Sindrome hepatorenal

DEFINICION

Los pacientes cirróticos con ascitis con frecuencia desarrollan una forma especial de insuficiencia renal conocida como síndrome hepatorenal (SHR), que es debida a una marcada vasoconstricción renal. Este trastorno es de tipo funcional porque los riñones son histológicamente normales y la insuficiencia renal es reversible después del trasplante hepático.

La nueva definición de SHR es la siguiente: «El SHR es una condición clínica que ocurre en pacientes con enfermedad hepática avanzada, con insuficiencia hepática e hipertensión portal y caracterizada por una alteración de la función renal y marcada anormalidad en la circulación arterial y actividad de los sistemas vasoactivos renales. En los riñones hay una marcada vasoconstricción renal que conduce a un descenso de la filtración glomerular, mientras que en la circulación extrarrenal predomina la vasodilatación arterial, lo que produce una reducción de las resistencias vasculares sistémicas e hipotensión arterial». Aunque el SHR ocurre especialmente en la cirrosis avanzada, también se puede desarrollar en otras enfermedades hepáticas como hepatitis alcohólica o insuficiencia hepática aguda grave.

INCIDENCIA Y PRONÓSTICO

Estimaciones retrospectivas indican que hasta un 17% de los pacientes ingresados por un episodio de ascitis tienen SHR, y que éste se encuentra presente en más del 50% de los cirróticos que fallecen. Ginès y cols. han referido, en un período de cinco años, 56 casos de SHR en 234 pacientes con cirrosis y ascitis. Estas cifras representan una incidencia de un 5% anual. En este contexto, la probabilidad de desarrollar SHR a los dos y cinco años después del primer episodio de ascitis sería del 32 y del 41%, respectivamente. Sin embargo, teniendo en cuenta que en años recientes se han conseguido avances notables en la reducción de la mortalidad por hemorragias digestivas y complicaciones infecciosas, es predecible que la proporción de individuos que lleguen a desarrollar SHR pueda aumentar significativamente. La reversión espontánea del SHR se produce en menos del 2% de los casos, lo que constituye un dato de importancia a la hora de valorar la eficacia de las alternativas terapéuticas.

La aparición de SHR es de gran valor pronóstico en los pacientes cirróticos con ascitis, ya que cerca de un 100% de los individuos afectados mueren dentro de las semanas siguientes al desarrollo del síndrome como lo evidencia la figura numero 1 tomada de N Engl J Med 2004;350:1646-54.

FIGURA 1. Probabilidad de supervivencia de pacientes con cirrosis que cursan con ascitis refractaría, síndrome hepatorenal tipo 1 y síndrome hepatorenal tipo 2.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El SHR es una complicación frecuente de los pacientes cirróticos con ascitis y se observa casi en el 10% de los pacientes hospitalizados por ascitis.

La insuficiencia renal puede tener un inicio rápido o insidioso y va acompañada por una marcada retención de sodio y agua, lo que produce ascitis y edema e hiponatremia dilucional, respectivamente. De acuerdo con la intensidad y forma de inicio de insuficiencia renal, el SHR puede tener dos formas clínicas de presentación (tabla I).

Tabla I. Tipos de síndrome hepatorenal

Las alteraciones clínicas dominantes del SHR tipo 1 son: intensa insuficiencia renal con oliguria o anuria y aumento de los niveles séricos de creatinina y urea. A pesar de una importante reducción del filtrado glomerular, los niveles de creatinina sérica suelen ser más bajos que los valores observados en la insuficiencia renal aguda de similar intensidad en relación al filtrado glomerular, pero sin enfermedad hepática. Este hecho es probablemente debido a que los pacientes cirróticos con enfermedad avanzada suelen presentar una marcada reducción de la masa muscular.

El SHR tipo 1 va asociado a un grave pronóstico a muy corto plazo. La supervivencia media es únicamente de dos semanas. El SHR tipo 2 se caracteriza por una menor intensidad y reducción estable del filtrado glomerular que no reúne los criterios indicados en el tipo 1. Los pacientes están en mejores condiciones clínicas y la supervivencia es mucho más prolongada.

El hallazgo clínico más frecuente en estos pacientes es la presencia de ascitis refractaria al tratamiento diurético debido a la combinación de una intensa retención de sodio, reducción del filtrado glomerular y una marcada estimulación de los sistemas antinatriuréticos. La hipercalemia espontánea grave es un hallazgo poco común en el SHR. Sin embargo, en los pacientes tratados con espironolactona se puede observar una marcada hipercalemia.