)

      CARACTERISTICAS	1	2	3	4	5	CARACTERIRTICAS
      Seguro	4	2	6	4	4	Inseguro
      Cariñoso	9	2	5	2	2	No cariñoso
      No responsable	1	1	2	5	11	Responsable
      Temeroso	5	4	7	1	3	No temeroso
      Frustrado	–	–	6	8	6	Realizado
      Sociable	6	5	–	5	4	Tímido
      Duro	3	1	4	5	7	Sensible
      Liberal	6	4	6	2	2	Conservador
      Relajado	3	6	5	2	4	Tenso
      Alegre	7	4	6	3	–	Deprimido
      Dependiente	4	2	5	6	3	Independiente
      Activo	7	5	4	4	–	Pasivo
      Inteligente	7	7	4	–	2	No Inteligente
      Introvertido	5	4	5	4	2	Extrovertido
      Pesimista	1	2	4	6	7	Optimista
      Tranquilo	8	3	3	2	4	Intranquilo
      Agresivo	–	1	4	4	11	Pacífico
      Serio	3	10	6	–	1	Poco serio
      Poco expresivo	2	4	3	4	7	Expresivo
      Impulsivo	3	3	3	4	7	Ecuánime
      Racional	4	4	2	1	9	Sentimental
      Feliz	2	8	10	–	–	Infeliz
      Organizado	5	5	6	2	2	Desordenado

      Leyenda 1-5= Bastante 2-4= Regular 3= Ambivalente

      Tabla No. 4. Mecanismos de enfrentamiento

      Mecanismo	F. General N (20)	F. Específica N (10)	Agorafobia N (5)	F. Social N (5)
      Compañía de su pareja.	10	7	2	1
      Llevar algún objeto	2	–	2	–
      Pensar en otra cosa.	8	5	–	3
      Compañía de un amigo.	10	5	4	1
      La hora del día.	2	2	–	–
      Comer, Beber alcohol.	3	1	–	2
      Proximidad de un lugar seguro	10	5	5	–
      Trasladarse en carro.	2	1	1	–
      Enfrentar temerariamente el objeto.	2	1	1	–

       

      Lic. Juan Carlos Zamora Serra

      Cursó Ingeniería durante un año en la Universidad Austral de Chile. Licenciado en Psicología, Universidad de La Habana, 2006.

      Dr. Armando Alonso Álvarez

      Licenciado en Psicología en 1970 en la Facultad de Psicología de la Universidad de La Habana. Doctor en Ciencias Psicológicas en el mismo lugar, en 1990. Profesor Titular. Profesor y Miembro del Comité de Maestría en Psicología Clínica. Presidente de la Sociedad Cubana de Rorschach y otras Técnicas Proyectivas.

      Facultad de Psicología, Universidad de La Habana, Cuba

   10. En el caso de la Fobia social:
2. Con respecto a la repercusión de los temores encontramos que: