El síndrome del túnel carpiano (STC) en neurofisiología clínica

• Nervio mediano, anatomía y correlaciones clínicas
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Patogenia
• Exploración neurófisiológica del nervio mediano en condiciones fisiológicas y en el (STC)
• Diagnóstico diferencial

Nervio mediano, anatomía y correlaciones clínicas

El nervio mediano inerva al pronador redondo (el ligamento de Struthers, que es un punto de posible lesión del nervio, es proximal a este músculo), músculo que a veces es inervado por el nervio musculocutáneo. Distal al pronador redondo (a tener en cuenta en el síndrome del pronador redondo) están los palmares y el flexor superficial de los dedos. Después sale la rama del nervio interóseo anterior para el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado, relaciones anatómicas a tener en cuenta en el diagnóstico topográfico. En la mano inerva al abductor corto del pulgar y al flexor corto del pulgar en su fascículo superficial. Se suele aceptar que el nervio mediano es el de la precisión y el cubital el de la fuerza prensora. Relaciones en el codo: canal bicipital interno, cubierto por el lacertus fibrosus del bíceps. Relaciones en el carpo: vainas digitocarpianas, ligamento anterior del carpo, hueso semilunar. Anatomosis de Martin-Gruber: anastomosis de nervio mediano a nervio cubital en antebrazo (15-31% de las personas). La anastomosis de nervio cubital a nervio mediano también se encuentra con cierta frecuencia durante la exploración EMG.

Otro hallazgo posible es la doble inervación (ya sea por una verdadera doble inervación o como resultado de una anastomosis en antebrazo de las citadas antes), por ejemplo, la doble inervación motora de abductor pollicis brevis por los nervios mediano y cubital, que debe ser detectada (atendiendo a las variaciones en la morfología de los potenciales para mediano y cubital desde muñeca y codo respectivamente) para evitar un falso negativo en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano.

Anastomosis de Riche-Cannieu: en la palma, entre la rama recurrente del nervio mediano y la rama profunda del nervio cubital (Russomano S et al. Riche-Cannieu anastomosis with partial transection of the median nerve. Muscle and Nerve 1995; 18: 120-122).

En la clínica lo más útil en la práctica es comprobar el trofismo y el balance muscular de la eminencia ténar, así como detectar la presencia de alteraciones de la sensibilidad (hipoestesia, parestesias, etc.) por el territorio específico del nervio. En el balance muscular lo más útil es valorar la fuerza para la abducción en sentido palmar del pulgar. Aparte de esto, hay numerosos signos descritos para el mediano, y diversas situaciones clínicas descritas, algunos con un interés más histórico y anecdótico que clínico que otros, como los siguientes: signo de Pitres-Testut, que es la incapacidad para rascar sobre la mesa con la uña del dedo índice con la palma apoyada en la mesa; incapacidad para la pronación contra resistencia; incapacidad para oponer el pulgar; signo del puño de Claude, o incapacidad del pulgar para cubrir el dedo segundo al cerrar el puño; signo del molinillo de Pitres o incapacidad para girar los pulgares juntos; mano de simio o dedo primero en el mismo plano que el resto; síndrome del pronador redondo, del que a pesar de estar descrito en la literatura (por ejemplo, en mineros) no se ha visto personalmente ningún caso todavía; signo de Phalen; signo de Tinel, etc.

Epidemiología del Síndrome Del Túnel Carpiano (STC)

Es el síndrome de atrapamiento más frecuente. La edad media de presentación ronda los 50-55 años de edad, aunque se puede observar en toda la etapa adulta, y es raro en menores de edad. Según observaciones personales de cada 4 pacientes, 3 son mujeres y uno varón. Factores de riesgo frecuentes son la diabetes mellitus y el hipotiroidismo. Otros, como la acromegalia, la artritis reumatoide o la amiloidosis son más raros. El STC también es un síndrome ocupacional; personalmente se observa con frecuencia asociado a oficios como la agricultura, la pesca, la albañilería, la carpintería, la marisquería, la peluquería, la costura, la carnicería, etc.

En niños pequeños se observa rara vez, y comúnmente asociado a síndromes malfomativos o enfermedades hereditarias, como en la mucopolisacaridosis, por ejemplo.

Hay que resaltar un hecho curioso observado personalmente: el 9% de las mujeres con STC de una serie de 100 presentaban el antecedente de histerectomía con doble anexectomía, que posiblemente sea por tanto un factor de riesgo al que otorgar su valor epidemiológico también.