Aspectos prácticos de la adhesión a dentina
Esta evolución ha venido impulsada por un gran número de científicos que se han dedicado intensamente al estudio de todos los aspectos de este proceso. A partir de los estudios de la composición y microanatomía de los tejidos duros así como de la fisiología del complejo dentino-pulpar se han podido desarrollar nuevas técnicas y nuevos adhesivos que han ido perfeccionando la unión del material restaurador al diente, A pesar de ello los objetivos de los nuevos adhesivos siguen siendo los mismos que perseguía Buonocuore en los años cincuenta y que podemos resumir fundamentalmente en dos:
1.- Conseguir una unión suficientemente resistente y duradera del material restaurador al diente.
2.- Conseguir una interfase diente restauración cerrada con un sellado correcto de esta interfase.
En lo que respecta a la unión del diente al material restaurador, si atendemos a lo propuesto por Assmussen en 1988 los avances han sido muy significativos, ya que este autor consideraba que una adecuada resistencia para la interfase adherida sometida a fuerzas tangenciales una tensión de 10-12 MPa ya que fuerzas superiores según pueden producir un fallo cohesivo y no adhesivo.
Las fuerzas de adhesión que estamos manejando con los sistemas adhesivos superan con garantías los 20 MPa en dentina, que siempre a sido el sustrato dental de más difícil adhesión, llegando algunas a alcanzar los 43-45 MPa. Parece pues que el primer objetivo está más que superado con los nuevos adhesivos, lo que no parece estar tan clara es la duración de esa unión con el tiempo y es esta inquietud la que está abriendo nuevos campos de investigación en estos temas.
En cuanto al segundo objetivo parece mucho más lejano de alcanzar pués prácticamente en todos los estudios de filtración de un cierto nivel científico que podemos leer, los autores llegan a la conclusión de que independientemente del adhesivo que estén estudiando en cada momento, el anular totalmente la filtración bien sea micro o nanofiltración es hoy por hoy imposible .
Y es que la evolución de las técnicas adhesivas aunque espectacular en estos años no ha estado exenta de dificultades que podríamos enumerar resumidamente en 4 fundamentales:
a) La superficie a adherir: Los tejidos duros una vez terminada la eliminación de la caries con la ayuda de instrumental rotatorio, y en concreto la superficie dentinaria que es la que nos ocupa en este trabajo, quedan cubiertas de un barrillo que cubre toda la superficie expuesta tapando el acceso del adhesivo tanto a la dentina peritubular como la intratubular y dificultando así de manera importante la adhesión. Es lo que se ha dado en llamar en la literatura el "barrillo dentinario" o "Smear layer".
b) La humedad de la dentina: es otro factor que dificultaba en los primeros años de perfeccionamiento de las técnicas adhesivas las mismas ya que las primeras resinas que se de que se dispuso tenían un marcado carácter hidrofóbico.
c) Naturaleza hidrofóbica de las primeras resinas: Tanto los primeros adhesivos como los composites de entonces e incluso la mayoría de las resinas compuestas actuales se basan en resinas hidrofóbicas altamente incompatibles con la humedad del sustrato dentinario.
d) Contracción de polimerización de las resinas compuestas: este sigue siendo uno de los mayores enemigos de la integridad de nuestras interfases.
A lo largo de la historia de las técnicas adhesivas, los investigadores han ido planteando distintas soluciones a estos cuatro aspectos principales que vamos a esbozar ahora para describir más detenidamente a lo largo de este trabajo:
a) Preparación de la superficie dentinaria y del esmalte para eliminar el "barrillo dentinario".
b) Desarrollo de nuevas técnicas adhesivas que toleran e incluso "aprovechan" la humedad dentinaria.
c) Desarrollo de nuevas resinas hidrofílicas para los adhesivos.
d) Mejoras en las técnicas de aplicación y polimerización de las reinas compuestas destinadas a minimizar el efecto de la contracción.
Preparación del sustrato
Este supuso el primer gran avance y quizá hasta el día de hoy el más importante en las técnicas de adhesión a dentina. Basta con leer artículo de Dorfer y cols. Para constatar su importancia aún en nuestros días. Esta técnica de grabado o preparación de la superficie dental no se perfeccionó hasta que en 1987 Fusayama no describió su técnica de grabado total con ácido ortofosfórico al 37%.
Antes de Fusayama, a los dentistas nos daba pánico tratar la dentina de dienter vitales con ácidos tan agresivos como el ortofosfórico y reservábamos este para el muy mineralizado esmalte, tratando el "barrillo dentinário" con ácidos más débiles que no comprometieran la vitalidad de los odontoblastos y la pulpa subyacentes a nuestra zona de adhesión.
Se sabía que si aplicábamos un ácido fuerte a ambas superficies, esmalte y dentina, durante 40 segundos se conseguía una perfecta adhesión a esmalte (que siempre ha sido buena) y una mediocre adhesión a dentina ya que la superficie dentinaria quedaba limpia de barrillo dentinario , con la entrada a los túbulos despejada pero la superficie intertubular e intra tubular totalmente lisa. La aplicación de un ácido fuerte en esmalte y uno debil en dentina conseguía la misma perfecta unión a esmalte y una unión mejor a dentina ya que esta se demineralizaba y dejaba al descubierto una densa alfombra de colágeno sin hidrolizar que cubría la dentina intertubular y la dentina de la entrada a los túbulos dentinarios que mejoraba la adhesión. Fusayama consiguió demostrar que se podia grabar con acidos fuertes durante un tiempo de tan solo 15 segundos y conseguir una adecuada unión del adhesivo al esmalte y una superficie idéntica a la de los ácidos débiles en dentina. La reducción del tiempo de grabado es uno de los factores más importantes en una correcta adhesión como se ha demostrado desde entonces hasta trabajos recientes.
Una vez que conocemos como debemos preparar el sustrato a adherir vamos a ver de que adhesivos disponemos en nuestros días para conseguir una interfase adecuada.
Adhesivos
Una definición de adhesivo dental útil para entender de que estamos hablando sería la siguiente: "Material que colocado en capa fina sirve para adherir el material restaurador al diente, tanto a esmalte como a dentina." No obstante esta definición está obsoleta pues hoy en día es imposible pensar en una correcta adhesión utilizando un solo material, es por ello por lo que parece más correcto que hablemos de Sistemas adhesivos.
Un sistema adhesivo es el conjunto de materiales que nos permiten realizar todos los pasos de la adhesión, es decir, nos permiten preparar la superficie dental para mejorar el sustrato para la adhesión , también nos permiten la adhesión química y micromecánica al diente y por último se unen adecuadamente al material restaurador.
La composición de los adhesivos que encontramos a nuestra disposición en el mercado odontológico, es muy variada y difícil de simplificar, si entráramos en composiciones particulares de cada compuesto del mercado este trabajo se haría eterno y probablemente incompleto pues en ocasiones es difícil obtener datos de la composición cualitativa y cuantitativa de estos productos de las casas comerciales. Además existen magníficos artículos en la literatura con listas interminables de los distintos adhesivos, su composición y distintas clasificaciones. Es por ello que he tratado de resumir y describir la composición tipo de un adhesivo para matizarla después cuando hablemos de las presentaciones que aparecen en el mercado.
Vamos a ver los componentes fundamentales que forman un sistema adhesivo moderno si bien las pequeñas variaciones en composición pueden tener importancia en el resultado final y conviene conocer a fondo el adhesivo que estemos utilizando.
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