Psiquiatría Forense

2. Nociones introductorias
3. La psiquiatría forense.
4. Los grandes síndromes psiquiátricos.
5. La experticia.
6. Importancia médico legal de la psiquiatría forense.
7. Conclusión
8. Anexos. glosario
9. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

La asociación de los términos "Medicina" y "Legal" sorprende a primera vista. Tal asociación resulta menos misteriosa al recordar que el juez esta encargado, en nombre de la sociedad, de hacer respetar los derechos del hombre. En muchas circunstancias, estos derechos tienen un carácter biológico o psicológico. El organismo humano obedece a componentes psicosomáticos complejos que dirigen su existencia tanto desde un punto de vista vegetativo como social, moral y profesional.

Para evitar juicios oscuros, condenas abusivas, errores judiciales, el juez, técnico del derecho, precisa ser informado por personas que estudian los fenómenos biológicos, patológicos y psicológicos.

La medicina legal judicial tiende un puente entre el pensar jurídico y el biológico. Es una disciplina particular que presta concurso necesario a la ejecución de la ley.

En nuestros días estamos observando una importante evolución de la Medicina Legal, porque la idea de justicia no se limita únicamente al derecho penal y civil. Es necesario darse cuenta de la extensión, de la diversidad y de la importancia social de a medicina legal contemporánea.

Cuando emprende el estudio del criminal, de sus reacciones antisociales, de sus actos y de sus consecuencias médicas y biológicas, de su identificación, de su responsabilidad penal, de su reeducación, en medicina legal judicial y criminógena.

Cuando aporta su contribución y métodos para resolver dificultades surgidas en la aplicación y funcionamiento de las leyes sociales, es medicina legal social.

Cuando se ocupa de los derechos y deberes profesionales del médico, es medicina legal profesional, complemento necesario de la medicina clínica.

La medicina legal judicial para satisfacer sus complejas y múltiples actividades se vale de conocimientos patológicos, toxicológicos, psiquiátricos, biológicos, criminológicos, sexológicos, así como también los correspondientes al derecho, jurisprudencia, sociología, etc. Utiliza también métodos, técnicas y medios muy variados de la anatomía normal o patológica, de la microscopia, de la clínica, de la serología, de la entomología, de las ciencias físicas y químicas.

Es por ello que hoy el tema que nos ocupa es la Psiquiatría Forense, un auxiliar muy valioso de la Medicina Legal, y en consecuencia un arma en las manos del Juez para que a la hora de esclarecer un asunto escabroso, pueda estudiar detenidamente el informe de los psiquiatras forenses y al dictar su sentencia sea lo más justo y equitativo posible.

Para que el Juez pueda determinar la responsabilidad penal de un imputado es indispensable que tenga en cuenta la conjunción de dos condiciones que son: 1º. La Inteligencia o discernimiento, que nos dará la noción del bien y del mal. 2º. La libre voluntad o libertad, que permite escoger entre el bien y el mal. Toda causa que prive de una u otra condición suprime la imputabilidad.

CAPITULO I. NOCIONES INTRODUCTORIAS

I.1 Justificación

El presente trabajo tiene la finalidad de realizar un exhaustivo análisis sobre la Psiquiatría Forense.

I.2 Descripción de la asignación

Psiquiatría Forense. Concepto. La Enfermedad Mental. Concepto. Tipos. La Psicosis. Concepto. Tipos. Importancia del Diagnostico Médico Legal. La Neurosis. Concepto. Tipos. Importancia del Diagnostico Medico Legal. Trastornos de la Personalidad. Concepto. Tipos. Desviaciones y Trastornos Sexuales. Concepto. Tipos. Retraso Mental u Oligofrenia. Concepto. Tipos. La Experticia Psiquiátrica. Consecuencias Jurídicas. Casos Prácticos.

I.3 Objetivos

• Lograr que el estudiante aprenda a formar de un todo, de un conglomerado de información, un cuerpo orgánico y lógico de ideas, que aprenda a sintetizar, que vaya de lo general a lo particular.
• Lograr conocer todo lo que se relaciona con la Psiquiatría Forense y sus diversas aplicaciones en la actualidad.

CAPITULO II. LA PSIQUIATRÍA FORENSE.

II.1 Significado, Concepto y Ubicación de la Psiquiatría Forense.

Antes de comenzar a desarrollar este tema sobre Psiquiatría Forense, su campo de acción y sus relaciones con otras disciplinas científicas, se considera necesario aclarar el significado del término Forense.

Según el Diccionario de la Lengua Española (1970), Forense viene del latín Forensis, de forum, foro, plaza pública, adj.: perteneciente al foro, antiguo, público y manifiesto.

El Diccionario Jurídico de Guillermo Cabanellas (1976) lo define así: Forense es lo que concierne al foro, o sea, a los tribunales y a sus audiencias. Por extensión, a lo jurídico en general.

La Real Academia Española (1970) expresa: Foro, del latín Forum, plaza donde se trataban en Roma los negocios públicos y donde el Pretor celebraba los juicios. Por extensión, sitio en que los Tribunales oyen y determinan las causas.

Es necesario señalar otras denominaciones atribuidas a nuestra disciplina; entre ellas tenemos: Psicología Medicolegal (Krafft Ebing), Psicopatología Forense (De Sanctis y Ottolenghi), Medicina Legal de los Alienados (Krafft Ebing), Psiquiatría Medicolegal (Claude), Psiquiatría Forense (Tanzi) y, por último, Psiquiatría Jurídica (Ruiz Maya).

Se han dado numerosas definiciones de Psiquiatría forense las cuales no son del todo satisfactorias dado al gran alcance, que en la práctica, ha venido experimentando nuestra disciplina; entre éstas nos encontramos con el concepto de Cabanellas (1976) quien la concibe como la ciencia auxiliar del Derecho Penal, que estudia las enfermedades mentales de los delincuentes, a fin de determinar su responsabilidad atenuada o nula, dentro de los principios criminales clásicos o la necesidad de uno u otro de los tratamientos que por conveniencia individual y medidas de seguridad deba adoptarse.

Bonnet (1980) la denomina Psicopatología Forense y, para él, estudia las personalidades anómalas no psicóticas en relación de dependencia con la legislación de cada país y agrega: la Psiquiatría Forense realiza el estudio de las formas de alienación mental en relación de dependencia con la legislación de cada país.

Según Nerio Rojas (1964): abarca el estudio de todas las cuestiones legales vinculadas a los alienados. J.M. Codón y López S. (1968), al referirse a la Psiquiatría Jurídica en su obra Psiquiatría Judicial Penal y Civil, señalan: cuando los conocimientos de la psiquiatría son aplicados a la vida del Derecho, ésta recibe con toda propiedad, el nombre de Psiquiatría Jurídica. Añaden los citados autores que, según Weigandt, es la ciencia que se propone aclarar los casos en que alguna persona, por el estado especial de su salud mental necesita una particular consideración ante la ley.

Realmente, aportar una definición que abarque toda la relación de la Psiquiatría con el Derecho y las Ciencias del Delito es difícil; para ello deberá tomarse en consideración dos tipos de criterios: "estrictu sensu" y "latu sensu"; según el primero, sería la aplicación de los conocimientos psiquiátricos para determinar la capacidad jurídica de una persona en el momento en que, por mandato judicial, sea necesario, así en el campo penal, se determinará la capacidad de imputación, en relación a lo pautado en el artículo 62 del Código Penal vigente; en el Campo Civil, la capacidad de discernimiento y en el Laboral, la capacidad de trabajo. En sentido "latu sensu", comprendería la colaboración de la Psiquiatría, en el Derecho Penitenciario, con la Criminología, con la Criminalística y con las nuevas corrientes que se están desarrollando en Norteamérica y Europa cuyo objetivo es el estudio de todas aquellas situaciones psiquiátricas que se relacionan con el Derecho y que se ha denominado Psiquiatría y Ley.

En lo referente a su ubicación, existe disparidad de criterios, así, si observamos los textos de Psiquiatría Forense cuyo autor es profesional de la Medicina, la ubica como una rama de la Medicina Legal; por el contrario, cuando el autor es un Jurista, se señala en forma separada a la Medicina Legal y la Psiquiatría Forense como Ciencias Auxiliares del Derecho Penal.

II.2 Imputabilidad.

El término imputabilidad tiene su origen en el verbo latino imputare que significa atribuir; en materia penal, es la atribuibilidad a un sujeto de un acto castigado por la ley, por la que se declara culpable y se imponen las sanciones (responsabilidad); la imputación de un delito a una persona, consiste así, en atribuírselo, en ponerlo a su cuenta, a su cargo.

El Dr. Rafael Mendoza Troconis (1977) llega a un concepto definitivo de imputabilidad al definirla como las condiciones físicas y psíquicas exigidas por la ley para que una persona capaz de derecho penal pueda ser estimada violadora de una norma penal.

No define el Código Penal la imputabilidad sino que establece el legislador lo siguiente:

Artículo 62: No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de enfermedad mental suficiente para privarlo de la conciencia o de la libertad de sus actos.

Sin embargo, cuando el loco o demente hubiere ejecutado un hecho que equivalga en un cuerdo a delito grave, el Tribunal decretará la reclusión en uno de los hospitales o establecimientos destinados a esta clase de enfermos, del cual no podrá salir sin previa autorización del mismo Tribunal. Si el delito no fuere grave o si no es el establecimiento adecuado, será entregado a su familia, bajo fianza de custodia, a menos que ella no quiera recibirlo.

Por lo tanto, en la conciencia y en la libertad de actuar reside el criterio de la imputabilidad. Para algunos, la imputabilidad es la consecuencia del libre albedrío el cual según el filósofo alemán Leibniz –citado por Codón y López S. (1968)- "es una propiedad de la voluntad humana que permite elegir entre dos acciones: ésta quiero, ésta no quiero".

Santo Tomás denominó al libre albedrío vis electiva o fuerza o facultad que permite elegir entre dos actos. Este, deja al hombre en completa indeterminación activa: a) de iniciativa: libertad de ejercicio o contradicción, por la cual puede obrar o no obrar, actuar o inhibirse; b) de especificación: puede ejecutar éste o aquel acto, es decir, elegir términos específicamente distintos, socorrer a un herido o rematarlo; c) de contrariedad: puede ejecutar un acto lícito o ilícito; para sus seguidores, el libre albedrío es la piedra angular del arco del derecho, de todo derecho, el fundamento de las ineludibles nociones de culpabilidad, imputabilidad y responsabilidad; el hombre es libre, es dueño de sus actos (libertas arbitrii), puede cometer el delito o evitarlo y, ante el mandato legal, no se halla determinado ni a priori ni a posteriori.

Según Aristóteles y Santo Tomás, el delito es un acto humano y sólo puede llamarse actos humanos aquellos sobre los cuales tiene el hombre dominio, en cuanto es racional y libre.

A esta corriente, se ha opuesto el Determinismo propugnado por Lutero quien ha sostenido una cruenta lucha con la libertad del querer y, esta oposición, se ha sostenido entre los estadistas de uno y otro campo aunque, en realidad, sólo los liberoarbitristas son consecuentes con sus teorías de crimen y castigo.

Determinismo quiere decir negación de la libertad humana y proclamación del principio de que nuestros actos obedecen a una causa intrínseca o extrínseca y están determinados por factores naturales como: el estado de nuestro cuerpo (determinismo fisiológico), por el motivo más influyente de los que pesan sobre nuestra decisión (determinismo psicológico) o por el medio ambiente social (determinismo social).

Es curioso apreciar que los deterministas admiten, en la práctica, el libre albedrío pues si no aceptasen su existencia, no tendrían razón de ser las leyes o normas jurídicas sociales y morales, los premios ni las sanciones, quedando todos los actos humanos englobados en el abismo de la irresponsabilidad. Si el crimen fuese inevitable, si el delito está predeterminado, el Derecho Penal sería una enorme e hipócrita inmoralidad.

La discusión acerca de ambas tesis se ha dividido, en el Derecho Penal, en dos escuelas: la clásica y la positiva; ésta última, sostiene que el hombre no tiene responsabilidad moral y que es responsable por el solo hecho vivir en sociedad; la pena es la reacción social contra la infracción; esta escuela viene a representar una regresión hacia la concepción objetiva del delito, un retroceso al primitivo derecho romano, olvidando aquella frase de Meyer de que la dignidad del Derecho Penal se basa en el alma humana.

Entre los autores que fundamentan la responsabilidad en el libre albedrío podemos citar a: Bar, Beling, Sauer, Brikmeyer, Brusa, Bataglina, Bettiol y, en general, los más ilustres pensadores de la humanidad, sobre todo los católicos, pues la Iglesia lo admite como verdad dogmática, por lo que le es indiscutible.

Señalan Códon y López S. (1968) que con estos antecedentes puede la Psiquiatría Jurídica, enfrentarse con el problema del libre arbitrio: el hombre es libre y, por lo tanto, culpable y responsable de sus actos (regla general). Pero si el que delinque, a causa de una enfermedad de la mente, es incapaz de comprender lo ilícito de su actuación o, conociéndolo, incapaz de inhibirse, no es responsable y ello, precisamente, no porque sea libre, natural y genéricamente, sino porque en concreto, no es culpable.

Nuestro Código Penal, se refiere a enfermedad mental suficiente, que altere, en primer término, la conciencia y, en segundo término, la libertad de sus actos. Mendoza Troconis (1977) dice: no puede considerarse que nuestro legislador exija estos requisitos mínimos de conciencia y libertad en el sujeto para ejecutar el acto, en el sentido metafísico del libre arbitrio, que es un concepto clásico arrumbado por las orientaciones del pensamiento penal contemporáneo. El fundamento de la imputabilidad es únicamente la conciencia que el individuo tiene del propio acto y su normal autonomía volitiva.

Algunos juristas consideran que la determinación de la imputabilidad es de la exclusiva competencia del Juez; sin embargo, Codón y López S, (1968) refieren que ésta deberá ser realizada por el psiquiatra quien, por el estudio directo del autor del hecho y de las circunstancias que le rodearon, dictaminará si aquel acto fue libremente ejecutado y, por consiguiente, imputable.

II.3 Responsabilidad.

Deriva esta palabra del verbo latino respondeo, compuesto de respondeo que significa: prometer, obligar a, pagar su turno o a su vez.

La responsabilidad está fundamentada en la imputabilidad y de la culpabilidad; es responsable sólo quien tiene capacidad para sufrir las consecuencias del acto delictivo y éste será el sujeto imputable y culpable.

Es conveniente aclarar que, si bien los sujetos declarados inimputables, son siempre irresponsables, puede ocurrir que, personas imputables, con conocimiento y voluntad plena del hecho que ejecutan, sean irresponsables; así lo especifica el legislador en el Código Penal cuando se considera lo siguiente:

Articulo 65 ordinal: No es punible:

1°. El que obre en cumplimiento de un deber o en ejercicio legítimo de un derecho, autoridad, oficio o cargo, sin traspasar los límites legales.

2°. El que obre en virtud de obediencia legitima y debida. En este caso, si el hecho ejecutado constituye delito o falta, la pena correspondiente se le impondrá al que resultare haber dado la orden ilegal.

3°. El que obra en defensa de su propia persona o derecho, siempre que concurran las circunstancias siguientes:

a). Agresión ilegitima por parte del que resulta ofendido por el hecho.

b). Necesidad del medio empleado para impedirla o repelerla.

c). Falta de provocación, suficiente de parte del que pretenda haber obrado en defensa propia.

4°. El que obra constreñido por la necesidad de salvar su persona, o la de otro, de un peligro grave e inminente, al cual no haya dado voluntariamente causa, y que no pueda evitar de otro modo.

La responsabilidad, por ser cuestión jurídica, es únicamente competencia del Jurista.

II.4 Culpabilidad.

Este concepto reviste cierta complejidad ya que su significado varía considerablemente si se le estudia desde el punto de vista psiquiátrico o desde el punto de vista jurídico.

Para algunos autores, culpabilidad sería la reprobación del agente porque no ha obrado conforme a su deber; para Del Rosal (1960), ésta se cimienta en la imputabilidad y en la intencionalidad (dolo); de lo expuesto, podremos deducir que si es imputable, es responsable y, por lo tanto, culpable; esto es cierto, pero existen delitos culposos (culpa) y delitos dolosos (dolo) en el Derecho Penal; en éste último, el elemento fundamental es la intención de producir un hecho dañoso y en el primero no ya que se actúa con culpa en base a, cuatro elementos: Negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia de los reglamentos.

II.5 Enfermedad Mental.

No hay una definición clara y concisa de enfermedad mental que englobe a sus múltiples variedades y características; Jaspers opina que éstas son psicológicamente específicas del hombre; López Ibor la define como: El ser humano, por aquella riqueza y singularidad de su posición ante el mundo, es por lo que es capaz de enfermar de ese modo extraño y personal que es la enfermedad mental.

Codón y López Saiz (1968), insertan en su obra un concepto psiquiátrico y un concepto jurídico de enfermedad mental: concepto psiquiátrico, comprende muy diversos y heterogéneos trastornos de psiquismo humano ya que no se refiere de manera exclusiva a las perturbaciones patológicas de las funciones mentales (psicosis verdaderas) sino que, también, acoge al defectuoso desarrollo del psiquismo (oligofrenias), a la pérdida de la inteligencia (demencia), a la desarmonía entre los diferentes factores psíquicos (psicopatías) y a las reacciones vivenciales anormales de la personalidad humana (neurosis); en resumen: a todos los procesos psicopatológicos estudiados por la Psiquiatría como la rama de la Medicina.

Un concepto jurídico que, según los citados autores, la doctrina jurisprudencial española, ha perfilado tanto el concepto biológico y psiquiátrico de la enfermedad mental dotándole de un sentido jurídico; sistematizando este criterio, elaborando esta definición en una síntesis de sentencia del Tribunal Supremo Español como "un trastorno del psiquismo total o parcial, permanente o transitorio, de base psicopatológica, no buscado a propósito para delinquir, que produce la anulación o alteración de las facultades superiores en diversos grados".

II.6 Evolución del Concepto en la Legislación Penal Venezolana.

El artículo 62 del Código Penal Venezolano dice: "No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de enfermedad mental suficiente para privarlo de la conciencia o de la libertad a sus actos".

Evolución Histórica del mismo en nuestro Derecho:

Código Penal de 1873: Están exentos de responsabilidad criminal: el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de demencia o delirio o estando de cualquier otra manera, privado absolutamente de la razón.

Código Penal de 1898: Artículo 46: No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de demencia o delirio, o estando de cualquier otra manera, privado de la razón, sea por causa constitucional o permanente, sea por causa accidental u otra que no sea la embriaguez.

Código Penal de 1904: Están exentos de responsabilidad criminal: el que ejecuta la acción hallándose dormido o estando de cualquier otra manera privado de la razón.

Código Penal de 1912: Están exentos de responsabilidad criminal: el que ejecuta la acción hallándose dormido o estando de cualquier otra manera privado de la razón.

Código Penal de 1915: No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de enfermedad mental suficiente para privarlo de la conciencia o de la libertad de sus actos. Sin embargo, cuando el loco o demente hubiere ejecutado un acto que equivalga en un cuerdo a delito grave, el Tribunal decretará su reclusión en uno de los hospitales o establecimientos destinados a esta clase de enfermos, del cual no podrá salir sin previa autorización del Tribunal. No siendo el delito grave o no siendo el establecimiento adecuado, será entregado a su familia bajo fianza de custodia a menos que ella no quiera recibirlo.

Código Penal de 1926: Está concebido en idénticos términos a los del Código de 1915, igual que en la reforma parcial de 1958 y en la de 1964, que es la vigente.

En los Códigos de 1873 y 1898, se fijan tres conceptos fundamentales para definir la eximente: 1°. Sueño (cometer el hecho dormido). 2°. Demencia o delirio. 3°. Privación absoluta de la razón por cualquier causa.

En los Códigos de 1904 y 1912: los conceptos anteriores se reducen a dos: 1°. Sueño. 2°. Privación de la razón por cualquier causa.

En los restantes, los conceptos son: 1°. Sueño. 2°. Enfermedad mental suficiente para privar al sujeto de la conciencia o de la libertad de sus actos.

II.7 Los Estados Pasionales y el Término Enfermedad Mental del Articulo 62 del Código Penal.

El artículo 67, que comprende el estado pasional grave, aparece por primera vez en la legislación penal venezolana con la reforma de 1897; es suprimido sólo como excusa genérica, quedando específica para el homicidio en los Códigos de 1904 y 1912 y permanece definitivamente como excusa genérica a partir del Código de 1915.

Hasta la reforma de 1915, la redacción de la eximente es así: "No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o estando de cualquier otra manera privado de la razón".

Aún contemplados en la figura del arrebato o intenso dolor como excusa atenuante específica, los estados anímicos fugaces encerrados en ella, no obstante quedaron separados de los estados pasionales que fueron considerados dentro de la regla general eximente contenida en la disposición anteriormente transcrita.

Con la reforma de 1915, que habla de la enfermedad mental suficiente como eximente, el artículo 67, que configura el arrebato o intenso dolor, quedó como excusa atenuante genérica y no específica para el homicidio. Vamos a decir que: los estados pasionales se caracterizan por una idea fija y se dan casi siempre en individuos de temperamentos psicopáticos. Los hechos punibles cometidos por personas tomadas de alguna pasión "sea social o antisocial" se realizan siempre en un raptus que puede ser producido por el desenlace de la pasión, que es la exteriorización de la idea fija o mediante la aparición de una emoción violenta generada por la adición de una serie de cargas emotivas.

Puede decirse que, en la mayoría de los casos, los tipos emotivos y pasionales son anormales. La personalidad de éstos, levemente psicopática, puede llegar a ser enfocada dentro del concepto de semi-responsabilidad.

Tulio Chiossone (1952) dice: "No creemos que en este campo tan difícil y discutido, en donde es necesario apreciar nada menos que los límites de la anormalidad y normalidad, pueden establecerse conclusiones definitivas. Los Jueces necesitan valorizar las situaciones en cada caso particular, pues habrá estados emotivos que sólo puedan ampararse en la norma del artículo 67 –excusa atenuante- y habrá otros que puedan encuadrarse dentro de la previsión del Artículo 63, como verdaderos estados mentales, sin que ello quiera decir que muchos hechos punibles cometidos bajo la acción de un shock emotivo o en la explosión de un estado emocional o pasional calificado, puedan entrar en los términos del artículo 62 que habla de enfermedad mental suficiente para privar al sujeto de la conciencia o de la libertad de sus actos".

"Lo que sí creemos, es que los estados pasionales propiamente dichos, cuando el delito es el resultado de la explosión de la idea fija que los caracteriza, no podrían englobarse dentro de la previsión del artículo 67, porque este artículo configura una situación típica que es el arrebato o intenso dolor por injusta provocación. Se aplica rectamente esta norma en aquellos casos en que el individuo normal obra por el impulso emotivo de una ofensa a su dignidad, su honor, al honor de su familia".

"Los estados emotivos que se producen en sujetos psicopáticos y los estados pasionales propiamente dichos, deben regirse por la norma de los artículos 62 y 63, ya sea porque la responsabilidad aparezca totalmente eliminada, ya sea porque se presente altamente disminuida".

II.8 La Enfermedad y la Tipicidad del Delito.

Hoy por hoy, tan arbitrario sería suponer que todo delito es señal inequívoca de enfermedad psíquica como dejar de considerar al delito de un enfermo embutido en su patografía.

Birnhaum, citado por Román Alberca Llorente (1965) dice: "por desgracia no se da una patomorfia del delito en general y menos aún, una patomorfia específica por la que cada delito se corresponda estrictamente con una enfermedad determinada. El mismo delito puede ser producido por diversas enfermedades y una misma enfermedad puede dar lugar a los más variados delitos".

Los signos patognomónicos, portadores de especificidad, están muy desacreditados en Medicina. No podía esperarse que lograran aquí mejor fortuna. Hay, sin embargo, delitos que sin ser específicos, son típicos de determinadas enfermedades; así, muchos enfermos pueden realizar homicidios, pero el asesino de multitudes es típicamente paranoico; muchas personas se suicidan, entre ellos los depresivos destacadamente y, no sólo los endógenos, sino también los reactivos; el suicidio de los cónyuges y, a veces con los hijos, es típicamente depresivo; muchos enfermos pueden ser incendiarios, pero frente al incendio provocado por descuido del senil o del paralítico o del esquizofrénico, hay un tipo de incendio típico de las reacciones nostálgicas de las muchachas de servir jóvenes por lo común, histeroides; la cleptomanía, a menudo de objetos sin valor, como expresión de su afán estereotípico de reunir en las hebefrenias embrolladas; los delitos políticos, son típicos de la Paranoia y de la Esquizofrenia Paranoide; la brutalidad de los delitos de los epilépticos, etc.

Frente a los concienzudamente elaborados delitos de los paranoicos, se dan los explosivos, pero motivados, de los epilépticos; los explosivos y sin motivo de los encefalíticos; los inesperados e impensados de los esquizofrénicos.

En líneas generales, se dice que hay una cierta tipicidad delictiva de grupo. Alberca Llorente (1965) ordena según ese enfoque, las afecciones psíquicas en una serie que limita: en un extremo, las psicopatías; en el otro, las demencias.

Birnbaum tipificaba la delictividad de los psicópatas con cuatro rasgos esenciales: la diversidad de sus delitos, su reiteración, su comprensibilidad y el que se trate de una delictividad caracterial ligada con motivos disposicionales físicos y psíquicos condicionada incluso por la herencia.

La característica más firme es la reiteración de su delito, debido a que no pierden aptitudes como los que se demencian, no internándoseles, por lo tanto, como a éstos; por otra parte, los psicópatas no son intimidables; mientras el psicópata puede delinquir reiteradamente, el demente suele producir un solo delito, principalmente al comienzo de su trastorno, porque se le aísla pronto.

La diferencia esencial con los psicópatas, desde el punto de vista criminopatológico, está dada por: la singularidad del delito, la adecuación del delito a la personalidad originaria del delincuente: en el psicópata, el delito se adecua a su personalidad actual y anterior a la comisión del mismo; en el demente, el delito es expresión de su personalidad actual pero no de su personalidad anterior.

Sólo esquemáticamente, podría decirse que del grupo de las psicosis endógenas, la Esquizofrenia y la Epilepsia, se acercan más a la Demencia; las Psicosis Maníaco-depresivas y la Paranoia, se acercan más a la Psicopatía.

CAPITULO III. LOS GRANDES SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS.

III.1 Los Grandes Síndromes Psiquiátricos.

• Psicosis.
• Neurosis.
• Trastornos de la Personalidad.
• Desviaciones y Trastornos Sexuales.
• Retraso Mental.

III.2 Psicosis. Concepto.

Trastorno mental generalmente severo que desorganiza la personalidad, incapacita psicológicamente al sujeto y lo desconecta del mundo real al tomar por verdaderas sus propias producciones mentales patológicas (alucinaciones, ideas delirantes, etc.). Otro rasgo distintivo del paciente psicótico es que carece de conciencia de enfermedad mental o insight, es decir, no se considera enfermo.

III.3 Clasificación.

Las psicosis pueden ser divididas siguiendo a K.Schneider (1948 y 1951) de la siguiente manera:

1. Psicosis de fundamento somático desconocido: también denominadas psicosis endógenas o funcionales (el término funcional se prefiere al de endógeno), representadas principalmente por las esquizofrenias y las psicosis afectivas, depresión unipolar, psicosis maníaco-depresiva o enfermedad afectiva bipolar, etc).
2. Psicosis de fundamento somático conocido: son también llamadas Psicosis somatógenas, y en la vieja tradición psiquiátrica se les conoce como Psicosis exógenas por oposición a las psicosis endógenas. Se pueden deslindar las siguientes subcategorías:

• Psicosis sintomáticas: de etiología originariamente extraencefálica (es decir, la causa no tiene su asiento en el encéfalo), sin sustrato cerebral histopatológico, o cuando más, con alteraciones cerebrales reversibles. Presentan sintomatología aguda y reversible. El modelo sindrómico más representativo (se habla de modelo sindrómico más representativo porque es el que se ve de preferencia; sin embargo no resulta extraño observar otros cuadros patológicos) es el síndrome de obnubilación de la conciencia, también llamado síndrome exógeno agudo, síndrome confusional, síndrome confuso-onírico, delirium, etc.). Entre los factores etiológicos de las psicosis sintomáticas están las infecciones, las enfermedades metabólicas, las enfermedades endocrinas, etc.
• Psicosis orgánicas: determinadas por procesos orgánicos cerebrales que provocan daño de la célula nerviosa. Son psicosis crónicas y generalmente irreversibles. El modelo sindrómico más representativo es el síndrome demencial o psicosindrome orgánico. Entre los factores etiológicos de estas psicosis se encuentran los tumores cerebrales, los traumas craneales, las alteraciones cerebro-vasculares, la sífilis neurológica o neurolúes, etc.
• Psicosis exotóxicas: provocadas por agentes tóxicos provenientes del exterior como el plomo, el manganeso, el mercurio, el óxido de carbono, el alcohol. No tienen un modelo sindrómico característico. Se pueden observar síndromes de obnubilación de la conciencia y síndromes demenciales, entre otros.

III.4 Neurosis. Concepto.

Una de las características más importantes de las neurosis es que son trastornos originados por "traumas" psicológicos. De acuerdo con el modelo teórico psicodinámico, uno de los tantos que pretende explicar el origen de los trastornos mentales, las neurosis surgen como consecuencia de conflictos intrapsíquicos que, no obstante ser reprimidos por inaceptables y dolorosos para el sujeto, generan angustia, una emoción extremadamente penosa y que termina por resultar insoportable. La angustia se convierte así en "la fuente dinámica común de las neurosis". Sin embargo, en la neurosis de angustia, "subforma básica" de las neurosis, no hay interposición de mecanismo de defensa alguno, expresándose la angustia libremente como angustia flotante.

Para controlar la angustia el individuo suele recurrir a mecanismos de defensa o de adaptación patológicas. El tipo de neurosis que se constituye resulta del mecanismo de defensa utilizado. En la histeria los mecanismos de defensa operantes son la conversión y la disociación; en la neurosis fóbica, el desplazamiento, etc.

Para la teoría del aprendizaje, otro de los importantes modelos teóricos que intentan explicar el hecho psicopatológico, las neurosis, por el contrario, son pautas patológicas de conductas, aprendidas que surgen cuando el individuo se ve enfrentado a estímulos psicológicos dolorosos e intolerables y, desde luego, se ve obligado a reaccionar ante ellos.

III.5 Clasificación.

Las neurosis se clasifican de la siguiente manera:

Neurosis de angustia: En su concepción tradicional, la neurosis de angustia es definida por la Novena Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud como "Combinaciones varias de manifestaciones físicas y mentales, no atribuibles a un peligro real, y que se presentan ya sea de manera de ataques o bien como un estado persistente. La ansiedad es generalmente difusa y puede llegar al pánico". Esta definición, que parte del carácter unitario de la neurosis de angustia (integrada tanto por ataques de angustia como por estados persistentes de ansiedad) está siendo fuertemente cuestionada, y tiende a ser abandonada en la actualidad. Un conjunto de observaciones muy sólidas sugieren que lo que hasta ahora había sido considerada como entidad única, está en realidad constituida por cuadros clínicos que presentan notables diferencias clínicas, terapéuticas y hasta etiológicas.

Neurosis histérica (conversiva y disociativa): La histeria de conversión se manifiesta a través de trastornos somáticos de naturaleza funcional (pérdida o distorsión de una función corporal), en cuya base no existe substrato orgánico alguno que los explique. Es tal el polimorfismo de sus síntomas que el gran clínico inglés Sydenham, dijo en el siglo XVII que la histeria imitaba casi todas las enfermedades que afectan al género humano.

Neurosis fóbica: La neurosis fóbica es definida como una alteración en la cual el rasgo psicopatológico esencial es el miedo excesivo, persistente e irracional a un objeto (por ejemplo, miedo a los animales como en las fobias simples o específicas), a una actividad (por ejemplo, hablar en público, como en las fobias sociales) o a una situación específica (por ejemplo, estar solo en lugares públicos como en la agorafobia), lo cual conduce al individuo afectado a evitar el objeto, la actividad y la situación temidos, es decir, a huir de los estímulos fobógenos. Dicho temor, además, es reconocido por el propio sujeto como excesivo e irracional y produce cierto grado de deterioro social y laboral.

Neurosis obsesivo-compulsiva: La neurosis obsesivo-compulsiva (o trastorno obsesivo-compulsivo) es una afección de curso crónico, cuyos síntomas predominantes son las obsesiones y las compulsivas. Las obsesiones son ideas iterativas, absurdas, indeseadas, que se imponen a la conciencia del sujeto en contra de su voluntad y que determinan intensas manifestaciones de angustia. Las compulsiones son actos repetitivos que, al igual que las obsesiones, están fuera del control voluntario del sujeto.

Neurosis depresiva: Esta neurosis es englobada dentro de los trastornos del estado de ánimo.

Neurastenia: En el origen de la depresión neurótica se ponen de manifiesto situaciones conflictivas que datan generalmente de la infancia, tales como pérdida o separación de los padres, desarmonía en las relaciones padre-hijo, tensiones intrafamiliares, etc. Habitualmente estos sujetos suelen exhibir ya que en edades tempranas algunos rasgos de la serie neurótica, como por ejemplo, trastornos del habla, enuresis, temores nocturnos, ansiedad, etc. Sometida más tarde, en la edad adulta, a nuevas situaciones de tensión (incluidas no solamente las tensiones psicológicas sino también las biológicas, como por ejemplo, ciertas fases críticas del desarrollo como el embarazo, el parto, el puerperio, etc.), la persona puede desarrollar fácilmente un cuadro depresivo neurótico.

Hipocondría: ( Hipocondría o Trastorno Hipocondríaco) La Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales define la hipocondría de la siguiente manera: "Trastorno neurótico cuyas características conspicuas son la preocupación excesiva por la salud propia en general o por la integridad y el funcionamiento de alguna parte del propio cuerpo o, con menos frecuencia, de la propia mente. Usualmente está asociada con ansiedad y depresión; y puede presentarse como un trastorno mental severo.

III.6 Diferencias entre Neurosis y Psicosis.

Son muchas las diferencias que separan las neurosis de las psicosis. Enunciaremos las notas diferenciales más sustantivas (Alonso Fernández, 1978).

• En el plano etiopatogénico, porque en la estructuración de las neurosis siempre participan conflictos psicológicos y, en cambio, el establecimiento de la psicosis obedece fundamentalmente a un proceso morboso corporal o a una disposición endógena constitucional (psicosis somatógenas y endógenas respectivamente o dicho en términos más actuales, psicosis orgánicas y funcionales).
• En el plano sintomatológico, porque las manifestaciones mórbidas son mucho más intensas en las psicosis, quedando reducidas en las neurosis a una cierta disminución de la libertad frente a sí mismo, esto es, la libertad interior (en la psicosis, la pérdida de libertad frente a sí mismo es mayor), y a la aparición de la angustia que impregna todo el ser. No esta demás insistir con respecto a las psicosis en la pérdida del sentido de la realidad (alucinaciones, ideas delirantes), que está muy relacionada con la pérdida de la libertad frente a sí mismo. Habría que añadir que mientras el neurótico se reconoce enfermo y acude espontáneamente al psiquiatra (insight), el psicótico por el contrario no se considera portador de ningún trastorno y por lo tanto, no solamente no busca la ayuda del psiquiatra, sino que puede incluso oponerse activamente a ello.

III.7 Trastorno de la Personalidad. Historia.

A Philippe Pinel se le acredita el mérito de haber descrito a comienzo del siglo XIX por primera vez este trastorno con el nombre de manía sin delirio. En 1835 el médico inglés James C. Pritchard acuña el término de locura moral (moral insanity) para referirse al mismo disturbio. Koch en 1891 introduce un concepto de inferioridad psicopática. En 1923 Kurt Schneider publica en Alemania su libro Las personalidades psicopáticas que ha ejercido una influencia decisiva sobre muchos aspectos conceptuales básicos del problema. Sus tipos clínicos psicopáticos, a saber, el hipertímico, el depresivo, el inseguro de sí mismo, el fanático, el necesitado de estimación, el lábil de ánimo, el explosivo, el desalmado, el abúlico y el asténico, perviven, con diferentes etiquetas y con algunas modificaciones tanto en el DSM-III-R de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana como en la CIE-9 y CIE-10 de la OMS.

Entre los tipos psicopáticos de Kurt Schneider y los trastornos específicos de la personalidad del DMS-III-R, por ejemplo, se pueden establecer ciertas equivalencias. Así: 1) el psicópata depresivo de Schneider no sería un trastorno de la personalidad propiamente dicho, sino comprendería al trastorno distímico de los trastornos afectivos clasificable por tanto en el eje I (los trastornos de la personalidad se clasifican en el eje II del sistema multiaxial del DSM-III-R); 2) los psicópatas inseguros de sí mismos corresponderían al trastorno de la personalidad por dependencia; 3) los psicópatas fanáticos corresponderían al trastorno paranoide de la personalidad; 4) los psicópatas desalmados (con embotamiento afectivo) corresponderían al trastorno antisocial (o asocial) de la personalidad; 5) los psicópatas necesitados de estimación corresponderían al trastorno histriónico de la personalidad; 6) los psicópatas lábiles de ánimo corresponderían al trastorno límite de la personalidad.

III.8 Definición.

La décima revisión de la clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, define los trastornos de la personalidad como alteraciones graves de la constitución caracterológica y de las tendencias conductuales de la persona, que no proceden directamente de enfermedades, daños o de otros traumas del cerebro, ni de otros trastornos psiquiátricos. Habitualmente comprometen varias áreas de la personalidad y casi siempre se acompañan de considerable sufrimiento personal (ansiedad y depresión y de desorganización de la vida social. Generalmente se manifiesta desde la infancia o desde la adolescencia, manteniéndose durante la vida adulta.

A todo esto habría que agregar, en algunos trastornos de la personalidad, la dificultad para colocarse en el lugar del otro, es decir, la incapacidad para empatizar.

Pese a que existen muchos tipos clínicos de trastornos de la personalidad, han sido identificados algunos rasgos comunes, si no a todos, a muchos de ellos, como se puede inferir de la definición que ha sido transcrita: 1) los trastornos de la personalidad se expresan a través de trastornos (graves) del carácter y de la conducta (el carácter y la conducta son precisamente las manifestaciones objetivables de la personalidad, que en cierta manera, es una abstracción, un constructo teórico); 2) no son debidos dichos trastornos, al menos directamente, a una lesión cerebral ( es decir, a un daño orgánico) ni a otro trastorno psiquiátrico. Por tanto, según este criterio, de exclusión, el trastorno de la personalidad no es debido a un trastorno mental orgánico, a una psicosis, a una neurosis, a un retraso mental ni a cualquier otra afección mental; 3) habitualmente el trastorno comienza en la infancia y en la adolescencia y continúa durante la edad adulta, con tendencia a experimentar cierta mejoría en la edad madura y en la vejez. Se trata por tanto, de un padecimiento esencialmente duradero, crónico; 4) debido a las persistentes alteraciones de su conducta, estos sujetos son propensos a sufrir y a provocar el sufrimiento de cuantas personas les rodean; 5) es manifiesto en ellos la incapacidad para colocarse en lugar de las otras personas.

III. 9 Clasificación Según el DSM-III-R.

1. Extraños o excéntricos

Trast. paranoide de la personalidad

Trast. esquizoide de la personalidad

Trast. Esquizotípico de la personalidad

2. Teatrales, emotivos y volubles

Trast. Antisocial de la personalidad

Trast. límite de la personalidad

Trast. histriónico de la personalidad

Trast. narcisista de la personalidad

3. Ansiosos o temerosos

Trast. de la personalidad por evitación

Trast. de la personalidad por dependencia

Trast. obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trast. pasivo- agresivo de la personalidad

III.10 Clasificación de Acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades. (CIE -10)

• Trastorno paranoide de la personalidad.
• Trastorno esquizoide de la personalidad.
• Trastorno asocial de la personalidad.
• Personalidad emocionalmente inestable.
• Trastorno histriónico de la personalidad.
• Trastorno anancástico de la personalidad.
• Personalidad ansiosa
• Personalidad dependiente.

III.11 Trastornos de la Conducta Sexual. Introducción Histórica.

Dentro de una línea de investigación a la cual se puede atribuir ya un cierto carácter científico, debemos situar al psiquiatra alemán Krafft-Ebing (1840-1902) como un auténtico pionero en el área de la sexualidad humana. En 1986 publicó su Psychopathia sexualis, que aún hoy día por la magistral descripción de sus cuadros clínicos, constituye un estupendo estudio de las desviaciones sexuales. Con esta obra Krafft-Ebing contribuye de manera notable a fijar dentro de ciertos lineamientos empíricos, el problema de las llamadas entonces "aberraciones sexuales".

Si bien es cierto que esta obra en general, tiene un balance positivo, no lo es menos que, dado el inmenso prestigio de que gozaba el autor, muchos errores contenidos en su obra tendieron a consagrarse como grandes verdades como por ejemplo, el atribuir carácter patológico a la masturbación y sostener la heredabilidad de las desviaciones sexuales.

Henry Havelock Ellis, Médico Inglés nacido en 1859 y muerto en 1939, vivió gran parte de su vida bajo los rígidos principios morales del puritanismo victoriano. Este clima de torpe oscurantismo, muy tempranamente orientó a su espíritu inquieto y de penetrante curiosidad intelectual, a "develar los misterios del sexo". Fruto de su admirable capacidad creadora es una producción vasta y de altísima calidad donde destacan sus Estudios sobre la psicología del sexo, escrito en siete volúmenes, apareciendo el primero de ellos en 1898. Sus obras fueron calificadas de obscenas por la censura inglesa de la época y, una de ellas, La inversión sexual, fue prohibida por la censura. Muchas de las propuestas de Ellis en torno a al sexualidad mantienen aún plena vigencia.

Nos referimos solamente a un trabajo de Freud publicado en 1905: Tres ensayos sobre una teoría de la sexualidad, donde el creador del psicoanálisis introduce la teoría de la líbido, a la vez que describe la actividad sexual en el niño, destruyendo el mito prevaleciente hasta entonces de que la infancia era sexualmente neutra.

Alfred Charles Kinsey (1894 – 1956), es un zoólogo norteamericano que en 1948 sorprendió al mundo científico con su libro Conducta sexual del varón elaborado en base al método de las encuestas. El trabajo de Kinsey condujo a un notable cambio en los conceptos dominantes en la sociedad norteamericana de entonces sobre determinadas conductas sexuales tales como la masturbación, la homosexualidad, las experiencias prematrimoniales, etc. El estudio reveló, en contra de las creencias generalmente aceptadas, una alta incidencia de homosexualidad, prácticas masturbatorias, relaciones buco-genitales y otras conductas sexuales consideradas tabúes.

Willian Masters, Ginecólogo, y Virginia Johnson, psicóloga, ambos norteamericanos, fundadores de la "Reproductive Biology Research Foundation" de San Luis, Missouri, publicaron en 1966 una obra que pronto alcanzó gran notoriedad. Respuesta Sexual Humana. En este libro, escrito tras once años de investigaciones, se describe por primera vez en términos rigurosamente científicos la filosofía de la respuesta sexual humana. Es ya clásica la división que hacen Masters y Johnson de la respuesta sexual: excitación, meseta, orgasmo y resolución. En 1970 los mismos autores dieron a la luz el libro Human Sexual Inadequacy, donde estudian las disfunciones sexuales y se fijan las bases para una nueva técnica de tratamiento basada en la terapia de conducta. La mayoría de los métodos de terapia sexual utilizados en la actualidad, se fundamentan en los principios de Masters y Johnson.

En 1974 la Asociación Psiquiátrica Norteamericana excluye la homosexualidad de su nosografía (DSM-III) argumentando que, lo que hasta entonces había sido considerada una parafilia, no constituye en realidad un trastorno mental. Este punto de vista de la Asociación Psiquiátrica Americana, no era compartido por las Asociaciones Psiquiátricas de otros países, ni tampoco por la OMS (CIE-9), hasta 1987, fecha en la cual esta organización sintoniza con el DSM-III a través del borrador de la décima revisión de la clasificación de enfermedades (CIE-10), que entró en circulación a partir de 1993.

Entre los cambios sociales que ha llevado a una transformación profunda de la sexualidad merecen citarse: la adquisición de mayores derechos ciudadanos y mejoras económicas por parte de la mujer; el desarrollo de los medios de comunicación y transporte masivos; el descubrimiento de métodos de control de natalidad como amplio rango de seguridad (anticonceptivos hormonales, DIU, etc.) que han hecho posible separar la sexualidad de la reproducción.

III.12 Clasificación.

Los trastornos sexuales son registrados por la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) que rigió a partir de 1993 en dos categorías separadas: por una parte, las disfunciones son estudiadas dentro del grupo de trastornos denominado disfunciones fisiológicas asociadas con factores mentales o conductuales y, por la otra, las parafilias y los trastornos de la identidad sexual, dentro de los trastornos de la personalidad.

La tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-III) de la Asociación Psiquiátrica Americana, así como la Revisión de que fue objeto esta clasificación (DSM-III-R), agrupan los disturbios sexuales dentro de una misma categoría, llamada trastornos sexuales, que engloba a su vez cuatro órdenes de alteraciones: trastornos de la identidad sexual, parafilias, disfunciones sexuales y homosexualidad egodistónica.

III.13 Clasificación Según el DSM-III-R.

-Trastornos de la identidad sexual en la infancia.

1. Trastornos de -Transexualismo.

la Identidad -Trastornos de la identidad sexual en la adolescencia

Sexual y la vida adulta.

-Trastornos de la identidad sexual no especificada

– Exhibicionismo

– Fetichismo

– Frotteurismo

– Pedofilia

– Masoquismo sexual

– Sadismo sexual

– Fetichismo transvestista

– Voyeurismo

2. Parafilias – Escatología telefónica

– Necrofilia (cadáveres)

– Parcialismo (atención centrada

– Parafilias no exclusivamente en una parte del

especificadas cuerpo)

– Zoofilia (animal)

– Coprofilia (heces)

– Clismofilia (enemas)

– Urofilia (orina)

– Trastornos del – Deseo sexual inhibido (o

Deseo Sexual hipoactivo)

– Trastorno por aversión al sexo

– Trastorno de la excitación sexual en la mujer

3. Disfunciones – Sexuales Trastornos de la Excitación Sexual

– Trastorno de la erección en el hombre

• Trastornos del orgasmo
• Disfunción orgásmica femenina

– Disfunción orgásmica masculina

– Eyaculación precoz

– Dispareunia

• Trastornos sexuales
• Vaginismo Por Dolor

– Disfunción Sexual no especificada

4. Otros trastornos – Trastornos sexual no especificado.

sexuales (Incluye la homosexualidad egodistónica)

 III. 14 Retraso Mental. Introducción.

El retraso mental (deficiencia mental, retardo mental, subnormalidad mental, oligofrenia, déficit mental, debilidad mental, amencia) consiste en una detención del desarrollo mental que se expresa primordialmente por un déficit de la inteligencia. Sin embargo, la sintomatología del retraso mental no queda reducida a un simple insuficiencia, ya que otras áreas de la personalidad se encuentran también afectadas.

Desde Esquirol, a comienzo del siglo XIX, el concepto de retraso mental se ha opuesto al de demencia, en el sentido de que el primero es de origen congénito o de comienzo precoz y el segundo aparece como un deterioro de la inteligencia, luego que ésta ha alcanzado su pleno desarrollo.

Las causas del retraso mental son múltiples y su prevalencia significativamente alta (es una de las alteraciones más comunes en la infancia y la adolescencia). Por último, la asistencia de este problema implica un cúmulo de demandas de tipo social que deben ser cubiertas, y la intervención de la más amplia gama de profesionales, tales como psiquiatras, genetistas, neurólogos, psicólogos, psicopedagogos, etc.

III. 15 Definición.

Hubo una época, durante el período de mayor auge y expansión de la psicometría, en que el retraso mental fue definido en base a los resultados obtenidos en las pruebas de inteligencia. Así, un sujeto que en un test de inteligencia alcanzara una puntuación por debajo del promedio era calificada como retrasado mental, sin tener en consideración sus otras características mentales. Puesto que las pruebas de inteligencia no son capaces de explorar y evaluar otras áreas de funcionamiento psicológico, ocurría que muchos niños diagnosticados de retrasados mentales podían desempeñarse con tanta idoneidad como un niño normal fuera del aula. Como resultado de esta observación, al clásico criterio intelectual, se añadió el de adaptación social, con el fin de que la definición estuviere más acorde con los hechos.

A tono con esta más perspectiva, la American Association on Mental Deficiency (AAMD) define el retraso mental de la siguiente manera: el retraso mental se refiere al funcionamiento intelectual general significativamente por debajo del promedio, asociado a un deterioro de la conducta adaptativa y manifestado durante el período de desarrollo.

En la definición transcrita, el retraso mental se ubica por debajo de un CI inferior a 70, o lo que es lo mismo, dos desviaciones estándar por debajo de la medida en un test determinado.

III. 16 Descripción de los Niveles o Grados de Retraso Mental.

a) Retraso Mental Leve.

Es denominado también déficit mental o morón. Según el criterio psicopedagógico, los oligofrénicos ubicados en este nivel son educables porque tienen capacidad para la instrucción. Su cociente intelectual es de 50 a 70. Constituye el mayor grupo de retrasados mentales; su frecuencia es alrededor de 85%. Los niños que funcionan en este nivel intelectual, durante el período preescolar, entre 0 y 5 años, pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicación y tienen un déficit mínimo en las áreas sensoriomotrices, lo que los diferencia poco de los niños normales, y obliga a establecer el diagnóstico en edades posteriores. Los adolescentes pueden aprender distintas habilidades hasta el nivel de sexto curso. Durante la vida adulta, pueden adquirir fácilmente habilidades de tipo social y profesional que les permitan tener una independencia mínima. No obstante, pueden necesitar orientación y asistencia cuando eventualmente se encuentren sometidos a estrés social y económico.

b) Retraso Mental Moderado.

En la psiquiatría tradicional conformaban juntamente con los retrasos mentales graves, el grupo de los imbéciles. Según el criterio pedagógico, los retrasados situados en este nivel son entrenables. Acusan un cociente intelectual de 35 a 49. Representan el 10% de todos los retrasados mentales.

Cuando niños, pueden mantener una conversación y aprender habilidades de comunicación durante el período pre-escolar. Pueden también beneficiarse del aprendizaje de habilidades sociales y laborales, aunque los que siguen estudios son incapaces de progresar más allá de segundo grado. Pueden aprender a viajar de forma independiente por los lugares que les resulten más familiares. Durante la adolescencia, sus dificultades para reconocer normas sociales pueden interferir en sus relaciones interpersonales.

En la adultez, pueden contribuir a su propio mantenimiento efectuando trabajos que no requieren gran habilidad, bajo estrechas supervisión en talleres protegidos o en otros ambientes. Necesitan orientación y supervisión cuando se encuentran en situaciones de estrés. Se adaptan bien a la vida comunitaria, aunque normalmente viven en grupos de viviendas protegidas.

c) Retraso Mental Grave.

El retraso mental grave representa el 3 a 4% de la población oligofrénica. Su cociente intelectual es de 20 a 34.

En la niñez, y específicamente durante el período preescolar, se observa un desarrollo motor pobre y el niño adquiere pocas o nulas habilidades verbales para la comunicación. Ya en la etapa escolar, el niño retrasado puede aprender rudimentos de conversación (vocabulario reducido y de frases simples) y de hábitos de higiene (por ejemplo, regulación de esfínteres), mediante entrenamiento.

En la adultez este grupo de retrasados puede realizar tareas sencillas bajo una estrecha supervisión. Deben vivir en viviendas protegidas o en el medio familiar.

d) Retraso Mental Profundo.

Antiguamente se llamaba oligofrenia profunda o idiocia. También se le ha denominado custodiables, porque la única acción de ayuda que puede brindársele a estos pacientes es la custodia. Cociente intelectual menor de 20. Constituyen el 1 a 2% de todos los retrasos mentales.

Durante los primeros años del desarrollo estos sujetos muestran una capacidad mínima para el funcionamiento sensoriomotriz. Exigen cuidados y control permanentes. No existe un real desarrollo del lenguaje, que está reducido a palabras aisladas. El desarrollo motor es igualmente pobre. Sin embargo, tanto el lenguaje como la motricidad pueden mejorar algo mediante un entrenamiento adecuado. Es frecuente la incontinencia de esfínteres. Deben vivir en ambientes muy protegidos y estructurados, bien sea con familia o en instituciones apropiadas.

III. 17 GRADOS DE RETRASO MENTAL.

Grados de retraso mental CI (cociente intelectual)

Leve 50 – 70

Moderado 35 – 49

Grave 20 – 34

Profundo Menos de 20

III. 18 Diagnóstico.

Hay que comenzar por una relación detallada:

De los antecedentes tanto del paciente como de los padres. Habitualmente en el retraso mental, la información es suministrada por los padres. Dado que un elevado porcentaje de subnormalidad mental es de origen hereditario, es de absoluta necesidad investigar la presencia de trastornos hereditarios en ambas ramas familiares, paterna y materna (hay que tener muy en cuenta que muchos padres tienden a negar la ocurrencia de enfermedades hereditarias en la familia por considerarlas un estigma vergonzoso). Es preciso preguntar a la madre si presentó alguna complicación médica durante el embarazo como rubéola u otras infecciones virales, toxoplasmosis, diabetes, eclampsia, etc.; si ingirió algún tipo de medicamento de los que se conoce o se supone que son teratógenos, si tiene hábitos alcohólicos (no es necesario que la madre sea una alcohólica declarada para que se produzca el síndrome alcohólico fetal, cantidades que pudieran ser moderadas en otras circunstancias, durante el embarazo pueden producirlo también). Se debe prestar gran atención a los trastornos perinatales (traumas de parto, prematuridad, dificultades respiratorias, hipoxia, infección, etc.) y a las enfermedades sufridas por el niño durante la niñez (meningitis, encefalitis, etc.).

El examen físico puede suministrar datos de gran valor para el diagnóstico. Muchas oligofrenias se acompañan de dismorfias, evidenciables a la simple observación: el tamaño del cráneo (macrocefalia, microcefalia) y la forma (braquicefalia, dolicocefalia, turricefalia, etc.); el aspecto de la cara (los rasgos faciales típicos del síndrome de Down, el hipertelorismo o aumento de separación entre los ojos, el puente nasal liso, los pliegues epicánticos, las orejas de implantación baja y pequeñas, la macroglosia, los trastornos de la dentición, etc.). También hay que tener en cuenta el color y textura de la piel, la altura de velo del paladar, el tamaño de la glándula tiroidea, la estatura, el tamaño del tronco y de las extremidades, los pliegues palmares, etc.

El examen neurológico puede asimismo suministrar datos incipientes sobre el niño retrasado. Pueden haber anomalías de tono muscular, tales como rigidez o hipotonía, de los reflejos (ejemplo, hiperreflexia), y del movimiento (movimientos coreatetósicos). Se pueden observar alteraciones de los sentidos como el oído y la vista. En uno casos, el niño retrasado parece irritable e hiperactivo, pero en otros se presenta excesivamente quieto. Generalmente hay trastornos de lenguaje. Las convulsiones son frecuentes. El estudio radiográfico y mediante tomografía computarizada está indicado en las craneostenosis (braquicefalia, dolicocefalia, etc.), en la esclerosis tuberosa, en la toxoplasmosis, etc.

Los exámenes de laboratorio son valiosos en aquellos síndrome con marcadores bioquímicos (oligofrenia fenilpirúvica, por ejemplo). En los cuadros en que se sospeche un origen cromosómico, está indicada la determinación del cariotipo.

La exploración se completa con los estudios psiquiátricos y psicológicos. El estudio psiquiátrico está dirigido fundamentalmente hacia los aspectos psicopatológicos del retraso mental. El estudio psicológico tiene como fin evaluar el nivel de funcionamiento intelectual, lo cual tiene importancia no solamente para el diagnóstico, sino también para el tratamiento. Con los lactantes, los test más utilizados son los de Gesell, Bayley y Cattel. Para los niños de más edad se utilizan fundamentalmente el Stanford-Binet y el test de inteligencia de Weschler para niños.

Para detectar lesión orgánica cerebral se ha empleado el test de retención visual de Benton.

El estudio psicológico debe incluir también la exploración de la personalidad la afectividad y la adaptación social.

CAPITULO IV. LA EXPERTICIA.

IV. 1 La Experticia.

La experticia en lo criminal, es un recurso judicial tan antiguo como la magistratura misma, según lo señala el profesor Arminio Borjas (1973) y continúa: "En todos los tiempos, ha de suponerse, los encargados de la administración de justicia han debido solicitar el auxilio de mejores luces en personas que tuvieran mejores conocimientos que a ellos les faltara. Ello no obstante, ni los pueblos del oriente clásico, ni en la antiquísima civilización china, se hallan vestigios legislativos de que fueron requeridos, en el proceso penal, los servicios de los médicos o de otra clase de expertos".

"Entre los Hebreos era frecuente, de uso casi constante, la inspección facultativa para auxiliar las decisiones de las autoridades; y así se advierte, en el Levítico, para hacer la elección, por ejemplo, de sacerdotes y para el reconocimiento de las vírgenes con quienes éstos debían desposarse; en el Deuteronomio, para la comprobación v.g., de la pérdida de la virginidad, de la existencia de un estupro, o para la anulación de matrimonios por impotencia o esterilidad; en el Génesis para reconocimiento de heridas y lesiones personales y en casi todas las otras leyes mosaicas para efectos diversos. No es seguro que sucediese lo mismo entre los Griegos, a pesar del desarrollo que, ya para la época de Hipócrates, había alcanzado la Medicina; pero para algunos investigadores, como Mende, Gerire y otros, en el proceso penal de los Griegos, se hacía uso de los reconocimientos médicos".

Entre los Romanos, si bien los conocimientos de los facultativos solían servir para la formación de algunas leyes y en la enseñanzas de la jurisprudencia, las experticias médico-legales, no aparecen como medio de pruebas en los procesos criminales.

Ni siquiera en los casos de homicidio, se haya en roma ley alguna que ordene proceder al examen del cadáver. Entre las explicaciones que se dan está la que los Jueces en roma, se hallaban asistidos de Consilium cuyos miembros se hallaban en capacidad de resolver muchas cuestiones que, de otro modo, habrían debido someterse a la decisión de técnicos o especialistas. En el Derecho Canónico y en el derecho en formación de las nacionalidades que surgieron de las ruinas del Imperio Romano, la Institución de la Experticia va apareciendo clara y expresamente establecida.

Según Arminio Rojas (1973) la experticia en lo criminal, es el medio de prueba por el cual las cuestiones cuya solución requieran conocimientos especiales, se someten al examen, análisis, reconocimiento e informe de personas que posean la respectiva competencia científica, técnica o simplemente práctica.

Félix J. Amarista (1972) escribe: para designar la prueba pericial se utilizan diversos términos: peritaje, peritación, experticia y pericia; asienta que los términos más correctos serían. Peritaje y peritación "ya que experticia es un americanismo típico de Venezuela".

Es necesario señalar que la palabra usada en nuestra legislación positiva con más frecuencia es la de "experticia".

Virotta, I (1968) utiliza la palabra pericia y define la prueba como: "acto procesal continente de una declaración técnica jurada en virtud y por encargo del juez, ejecutada esencialmente sobre la base de elementos técnicos que el perito avalúa, después de haberlos buscado, si es necesario".

Según Miguel Santana Mujica (1983): "El legislador venezolano define la experticia: Siempre que se trate de una comprobación o de una apreciación que exija conocimientos especiales (art. 1422 Código Civil), agregando en el artículo 331 del Código de Procedimiento Civil que se efectuará sobre puntos de hecho".

Se discute la naturaleza probatoria de la experticia, en el campo del Derecho; para el citado autor anterior es un medio probatorio que aporta un criterio o reconstruye las causas, el suceso controvertido a sus efectos, mediante conocimientos especiales por la vía de la deducción o de la inducción.

Algunos colocan la experticia en la narración proveniente de terceros sin interés.

Es de señalar que la Ley coloca la experticia como medio de prueba en el Código Orgánico Procesal Penal. La Doctrina ha señalado que las pruebas podrán apoyarse:

• En la confesión espontánea del procesado y en las posiciones de las partes acusadora y civil.
• En la inspección ocular.
• En documentos públicos y privados.
• En declaraciones de testigos, facultativas o peritos.
• En indicios y presunciones".

Señala Jesús Ganen Martínez (1974) que la Casación (Corte Supremo de Justicia) ahora llamado "Tribunal Supremo de Justicia"; ha discrepado de la experticia como prueba, al afirmar "que la experticia no es propiamente un medio de prueba, sino un auxiliar de la prueba, toda ver que el legislador ha dejado al libre arbitrio del Juez la determinación de su fuerza probatoria, al decir que los Jueces no están obligados a seguir el dictamen de los expertos si su convicción se opone a ello": Artículo 142 del Código Civil.

En materia Civil, señala la ley que pueden nombrarse un perito o experto por cada parte y otro, lo nombra la ley, el Juez.

En materia penal, en los casos en que se requiera, el tribunal nombrará dos peritos, por lo menos.

Tres diferencias esenciales distinguen la experticia civil de la penal: 1. En lo referente al modo de elección de los expertos; 2. En lo que respecta al número de ellos que han de nombrarse; 3. En lo tocante al modo de practicar las operaciones respectivas.

En materia penal, en los casos en que se requiera, el tribunal nombrara quienes pueden concurrir al acto y hacer las observaciones que crean convenientes, no debiendo retirarse sino únicamente cuando los peritos se reúnan a discutir y a deliberar.

En el dictamen pericial, que es lo que presentan los expertos como resultado de su labor, deberá ser escrito; en caso de no haber unanimidad, puede señalarse los fundamentos y diferentes opiniones; no se estipula una forma especial de redacción del dictamen; la Ley establece que el informe pericial comprenderá en cuanto fuere posible:

1°. La descripción de la persona o cosa que sea objeto del mismo, en el estado o modo en que se halle.

2|. La relación detallada de todas las operaciones practicadas por los peritos y de su resultado particular.

3°. Las conclusiones que en vista de tales datos, formulen los peritos conforme a los principios o reglas de su ciencia o arte".

El experto debe tener capacidad, siendo indispensable su idoneidad; debe ser imparcial en razón de equipararse, y lo es, a un funcionario accidental de justicia.

Las partes pueden objetar la capacidad de los expertos que han sido designados; además el perito puede ser recusado, como todo funcionario judicial, y, por supuesto, el perito también podrá inhibirse dentro de las causas de inhibición, establecidas por la ley.

En la Interdicción es necesario someter al notado de demencia al examen de por lo menos dos facultativos que emitan su juicio.

Para ciertos efectos, la ley equipara a los peritos con los testigos; los individuos que, en juicio penal, no puedan ser testigos tampoco podrán ser peritos; a pesar de esta consideración de la ley, está categóricamente claro que el perito y testigo no son una misma cosa; sin embargo, a pesar de que esta situación está clara en la doctrina, en los tribunales se le da al perito el mismo tratamiento que al testigo en los casos en que son llamados a declarar. El funcionario instructor o el Tribunal podrán de oficio, o a solicitud de parte, hacer a los peritos las preguntas pertinentes para establecer las aclaraciones necesarias y aún darle al primero, cuando lo juzgue necesario, instrucciones o a aclarar sobre el informe pericial para el desempeño del encargo. Las contestaciones de los peritos se considerarán parte de su informe.

Señala Arminio Borjas (1973) las diferentes especies de experticias sobre la materia médica; según clasificaciones doctrinarias: "Las experticias médicas se clasifican, con relación a su objeto material":

• En lo referente al examen de personas vivas, para determinar acerca de su capacidad mental, v.g.; de su impotencia o esterilidad, de su virginidad, etc.
• En referentes al examen de cadáveres, para determinar sobre la causa de la muerte, por ejemplo: para hacer su autopsia, etc.
• En referentes al examen de las manchas, para averiguar el origen, motivo o naturaleza de las que se hallen en los vestidos, armas, muebles, pavimentos, etc.
• En relativas al examen de sustancias, armas y demás objetos o efectos del delito, a fin de establecer si han podido producir el daño, muerte o lesiones del interfecto; y
• Las relativas al examen de animales, a objeto de determinar si han podido ser causa de las lesiones de que se trata".

Con relación a los problemas, puntos o cuestiones que deban ser resueltos, se les clasifica en:

• Experticias sobre identidad.
• Sobre puntos relacionados con el cadáver o con la muerte de la víctima del delito.
• Sobre las heridas y demás lesiones.
• Sobre envenenamiento.
• Sobre atentados contra las buenas costumbres.
• Sobre atentados contra los productos de la concepción.
• Sobre el estado mental.

En el Código de Instrucción Médico-Forense, se encuentran normas acerca de la reglamentación de las experticias. El artículo 153 del Código de Enjuiciamiento Criminal dice: "Los expertos podrán ser compelidos o declarar o a informar, caso de no tener impedimento legal o físico para ello, con la multa que señala el código de Procedimiento Civil". Esta norma plantea la controversia sobre si es obligatoria la aceptación del cargo de perito en el proceso penal y, al respecto, hay diversas opiniones: para algunos, la aceptación del cargo de perito deberá ser igualmente obligatoria en lo penal y en lo civil; otros, al reconocer la libertad de aceptación en lo civil, señalan que debe ser obligatoria en lo penal ya que, en lo civil se ventilan intereses de los particulares mientras que en lo penal, hay un interés social lesionado.

Arminio Borjas (1973) agrega además que, por fuerza de la necesidad, toda experticia decretada en la instrucción sumarial tiene carácter de urgencia y es forzoso obligar a los expertos a su inmediato desempeño sin consultar su voluntad y conveniencia. La aceptación debe ser exclusivamente para el perito oficial, o sea, para aquel que tiene un nombramiento del ejecutivo para realizar esas funciones, quedando al profesional del libre ejercicio, en la facultad de aceptar o no de acuerdo a su conveniencia.

Los peritos pueden ser recusados y también, inhibirse de acuerdo a las causas establecidas en la ley. El Código Penal, en su artículo 239, señala que sólo por motivos justificados puede dejarse de comparecer al tribunal y sólo con razón legal rehusarse el cumplimiento del oficio encomendado; a los peritos no se les compelerá a declarar cuando se les compruebe impedimento legal o físico para ello, aunque pareciera – según el Artículo 239 del Código Penal- que bastará un motivo justificado, o sea cualquier circunstancia que a juicio del juez, haga suponer involuntariamente la falta de comparecencia del perito citado.

Con relación al secreto profesional del Experto Psiquiatra, Félix Amarista (1972) señala. "El experto psiquiatra está obligado a guardar secreto sobre los hechos que llega a conocer en el curso de su misión, pero las bases del secreto profesional en cuanto a los peritajes, se separan un poco de aquellos que regulan la práctica médica habitual".

Para Amarista, existe un compromiso de supresión relativa de todo secreto profesional entre el experto y la autoridad que lo ha designado, aún cuando se sigue conservando el secreto ante el resto de las personas que no sean autoridad; sin embargo, pienso que al incluir el peritaje en el expediente, llegará el momento en que será del dominio público. Para el citado autor, "existe una incompatibilidad de índole moral, de deontología médica entre el psiquiatra tratante y el experto que obliga taxativamente al médico a inhibirse de intervenir como perito cuando la actuación ordenada involucre a su paciente".

"El experto psiquiatra se encontrará con dos clases de confidencias: unas que le son hechas en su condición y calidad de experto que él debe reseñar y está en condiciones de revelar y, otras recibidas como médico para las cuales está obligado a guardar el secreto profesional absoluto".

Esta situación, de singular importancia, que plantea Amarista y otros autores, queda un tanto desvirtuada en el contenido del artículo 47 de la Ley de Ejercicio de la Medicina vigente, en sus ordinales 1 y 5, donde se releva al experto del Secreto Profesional.

Del Secreto Médico: Artículo 47 de la Ley del Ejercicio de la Medicina: No hay violación del secreto médico en los casos siguientes: 1°. Cuando la revelación se hace por mandato de la Ley. 5°. 5. Cuando actúa en el desempeño de sus funciones como médico forense o médico legista.

CAPITULO V. IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LA PSIQUIATRÍA FORENSE.

V.1 Importancia Médico Legal de la Psiquiatría Forense.

Se manifiesta en el Derecho Civil y en Derecho Penal; por ejemplo en casos de Interdicción Civil, de la determinación del diagnóstico de uno de los síndromes psiquiátricos que se han escrito y en cuanto sea posible determinar el grado que lo incapacita para privarlo de la conciencia de sus actos, o pudo estar privado de la misma anteriormente, y, por consiguiente, cuando se pudo cometer un hecho delictuoso. Hasta allí llega la función del psiquiatra forense. No debiéndose hacer en la experticia psiquiátrica alusión al término inimputabilidad.

La inimputabilidad es un elemento jurídico que se encuentra considerada en el Código Penal y otras normas el Derecho Penal, por consiguiente, hablar y establecer la imputabilidad o inimputabilidad es patrimonio del Derecho, del juez y de los abogados. En la carrera de Medicina ni en la Ley que regula su ejercicio no se contempla este aspecto ni podría hacerse.

V.2 Consecuencias Jurídicas.

Como consecuencias jurídicas en materia penal se puede mencionar:

1º. La Imputabilidad y la capacidad: se describe que las causas de justificación y de inculpabilidad son inherentes al hecho punible, mientras que la imputabilidad y sus formas se refieren al autor, pues "constituye una condición psíquica que lo priva de comprender el carácter ilícito del hecho como consecuencia de una enfermedad mental o de una grave perturbación de la conciencia". En el caso de una enfermedad mental, la acción u omisión la realiza una personalidad anormal, por lo que no se puede imputarle el hecho. La imputabilidad disminuida se refiere a los casos en que el autor no posea sino incompletamente su capacidad de comprensión de lo ilícito de sus actos.

El Código Penal contiene una serie de disposiciones en las que se pueden apreciar diversas consecuencias jurídicas, entre ellas tenemos las siguientes:

Artículo 62: No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de enfermedad mental suficiente para privarlo de la conciencia o de la libertad de sus actos.

Sin embargo, cuando el loco o demente hubiere ejecutado un hecho que equivalga en un cuerdo a delito grave, el Tribunal decretará la reclusión en uno de los hospitales o establecimientos destinados a esta clase de enfermos, del cual no podrá salir sin previa autorización del mismo Tribunal. Si el delito no fuere grave o si no es el establecimiento adecuado, será entregado a su familia, bajo fianza de custodia, a menos que ella no quiera recibirlo.

Según este articulo una persona que padezca de enfermedad mental suficiente para privarlo de la conciencia o de la libertad de sus actos y cometa un hecho punible se le exime de responsabilidad penal. En este caso la experticia forense psiquiátrica será la que le dará la eximente en caso de que se verifique la enfermedad. En este caso la consecuencia jurídica es que se exime de responsabilidad penal. Pero si el delito es grave al enfermo se le mandará a un centro de reclusión para enfermos mentales.

Articulo 63: Cuando el estado mental indicado en el articulo anterior sea tal que atenúe en alto grado la responsabilidad, sin excluirla totalmente, la pena establecida para el delito o falta se rebajará conforme a las siguientes reglas:

1º. En lugar de presidio, se aplicará la de prisión, disminuida entre dos tercios y la mitad.

2º. En lugar de la de prisión, se aplicará la de arresto, con la disminución indicada.

3º. Las otras penas divisibles se aplicarán rebajadas por mitad".

Este articulo señala que si la enfermedad mental es tal que atenúe la responsabilidad pero sin excluirla totalmente, la consecuencia jurídica es que se aplica la atenuante señalada y, además, se aplica prisión en lugar de presidio o arresto en lugar de prisión o se le rebaja la mitad de la pena.

También se presenta el caso del Articulo 58 del Código Penal que dispone lo siguiente: "Cuando el delincuente cayere en locura o imbecilidad después de recaída sentencia firme condenatoria, se procederá como lo dispone el articulo 62 en su aparte final, y si recobrare la razón, cumplirá el tiempo de pena que aún estuviere pendiente, descontando el de la enfermedad".

Pero hay que señalar que este articulo fue derogado por el Articulo 90 de la Ley de Régimen Penitenciario que dispone: "En el caso de penados que presentaren síntomas de enfermedad mental, previo el correspondiente informe psiquiátrico, serán trasladados al anexo psiquiátrico correspondiente, en el que quedarán recluidos mientras lo requiera su estado patológico.

Y si la enfermedad mental se presentare con pronostico de larga y difícil curación, el penado podrá ser internado en un instituto psiquiátrico no penitenciario (articulo 91 ejusdem).

En este caso se observa que los enfermos mentales que cometan hechos punibles pueden ser internados en los anexos psiquiátricos de los centros penitenciarios o en institutos psiquiátricos no penitenciarios.

También se observa que a raíz del informe psiquiátrico pueden presentarse consecuencias jurídicas en materia Civil y entre ellas tenemos las siguientes:

2º. Juicio de Interdicción: es el juicio en el cual un Tribunal Civil, después de haber comprobado el estado de alienación mental de una persona, nombra a un curador para que ejerza las funciones guarda, custodia y administre sus bienes. Pueden ser sometidos a este juicio los enajenados mentales de cualquier tipo, y los sordomudos iletrados. Es condición medico legal obligatoria, tanto para la iniciación del juicio como para su terminación, el dictamen médico psiquiátrico que comprende el estado de alienación.

3. En Materia de Testamentos: que es un acto jurídico mediante el cual una persona dispone de sus bienes, para después de su muerte, nos encontramos con los testamentos otorgados por personas incapaces, los cuales son nulos.

4. En Materia de Divorcio: En donde se aprecia el auxilio de la Psiquiatría Forense es en los casos de inhabilitación, contemplado en el ordinal 7º del Articulo 185 del Código Civil como causal de divorcio.

Articulo 185: Son causales únicas de divorcio:

7º. La interdicción por causa de perturbaciones psiquiátricas graves que imposibiliten la vida en común. En este caso el Juez no decretará el divorcio sin antes procurar la manutención y el tratamiento médico del enfermo.

V.3 Casos Prácticos.

Existen una serie de procedimientos en materia Civil que implican capacidad:

• En los casos de contratos.
• En los casos de matrimonio.
• En materia testamentaria.
• Capacidad para testificar.
• Capacidad para llevar la misma persona sus propios asuntos, es decir, capacidad para administrar sus propios bienes.
• Incapacidad psiquiátrica por daño personal o por compensación laboral o en contra de una compañía de seguros.

También en el campo Penal se dan una serie de situaciones que hacen necesario un examen psiquiátrico a fin de determinar:

• La capacidad para ser acusado en un juicio penal.
• Capacidad para ser castigado, para determinar la intencionalidad.

CONCLUSIÓN

La Psiquiatría es la rama de la Ciencia Médica que se ocupa del estudio de las enfermedades mentales.

La enfermedad mental es aquella que es capaz de alterar al hombre en su coexistencia con los demás y en la construcción de su mundo. Existen diversas teorías para tratar de explicar que produce la enfermedad mental, entre ellas encontramos las teorías psicogenéticas de los factores ambientales, la teoría psicogenética del inconsciente patógeno, las teorías psicogenéticas mecanicistas y las teorías órgano genéticas dinamistas.

No hay una definición clara y concisa de enfermedad mental que englobe a sus múltiples variedades y características; Jaspers opina que éstas son psicológicamente específicas del hombre; López Ibor la define como: El ser humano, por aquella riqueza y singularidad de su posición ante el mundo, es por lo que es capaz de enfermar de ese modo extraño y personal que es la enfermedad mental.

Los Grandes Síndromes Psiquiátricos son: 1°. Psicosis. 2°. Neurosis. 3°. Trastornos de la Personalidad. 4°. Desviaciones y Trastornos Sexuales. 5°. Retraso Mental.

La Psicosis es un trastorno mental generalmente severo que desorganiza la personalidad, incapacita psicológicamente al sujeto y lo desconecta del mundo real al tomar por verdaderas sus propias producciones mentales patológicas (alucinaciones, ideas delirantes, etc.). Otro rasgo distintivo del paciente psicótico es que carece de conciencia de enfermedad mental o insight, es decir, no se considera enfermo.

Se Clasifica en: 1°. Psicosis de fundamento somático desconocido. 2°. Psicosis de fundamento somático conocido.

La neurosis es un trastorno originado por "traumas" psicológicos. De acuerdo con el modelo teórico psicodinámico, uno de los tantos que pretende explicar el origen de los trastornos mentales, las neurosis surgen como consecuencia de conflictos intrapsíquicos que, no obstante ser reprimidos por inaceptables y dolorosos para el sujeto, generan angustia, una emoción extremadamente penosa y que termina por resultar insoportable. La angustia se convierte así en "la fuente dinámica común de las neurosis". Sin embargo, en la neurosis de angustia, "subforma básica" de las neurosis, no hay interposición de mecanismo de defensa alguno, expresándose la angustia libremente como angustia flotante.

Las neurosis se clasifican en: 1°. Neurosis de angustia. 2°.Neurosis histérica (conversiva y disociativa). 3°. Neurosis fóbica. 4°. Neurosis obsesivo-compulsiva. 5°. Neurosis depresiva. 6°. Neurastenia. 7°. Hipocondría.

La décima revisión de la clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, define los trastornos de la personalidad como alteraciones graves de la constitución caracterológica y de las tendencias conductuales de la persona, que no proceden directamente de enfermedades, daños o de otros traumas del cerebro, ni de otros trastornos psiquiátricos. Habitualmente comprometen varias áreas de la personalidad y casi siempre se acompañan de considerable sufrimiento personal (ansiedad y depresión y de desorganización de la vida social. Generalmente se manifiesta desde la infancia o desde la adolescencia, manteniéndose durante la vida adulta.

Los trastornos sexuales son registrados por la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) que rigió a partir de 1993 en dos categorías separadas: por una parte, las disfunciones son estudiadas dentro del grupo de trastornos denominado disfunciones fisiológicas asociadas con factores mentales o conductuales y, por la otra, las parafilias y los trastornos de la identidad sexual, dentro de los trastornos de la personalidad.

La tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-III) de la Asociación Psiquiátrica Americana, así como la Revisión de que fue objeto esta clasificación (DSM-III-R), agrupan los disturbios sexuales dentro de una misma categoría, llamada trastornos sexuales, que engloba a su vez cuatro órdenes de alteraciones: trastornos de la identidad sexual, parafilias, disfunciones sexuales y homosexualidad egodistónica.

Hubo una época, durante el período de mayor auge y expansión de la psicometría, en que el retraso mental fue definido en base a los resultados obtenidos en las pruebas de inteligencia. Así, un sujeto que en un test de inteligencia alcanzara una puntuación por debajo del promedio era calificada como retrasado mental, sin tener en consideración sus otras características mentales. Puesto que las pruebas de inteligencia no son capaces de explorar y evaluar otras áreas de funcionamiento psicológico, ocurría que muchos niños diagnosticados de retrasados mentales podían desempeñarse con tanta idoneidad como un niño normal fuera del aula. Como resultado de esta observación, al clásico criterio intelectual, se añadió el de adaptación social, con el fin de que la definición estuviere más acorde con los hechos.

Descripción de los Niveles o Grados de Retraso Mental: 1°. Retraso Mental Leve. 2°. Retraso Mental Moderado. 3|. Retraso Mental Grave. 4|. Retraso Mental Profundo.

La experticia en lo criminal, es un recurso judicial tan antiguo como la magistratura misma, según lo señala el profesor Arminio Borjas (1973) y continúa: "En todos los tiempos, ha de suponerse, los encargados de la administración de justicia han debido solicitar el auxilio de mejores luces en personas que tuvieran mejores conocimientos que a ellos les faltara. Ello no obstante, ni los pueblos del oriente clásico, ni en la antiquísima civilización china, se hallan vestigios legislativos de que fueron requeridos, en el proceso penal, los servicios de los médicos o de otra clase de expertos".

Importancia Médico Legal de la Psiquiatría Forense: Se manifiesta en el Derecho Civil y en Derecho Penal; por ejemplo en casos de Interdicción Civil, de la determinación del diagnóstico de uno de los síndromes psiquiátricos que se han escrito y en cuanto sea posible determinar el grado que lo incapacita para privarlo de la conciencia de sus actos, o pudo estar privado de la misma anteriormente, y, por consiguiente, cuando se pudo cometer un hecho delictuoso. Hasta allí llega la función del psiquiatra forense. No debiéndose hacer en la experticia psiquiátrica alusión al término inimputabilidad.

ANEXOS:

GLOSARIO

Culpa, en el campo del Derecho civil, la culpa se contrapone al dolo. Referida al deudor de una obligación, la culpa o negligencia consiste en la omisión —no dolosa— de aquella diligencia que exija la naturaleza de la obligación y corresponda a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar. No se cumple con el deber de previsión y el subsiguiente deber de evitación de los posibles impedimentos de la prestación o conducta debida. En función de la diligencia omitida, suele hablarse de supuestos de culpa lata (grave falta de diligencia, omisión de las precauciones más elementales), culpa leve (omisión de la diligencia normal, de las precauciones que suelen tomar las personas corrientes) y culpa levísima, que consiste en la omisión de la diligencia propia de las personas escrupulosas. La culpa lata suele equipararse al dolo. En los supuestos en que el deudor sea un profesional, el referente radicará en la diligencia exigible a los profesionales que desempeñen la misma actividad. Es posible, en mayor o menor medida, el establecimiento de cláusulas modificativas de la responsabilidad por culpa, ya sean éstas de exoneración o de limitación de la responsabilidad, ya de agravación de la misma. Se habla también de culpa en el ámbito del Derecho penal, que se produce cuando, sin intención de dañar, mas sin proceder con la diligencia debida, se causa un resultado dañoso y tipificado por la ley penal. Se distingue también, en este campo, entre culpa lata, leve y levísima. Se distingue asimismo entre culpa consciente e inconsciente, dependiendo de que el agente se represente o no de las consecuencias perjudiciales que puedan derivarse de sus actos, por mucho que confíe en que no se produzcan y no tomándolas por ello en cuenta.

Demencia, deterioro psíquico debido a una afección orgánica del cerebro que se produce de forma global y progresiva.

Desviación social, cualquier tipo de comportamiento que se aleja de las normas generalmente aceptadas en una sociedad. La desviación social no constituye un delito, ya que éste se refiere a transgresiones de la ley, sino que se refiere a la no observancia de normas, ya sean legales o no. Los sociólogos han llegado a pensar que la desviación social es característica de los sistemas sociales o de situaciones que indican una necesidad de control social o una tendencia hacia el cambio social. Tanto el control como el cambio son factores inseparables de la sociedad, especialmente en las sociedades contemporáneas.

El sociólogo francés Émile Durkheim fue el pionero de la teoría de la desviación social. Después de escribir sobre la integración y la crisis social y estudiar el papel de la división del trabajo en la cohesión y el cambio social, formuló el concepto de ‘anomia’ o debilitamiento de la moralidad común, que explica los cambios producidos en la división del trabajo en la sociedad, antes compuesta por agricultores que realizaban cada uno su trabajo formando parte de un sistema que no controlaba la producción final ni sus mecanismos, y ahora por obreros especializados que venden sus productos en países industrializados.

En la sociedad tradicional la solidaridad era ‘mecánica’, cada individuo pasaba por las mismas experiencias y la tentación de redefinir su rol era mínima. Pero, actualmente, la especialización ha provocado una experiencia diferenciada y la posibilidad de asumir nuevos roles. Además, el individualismo aumenta con la especialización. Según Durkheim, este individualismo se ha convertido paradójicamente en la sociedad moderna en solidaridad social. En términos políticos, la libertad ha superado al concepto de fraternidad con la intención de igualar las oportunidades para la expresión individual.

En este tipo de sociedad, ciertas formas de desviación social tienden a ser muy alabadas o castigadas. Sin embargo, es necesario regular las condiciones anómicas (cuando la estructura social se rompe) si se desea mantener la sociedad unida, y para definir la causa de la desviación es necesario determinar cuáles son las condiciones de normalidad de esta sociedad. Todo el proyecto moderno de democracia, que incluye los derechos de los ciudadanos, el aumento de la educación, las posibilidades de consumo y la emancipación tanto de la mujer como de los grupos étnicos y de las clases más desfavorecidas, puede considerarse bajo la óptica de la desviación social. El concepto de desviación social de Durkheim es fundamental en la teoría sociológica.

Manicomio o Psiquiátrico, centro destinado al tratamiento de las enfermedades o trastornos mentales.

Los psiquiátricos, como instituciones organizadas para la reclusión y, en ocasiones, el tratamiento de las personas con desórdenes mentales, son un invento relativamente reciente. Junto con las prisiones, fueron especialmente promovidas en la época de la Ilustración, con el doble objetivo de controlar la desviación social y de ejercer medidas de curación, educación o reinserción de los individuos que se encontraban fuera de la normalidad. Esa fue también la época en la que se diseñaron las escuelas de la educación generalizada. Desde entonces, los psiquiátricos han estado asociados de algún modo a las instituciones penitenciarias, aunque sus objetivos declarados hayan sido sanitarios. En la segunda mitad del siglo XX, la escuela de la antipsiquiatría denunció el tratamiento de los enfermos mentales severos por medio de procedimientos que implican la privación de la libertad y las prácticas violentas.

La atención prestada al respeto de los derechos humanos, junto con una mayor provisión de recursos para el tratamiento de los discapacitados en los países industriales avanzados, ha mejorado la imagen de los hospitales psiquiátricos. Pero el problema de justificar moralmente la reclusión continuada de los enfermos mentales graves sigue pendiente.

Medicina forense, especialidad que engloba toda actividad médica relacionada con el poder judicial. La medicina forense se encarga de la investigación penal en sus aspectos médicos, de la valoración legal de los lesionados físicos y de los enfermos mentales e incapaces, y del asesoramiento a jueces, tribunales y fiscales en cuestiones médicas.

En la investigación penal la actuación del médico forense es esencial. Acude junto con el juez cuando se procede al levantamiento del cadáver tras muerte sospechosa o violenta, examina y recoge signos externos del lugar de los hechos, determina la hora probable de muerte, y realiza a continuación la autopsia al cadáver: examina de forma macroscópica sus tres cavidades (craneal, torácica y abdominal) y toma muestras para su envío a centros especializados en toxicología y medicina legal. En éstos se procede al análisis químico, bioquímico y microscópico de estas muestras para determinar con la máxima precisión las causas de la muerte o circunstancias que rodean los hechos.

En las agresiones sexuales el forense explora a la víctima, acompañado y asesorado en ocasiones por un ginecólogo, toma muestras de restos dejados por el agresor, examina las ropas de la víctima, y elabora el informe decisivo para las actuaciones penales.

Cuando se denuncian lesiones, bien derivadas de accidente (por lo general de tráfico) o bien de agresión, el forense recopila toda la documentación posible sobre las diferentes asistencias médicas al lesionado, reconoce a éste cada cierto tiempo y, al final elabora un informe definitivo sobre las lesiones fruto de actuación legal, su causa probable, su tiempo de curación y tiempo sin poder desarrollar el trabajo habitual, y sus secuelas definitivas.

Para todos los procedimientos legales relacionados con enfermedades mentales (como la declaración de incapaces en oligofrenias y demencias y el internamiento de enfermos psiquiátricos por orden judicial) la exploración del enfermo por el forense y su diagnóstico y pronóstico son imprescindibles.

Por último, en cualquier procedimiento legal relacionado con la medicina (denuncias por imprudencia médica, demandas por negligencia, incapacidades laborales, problemas de higiene y salud pública, denuncias por torturas) el forense asesora como médico a jueces y fiscales, en ocasiones requiere la opinión de expertos en especialidades médicas (incluso a veces recurriendo a las sociedades científicas) y su criterio suele ser inestimable para los especialistas jurídicos.

En España y otros países los médicos forenses son funcionarios que pertenecen al ministerio de Justicia, por lo que deben haber aprobado una oposición o prueba de ingreso y después haber superado un periodo de formación. En la policía trabajan especialistas médicos que intervienen en la investigación criminal, y cuando el poder judicial requiere de opinión o asesoría médica selecciona a profesionales del mundo sanitario para cada caso concreto.

La medicina forense en Latinoamérica: El desarrollo de la medicina forense en Latinoamérica obedece a dos influencias principales, la hispana y la anglosajona.

En algunos países se siguió el modelo de los principales países colonizadores, España y Portugal. Esto dio lugar a mediados del presente siglo a la creación de las principales cátedras de Medicina Legal y Forense en Buenos Aires y México. La organización profesional es muy similar a la española, basada en unos médicos especialistas adscritos a los juzgados o tribunales de Justicia.

En otros países la influencia anglosajona supone la creación del médico legista (médico criminólogo) una figura más parecida al coroner anglosajón, que depende según la escala jerárquica de los servicios policiales y no del departamento de Justicia, y son funcionarios del Estado.

Además son llamados a los tribunales determinados profesionales que por su prestigio pueden ayudar en la resolución de problemas médico-legales. Lo habitual es que procedan de las cátedras de Medicina Legal y Deontología, pero también cuentan los jueces con los informes que reciben de las academias de medicina y de las sociedades médicas.

Merecen destacar por sus brillantes estudios dos forenses latinoamericanos: el profesor Luis Alberto Kvitko, médico legista de Buenos Aires, autor de un libro sobre los aspectos forenses de la violación, y el profesor Alberto Isaac Correa Ramírez, de la Universidad Tecnológica de México DF, autor de un libro sobre la identificación de cadáveres.

Neurosis, también llamada psiconeurosis, término que describe una variedad de trastornos psicológicos que originalmente parecieron tener su origen en algún problema neurológico, pero a los que hoy se atribuye un origen psíquico, emocional o psicosocial. Una de sus características es la ansiedad, personalmente dolorosa y origen de un comportamiento inadaptado.

Es ampliamente aceptado que el término neurosis se aplica para intentar diagnosticar aquellas afecciones cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico. El psicoanálisis adoptó este término y lo convirtió en una de las más importantes aportaciones a la psiquiatría clásica, un concepto que designa la respuesta de un sujeto como solución de compromiso entre el deseo y la defensa. El diagnóstico de estructura, que distingue tres grandes estructuras clínicas —neurosis, psicosis y perversión—, es un instrumento clínico fundamental frente a cualquier clasificación nosográfica que tienda a agrupar síntomas y trastornos, y a imposibilitar, precisamente, el diagnóstico.

En el DSM-IV, Manual de Clasificación de las Enfermedades Mentales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de orientación terapéutica conductista, la neurosis no es definida como enfermedad mental, aunque incluye en este trastorno las siguientes enfermedades:

Trastorno por ansiedad generalizada: También conocida como ansiedad libre flotante, es una condición constante de displacer y de sentimientos aprensivos, que supone una sobrerreacción al estrés normal, que no afectaría a una persona equilibrada.

Crisis de angustia: Se caracteriza por los ataques de pánico que también se dan en el trastorno anterior y que son episodios de aprensión aguda, imposible de sobrellevar, acompañados de síntomas físicos como palpitaciones cardiacas, transpiración copiosa, respiración entrecortada, temblores musculares, náuseas y desmayos (una persona que sufre un ataque de angustia se siente como si fuera a morir).

Fobias: /Consisten en una respuesta de miedo desmedido ante un estímulo o ante situaciones que normalmente no se consideran peligrosas (por ejemplo, viajar en el metro). Para diagnosticarse como una fobia, el pánico debe ser lo suficientemente intenso y constante como para que interfiera en la vida normal del individuo. La reacción emocional varía desde el mero disgusto al pánico. Normalmente, una persona que sufre de alguna fobia es consciente de que su miedo es irracional, pero es incapaz de controlarlo.

Trastorno obsesivo-compulsivo: Este trastorno consiste en la persistente intrusión de pensamientos o impulsos desagradables en la conciencia del individuo, y en las urgencias irresistibles —compulsiones— a desarrollar acciones o rituales para reducir la ansiedad consiguiente. Ambas características se suelen dar juntas en este trastorno (por ejemplo, una persona obsesionada con la idea de que su vivienda puede ser saqueada y su familia atacada, comprobará de forma constante que todas las ventanas y puertas estén cerradas, numerosas veces al día; otro caso típico es el de las personas que tienen la compulsión de lavarse las manos constantemente).

Trastorno por angustia de separación: Ocurre durante la infancia y consiste en un miedo irracional a estar separado de los padres. A menudo los adultos que sufren de agorafobia (miedo a espacios públicos abiertos) han sufrido la angustia de separación cuando eran niños.

Trastorno por estrés postraumático: Este término se acuñó después de la guerra del Vietnam para describir los síntomas psicopatológicos experimentados por los veteranos de guerra cuando retornaban al hogar. En la I Guerra Mundial se llamó ‘neurosis de guerra’, y en la II Guerra Mundial, ‘fatiga del combate’. Pero este trastorno no es exclusivo de estas situaciones, ya que puede aparecer después de cualquier tipo de desastre, como un accidente aéreo o una catástrofe natural.

Los síntomas consisten en revivir los sucesos traumáticos, sufrir desarreglos del sueño, como pesadillas e insomnio, padecer ansiedad, distanciarse de los entornos normales, y perder el interés por las actividades que se realizaban antes de que ocurriera el desastre.

Personalidad múltiple: Trastorno extremadamente infrecuente en el que más de una personalidad coexiste en el mismo individuo. A menudo, una de las personalidades es inconsciente de lo que ocurre mientras la otra domina, por lo que aparecen periodos de amnesia. Este trastorno sigue a una experiencia infantil extremadamente traumática.

Tratamiento de las neurosis: Las neurosis pueden ser tratadas mediante el psicoanálisis, la psicoterapia o la modificación de conducta (especialmente en el caso de las fobias y de los trastornos obsesivo-compulsivos). En este tipo de trastornos, la medicación suele ser sólo un medio complementario para reducir los niveles de ansiedad, como la relajación o la hipnosis. Muchas de las neurosis responden bien al tratamiento y sus efectos perturbadores sobre el individuo se logran atenuar en gran medida.

Pena, sanción impuesta por la ley a quien, por haber cometido un delito o falta, ha sido condenado en sentencia firme por el órgano jurisdiccional competente.

Es forzoso que la pena esté establecida por la ley con anterioridad a la comisión del hecho delictivo (rige el denominado principio de legalidad), y obliga a su ejecución una vez haya recaído sentencia firme dictada por el tribunal competente.

Son varios los criterios clasificatorios de las penas. El que resulta admitido con mayor frecuencia por las legislaciones es el que distingue entre penas graves, que sancionan la comisión de delitos, y penas leves aplicables a las faltas.

Las penas pueden ser privativas de libertad, que suponen el internamiento del reo en un centro penitenciario, y pueden tener diversa duración según lo que establezca la ley para cada delito. A menudo los sistemas dan a estas penas diferentes denominaciones, dada su distinta duración. Se habla así, por ejemplo, de reclusión, prisión y arresto. También es posible la privación de libertad en el propio domicilio del reo, como sucede en el denominado arresto domiciliario.

Asimismo, cabe la posibilidad de que la condena al reo no suponga privación de libertad pero sí su reducción, lo que sucede, por ejemplo, en la denominada pena de extrañamiento, que supone la expulsión del condenado del territorio nacional por el tiempo que dure la condena; o la pena de destierro, que supone la prohibición del penado de entrar en puntos concretos del territorio nacional detallados en la sentencia.

En ocasiones, la ley puede sancionar la comisión de un determinado delito o falta, restringiendo al reo el ejercicio de determinados derechos, como por ejemplo ocurre con la suspensión de un cargo público, la suspensión del derecho de sufragio o la privación del permiso de conducción de vehículos de motor.

En no pocas legislaciones las penas pueden graduarse según criterios legales, en atención a las circunstancias concurrentes en el caso concreto que se juzga. La ley fija un tope máximo y otro mínimo dentro de los cuales el juez tiene un margen para actuar. Por ejemplo, en un delito que tiene asignada una pena privativa de libertad, el juez o bien el tribunal, atendiendo a la concurrencia de circunstancias atenuantes o agravantes, al grado de participación del autor (autor, cómplice o encubridor), puede graduar la pena dentro de esos márgenes que establece la ley (de 10 a 20 años, por ejemplo). Con ello se trata de acomodar lo máximo posible la sanción impuesta por la ley a las circunstancias del caso concreto que se juzga.

Psicosis, enfermedad mental que se caracteriza por la pérdida de contacto con la realidad y por la alteración de los vínculos con los demás. Hay varias clases de psicosis: la esquizofrenia, la psicosis maníaco-depresiva y los delirios.

Psiquiatría, rama de la medicina especializada en los trastornos mentales. Los psiquiatras no sólo diagnostican y tratan estos trastornos sino que también realizan investigaciones para comprenderlos y prevenirlos.

Un psiquiatra es un médico que ha completado una especialización de postgrado en psiquiatría. Muchos psiquiatras también se especializan en psicoanálisis, psiquiatría infantil u otras subespecialidades. Los psiquiatras tratan a los pacientes en consultas privadas, en hospitales generales, o en centros especializados para enfermos mentales (hospitales psiquiátricos, clínicas ambulatorias, o centros comunitarios de salud mental). Algunos dedican parte de su tiempo a investigar o participar en programas de salud mental. Por el contrario, los psicólogos, que suelen trabajar junto a los psiquiatras y tratan al mismo tipo de pacientes en ocasiones, no han recibido formación en medicina, y, por consiguiente, no pueden hacer diagnósticos ni recetar medicamentos.

El campo de la psiquiatría es muy amplio en comparación con otras especialidades médicas. Los trastornos mentales pueden afectar a la mayoría de los aspectos de la vida del paciente, como su actividad física, conducta, emociones, pensamiento, percepción, relaciones interpersonales, sexualidad, trabajo y ocio. Estos trastornos están producidos por una combinación poco conocida de determinantes biológicos, psicológicos y sociales. La tarea del psiquiatra consiste en identificar las distintas fuentes y manifestaciones de la enfermedad mental.

Desarrollo histórico: Los médicos del mundo occidental comenzaron a especializarse en el tratamiento de los pacientes con enfermedades mentales en el siglo XIX. Los psiquiatras de esta época, llamados alienistas, trabajaban en grandes centros, y practicaban lo que se denominaba entonces un tratamiento moral, un enfoque humanitario dirigido a apaciguar el estado mental y recuperar la razón. Durante la segunda mitad del siglo los psiquiatras abandonaron este tipo de tratamiento y, con ello, el reconocimiento tácito de que la enfermedad mental está producida por influencias tanto psicológicas como sociales. Durante un tiempo su atención se centró, casi de forma exclusiva, en los factores biológicos. Era frecuente el uso de medicamentos y otras formas de tratamiento somático (físico). El psiquiatra alemán Emil Kraepelin identificó y clasificó los trastornos mentales en un sistema que supuso el inicio del diagnóstico moderno. Otra figura importante fue el psiquiatra suizo Eugen Bleuler, que acuñó el término 'esquizofrenia' y describió sus características.

El descubrimiento del origen inconsciente de la conducta, una aportación de la teoría psicoanalítica de Sigmund Freud a principios del siglo XX, enriqueció los conocimientos de la psiquiatría y cambió el enfoque de la misma. La atención se dirigió hacia los procesos en el interior de la mente individual, y el psicoanálisis se convirtió en el método preferido de tratamiento de la mayoría de los trastornos mentales. En las décadas de 1940 y 1950 las teorías cambiaron de nuevo, esta vez hacia el ambiente social y físico. Muchos psiquiatras despreciaban las influencias biológicas, pero otros estudiaban aquellas que podían estar implicadas en las enfermedades mentales y empleaban tratamientos físicos como el electrochoque y la psicocirugía.

Hacia la mitad de la década de 1950 se produjeron cambios muy importantes en el tratamiento de los pacientes afectados por una enfermedad mental con la introducción de los primeros fármacos eficaces en el tratamiento de los síntomas psicóticos. Junto con estos nuevos medicamentos, aparecieron nuevas tendencias más liberales y humanitarias y nuevas estrategias de tratamiento en los hospitales psiquiátricos; cada vez se trataba a más pacientes sin separarlos de su ambiente social en las décadas de 1960 y 1970. El apoyo a la investigación en salud mental contribuyó a nuevos descubrimientos importantes, en especial sobre el conocimiento de los determinantes bioquímicos y genéticos de la enfermedad mental y sobre el funcionamiento del cerebro. Así, hacia 1980, la psiquiatría centraba su interés en los factores biológicos, relativizando la importancia de las influencias psicosociales en la salud y enfermedades mentales.

Diagnóstico: Los psiquiatras utilizan diferentes métodos para detectar trastornos específicos en sus pacientes. El más importante es la entrevista psiquiátrica, durante la que se recoge la historia psiquiátrica del paciente y se valora su estado mental. La historia psiquiátrica es una muestra de las características de la personalidad del paciente, de sus relaciones con los demás y de la experiencia pasada y presente con problemas psiquiátricos, todo ello en palabras del propio paciente. En ocasiones la historia se complementa con comentarios de otros miembros de la familia. Los psiquiatras utilizan la exploración del estado mental del mismo modo que los médicos de medicina general utilizan la exploración física. Identifican y clasifican los aspectos del funcionamiento mental del paciente.

Ciertos diagnósticos dependen de otros especialistas. Los psicólogos realizan las pruebas de inteligencia y personalidad, así como las pruebas diseñadas para detectar lesiones cerebrales o de otras partes del sistema nervioso central. Los neurólogos también hacen pruebas a los pacientes psiquiátricos para detectar evidencias de lesión del sistema nervioso. En ocasiones los pacientes que presentan síntomas físicos son atendidos por otros especialistas. Los trabajadores sociales en el ámbito psiquiátrico atienden los problemas de la familia y de la comunidad. El psiquiatra integra toda esta información para establecer un diagnóstico según los criterios establecidos por los profesionales de la psiquiatría.

Tratamiento: Los tratamientos psiquiátricos pueden ser de dos tipos: orgánicos y no orgánicos. Los tratamientos orgánicos, como los medicamentos, afectan al organismo de forma directa. Los tratamientos no orgánicos mejoran el estado del paciente por medios psicológicos, como la psicoterapia, o por introducción de cambios en su entorno social.

Fármacos: Los fármacos psicotrópicos son el tipo de tratamiento orgánico más utilizado. Los primeros que se descubrieron fueron los antipsicóticos, utilizados para tratar la esquizofrenia. Las fenotiazinas son los fármacos antipsicóticos más utilizados. Otros antipsicóticos incluyen los tioxantenos, butirofenonas e índoles. Todos estos fármacos disminuyen los síntomas como el delirio, las alucinaciones y los trastornos de pensamiento. Debido a que reducen la agitación, se emplean en ocasiones para controlar el estado maníaco en pacientes maníaco-depresivos y para tranquilizar a pacientes geriátricos. Algunos trastornos de conducta en la infancia responden a estos fármacos.

A pesar de su valor, los medicamentos antipsicóticos tiene efectos adversos. El más grave es el estado neurológico denominado disquinesia tardía, que aparece en pacientes que toman este tipo de medicamentos durante periodos de tiempo prolongados. El trastorno se caracteriza por movimientos anormales de la lengua, boca y cuerpo y cobra especial importancia porque estos síntomas no desaparecen siempre tras la retirada del fármaco y no tienen tratamiento conocido.

La mayoría de los medicamentos antipsicóticos son sintéticos. Sin embargo, el carbonato de litio es un elemento natural utilizado para prevenir, o al menos reducir, la gravedad de las oscilaciones del humor en la psicosis maníaco-depresiva (véase Depresión). Es sobre todo eficaz para controlar la fase maníaca. Los psiquiatras deben controlar de forma minuciosa las dosis de litio, porque el margen entre la dosis efectiva y la dosis tóxica es muy estrecho.

Los principales fármacos antidepresivos son de tres tipos. Los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, los más utilizados, se emplean para las formas más frecuentes de depresión mayor. Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) se utilizan en las depresiones atípicas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son eficaces tanto en la depresión típica como en la atípica. Aunque los tres tipos son bastante eficaces para mejorar la depresión en los pacientes diagnosticados de forma correcta también presentan inconvenientes. Los tricíclicos y tetracíclicos pueden tardar entre dos y cinco semanas en ejercer su acción y producen efectos secundarios como la sedación excesiva y problemas cardiacos. Los inhibidores de la MAO pueden producir hipertensión grave en los pacientes que ingieren ciertos alimentos (como algunos tipos de queso, cerveza y vino) o medicamentos (como medicinas para el resfriado). Los ISRS, como la fluoxetina (Prozac) tardan entre dos y doce semanas en ser efectivos y pueden producir cefalea, náuseas, insomnio y nerviosismo.

La ansiedad, tensión (u otras alteraciones producidas por el estrés) y el insomnio se tratan por lo general con medicamentos denominados tranquilizantes menores. Los barbitúricos se han utilizado durante mucho tiempo, pero producen efectos secundarios graves y es más frecuente la adicción a los mismos que a los nuevos fármacos ansiolíticos. Entre éstos, las benzodiazepinas son las que se emplean con más frecuencia, muy a menudo fuera del ámbito psiquiátrico.

Los fármacos estimulantes, como las anfetaminas —un fármaco que puede crear dependencia— tienen indicaciones en psiquiatría. Ayudan a controlar la hiperactividad y la falta de concentración en niños hiperactivos y sirven para estimular a los que padecen narcolepsia, un trastorno caracterizado por episodios de sueño incontrolables y súbitos.

Otros tratamientos orgánicos: Otro tratamiento orgánico es la técnica terapeútica del electrochoque, o ECT, en la que se provocan convulsiones parecidas a las de la epilepsia mediante una corriente eléctrica que pasa a través del organismo. La ECT se utiliza con más frecuencia para el tratamiento de la depresión grave que no responde al tratamiento farmacológico. En ocasiones se emplea en el tratamiento de la esquizofrenia. Hay otras formas de tratamiento orgánico que se emplean con menor frecuencia que los medicamentos y la ECT. Incluyen la controvertida técnica denominada psicocirugía, en la que se seccionan fibras del cerebro. Una de estas técnicas, denominada lobotomía, se utiliza en muy raras ocasiones en la actualidad.

Psicoterapia: La forma más utilizada de tratamiento no orgánico es la psicoterapia. La mayoría de las psicoterapias dirigidas por psiquiatras son de orientación psicodinámica —esto es, se centran en el conflicto psíquico interno y en su resolución como base para recuperar la salud mental—. El tratamiento psicodinámico prototípico es el psicoanálisis, que se dirige a descubrir las fuentes del conflicto inconsciente en el pasado y a reestructurar la personalidad del paciente. El psicoanálisis es el tratamiento en el que el paciente yace sobre un sofá, con el psicoanalista fuera de la vista, y dice lo que le viene a la mente. El paciente relata sueños, fantasías y recuerdos, junto con los pensamientos y sensaciones asociados con éstos. El psicoanalista ayuda al paciente a interpretar estas asociaciones y el significado de la relación entre el paciente y él mismo. Debido a que es largo y caro, a menudo de varios años de duración, el psicoanálisis clásico casi no se utiliza en la actualidad.

Hoy son más frecuentes otras formas de psicoterapia más breves, que complementan los principios psicoanalíticos con otras teorías e informaciones con base científica. En estos tipos de tratamiento, los psiquiatras aconsejan a los pacientes e intentan influir en su conducta. Algunos utilizan técnicas derivadas de la terapia de conducta, que se basa en la teoría del aprendizaje (aunque estos métodos son empleados con más frecuencia por los psicólogos).

Además de la psicoterapia, la otra forma principal de tratamiento no orgánico empleada en psiquiatría es la terapia ambiental. Se suele llevar a cabo en hospitales psiquiátricos y se dirige a las relaciones sociales con fines terapéuticos entre los pacientes y el personal. También se programan actividades intrahospitalarias para conseguir objetivos terapéuticos específicos.

En general, la psicoterapia se emplea para el tratamiento de las neurosis y otros trastornos no psicóticos, y es menos frecuente su uso en las psicosis. En los pacientes psicóticos, que suelen recibir fármacos psicoactivos, la psicoterapia se emplea para mejorar su adaptación social y profesional. La terapia ambiental se limita a los pacientes hospitalizados. Los psiquiatras utilizan cada vez más una combinación de técnicas orgánicas y no orgánicas para todos los pacientes, que dependerá del diagnóstico y la respuesta al tratamiento.

Trastornos mentales o Enfermedades mentales, afecciones o síndromes psíquicos y conductuales, opuestos a los propios de los individuos que gozan de buena salud mental. En general, son causa de angustia y deterioro en importantes áreas del funcionamiento psíquico, afectando al equilibrio emocional, al rendimiento intelectual y a la adaptación social. A través de la historia y en todas las culturas se han descrito diferentes tipos de trastornos, pese a la vaguedad y a las dificultades que implica su definición.A lo largo de la historia, y hasta tiempos relativamente recientes, la locura no era consideraba una enfermedad sino un problema moral —el extremo de la depravación humana— o espiritual —casos de maldición o de posesión demoníaca. Después de unos tímidos inicios durante los siglos XVI y XVII, la psiquiatría empezó a ser una ciencia respetable en 1790, cuando el médico parisino Philippe Pinel decidió quitar las cadenas a los enfermos mentales, introdujo una perspectiva psicológica y comenzó a hacer estudios clínicos objetivos. A partir de entonces, y desde que se inició el trabajo en los manicomios, se definirían los principales tipos de enfermedades mentales y sus formas de tratamiento.

Clasificación: La clasificación de los trastornos mentales es todavía inexacta y varía según las escuelas y doctrinas psicopatológicas. Para uniformar criterios, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la DSM, clasificación universal de los trastornos mentales que ha conocido hasta la fecha varias versiones.

La mayoría de los sistemas de clasificación reconocen los trastornos infantiles (por ejemplo, el retraso mental) como categorías separadas de los trastornos adultos. Igualmente, distinguen entre trastornos orgánicos, los más graves provocados por una clara causa somática, fisiológica, relacionada con una lesión estructural en el cerebro, y trastornos no orgánicos, a veces también denominados funcionales, considerados más leves.

Partiendo de la distinción en función de la gravedad y de la base orgánica, se diferencian los trastornos ‘psicóticos’ de los ‘neuróticos’. De forma general, psicótico implica un estado en el que el paciente ha perdido el contacto con la realidad, mientras que neurótico se refiere a un estado de malestar y ansiedad, pero sin llegar a perder contacto con la realidad. En su extremo, como formuló Sigmund Freud, el fundador del psicoanálisis, todos somos "buenos neuróticos", en tanto que los casos de psicosis son contados. Los más comunes son: la esquizofrenia, la mayor parte de los trastornos neurológicos y cerebrales (demencias) y las formas extremas de la depresión (como la psicosis maniaco-depresiva). Entre las neurosis, las más típicas son las fobias, la histeria, los trastornos obsesivo-compulsivos, la hipocondría y, en general, todos aquellos que generan una alta dosis de ansiedad sin que exista una desconexión con la realidad.

Trastornos infantiles: Algunos trastornos mentales se hacen evidentes por primera vez durante la infancia, la pubertad o la adolescencia.

El retraso mental se caracteriza por la incapacidad para aprender con normalidad y llegar a ser independiente y socialmente responsable como las personas de la misma edad y cultura. Los individuos con un cociente intelectual inferior a 70 se consideran retrasados en cuanto a su inteligencia.

La hiperactividad, desorden que parte de un déficit en la atención y la concentración, se traduce en un exceso de ímpetu en el individuo que la padece, haciéndole incapaz de organizar y terminar su trabajo, de seguir instrucciones o perseverar en sus tareas, debido a una inquietud constante y patológica.

Los trastornos ansiosos comprenden el miedo a la separación (abandono de la casa o de los padres), a evitar el contacto con los extraños y, en general, un comportamiento pusilánime y medroso.

Otros trastornos mentales se caracterizan por la distorsión simultánea y/o progresiva de varias funciones psíquicas, como la atención, la percepción, la evaluación de la realidad y la motricidad. Un ejemplo es el autismo infantil, trastorno caracterizado por el desinterés del niño hacia el mundo que le rodea.

Algunos problemas del comportamiento pueden ser también trastornos infantiles: la bulimia, la anorexia nerviosa, los ‘tics’, la tartamudez y demás trastornos del habla y la enuresis (incapacidad de controlar la micción, generalmente por las noches).

Trastornos orgánicos mentales: Este grupo de trastornos se caracteriza por la anormalidad psíquica y conductual asociada a deterioros transitorios o permanentes en el funcionamiento del cerebro. Los desórdenes presentan diferentes síntomas según el área afectada o la causa, duración y progreso de la lesión. El daño cerebral procede de una enfermedad orgánica, del consumo de alguna droga lesiva para el cerebro o de alguna enfermedad que lo altere indirectamente por sus efectos sobre otras partes del organismo.

Los síntomas asociados a los trastornos orgánicos mentales podrán ser el resultado de un daño orgánico o la reacción del paciente a la pérdida de capacidades mentales. Ciertos trastornos presentan como característica principal el delirio o un estado de obnubilación de la conciencia que impide mantener la atención, acompañado de errores perceptivos y de un pensamiento desordenado e inadaptado a la realidad.

Otro síntoma frecuente de los trastornos orgánicos como la enfermedad de Alzheimer, es la demencia, caracterizada por fallos en la memoria, el pensamiento, la percepción, el juicio y la atención, que interfieren con el funcionamiento ocupacional y social. La demencia senil se da en la tercera edad y produce alteraciones en la expresión emocional (apatía creciente, euforia injustificada o irritabilidad).

Esquizofrenia: La esquizofrenia abarca un grupo de trastornos graves, que normalmente se inician en la adolescencia. Los síntomas son las agudas perturbaciones del pensamiento, la percepción y la emoción que afectan a las relaciones con los demás, unido a un sentimiento perturbado sobre uno mismo y a una pérdida del sentido de la realidad que deteriora la adaptación social. El concepto de ‘mente dividida’, implícito en la palabra esquizofrenia, hace referencia a la disociación entre las emociones y la cognición, y no, como vulgarmente se supone, a una división de la personalidad que, más bien, hace referencia a otro tipo de trastornos como la personalidad múltiple o psicopatía, denominada así por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin.

Trastornos de la afectividad: Son aquellos trastornos en los que el síntoma predominante es una alteración del estado de ánimo. El más típico, la depresión, se caracteriza por la tristeza, el sentimiento de culpa, la desesperanza y la sensación de inutilidad personal. Su opuesta, la manía, se caracteriza por un ánimo exaltado, expansivo, megalomaníaco y también cambiante e irritable, que se alterna casi siempre con el estado depresivo.

Trastornos Paranoides: Su síntoma principal son las ideas delirantes (creencia falsa, firmemente asentada, y resistente por ello a la crítica) y las más típicas son las de persecución (se considera víctima de una conspiración), las de grandeza (el sujeto se cree de ascendencia noble, principesca, santa, genial e incluso divina) o las celotípicas (celos desmedidos). En cualquier caso, la personalidad paranoide es defensiva, rígida, desconfiada y egocéntrica, por lo que tiende a aislarse y puede llegar a ser violentamente antisocial. Este trastorno normalmente suele iniciarse en la mitad o al final de la vida, destruyendo las relaciones sociales, sobre todo las de pareja.

Trastornos de ansiedad: La ansiedad es el síntoma predominante en dos casos: los desórdenes que suponen pánico ante situaciones concretas y los trastornos ansiosos generalizados.

En las fobias y las neurosis obsesivo-compulsivas, el pánico aparece cuando el individuo intenta dominar otros síntomas: el miedo irracional, desmedido, a una situación, objeto o animal concretos que altera su vida cotidiana. Entre las más perturbadoras está la agorafobia, miedo a los espacios abiertos o muy cerrados (claustrofobia), tras el cual se oculta en realidad un miedo desmedido a la muerte o al propio pánico, y que impide a los que la sufren salir a la calle. Por otro lado, las obsesiones, neurosis cada vez más frecuentes (frente a la histeria, que ha ido disminuyendo su frecuencia), consisten en pensamientos, imágenes, impulsos o ideas repetitivas y sin sentido para la persona, que se ve, sin embargo, sometida a ellos. Por último, la compulsión es la tendencia irrefrenable a repetir mecánicamente comportamientos inútiles, rituales de comprobación o de previsión (por ejemplo, lavarse las manos más de treinta veces al día o revisar una y otra vez la llave de paso del gas).

Otros trastornos neuróticos: Además de la depresión neurótica y otros trastornos ansiosos, hay diversas situaciones que tradicionalmente se han considerado neuróticas, como la histeria, las reacciones de conversión (de un conflicto psíquico a una enfermedad orgánica irreal), la hipocondría y los trastornos disociativos.

Los llamados trastornos psicosomáticos se caracterizan por la aparición de síntomas físicos sin que concurran causas físicas aparentes. En la histeria, las quejas se presentan de forma teatral y se inician, por lo general, en la adolescencia, para continuar durante la vida adulta. Es un trastorno que se ha diagnosticado con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, y en su extremo —la histeria de conversión— aparecen parálisis que imitan trastornos neurológicos, de modo similar al dolor psicogénico que no presenta una causa física aparente. Por último, en la hipocondría el síntoma dominante es el miedo irracional a la enfermedad.

Entre las formas disociativas de trastorno mental están la amnesia psicológica y la personalidad múltiple (antaño conocida como histeria de la personalidad alternante), una extraña enfermedad en la que el paciente comparte dos o más personalidades distintas, alternando el predominio de una o de otra (es el caso de la obra de Robert Louis Stevenson Dr. Jekyll y Mister Hyde y de la película de Alfred Hitchcock, Psicosis).

Trastornos de la personalidad: A diferencia de lo episódico de los trastornos neuróticos e incluso de algunos psicóticos, los trastornos de la personalidad duran toda la vida; determinados rasgos de la personalidad del enfermo son tan rígidos e inadaptados que pueden llegar a causar problemas laborales y sociales, daños a uno mismo y probablemente a los demás.

La personalidad paranoide se caracteriza por la suspicacia y la desconfianza. La esquizoide ha perdido la capacidad e incluso el deseo de amar o de establecer relaciones personales, mientras que la esquizotípica se caracteriza por el pensamiento, el habla, la percepción y el comportamiento extraños. Las personalidades histriónicas se caracterizan por la teatralidad de su comportamiento y de su expresión, relacionadas en parte con el siguiente tipo, la personalidad narcisista, que demanda la admiración y la atención constante de los demás.

Las personalidades antisociales (antes conocidas como psicopatías) se caracterizan por violar los derechos de los demás y no respetar las normas sociales. Este tipo de personalidad es inestable en su autoimagen, estado de ánimo y comportamiento con los demás, y los ‘evitadores’ son hipersensibles al posible rechazo, la humillación o la vergüenza. La personalidad dependiente es pasiva hasta el punto de ser incapaz de tomar una decisión propia, forzando a los demás a tomar las decisiones en su lugar. Los ‘compulsivos’ son perfeccionistas hasta el extremo e incapaces de manifestar sus afectos. Por último, los ‘pasivos-agresivos’ se caracterizan por resistirse a las exigencias de los demás a través de maniobras indirectas, como la dilación o la holgazanería.

Incidencia y distribución: Es imposible saber con exactitud cuántos individuos padecen trastornos mentales. Los registros de admisión a los centros psiquiátricos pueden ser orientativos, pero hay que tener en cuenta que excluyen a un amplio número de personas que nunca buscan tratamiento por no considerar que sufren algún trastorno.

De estos últimos, la mayor parte presenta trastornos menores, ya que el riesgo de sufrir una esquizofrenia alguna vez en la vida es de un 1%, mientras que el de sufrir una depresión —el trastorno mental más común en la actualidad, e incluso el motivo de consulta médica en atención primaria más frecuente— es de un 10%. Actualmente existe una preocupación cada vez mayor por los trastornos mentales orgánicos, puesto que inciden con más frecuencia en las personas mayores, un sector de población que está aumentando vertiginosamente en los países más desarrollados.

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RECONOCIMIENTO.

Dedicamos este trabajo a nuestro profesor,

el Doctor Noel Pantoja, a quien siempre

hemos admirado y respetado.

RUIZ T. SAMUEL S.

Caracas