Fecundación artificial (página 2)

Una vez más la pregunta ética acerca de cómo se debe proceder atendiendo a la dignidad del hombre, a su valor, a la salvaguardia de la familia, etc. se sustituye en las sociedades permisivas por una pregunta acerca de qué intereses deben primar: los del futuro hijo, los de los padres, los de la Ciencia o los meramente económicos.

Reducido lo moral o inmoral a lo penalizado o no penalizado, la ciencia técnica queda absolutamente desorientada y lejos de estar al servicio del hombre entra al servicio de los deseos de los hombres y de innobles intereses. Testart, que intervino en la concepción del primer "niño-probeta" francés se muestra, después, preocupado por las exigencias crecientes de esta técnica médica al servicio del deseo: "en cuanto fuimos capaces de hacer nacer a un niño por fecundación "in vitro", se nos preguntó sobre la posibilidad de elección del sexo. ¿Cómo no suponer que, en cuanto esto sea posible, la ansiedad de las parejas que desean un niño en vez de una niña será tan grande como lo es hoy la de los matrimonios estériles?". En 1987 Testart se retiraba de este campo, al igual que su colega Vicenzo Abate, el ginecólogo italiano que hizo nacer al primer niño de su país por FIVET (fecundación "in vitro" con transferencia del embrión) y congelación del embrión.

En 1982, el gobierno británico encargó a Mary Warnock la formación de un Comité Investigador para examinar las técnicas y sus implicaciones y para formular unas recomendaciones acerca de la futura política oficial. En julio de 1984 se hizo público el informe y se dio de plazo el final del año para que los organismos interesados y los ciudadanos particulares presentaran sus sugerencias que serían cuidadosamente consideradas antes de tomar decisiones y establecer las normas legales. En el informe brillan por su ausencia principios éticos fundamentales y el ser humano queda considerado en gran medida como un objeto de experimentación o de explotación.

III.  DEFINICIÓN

Por "procreación artificial" o "fecundación artificial" se entienden diversos procedimientos técnicos encaminados a lograr la concepción de un ser humano por una vía diversa de la unión natural del varón con la mujer.

Se trata de lograr la unión de los gametos masculinos (espermatozoide) y femenino (óvulo) mediante procedimientos técnicos. Esa unión puede darse dentro del cuerpo de la mujer (inseminación artificial o fecundación intracorpórea) o fuera (fecundación extracorpórea). Admitir la fecundación extracorpórea implica autorizar no sólo que las personas concebidas por este procedimiento sean objetos de manipulación, sino que, en la mayoría de los casos, se produzcan abortos que, aunque no fueran directamente queridos, son previsibles y por tanto moralmente ilícitos. También se debe tener en cuenta que la fecundación extracorpórea, al generar una vida fuera de su lugar natural, acarrea el problema que se agrava hasta límites insospechables en caso que la madre que recurrió a la técnica, muera o se niegue a recibir a su hijo en su seno. Es este un problema sin solución.

La inseminación artificial es una técnica de reproducción asistida empleada para el tratamiento de ciertos casos de esterilidad, aunque también la utilizan mujeres sin pareja o con pareja homosexual que quieren tener hijos sin mantener relaciones sexuales con un hombre.

IV. TIPOS

Tenemos dos tipos particulares de fecundación artificial, estos son:

  1.   FECUNDACIÓN HETERÓLOGA:

En algunos casos, los gametos utilizados no son propios del matrimonio que accede a las técnicas sino que los gametos pertenecen a un hombre o una mujer diferente a los esposos; estos donantes declinan toda su responsabilidad y hasta han de esconder su identidad como padres. En la fecundación heteróloga la finalidad se desvirtúa, es contraria a la unidad del matrimonio, a la dignidad de los esposos, a la vocación propia de los padres y al derecho de los hijos a ser concebidos y traídos al mundo en el matrimonio y por el matrimonio.

"Representa una falta objetiva contra las obligaciones del amor materno…, ofende la dignidad y el derecho del hijo a ser concebido, gestado, traído al mundo y educado por sus propios padres. Instaura un detrimento de la familia, una división entre los elementos físicos, psíquicos y morales que la constituyen"

2.    FECUNDACIÓN HOMÓLOGA:

Una vez declarada inaceptable la fecundación artificial heteróloga, uno se pregunta cómo se debe valorar moralmente los procedimientos de fecundación artificial homóloga: FIVET (fecundación "in vitro" con transferencia del embrión) e inseminación artificial entre los esposos. Es preciso aclarar previamente una cuestión de principio. La inseminación artificial homóloga dentro del matrimonio no se puede admitir, salvo en el caso en que el medio técnico no sustituya al acto conyugal, sino que sea una facilitación y una ayuda para que aquél alcance su finalidad natural. También sería ilícita la fecundación artificial si se tiene en cuenta otro aspecto, no menos grave. El hombre es de tal dignidad que no puede ser "fabricado" por otro hombre, sino que ha de ser generado a través del amor de sus padres. Es cierto que el amor de unos esposos con un problema de esterilidad es lo que mueve su deseo de conseguir un hijo; pero en la fecundación artificial el acto que da comienzo a la vida del hijo es un acto técnico puesto por unos terceros. Con el fin de aumentar las posibilidades del embarazo, quienes aplican estas técnicas aumentaron la cantidad de óvulos que son fertilizados. De esta forma, son concebidos fuera del cuerpo de la madre numerosos embriones planteándose el siguiente dilema: si todos son "transferidos" en una misma oportunidad, se corre el riesgo de un embarazo múltiple, mientras que si se transfieren "algunos" de ésos (seleccionados por el médico), surge el interrogante de qué hacer con los "sobrantes". Estos embriones son hoy "congelados", para disponer así de un "lote de reserva" para proceder a nuevos intentos de transferencia si el primero fracasaba. Es un grave atentado contra la dignidad de una persona someterla a congelamiento o cualquier otro proceso que detenga su normal desarrollo. La técnica es "eficaz" si logra un embarazo exitoso. Ahora bien, planteado este objetivo la técnica está exigiendo para su "eficacia" que se conciban, por ejemplo, 3 embriones.

En tanto nadie recurre a estas técnicas pensando tener un embarazo múltiple, es claro que se espera que dos de los embriones mueran antes del nacimiento.

Estamos por tanto ante procedimientos que preveen que el 60% de las personas que traen a la vida, muera en forma "espontánea" y sólo un 33% pueda llegar a nacer.

La fecundación artificial no es un modo digno de nacer de la persona humana, ya que se subordina "la llegada al mundo de un niño a las condiciones de eficiencia técnica mensurables según parámetros de control y de dominio" (Instr. Donum Vitae, II, 4, c).

V.  MÉTODOS

Dentro de los métodos más usados de fecundación artificial tenemos:

1.  INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN:

Ante la falta de ovulación es necesario inducirla mediante la administración de hormonas que hacen posible restablecer una ovulación normal, es decir que el ovario produzca y elimine un solo óvulo. Pero en ocasiones la ovulación ocurre normalmente a pesar de lo cual es conveniente estimularla con el objeto de aumentar la cantidad de óvulos y, con ello, las posibilidades de embarazo tal como ocurre con las técnicas de Reproducción Asistida. La inducción de la ovulación consiste en la administración de hormonas para lograr que el ovario produzca y elimine un óvulo porque la ovulación no ocurre o es de mala calidad; en cambio la estimulación de la ovulación consiste en la administración de hormonas a una mujer que ovula normalmente con el objeto de aumentar la cantidad de óvulos que produce el ovario para aumentar las posibilidades de embarazo.

Indicaciones de la Inducción de la Ovulación:

·         Fallo ovárico

·         Fallo en otras glándulas que influyen en el funcionamiento ovárico.

·         Fallo en el sistema neuro – endocrinológico.

Riesgos:

·         Embarazos múltiples (más de dos fetos): es una complicación grave, que supone riesgos físicos para la madre y los fetos. En la gestación gemelar la consecución del parto con fetos viables es del 98 %. En el caso de una gestación de tres embriones, se obtienen fetos viables en el 76 %, reduciéndose esta cifra al 10 % en caso de gestación de cuatro fetos.

·         Síndrome de hiperestimulación ovárica: consiste en una respuesta exagerada al tratamiento de inducción de la ovulación. Se puede clasificar en tres grados: leve, moderada y grave, siendo esta última excepcional (menos de un 1 %) y caracterizada por la acumulación de líquido en el abdomen e incluso en el tórax, así como por alteraciones de la coagulación sanguínea y de la función renal y/o hepática, que necesitan hospitalización.

·         El embarazo ectópico, que consiste en el desarrollo de una gestación fuera del útero. Se produce en un 3 %, superior a los embarazos espontáneos.

2.       FECUNDACIÓN IN -VITRO (FIV):

Consiste en la extracción de los óvulos y fecundación de los mismos en el laboratorio, con la posterior colocación de los embriones resultantes dentro de la cavidad uterina.

La fecundación "in vitro" con transferencia del embrión (FIVET) requiere en primer lugar la obtención de los dos gametos. La obtención de los óvulos se realiza bajo anestesia bien por la laparoscopia, bien por punción ovárica transvesical bajo visión directa por ecografía. En los primeros años de utilización de estas técnicas, los óvulos procedían de un ciclo ovárico normal, y por tanto se conseguían de uno en uno.

Dadas las dificultades que se presentan para conseguir la nidación correcta del embrión las posibilidades de éxito fueron tan limitadas, que se añadió como etapa previa la inducción de una ovulación múltiple mediante el empleo de diversas sustancias u hormonas. De esta forma se destinan a la fecundación no uno sino varios óvulos obtenidos de una mujer en un mismo ciclo. El semen se obtiene habitualmente por masturbación. Y si procede de donantes se conserva, durante el tiempo tras congelación, en los llamados "bancos de semen".

Los óvulos mantenidos durante unas 8 horas en un medio de cultivo apropiado son fecundados por la adición de una suspensión concentrada de espermatozoides móviles. Comprobada la fecundación, se mantiene en cultivo el embrión hasta la fase de blastocito. Posteriormente se transfieren tres de los embriones en el estado de blastocito al útero de una mujer convenientemente preparada, mediante tratamiento hormonal, para hacer posible la nidación; generalmente, si un primero no consigue implantarse puede, sin embargo facilitar que alguno de los otros dos lo haga. Se introducen en un catéter con suero de la misma mujer a través del canal cervical hasta el fundus uterino. Los embriones excedentes se congelan para una transferencia posterior, o se destinan a experimentación. La perfecta implantación y ulterior avance del desarrollo embrionario no están técnicamente logrados; según las propias estadísticas de los iniciadores de estas técnicas el 90% de los embriones mueren en esta transferencia al útero; en un plazo inferior a 3 años transfirieron 1.200 embriones de los que nacieron 139 niños.

La fecundación "in vitro" se aplica en numerosas clínicas existentes actualmente en diversos países ante problemas de esterilidad.

Indicaciones de la Fecundación In Vitro (FIV):

·         Esterilidad por obstrucción de trompas: La fecundación se lleva a cabo con óvulos de la mujer y esperma del marido o a veces de un donante anónimo. Los embriones excedentes congelados pueden ser usados con años de intervalo para que los padres consigan otros hijos, hermanos gemelos del primero o son donados a otras parejas.

·         Esterilidad femenina por anomalía del útero con ovarios normales: En estos casos los gametos del marido y de la mujer se fecundan artificialmente y el embrión se transfiere a una "madre uterina" que completa la gestación. El hijo tendrá todos los caracteres de los progenitores pero lo dará a luz otra mujer.

·         Esterilidad femenina por ausencia de óvulos: La fecundación del óvulo de una donante se lleva a cabo con el semen del marido y el embrión se transfiere a la esposa, que llevará a cabo la gestación. Se trata, pues, de una fecundación heteróloga. El hijo es biológicamente del marido pero adoptivo de la mujer.

·         Esterilidad de la pareja por incompatibilidad genética o inmunológica: Un embrión donado es transferido a la esposa. Realmente es una adopción de un niño en una etapa bien precoz de su vida, mientras está aún en su etapa de vida uterina. Con ello pretenden conseguir que la esposa tenga la sensación de "realizarse" en esa gestación.

·         Esterilidad masculina: Se realiza la fertilización de óvulos de la esposa con espermatozoides de un donante con posterior transferencia del embrión. Lógicamente en esta fecundación heteróloga el hijo es de la mujer y se podría considerar adoptivo del marido.

Riesgos:

·         Embarazos múltiples (más de dos fetos):

·         Infección genital.

·         Hemorragias.

·         Punción de un asa intestinal u otra parte de la anatomía.

·         Torsión ovárica.

·         Los propios de la anestesia.

·         Contaminación en el laboratorio.

·         Transmisión de enfermedades de padres a hijos: Ninguno de los miembros de la pareja ha reconocido padecer enfermedades transmisibles, ya que en otro caso habría que valorar con carácter previo a la aplicación de la técnica.

·         Riesgos psicológicos. Se describe en ocasiones aparición de trastornos psicológicos significativos como: Síntomas de ansiedad y síntomas depresivos, tanto en el hombre como en la mujer. En algunos casos, pueden surgir dificultades en la relación de pareja (sexual y emocional). Niveles elevados de ansiedad en el período de espera entre la aplicación de la técnica y la confirmación de la consecución o no del embarazo, así como ante los fallos repetidos de la técnica.

·         Síndrome de hiperestimulación ovárica.

·         El embarazo ectópico.

3.       MICROINYECCIÓN ESPERMÁTICA (ICSI):

Esta técnica descrita por Lazendorf en 1988, consiste en la introducción de un espermatozoide en el interior del citoplasma ovocitario.

Con esta técnica se han podido resolver los casos de esterilidad masculina debida a grandes alteraciones en los parámetros seminales (escaso número, muy baja movilidad, elevado porcentaje de espermatozoides anómalos) que no indicaban la realización de FIV, e incluso resolvió los casos de varones que al tener obstruida la vía seminal, tenían espermatozoides en el interior del testículo pero no en el eyaculado. Las fases de la ICSI son las mismas que en FIV en cuanto a la estimulación y punción ovocitaria.

Una vez obtenidos los ovocitos se procede a liberarlos de las células que le rodean para determinar el grado de maduración, ya que solo aquellos ovocitos que se encuentren en metafase II (maduros) podrán microinyectarse

Tras procesar la muestra de semen y seleccionar los espermatozoides, éstos son colocados en una microgota con una solución hiperviscosa (Polivinilpirrolidona), que disminuye la velocidad de los espermatozoides, permitiendo una fácil captura de los mismos.

Los ovocitos se colocan en microgotas y se procede a la microinyección de un espermatozoide en el interior de cada ovocito.

Una vez terminada la microinyección, los ovocitos se colocan en medio de cultivo en estufa de 37ºC y 5-6% de CO2. El resto de las fases son idénticas a las de la FIV.

Indicaciones de la ICSI:

·         Factor masculino severo (incluso en varones sin espermatozoides en el semen eyaculado, recuperándolos directamente del testículo).

·         Fracaso de fertilización en FIV anteriores.

·         Fallo ovárico

·         Esterilidad de origen desconocido, etc.

-          Los riesgos de este método son los mismos que se pueden dar por Fecundación In Vitro.

4.       INSEMINACIÓN ARTIFICIAL:

La inseminación artificial consiste en la introducción del semen, previamente tratado en el laboratorio, en el interior del útero de la mujer, en las horas próximas a la ovulación.

Consta de tres fases:

1.       La estimulación del ovario con sustancias inductoras de la ovulación es muy conveniente para conseguir los resultados esperados. Lleva consigo el desarrollo de varios óvulos, lo cual entraña asumir el riesgo de un 15-20% de embarazos gemelares, cuestión que es importante conocer y discutir entre los pacientes y su equipo médico.

2.       La preparación del semen consiste en seleccionar y concentrar los espermatozoides móviles, ya que la baja movilidad de éstos es uno de los factores que puede afectar negativamente a la consecución de un embarazo. Para ello se procesan las muestras mediante técnicas de capacitación o preparación seminal.

3.       La inseminación se realiza en las consultas: no es preciso aplicar ningún tipo de anestesia ni resulta molesta. La inseminación se suele realizar durante dos días seguidos tras haber inducido la ovulación. Para cada una de ellas habrá que proveer al laboratorio con una muestra seminal. Tras ser depositado el semen convenientemente tratado en el útero, la mujer deberá permanecer unos minutos en reposo.

En cuanto a los resultados obtenidos en el IVI con inseminación artificial, destacamos que de cada 100 ciclos de inseminación 13 resultan en gestación, y de cada 100 parejas que completan 4 ciclos, 60 consiguen gestación. De todos los embarazos conseguidos, un 15-20% son gemelares y otro 15% se malogran.

·              INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL (IAC):

Es la técnica de reproducción más sencilla. Consiste en depositar espermatozoides del cónyuge o de la pareja, en el interior del útero de la mujer. Es mucho más efectivo, cuando se practica junto con la inducción de la ovulación.

Los espermatozoides proceden de muestras obtenidas previamente (una hora antes aproximadamente) y excepcionalmente de muestras congeladas por distintas circunstancias (marineros, viajantes, pre-quimioterapia o radioterapia, disfunciones sexuales, etc.).

Esquema IAC

La mujer es sometida a controles ecográficos seriados que permiten conocer el número de óvulos (folículos) existentes y cual es el momento óptimo de la inseminación.

Normalmente se procede a la estimulación ovárica (tratamiento hormonal) para asegurar la ovulación.

El día de la inseminación, la muestra de semen es entregada en el laboratorio, procediéndose al lavado de la misma, eliminando el líquido seminal y concentrando los espermatozoides con mayor movilidad. Tras permanecer una hora en estufa a 37º y 5-6% CO2 se procede a introducir los espermatozoides por medio de una cánula al interior del útero. Este proceso no es doloroso y tras la inseminación la paciente se puede incorporar a sus quehaceres habituales.

Indicaciones de la IAC:

·         Causas femeninas:

-          Factor cervical (incompatibilidad moco-semen, alteraciones anatómicas).

-          Disfunción ovulatoria Endometriosis.

·         Causas masculinas:

-          Alteraciones seminales leves

-          Incapacidad para depositar semen en la vagina (disfunciones sexuales, malformaciones de pene, lesionados medulares, etc.).

-          Pacientes que se ausentan en los días de la ovulación (marineros, viajantes….).

-          Pacientes que congelaron su semen antes de quedarse estériles (cáncer, leucemias, etc.)

-          Esterilidad de causa desconocida.

-          Esterilidad inmunológica (Anticuerpos anti-esperma, etc.).

-          Eyaculación retrógrada

-          Pacientes serodiscordantes al HIV, HVC con buena calidad seminal.

Se utiliza fundamentalmente en los casos de mala calidad espermática (leve), causas mixtas y esterilidad de origen desconocido.

·              INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE (IAD):

Aunque actualmente la mayoría de casos de esterilidad masculina pueden resolverse, existen algunas ocasiones en las que se precisa recurrir a la donación de semen. Además la Ley de Reproducción contempla en nuestro país la inseminación a mujeres sin pareja, y por otro lado algunos varones son portadores de enfermedades congénitas que pueden transmitir a su descendencia; por ello en el IVI disponemos de un banco de semen para estos casos. Se plantea también la utilización de este procedimiento si tras la muerte del marido la esposa desea un hijo, usando para la fecundación su semen congelado.

Los donantes de semen son permanentemente estudiados para descartar cualquier tipo de enfermedad transmisible, y especialmente se controla la existencia de anticuerpos del VIH. Una determinada muestra de semen es congelada durante 6 meses antes de su uso. Tan sólo si el donante muestra negatividad a los anticuerpos del VIH tras esos 6 meses de cuarentena, la muestra es utilizada. También controlamos de forma muy estricta las enfermedades hereditarias que puedan padecer los donantes o sus familiares próximos. Hay que tener en cuenta que algunas enfermedades hereditarias se manifiestan en diferentes etapas de la vida, por lo que podría desconocerse su existencia en el momento de la donación.

En cuanto a resultados, la inseminación con semen de donante proporciona unas tasas de embarazo por ciclo del 25% y del 80% por paciente con un máximo de 6 ciclos.

Indicaciones de la Inseminación Artificial:

·         Alteración de la ovulación.

·         Disminución del número o de la movilidad de los espermatozoides, y/o anomalías de los mismos.

·         Dificultad de penetración de los espermatozoides en la cavidad uterina.

·         Causa desconocida de infertilidad o esterilidad.

·         Incapacidad de los testículos para producir espermatozoides.

·         Enfermedades hereditarias.

·         Inseminación en mujeres sin pareja.

Riesgos:

·         Embarazos múltiples (más de dos fetos): es una complicación grave, que supone riesgos físicos para la madre y los fetos. En la gestación gemelar la consecución del parto con fetos viables es del 98 %.

·         En el caso de una gestación de tres embriones, se obtienen fetos viables en el 76 %, reduciéndose esta cifra al 10 % en caso de gestación de cuatro fetos.

·         Síndrome de hiperestimulación ovárica.

·         El embarazo ectópico.

·         Infección genital.

·         Hemorragias.

·         Torsión ovárica.

·         Contaminación en el laboratorio.

·         Riesgos de transmisión de enfermedades de padres a hijos

·         Riesgos psicológicos. Se describe en ocasiones aparición de trastornos psicológicos significativos como:

o        Síntomas de ansiedad y síntomas depresivos, tanto en el hombre como en la mujer. En algunos casos pueden surgir dificultades en la relación de pareja (sexual y emocional).

o        Niveles elevados de ansiedad en el período de espera entre la aplicación de la técnica y la confirmación de la consecución o no del embarazo, así como ante los fallos repetidos de la técnica.

5.       DONACIÓN DE ÓVULOS:

La donación de óvulos o de ovocitos consiste, al igual que la donación de semen, en donar el gameto femenino para que una pareja que lo necesita pueda tener hijos.

El tratamiento es igual que el de cualquier mujer que va a hacerse una fecundación in vitro: durante 8 a 10 días hay que administrarse una medicación mediante inyección subcutánea (como la insulina), con controles cada 2 ó 3 días para valorar que la dosis es la adecuada mediante ecografía.

Al final del tratamiento, y bajo una pequeña anestesia, se extraen los ovocitos en unos 15 minutos.

Es un procedimiento ambulatorio -la paciente o la donante en unas 2 horas salen de la clínica- aunque evidentemente hay que individualizar los riesgos en cada caso.

Indicaciones de la Donación de Óvulos:

·         Mujeres con mala calidad ovocitaria o incluso con mujeres que ya no producen óvulos.

·         Menopausia precoz o bien por su edad avanzada.

·         Fallo ovárico

·         Enfermedades Hereditarias

El riesgo más frecuente es Síndrome de hiperestimulación ovárica

VI.  CONCLUSIONES

·              La fecundación artificial son una serie de procedimientos técnicos modernos que ayuda en cierto modo a combatir la esterilidad.

·              Existen dos tipos de fecundación: Fecundación Heteróloga, que es la que se dan entre personas que no son de un mismo matrimonio y Fecundación Homóloga, que se da entre personas que son de un mismo matrimonio.

·              La fecundación artificial se puede dar por diversos métodos como: inducción de la ovulación, fecundación in vitro, microinyección espermática, inseminación artificial, donación de óvulos, entre otros.

·              Cada método de fecundación artificial tiene sus indicaciones, que son las características de las personas o las circunstancias que pasan para usar dicho método, y sus riesgos, dentro de los cuales destacan en casi todos los métodos: el embarazo múltiple, la hiperestimulación ovárica, aborto espontáneo, embarazos extrauterinos o ectópicos, riesgo de transmisiones de enfermedades, entre otros.

·              Se podría decir de manera general que la fecundación artificial es una técnica que permite o que es una alternativa de solución para personas estériles que deseen tener sus propios hijos; sin embargo a su vez trae o acarrea consigo muchos riesgos que pueden atentar contra la salud del bebé o de la madre. 

VII.  RESUMEN

La fecundación artificial es un método moderno a través del cual parejas que carecen la capacidad de tener hijos en forma natural o por impedimentos físicos, puedan tenerlos a través de diversas técnicas.

La fecundación artificial puede ser: Fecundación Heteróloga, cuando los gametos utilizados para la fecundación son de personas de diferentes matrimonios, ocultando estos en muchas veces su identidad, esta puede ser: Inseminación artificial con semen de donante (IAD) y Donación de óvulos; también tenemos Fecundación Homóloga, cuando se da entre personas de un mismo matrimonio, esta se puede dar a través de diferentes técnicas como: 

·         Inducción de la ovulación; está indicada cuando existe una disfunción de la ovulación en la mujer, y se trata de una pareja joven con pocos años de esterilidad, con un estudio en el que no se demuestre nada anormal. En estos casos, el médico debe indicar el momento en que deben tener relaciones sexuales. El efecto adverso más importante es el embarazo múltiple.

·         Inseminación artificial conyugal (IAC); es la técnica de reproducción más sencilla. Consiste en la colocación de los espermatozoides dentro del útero, después de procesar en el laboratorio el semen eyaculado. Es mucho más efectivo, cuando se practica junto con la inducción de la ovulación. Se utiliza fundamentalmente en los casos de mala calidad espermática (leve), causas mixtas y esterilidad de origen desconocido.

·         Fecundación In -Vitro (FIV); consiste en la extracción de los óvulos y fecundación de los mismos en el laboratorio, con la posterior colocación de los embriones resultantes dentro de la cavidad uterina. Al igual que en el caso de la inseminación intrauterina, la mujer debe someterse a un tratamiento hormonal para estimular la ovulación. Luego se realizará la extracción de los óvulos por vía vaginal (con sedación profunda). El varón recogerá una muestra de semen y entonces se efectuará en el laboratorio la fecundación de los óvulos. Pasadas unas 48 horas se realizará la transferencia intrauterina de los embriones. Si existen embriones sobrantes, se congelarán para otro ciclo si en este no se consigue gestación. Estará indicado en la obstrucción tubárica bilateral, en casos de factor masculino con número o calidad insuficiente de espermatozoides para realizar inseminación intrauterina, tras el fracaso de la inseminación intrauterina y en la endometriosis severa.

·         Microinyección espermática (ICSI); consiste en la inyección de un único espermatozoide dentro del óvulo. El proceso para las parejas es el mismo que el de la fecundación In-Vitro. La única diferencia radica en el laboratorio. Las indicaciones son: factor masculino severo (incluso en varones sin espermatozoides en el semen eyaculado, recuperándolos directamente del testículo), y fallo de la fecundación In-Vitro.

Ahora si bien es cierto que la fecundación artificial es un gran adelanto de la ciencia, pues permite en cierto modo curar la infertilidad, digo en cierto modo pues una vez hecho el experimento la mujer o el hombre sigue siendo estéril, trae consigo una serie de complicaciones como por ejemplo: el embarazo múltiple, la hiperestimulación ovárica, aborto espontáneo, embarazos extrauterinos o ectópicos, así como infección y las reacciones alérgicas a los componentes del semen.

SUMMARY

The artificial fertilization is a modern method used by couples which can´t have children in a natural way or for physical disablements. These couples may have them through several techniques.

The artificial fertilization can be: Heterologous Fertilization, when the gametes utilized for fertilization belong people of different marriages, in many times hiding its identity, this can be: Artificial insemination with donor semen (AID) and Ovules Donation; also we have Homolog Fertilization, when it occurs in people of a same marriage, this can be through different techniques like: 

·         Ovulation Induction; It is indicated when there is an ovulation dysfunction in the woman, and it happens with a young couple with few years of sterility, with a study about that nothing abnormal is demonstrated. In these cases, the doctor must indicate the moment that they must have sexual relations. The most important adverse effect is the multiple pregnancies.

·         Conjugal Artificial Insemination (CAI): It is the reproduction technique most simple. It is about the spermatozoa placement in the uterus after processing the ejaculated semen at the laboratory. It is more effective, when it practices with the ovulation induction. It is used fundamentally in the bad-quality cases spermatic (mild), mixed causes and sterility of unknown origin.

·         In -Vitro Fertilization (IVF): It consists in the ovules extraction and fertilization of them at the laboratory, with the later placement of the resulting embryos within the uterine cavity. In the same case of the intrauterine insemination, the woman must do a hormonal treatment to stimulate the ovulation. Then, there would be the ovules extraction by vaginal way (with deep sedation). The man will pick up a sign of semen and then fertilization the ovules will be at the laboratory. After 48 hours the intrauterine transference of the embryos will come true. If there are surplus embryos, they will be frozen for another. It will be indicated in the bilateral tubal obstruction, in cases of masculine factor with number or insufficient quality of spermatozoa to accomplish intrauterine insemination, after the failure of the intrauterine insemination and in the severe endometriosis.

·         Microinjection spermatic (ICSI)JavaScript:nuevaventana("../img/esp_galeria_jordi/48.html","width=600,height=465,scrollbars=no"): It consists in the injection of just one spermatozoon inside the ovule. The process for the couples is the same than in vitro fertilization. The only one difference is in the laboratory. Indications are: Masculine severe factor (even in men without spermatozoa in the ejaculated semen, recovering them directly of the testicle), and failure fertilization In Vitro.

Now although artificial fertilization is a breakthrough of science, allowing somehow cure infertility, I say in a way because once done the experiment the woman or the man continues being sterile, bringing along a series of complications like: Multiple pregnancy, the ovarian hyper-stimulation, spontaneous abortion, extrauterine pregnancies or ectopic, as well as infection and the allergic reactions to semen"s components.

VIII. ANEXOS

ARTÍCULO Nº 1

ARTÍCULO Nº 2

Fecundación artificial en Italia (14-6-2005)

Autor: Padre Fernando Pascual, L.C.

Fuente: catholic.net (con permiso del autor)

 ¿Cuándo inicia una vida humana? ¿Qué respeto merece un embrión? ¿Hasta dónde es lícito experimentar sobre seres humanos? ¿Cómo legislar sobre estos temas?

Preguntas como éstas han sido el centro de un vivo debate en Italia, de modo especial después de que fuese aprobada, en febrero del año 2004, una ley sobre la reproducción artificial. El debate llegó a su culmen en el referéndum de los días 12 y 13 de junio de este año 2005, que dio, como resultado, la "victoria" de la abstención (votaron menos del 26 % de los electores). Esta victoria implica un gran descalabro de quienes (apoyados por algunos de los principales líderes políticos y por buena parte de la prensa) querían empeorar esa ley, pues el referéndum pretendía eliminar aquellas partes de la misma que ofrecen indicaciones para proteger a la mujer y a los hijos, y que establecen importantes límites éticos a la investigación sobre embriones humanos.

¿Cuáles son los factores que han provocado un debate tan largo, apasionado y lleno de tensiones? Fundamentalmente se pueden reducir a cuatro.

El primer factor: existe en Italia (como en muchos países desarrollados) una fuerte industria reproductiva. Lo cual es "lógico", puesto que la esterilidad toca a miles de personas, y los laboratorios prometen a los esposos con problemas lo que más desean: abrazar a un hijo. Sabemos que también esto sería posible si fuese más fácil la adopción de niños, pero algunos países (Italia entre ellos) tienen leyes sobre la adopción sumamente complicadas.

Por eso muchas parejas van a las clínicas de fertilidad, para iniciar no pocas veces un calvario de análisis y tratamientos, con enormes costos psicológicos y con gastos no pequeños, que han enriquecido enormemente a los laboratorios, y que permiten el nacimiento de hijos a menos del 50 % de las parejas que recurren a la fecundación artificial. La "industria reproductiva" había funcionado en Italia, hasta el año 2004, con una enorme libertad. Ello permitió que se congelasen miles de embriones "sobrantes", que se produjeran embarazos plurigemelares, que fuesen permitidos análisis a veces peligrosos para seleccionar a los embriones sanos y desechar como "productos defectuosos" a los embriones menos sanos o no queridos. Para evitar estos abusos hacía falta una ley y, cuando fue aprobada, algunos laboratorios protestaron porque perdían una libertad que les había permitido no pocos abusos y experimentos de todo tipo.

El segundo factor es una realidad presente en muchos lugares de Italia pero que no ha sido analizada en toda su fuerza: resulta casi normal el que sean abortados los embriones con defectos genéticos o fisiológicos.

Miles de niños con el síndrome de Down, con espina bífida, con problemas de hidrocefalia, con enfermedades genéticas de diverso tipo, son eliminados cada año.

Así se hace patente cómo para muchos sólo valen aquellas vidas que alcanzan cierto nivel de "calidad". Las demás vidas son eliminadas casi de modo rutinario, en medio de un silencio cómplice de la ciencia y de los líderes del pensamiento.

Algunos centros de la fertilidad también usan métodos para seleccionar a los embriones: viven los "mejores" y son eliminados los "peores". Pero la ley italiana aprobada en el año 2004 quiso poner un freno a este fenómeno, lo cual provocó un fuerte rechazo en aquellos grupos de científicos y de políticos que ven como positivo el que nazcan solamente niños sanos a base de eliminar a los embriones enfermos.

El tercer factor es el deseo de experimentación que domina en algunos laboratorios. A veces se tiene la impresión de que hay una carrera por destruir embriones humanos para obtener las famosas células estaminales embrionarias. Algunos laboratorios ya han comenzado sus experimentos (en España y en Gran Bretaña, por ejemplo), si bien no faltan voces que denuncian la injusticia de destruir embriones para lograr "progresos" en el mundo de la medicina y de la ciencia.

La ley italiana del año 2004 prohíbe cualquier experimento que implique la destrucción de embriones. Por eso algunos se opusieron a esta ley, con el uso de eslogans tan hermosos como "no pongamos límites a la investigación, demos esperanza a millones de enfermos", sin decir que esas "esperanzas" se consiguen a través de experimentos que destruirían miles de embriones humanos…

El último factor que ha entrado en juego es la crisis de la noción de familia. En algunos lugares resulta rutinario que se ayude a algunos esposos a tener el deseado hijo a través del uso de óvulos o de espermatozoides "prestados" por un donador anónimo. Este tipo de técnicas reciben del nombre de "heterólogas".

Esto, sin embargo, crea una extraña situación en la familia. En primer lugar, porque el hijo nace biológicamente de un padre (conocido) y de otro desconocido, lo cual puede llevar a quien no es padre (o madre) biológico a sentirse extraño o en situación de inferioridad respecto del hijo. En segundo lugar, porque ese hijo no conocerá su verdadera historia genética, pues en muchos lugares está prohibido que sepa quién fue el donador de gametos que permitieron su "producción" en el laboratorio. En tercer lugar, porque los donadores son usados como simples almacenes de material reproductivo, por lo que se convierten en padres o en madres de nuevos seres humanos que quizá no conocerán nunca…

Por eso la ley italiana del año 2004 se propuso prohibir las técnicas heterólogas, lo cual llevó a algunos laboratorios a ponerse en pie de guerra contra la ley, apoyados por grupos que consideran que la noción tradicional de familia debería ser puesta entre paréntesis.

Detrás de la polémica se esconden las preguntas con las que iniciamos estas líneas. No podemos sentirnos indiferentes ante un embrión humano. Su vida, su identidad genética, su orientación hacia el nacimiento, merecen respeto y protección.

Lo cual no siempre se consigue en muchas de las técnicas de reproducción artificial, sobre todo en aquellas que crean embriones "de sobra", que congelan a algunos, que establecen controles de "calidad" y eliminan a embriones no deseados, que usan embriones como si fuesen objeto de experimentación.

Una sociedad justa y solidaria no puede permanecer indiferente ante esos abusos. Todos somos iguales ante la ley. Permitir que unos embriones sean menos importantes que otros es volver a una mentalidad injusta, basada en la ley del más fuerte y en el desprecio del débil y del inferior. Por eso hemos de respetar al embrión, como un paso necesario para mantener y mejorar el esfuerzo colectivo por construir un mundo mejor, hecho a la medida del hombre, de cada hombre, también si es tan pequeño como un embrión…

ARTÍCULO Nº 3

Coste de las técnicas de reproducción asistida en un hospital público

Cost of assisted reproduction technology in a public hospital

 José Luis Navarro Espigaresa Luis Martínez Navarrob José Antonio Castilla Alcaláb Elisa Hernández Torresc

aSubdirección Económico-Administrativa de Control de Gestión, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España;

bUnidad de Reproducción Humana, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España;

cDepartamento de Economía Aplicada, Universidad de Granada, Granada, España.

Objetivos: La mayoría de trabajos sobre costes de las técnicas de reproducción asistida (TRA) identifican el coste directo del procedimiento, sin considerar elementos como los costes estructurales o intermedios, de gran importancia. El objetivo de este trabajo es calcular el coste por proceso de las TRA realizadas en un hospital público en 2003 y compararlo con los resultados de 1998 en el mismo centro.

Métodos: El estudio se realiza en la Unidad de Reproducción Humana (URH) del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada en 1998 y 2003. Partiendo de los costes totales de dicha unidad, y mediante una metodología de distribución de costes basada en la estructura de costes, calculamos el coste por proceso de las TRA realizadas en este centro, considerando los costes completos.

Resultados: Entre 1998 y 2003, la actividad y los costes de la URH analizada evolucionan de forma distinta. El análisis de la actividad muestra la consolidación de técnicas, como la microinyección espermática (ICSI) y la desaparición de otras (ciclo sin reproducción asistida e inseminación artificial conyugal intracervical). En todos los procesos, los costes unitarios por ciclo y por embarazo disminuyen en el período analizado.

Conclusiones: Se han producido importantes cambios en la estructura de costes de las TRA de la URH-HUVN entre 1998-2003. Mientras algunos procesos desaparecen, otros se consolidan con una elevada actividad. Los avances técnicos y las innovaciones organizativas, junto con un «efecto aprendizaje», han alterado la estructura de costes de las TRA.

Palabras clave: Coste por proceso. Reproducción asistida. Tecnología sanitaria.

ABSTRACT

Objectives: Most studies on the costs of assisted reproductive technologies (ART) identify the total cost of the procedure with the direct cost, without considering important items such as overhead or intermediate costs. The objective of this study was to determine the cost per ART procedure in a public hospital in 2003 and to compare the results with those in the same hospital in 1998.

Methods: Data from the Human Reproduction Unit of the Virgen de las Nieves University Hospital in Granada (Spain) from 1998 and 2003 were analyzed. Since the total costs of the unit were known, the cost of the distinct ART procedures performed in the hospital was calculated by means of a methodology for cost distribution.

Results: Between 1998 and 2003, the activity and costs of the Human Reproduction Unit analyzed evolved differently. Analysis of activity showed that some techniques, such as intracytoplasmic sperm injection, were consolidated while others, such as stimulation without assisted reproduction or intracervical insemination were abandoned. In all procedures, unit costs per cycle and per delivery decreased in the period analyzed.

Conclusions: Important changes took place in the structure of costs of ART in the Human Reproduction Unit of the Virgen de las Nieves University Hospital between 1998 and 2003. Some techniques were discontinued, while others gained importance. Technological advances and structural innovations, together with a «learning effect», modified the structure of ART-related costs.

Keywords: Cost per procedure. Assisted reproduction. Health technology.

Introducción

La esterilidad se define como la incapacidad para concebir tras un año de relaciones sexuales sin uso de anticoncepción. La Organización Mundial de la Salud la considera una enfermedad, desde el punto de vista de una «alteración de la normalidad en el proceso reproductivo de una pareja». La incidencia aproximada es de un 10-15%, estimándose1 que en España afecta a unas 600.000 parejas en edad reproductiva. Las técnicas de reproducción asistida (TRA) son un conjunto de procedimientos en los cuales el equipo médico colabora en la fecundación, que sustituyen o complementan al contacto sexual para que la fecundación ocurra cuando ésta no puede producirse naturalmente. El desarrollo de estas técnicas ha aumentado las posibilidades de tratamiento efectivo y constituyen una opción fundamental para las parejas estériles, con indicaciones cada vez mayores, por lo que se utiliza con mayor frecuencia.

En la actualidad, en España se realizan aproximadamente 30.000 ciclos anuales de reproducción asistida, de los que cerca de un 75% se lleva a cabo en el sector privado, de forma que son los pacientes los que pagan el coste total de los procedimientos médicos y la medicación2.

Las TRA no han sido ajenas a la tendencia general del contexto sanitario actual, caracterizado por la constante introducción y adopción de costosas innovaciones tecnológicas, por lo que el análisis de los aspectos económicos relacionados con estos tratamientos ha recibido un elevado interés en los últimos años3-9. Pero en la mayoría de los estudios sobre costes de TRA se identifica el coste total del procedimiento con el coste directo, sin considerar otros importantes elementos, como los costes estructurales o intermedios10.

Actualmente, la contabilidad analítica de los hospitales permite identificar sin dificultad los costes por proceso de la práctica totalidad de la actividad realizada en los hospitales. No obstante, aún persisten lagunas en la información proporcionada, concretamente las actividades de carácter mixto, donde intervienen centros diagnósticos y clínicos, quedan excluidas de estos sistemas de contabilidad analítica. Las TRA, que suponen gran parte de la actividad de la unidad de reproducción, presentan esta peculiaridad, lo que hace necesaria la aplicación de una metodología específica del cálculo de coste por proceso de las TRA5 no catalogadas en el sistema de contabilidad analítica en un hospital público.

Finalmente, asumiendo que tanto la cartera de servicios como los costes de las prestaciones se encuentran determinados por la tecnología y sus avances, y que el elevado dinamismo del proceso de incorporación de nuevas tecnologías tiene una repercusión directa en la estructura de costes de la asistencia sanitaria, el análisis de éstos se debe entender como un proceso recursivo.

Así, el objetivo del presente trabajo es el cálculo de costes por proceso de las TRA en un hospital público de Andalucía en el año 2003 y su comparación con los resultados de 19985, mediante la exploración de la repercusión de los cambios tecnológicos en la estructura de costes.

 Métodos

Diseño y ámbito de estudio

Se trata de un análisis de costes por proceso, desde la perspectiva del centro hospitalario, de las TRA en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN) de Granada en el año 2003.

Procesos objeto de estudio, variables analizadas y fuentes de datos

Los procesos considerados en el presente trabajo son las TRA incluidas en la cartera de servicios de la Unidad de Reproducción Humana del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (URH-HUVN), que son las siguientes:

– Ciclos de estimulación sin reproducción asistida (ciclo sin RA): estimulación ovárica de la mujer sin la intervención del laboratorio de reproducción asistida en la fecundación.

– Inseminación artificial (IA): introducción del semen, previamente tratado en el laboratorio, de forma no natural en el aparato reproductor femenino. El semen puede proceder de la pareja (IAC) o de un donante (IAD), y según dónde se deposite puede ser intracervical (IA-IC) o intrauterina (IA-IU).

– Fertilización in vitro (FIV): los ovocitos se fecundan en el laboratorio fuera del organismo de la mujer y, posteriormente, se transfieren al útero, para que allí continúen su desarrollo de forma natural.

– Microinyección espermática (ICSI): técnica similar a la FIV, con la diferencia de que en esta técnica se introduce un espermatozoide en cada ovocito.

Las variables incluidas en el análisis son las siguientes:

– Volumen de actividad: número de ciclos11 realizados en cada TRA.

– Resultados: número de partos conseguidos en cada TRA

– Costes directos: personal (semifijo, no incluye sustituciones) y consumos (reactivos y material de laboratorio)

– Costes indirectos de centros centrales: quirófano, medicina preventiva, análisis clínicos. No se considera el coste de farmacia porque en estos procesos no es un coste hospitalario, soportado por la seguridad social con copago de los pacientes.

– Costes indirectos de centros básicos: limpieza, mantenimiento, seguridad, personal subalterno, lavandería, admisión, administración y formación.

Las fuentes de datos son el sistema de contabilidad analítica, COAN-HyD, y el catálogo de Unidades Relativas de Valor (URV) de pruebas analíticas del hospital.

Procedimiento: metodología de cálculo de costes

Partiendo del coste total de la URH proporcionado por el COAN-HyD (tabla 1), calculamos el coste por proceso de las TRA no catalogadas en el sistema de contabilidad analítica. Para ello, en primer lugar diferenciamos entre consumos realizados de forma genérica por la Unidad de Reproducción Asistida y consumos imputables a procesos concretos, que serán distribuidos de forma diferente.

Los costes genéricos incluyen costes de personal, algunos fungibles (en adelante fungibles genéricos), medicina preventiva y centros básicos, mientras los costes específicos son otros fungibles (en adelante fungibles específicos), pruebas, quirófano y semen de donante fácilmente asignables a cada proceso. La metodología de asignación de costes se representa de forma esquemática en la figura 1.

Los costes unitarios aplicados a cada uno de los conceptos de costes están expresados en unidades monetarias corrientes, es decir, a los costes del año correspondiente según la contabilidad analítica del centro. Por lo tanto, los valores reflejados en las tablas y los comentarios efectuados en los apartados de Resultados y Conclusiones están referidos a dichos valores. En la discusión final comentaremos las repercusiones de convertir los costes de 1998 a precios constantes de 2003 mediante la aplicación de la tasa de variación acumulada del IPC en el período estudiado. Las tablas 2 y 3 ofrecen la comparación entre ejercicios con los costes expresados en unidades monetarias corrientes y en unidades monetarias constantes de 2003.

Distribución de costes genéricos

Se realiza en los siguientes pasos:

1. Diferenciar la actividad de la URH clínica y de laboratorio. La actividad clínica de la URH incluye consultas, cirugía, controles, punciones y transferencia. La actividad de laboratorio incluye pruebas (seminogramas, test hormonales), congelación y descongelación de semen y embriones, preparación de cultivos e inseminación. La actividad de la URH se distribuye entre clínica y de laboratorio según coeficientes estimados y consensuados por el personal de la URH del HUVN. El personal dedicado a la actividad clínica estima en 1/5 de jefe de servicio, 1/5 de supervisora, 3 FEA, 2,5 enfermeras, 1,5 auxiliares y 1 secretaria. En cuanto al personal de laboratorio se ha incluido 1/10 de jefe de servicio, 1 FEA, 1,5 enfermeras y 2,5 auxiliares.

Los costes de centros básicos (limpieza, mantenimiento, seguridad, personal subalterno y formación) se asignan 3/4 a la actividad clínica y 1/4 a laboratorio. Los costes de admisión se han repartido 2/3 a clínica y 1/3 a laboratorio. Los costes de lavandería se imputan por completo a la actividad clínica. Los costes de medicina preventiva de asignan en 3/4 y 1/4 a actividad clínica y de laboratorio, respectivamente. Los costes de amortización de los equipamientos y del resto del inmovilizado no se han incluido en este estudio debido a que no aparecen registrados en la contabilidad analítica del centro. Esta circunstancia debe ser tenida en cuenta, especialmente a la hora de comparar los costes unitarios calculados con los de otros estudios o centros hospitalarios. No obstante, al objeto de comparar la evolución de la estructura de costes entre 1998 y 2003, la no inclusión de los costes de amortización no supone una limitación, puesto que no se incluyen en ninguno de los períodos analizados.

2. A partir de la clasificación anterior, se distribuye la actividad clínica y de laboratorio total entre los procesos considerados según el porcentaje de actividad que cada una de ellas supone sobre la actividad total de la unidad.

La actividad clínica se ha distribuido mediante una ponderación del tiempo dedicado por el personal clínico a las diferentes actividades de la Unidad de Reproducción, para lo cual se ha tenido en cuenta el tiempo de cada actividad y el número de actividades realizadas (tabla 4).

Para el cálculo de la actividad del laboratorio se utilizó el sistema propuesto por la Sociedad Española de Dirección y Gestión de los Laboratorios Clínicos (SEDIGLAC)12 basado en el cálculo de unas unidades genéricas de reparto de costes de personal denominadas UPAL (Unidad de Proceso Asistencial de Laboratorio), que resultan de la suma de la actividad asistencial facultativa (AF) orientada a resultados de pacientes y de la actividad de proceso técnico (UPT) que incluye toda la actividad propia del personal técnico, y la parte de la actividad del facultativo orientada a las técnicas (validación de controles, revisión de problemas, etc.) (tabla 5).

Distribución de costes específicos

Los costes específicos (quirófano, pruebas y semen congelado) se imputaron a los procesos de forma directa. Partiendo del coste por unidad de consumo (fungible utilizado, prueba realizada o unidad de semen) y conociendo el número de procesos realizados, obtenemos el coste total por proceso. Los costes de fungibles específicos que se utilizan en procesos concretos se imputan según la actividad de cada proceso. Las pruebas previas a la inclusión en el tratamiento, comunes a todos los procesos (dos seminogramas con test de selección de espermatozoides móviles, serologías a los dos miembros de la pareja, analítica básica, cultivos cervicovaginales, histerosalpingografía y cariotipo) se realizan una vez por pareja, por lo que su coste se distribuye entre todos los ciclos realizados. Los costes de semen congelado se asignan por ciclo de IAD realizado, y los costes de quirófano por ciclo de FIV e ICSI, es decir, las TRA que hacen uso de estas instalaciones.

 Resultados

En 1998, 625 mujeres recibieron TRA en el HUVN, con una edad media (desviación estándar DE) de 32,77 (3,65) años, frente a 959 en 2003 con una edad media de 33,27 (3,57) años, sin que hubiera diferencias significativas en cuanto a la edad, las indicaciones y las pautas de tratamiento entre ambas poblaciones (p > 0,01).

En el año 2003, los costes específicos de las TRA (fungible específico, pruebas, semen y quirófano) suponen un 56,24% sobre el total, frente al 42,69% que representan los costes genéricos. Por tipo de gasto, el mayor porcentaje corresponde al de personal, con un 36,03%, seguido del fungible específico, con un 16%.

Los costes totales que suponen las técnicas de reproducción asistida (TRA) en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves en el año 2003 ascienden a 960.808,77 Ⴌ (tabla 2), lo que supone un incremento del 14,89% respecto a 1998, correspondiendo los mayores aumentos a fungible (250,16%) y costes indirectos (medicina preventiva y centros básicos con aumentos del 192,46 y el 58,12%, respectivamente). Los costes de quirófano, pruebas y semen se reducen en 2003 respecto a 1998 (-45,42; -35,08 y -26,65%, respectivamente).

Por proceso, ICSI supone la mayor parte del total de TRA, con un coste agregado de 605.570,31 Ⴌ (63,03% sobre el total), seguido de IAC, FIV y, finalmente, IAD. Respecto a 1998, el mayor incremento en los costes totales se observa en la técnica ICSI (572,85%), con un aumento también en el coste total de IAD-IU, aunque de forma más moderada (172,63%). El resto de procesos analizados ha seguido una tendencia contraria, con una disminución en su coste total.

En cuanto a la actividad, globalmente, el número de ciclos realizados ha aumentado en un 17,24%, correspondiendo los mayores aumentos a la técnica ICSI (885,42%) y a IAD-IU (196,55%).

Por su parte, ha disminuido la actividad en IAC y FIV (-14,72 y -56,16%, respectivamente), desapareciendo las técnicas ciclo sin RA e IAD del catálogo de actividad realizadas por la URH-HUVN. En cuanto al número de partos , se observa un incremento del 67% para el conjunto de TRA, con un aumento en el número de partos en todas las técnicas excepto en FIV, que disminuye. El mayor incremento en número de partos se observa en la técnica ICSI, que pasa de solamente 8 partos al año en 1998 a 85 partos en 2003 (tabla 3).

Si consideramos los costes unitarios por ciclo, se repite la situación anterior, donde en 2003 la ICSI es la técnica más costosa (1.280,28 Ⴌ ), seguida de FIV (1.191,75 Ⴌ ), IAD-IU (902,21 Ⴌ ), mientras que la IAC el proceso de menor coste unitario (599,33 Ⴌ). En comparación con 1998, disminuye el coste unitario en todas las técnicas. Por su parte, los costes unitarios por parto siguen la misma tendencia, disminuyen en todas las técnicas, y esta disminución es especialmente acusada en el caso de la FIV, seguido de la IAC y la ICSI. En la tabla 3 se presentan los costes unitarios por parto de cada técnica, donde podemos observar que las técnicas más eficientes en 2003 son las TRA avanzadas, esto es, FIV e ICSI (6.933,82 Ⴌ y 7.124,36 Ⴌ por parto, respectivamente). Se pued e observar también que en 2003 es necesario un número menor de ciclos por parto que en 1998 en todas las TRA, lo que refleja un uso más eficiente de las técnicas (tabla 6).

 Discusión

La elevada homogeneidad de las poblaciones de estudio aporta gran transparencia a la interpretación de los resultados comparativos presentados relativos a costes, actividad y resultados de las TRA en el HUVN en 1998 y 2003.

Hasta el año 2005 ha estado vigente una normativa interna del Servicio Andaluz de Salud (SAS) que delimitaba la edad máxima de inclusión de pacientes en estos tratamientos en 40 años. Si consideramos una duración de la lista de espera de aproximadamente 2 años, en la práctica sólo se incluía a pacientes de hasta 38 años, lo que determina una elevada homogeneidad en las pacientes incluidas. Por el mismo motivo, el número máximo de ciclos por paciente era de dos (entendiendo ciclo como transferencia), procediéndose al abandono del tratamiento en todos los casos en que no se obtuviera embarazo en el segundo ciclo. Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a la indicación de TRA (comorbilidades asociadas), protocolo de estimulación, tipo de FSH o número de embriones transferidos en los años de estudio (p > 0,05), lo que contribuye a la comparabilidad entre poblaciones en los años de estudio.

No obstante, dado que este estudio tiene carácter retrospectivo y exhaustivo, la homogeneidad de la población incluida se justifica por la presencia de protocolos institucionales de inclusión de pacientes para la realización de las TRA. La población del estudio carece, pues, de la homogeneidad propia de un análisis muestral prospectivo, donde se aplican unos criterios de inclusión previos. La inclusión sistemática de todas las pacientes con TRA implica una limitación en cuanto a la homogeneidad de la población estudiada en ambos ejercicios, si bien consideramos que, dado el rigor con que se aplicaron los protocolos de inclusión en el programa y la estabilidad de los criterios aplicados en período de estudio, sus consecuencias deben ser mínimas.

La comparación de resultados de costes con otros trabajos es complicada debido a que la mayoría utiliza una metodología de cálculo de costes diferente. Además, son contrastables los resultados sobre las técnicas de IA (conyugal y de donante) y FIV, que son los procesos considerados en los estudios analizados. No obstante, consideramos de interés el análisis a la luz de otros resultados.

Al comparar el coste por proceso de IAC, el coste por ciclo en el HUVN es de 599,33 Ⴌ , frente a los 294,74 Ⴌ obtenidos en otro hospital público español13. No disponemos de datos españoles para comparar el coste por proceso de la IAD, aunque sí los podemos comparar con datos obtenidos en Holanda en 199514, resultando nuestros costes superiores (902,21 Ⴌ frente a un coste que oscila entre 515 y 583 Ⴌ , según realicen estimulación o no).

En cuanto al coste unitario de FIV, es el proceso de TRA más ampliamente analizado en el entorno nacional e internacional, con gran variabilidad de metodologías de cálculo de costes y de resultados. El coste de FIV en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves en 2003 es de 1.191,75 Ⴌ , superior a los costes obtenidos en otro hospital público español, con 736,85 Á por proceso de FIV13. Otros estudios obtienen costes mayores de 2.246,10-2.252,23 Ⴌ 15 y 601-2.404 Ⴌ 4 por ciclo de FIV/ICSI.

En el ámbito internacional se encuentran costes superiores en Holanda14 (1.645 Ⴌ ), Reino Unido8 (2.186,40 Ⴌ ), Italia3 (3.021 Ⴌ), EE.UU.9 (entre 2.591 y 3.392 Ⴌ ) y Suecia16 (4.014,88 Ⴌ ).

En general, se observa una valoración de costes por proceso en reproducción asistida que diferencia entre costes directos e indirectos, aunque con frecuencia se obvien los indirectos (salarios perdidos), sobre todo los intangibles (calidad de vida), de muy difícil cálculo. También los costes estructurales con frecuencia se excluyen de los cálculos, a pesar de que pueden representar el 10-25% del coste total10. Con frecuencia, para simplificar los cálculos sólo se utiliza el coste del procedimiento, en la mayoría de los casos, de un ciclo de TRA. Sin embargo, se acepta que el coste verdadero debería incluir los costes estructurales clínicos, de equipamiento, de personal, etc., así como los costes laborales (días de trabajo perdidos por la pareja en tratamiento). Otro aspecto objeto de consideración cuando se calcula el coste para la sociedad de un embarazo logrado mediante TRA son los costes de los intentos fallidos (ciclos cancelados y ciclos que no terminan en embarazo, incluso aunque los embriones hayan sido transferidos).

A modo de conclusión, en el ámbito del HUVN pueden destacarse varios aspectos:

1. En comparación con los costes para los mismos procesos en 1998, el coste unitario por proceso (ciclo y parto) en TRA ha disminuido, lo que se atribuye a un triple efecto: de economía de escala, debido al aumento de la actividad (17%), un efecto aprendizaje en los profesionales de la unidad de reproducción humana, y a la consolidación en la práctica clínica de técnicas que en 1998 eran emergentes (p. ej., ICSI). Del análisis realizado, la diferencia fundamental detectada entre los años de estudio es la utilización de antagonistas en un 30% de ciclos FIV/ICSI en 2003; este fármaco no estaba disponible en 1998.