Urgencias psiquiátricas
Urgencias psiquiátricas en la primera atención
Urgencia psiquiátrica: todo cuadro clínico que presente manifestaciones psiquiátricas que determinen la necesidad de atención inmediata por un equipo de salud, por implicar un riesgo notable para la integridad física del paciente o de otras personas, así como comportamientos sociales reprochables, con sufrimiento notable para el paciente y su familia, con serias complicaciones si se pospone su asistencia.
Urgencias psiquiátricas más frecuentes:
1. Excitación psicomotriz.
a) Excitación esquizofrénica.
b) Excitación histérica.
c) Excitación epiléptica.
d) Excitación maníaca.
2. Reacción extrapiramidal (intoxicación neuroléptica).
3. Intoxicación alcohólica.
4. Excitación por un trastorno orgánico sistémico.
5. Conducta suicida.
6. Crisis de angustia.
7. Embarazada con trastornos psiquiátricos asociados.
8. Adulto mayor con trastornos psiquiátricos asociados.
Excitación psicomotriz: todo cuadro clínico que se caracterice por un conjunto de síntomas y signos, que se manifiestan principalmente con alteraciones verbales y motoras, capaces de interferir en el comportamiento habitual del paciente y que, generalmente, ocasionan dificultades en el manejo del paciente, e implican comportamientos sociales reprochables.
Todo paciente que presente un cuadro de excitación psicomotriz, se debe tratar de sedar para controlar la excitación y poder manejar adecuadamente al paciente, prevenir las complicaciones y remitirlo para que reciba una atención especializada.
Conducta médica que se debe seguir:
1. Conocer los antecedentes (personales y familiares) del paciente, datos estos que se recogen mediante una entrevista al paciente o al acompañante o ambos. Valorar los síntomas que predominan, la presencia de alguna situación de estrés producida por el ambiente que le rodea, así como la presencia o no de signos de focalización de algún trastorno orgánico asociado.
2. Eliminar la excitación psicomotriz.
3. Si no cede la crisis de excitación, remisión al equipo de salud mental del área de salud o al servicio de urgencia psiquiátrica, o al PPU(Policlínica Principal de Urgencias) u hospital más cercano.
Tratamiento psicofarmacológico:
Excitación psicomotriz en una esquizofrenia:
a) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. por vía e.v.
b) Clorpromacina (5mg): 1 ámp. por vía i.m.
c) Combinación de ambos.
d) Añadir benadrilina (20 mg): 1 ámp. o prometazina (25 mg): 1 ámp. por vía i.m.
e) Se debe fijar el paciente a la cama, si es imprescindible.
f) Si la excitación psicomotriz no cede a los 15 min, repetir la dosis.
Excitación histérica:
a) Clorpromacina (5 mg): 1 ámp. por vía i.m.
b) Puede combinarse con benadrilina (20 mg): 1 ámp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.
c) Repetir la dosis si durante 15 a 30 min no cedió la excitación psicomotriz.
Excitación epiléptica:
a) Administrar diazepam (10 mg): 1 ó 2 ámp. i.m.
b) Fenobarbital (100 mg): 1 ámp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 ó 2 ámp. i.m.
d) Pueden combinarse con benadrilina (20 mg): 1 ámp. o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.
e) No usar nunca clorpromacina.
f) Si no cede la crisis, repetir dosis durante 15 a 30 min.
Excitación maníaca:
a) Administrar haloperidol (5 mg): 1 ó 2 ámp. i.m.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 ó 2 ámp. i.m.
c) Combinación de ambas, o asociadas con benadrilina (20 mg): 1 ámp. más prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.
d) Si no cede la crisis, repetir la dosis en 15 a 30 min.
Reacción extrapiramidal (intoxicación neuroléptica): efecto secundario asociado al uso de neurolépticos, que provoca manifestaciones clínicas muy molestas para el paciente. La variedad clínica más frecuente es el síndrome faciolinguocervical, que se caracteriza por presentar una desviación hacia arriba de los ojos, protusión de la lengua, dificultad para deglutir y torsión del cuello, en un paciente que refiere haber ingerido neurolépticos.
Tratamiento psicofarmacológico:
a) Cafeína (250 mg): 1 ó 2 ámp. i.m. o benadrilina (20 mg): 1 ámp. i.m. o la combinación de ambas.
b) Diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m.
c) Se puede repetir la dosis cada 10 ó 15 min hasta que se logre la remisión del cuadro clínico.
Intoxicación alcohólica: cuadro clínico asociado a la ingestión de alcohol etílico, que se puede presentar con perturbaciones de orden psíquico, somático o ambos.
Tratamiento psicofarmacológico:
1. Desintoxicación de la crisis aguda con:
a) Lavado gástrico, si es necesario.
b) Hidratación forzada con esquema de Schneider.
c) Cuidados generales de enfermería.
d) Vitaminoterapia.
2. Manejo psicofarmacológico (opciones terapéuticas):
a) Diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 ámp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. i.m.
d) Combinación entre ellos.
3. Debe tenerse en cuenta que la sedación potencia la intoxicación:
a) Puede asociarse con benadrilina (20 mg): 1 ámp. o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.
Excitación por un trastorno orgánico sistémico: es un trastorno orgánico cerebral no epiléptico (que incluye retardo mental y demencia).
Retardo mental: aquellos trastornos genéticos o adquiridos en que una lesión del SNC da lugar a un insuficiente desarrollo psíquico. La alteración del SNC tiene un carácter progresivo y estable y es irreversible.
Demencia: pérdida o disminución de las funciones psicológicas superiores, secundarias a una alteración del SNC, que puede ser progresiva o no y que produce alteraciones de la memoria, de la atención, del pensamiento, acompañadas de trastornos emocionales y de conducta que afectan la vida social del individuo.
Tratamiento psicofarmacológico:
a) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. i.m. (nivel psicótico) o diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m. (nivel neurótico) o combinación de ambas.
b) Pueden utilizarse asociado con benadrilina (20 mg): 1 ámp. o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m. Se indican los medicamentos en dependencia del funcionamiento de la sintomatología.
Trastornos psiquiátricos secundarios a un trastorno orgánico sistémico: trastornos mentales que se presentan antes, durante o después de un trastorno orgánico sistémico. Para su adecuado manejo se debe tener en cuenta el estado físico del paciente, así como la intensidad o daño que provoca el trastorno mental asociado.
Terapéutica (tratamiento específico del trastorno orgánico sistémico):
a) Diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m.
b) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. i.m. asociado con benadrilina (20 mg): 1 ámp.
c) Prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.
Conducta o intento suicida: toda acción contra la integridad personal que un individuo se ocasione a sí mismo, con el fin de quitarse la vida, independientemente del método empleado, la gravedad de las circunstancias y la seriedad de la intención.
Tratamiento psicofarmacológico:
1. Todo caso de intento suicida que llegue a un
Servicio de Urgencia en Atención Primaria, debe recibir el manejo clínico o quirúrgico que requiera, para eliminar todo riesgo para la vida del paciente, por ejemplo: lavado gástrico, hidratación, sutura y curación.
2. Si las lesiones autoprovocadas pueden ser tratadas en el propio servicio o en el PPU (si no se compromete la vida del paciente), aquí se concluye el tratamiento clínico o quirúrgico y se interconsulta en las primeras 24 horas con el equipo de servicios médicos o con el Servicio de Urgencia Psiquiátrica del PPU u hospital más cercano.
3. Si las lesiones comprometen la vida del paciente, este debe ser remitido al segundo nivel para una atención adecuada, después de brindarle los cuidados iniciales.
4. Todo paciente con una conducta suicida, debe ser reportado en la hoja de cargo y se le debe llenar la tarjeta de enfermedad de declaración obligatoria (EDO).
Crisis de angustia: toda crisis en la que un paciente presente una ansiedad marcada que le interfiere en su funcionamiento habitual o cotidiano. Esta puede estar acompañada de síntomas subjetivos de angustia y objetivos, constatados al examinar al paciente.
Tratamiento psicofarmacológico:
1. Diazepam (10 mg): 1 ó 2 ámp. por vía i.m. o asociar benadrilina (20 mg): 1 ámp. o prometazina (25 mg): 1 ámp. por vía i.m.
2. Repetir la dosis a los 15 ó 30 min, si no cede la crisis.
3. Apoyo psicológico. Si el paciente no mejora después de 1 hora, debe ser remitido al Servicio de Psiquiatría de Urgencia del PPU u hospital más cercano.
Embarazada con trastornos psiquiátricos asociados: debe ser remitida al segundo nivel de atención para un manejo adecuado en el Centro Provincial de Atención Psiquiátrica a la embarazada.
Adulto mayor con trastornos psiquiátricos asociados: cuando el cuadro clínico que se presenta se corresponde con alguno de los cuadros descritos anteriormente, se debe aplicar el tratamiento indicado para cada caso.
Debe tenerse en cuenta, además, la edad del paciente, su estado nutricional, las enfermedades asociadas y los antecedentes, en caso de aplicar las dosis.
Guía metodológica para la atención psiquiátrica en los consultorios de urgencias y policlínicos
Trastornos situacionales: son aquellas alteraciones emocionales, en la conducta, en el rendimiento del paciente y en otros aspectos que están relacionados con algún problema, situación, conflicto o estrés que haya experimentado un individuo que hasta entonces era normal.
Formas clínicas:
1. Trastorno situacional depresivo breve: predominan los síntomas depresivos, con una intensidad ligera que llega a ser moderada, con una duración de no más de 3 meses.
2. Trastorno situacional ansioso: en el cuadro clínico predominan la ansiedad objetiva y la subjetiva.
3. Trastorno situacional mixto: en el cuadro clínico existen síntomas ansiosos y depresivos.
Tratamiento: el estudio de la situación que ha afectado al individuo, lo ayuda a que la enfrente con un nuevo enfoque.
1. Tratamiento farmacológico de los síntomas:
Ansiolíticos:
a) Diazepam: 5 mg diarios.
b) Clordiazepóxido (10 mg): 30 mg diarios.
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/día.
Antidepresivos:
a) Imipramina (25 mg): 75 g/día.
b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg, durante 7 días.
Nota 1: en el paciente geriátrico debe emplearse la mitad de la dosis utilizada en el adulto normal.
Nota 2: el paciente debe ser orientado para su dispensarización y seguimiento. Si este no presenta una evolución favorable en 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatría de su municipio o al servicio de psiquiatría más cercano al consultorio.
Trastornos neuróticos: son trastornos producidos por un aprendizaje anormal sobre cierta predisposición constitucional que determina, de forma inconsciente, la apreciación de las situaciones, las emociones y la conducta del enfermo. Estos trastornos producen ciertas alteraciones en la autoevaluación y en las relaciones con los demás individuos.
Trastorno neurótico ansioso: en este tipo de trastorno el núcleo central lo constituye la ansiedad, la cual no se relaciona con ninguna causa.
Tratamiento psicofarmacológico:
Ansiolíticos:
a) Diazepam (5 mg): 15 mg/día.
b) Clorodiazepóxido (10 mg): 30 mg/día.
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/día.
Si el paciente no presenta una evolución satisfactoria en 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatría de su municipio o al servicio de psiquiatría más cercano a su consultorio.
Trastornos afectivos:
Distimia: cuadro clínico depresivo, de nivel neurótico, de intensidad leve o moderada, de larga evolución (más de 2 años), que se presenta en forma mantenida o con periodos breves de atenuación.
Tratamiento psicofarmacológico:
Antidepresivos:
a) Imipramina (25 mg): 375 mg/día.
b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg/día.
Trastornos mentales orgánicos:
Demencia: periodo o disminución de las funciones psicológicas superiores secundarias o alteración del SNC.
Puede ser progresiva o no y produce alteraciones de la memoria, de la atención, del pensamiento, y puede estar acompañada de trastornos emocionales y de conducta, que afecten la vida social del individuo.
Tratamiento farmacológico: utilizar dosis mínimas de medicamentos (1/2 dosis en el adulto):
a) Tioridazina (25 mg): ½ tableta, 3 veces al día.
b) Neurolépticos: haloperidol (5 mg): ½ tableta, 3 veces al día.
Retraso mental: son aquellos trastornos genéticos o adquiridos en que una lesión del sistema nervioso central (SNC) da lugar a un insuficiente desarrollo psíquico.
La alteración del SNC tiene un carácter progresivo o estable y es irreversible.
Retraso mental ligero: los pacientes alcanzan entre el 5to. y el 6to. grado de escolaridad con dificultades, con trastornos en la atención, en la memoria, y son generalmente impulsivos e intranquilos. Ante las frustraciones, estos pacientes responden con rebeldía o impulsivamente.
Deben ser orientados para su dispensarización y seguimiento.
Pueden ser útiles para trabajar en tareas simples y, con una orientación adecuada, pueden hasta llegar a construir familias. Suelen descompensarse cuando los requerimientos aumentan.
Tratamiento psicofarmacológico:
a) Carbamazepina (200 mg): 2 tab/día.
b) Diazepam (5 mg): 3 tab/día.
c) Clorodiazepóxido (10 mg): 3 tab/día.
d) Tioridazina (25 mg): 3 tab/día.
Autor:
Jorge Alberto Vilches Sanchez