Reflexiones sobre las órdenes de no revivir (reanimar, resucitar) y suspender todo tratamiento

Palabras claves: Revivir. Tratamiento paliativo.

Las órdenes de no reanimar o de suspender todo tratamiento necesitan unas actitudes de honestidad mental, objetividad científica, valor, flexibilidad, modestia y amor hacia el paciente. La ciencia enseña que todo es programable, que todo tiene una relación causa efecto, y cuando aparece la muerte inherente a la naturaleza humana, esa programación queda rota. Aquí viene la frustración. La modestia debe hacer aterrizar ante lo efímero de la vida. El orgullo prepotente de los médicos, debe ceder con humildad hacia ese «otro colega» que es la muerte (alivia todo sufrimiento y hace entrar a la felicidad eterna).

No es posible ceder ante la muerte; hay que alejarla a toda costa, no importan los sufrimientos que produzca a los pacientes y a sus familiares. Esa es la distanasia: alejamiento de la muerte. Aquí no se trata a los pacientes con amor y compasión. Hay celos de perder el prestigio como profesionales, y si hay intereses económicos de por medio, la actitud ética se altera. Y si el paciente es un alto personaje, el manejo se vuelve más artificial y produce un encarnizamiento terapéutico y tecnológico.

Se deben desarrollar actitudes antidistanásicas en ciertas circunstancias. Por eso determinar «hasta aquí; punto final,» necesita valor, honestidad, flexibilidad, objetividad científica, amor rodeado de compasión. Posiblemente es mucho más fácil continuar un tratamiento, que suspenderlo aun si se tienen serias dudas acerca de sus beneficios, y sobre todo cuando esto implica terminar la lucha y dejar que la muerte se acerque. Parece que se estuviera tratando el super yo y no al paciente. Y aquí también el temor a las demandas, hará tomar conductas irracionales. En forma definitiva los médicos, son responsables en muchas circunstancias (y en especial con enfermedades incurables), de prolongar la agonía del paciente y los sufrimientos de los familiares.

El sida o el cáncer son enfermedades, donde en pocas ocasiones el infectólogo o el oncólogo se dan por vencidos. Casi siempre el antibiótico, el antimicótico, cualquier otra clase de quimioterapia ofrece alguna esperanza, aunque sea irreal. O la retirada de un respirador en la unidad de cuidados intensivos donde hay varios especialistas que tratan al paciente. Nadie se anima a hacerlo, y si alguien se atreve a sugerirlo lo miran con recelo. El ejemplo claro fue el caso de Karen Quinlan, donde los padres solicitaron que se retirara a su hija del respirador porque los médicos no lo hacían.

Las cosas se facilitan si el médico ayuda en estas situaciones. ¿Hasta cuándo debe continuar la lucha? Muchas veces el mismo paciente hace aterrizar, como en el caso del cardiópata que escribió una carta a su cardiólogo después de múltiples hospitalizaciones: «Doctor, ¿por qué no me deja usted morir?»

Casi todos los médicos tienen un temor psicológico a suspender tratamientos. Hay dos términos que no se deben confundir cuando se decide un tratamiento: beneficio y efectividad. En un paciente terminal de cáncer o de sida que hace una broncopneumonía, el antibiótico puede ser un manejo efectivo, pero no benéfico para la situación terminal. El paciente salió de la broncopneumonía, pero no hubo beneficio al final de cuentas. Ojalá en la toma de esas decisiones se compaginen la efectividad y el beneficio.

El tratamiento paliativo, es de gran beneficio para el paciente, pero no efectivo, pues no altera la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, no por eso se va a dejar de hacerlo. Hay que hacerlo, porque la misión no es jugar a dioses, y tratar de curar enfermedades incurables, cuyo curso sigue de modo inexorable hacia la muerte. La coronación de estas acciones se debe hacer con una comunicación clara, sencilla, prudente hacia el enfermo y los familiares para brindarles todo el consuelo posible, de acuerdo con el aforismo hipocrático de la misión médica: «Curar algunas veces, aliviar otras, pero consolar siempre.»

La objetividad científica se debe basar en el expertismo, que va a permitir tomar una decisión de suspender un tratamiento que no trae ningún beneficio o dejar de hacer maniobras de reanimación en un paciente con enfermedad terminal.

La edad puede ser un factor que incida de manera negativa en las decisiones. Cada día se enfrenta a pacientes de mayor edad, y esto no se debe tomar como el único factor para decidir no suministrar un tratamiento o suspenderlo. Hay la tendencia a ser paternalistas hacia los pacientes geriátricos, y se trata de decidir por ellos sin tenerlos en cuenta. Y esto no debe ser así. Si son competentes, deben tomar parte en las decisiones. Muchas veces el médico se vuelve pesimistas por la sola edad del enfermo, y se le niegan conductas que pueden ser benéficas como una derivación coronaria o el reemplazo de una válvula. Sinceramente se tira la toalla muy temprano en los individuos de edad. Se necesitan también actitudes de flexibilidad, y consultar siempre los sentimientos y deseos del enfermo y los familiares. Las conductas rígidas en uno u otro sentido harán más difícil el manejo.