Cáncer de Células Gigantes de pulmón

1- Generalidades

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, siglas en inglés) es un agregado heterogéneo de al menos tres histologías distintas de cáncer de pulmón, incluyendo el carcinoma epidermoide o escamoso, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque, cuando se localizan, todas tienen potencial de curación con resección quirúrgica. La quimioterapia sistémica puede producir respuestas parciales objetivas y alivio de síntomas durante periodos cortos de tiempo en pacientes con enfermedad avanzada. Puede lograrse un control local con radioterapia en un gran número de pacientes con enfermedad no resecable, pero la curación se ve sólo en una pequeña minoría de pacientes.

En el momento del diagnóstico, los pacientes con NSCLC pueden dividirse en tres grupos que reflejan el grado de la enfermedad y el enfoque de tratamiento:

El primer grupo de pacientes tiene tumores que son quirúrgicamente resecables (generalmente en etapa I y II). Este es el grupo con el mejor pronóstico dependiendo de una variedad de factores de tumor y huésped. Los pacientes con enfermedad resecable que tienen contraindicaciones médicas a la cirugía pueden ser considerados para radioterapia curativa.

El segundo grupo incluye a los pacientes con cáncer de pulmón avanzado localmente (T3-T4) o regionalmente (N2-N3) que tienen una historia natural diversa. Este grupo se trata con radioterapia o con radioterapia en combinación con otras modalidades de terapia. Algunos pacientes con enfermedad T3 o N2 seleccionados pueden ser tratados eficazmente con resección quirúrgica sola.

El último grupo de pacientes presenta metástasis distantes (M1) descubiertas en el momento del diagnóstico. Este grupo puede tratarse con radioterapia o quimioterapia para aliviar los síntomas del tumor primario. Los pacientes con buen estado de rendimiento, las mujeres y los pacientes con metástasis distantes confinadas a un solo sitio parecen vivir más que otros. La quimioterapia a base de cisplatino ha sido asociada con el alivio a corto plazo de los síntomas y una pequeña ventaja de supervivencia. Actualmente no existe ningún régimen de quimioterapia sola que pueda recomendarse para uso rutinario.

Para pacientes operables, la presencia de síntomas pulmonares y de la oncoproteína erbB-2 y el hecho de que el tamaño del tumor sea grande (>3 centímetros) influyen en el pronóstico de forma adversa. Entre otros factores que han sido identificados como factores pronósticos adversos en algunas series de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas resecable se encuentran la mutación del gen K-ras, la invasión vascular y la existencia de un mayor número de vasos sanguíneos en el espécimen de los tumores.

Para pacientes con enfermedades inoperables, el pronóstico puede ser afectado de forma adversa por una función precaria y pérdida de peso corporal superior a 10%. En análisis retrospectivos múltiples de datos acumulados en ensayos clínicos, el tener una edad avanzada por si solo, no ha demostrado tener influencia en la respuesta o en la supervivencia del paciente con la terapia.

Ya que el tratamiento no es satisfactorio para prácticamente ningún paciente con NSCLC, con la posible excepción de un subconjunto de pacientes en etapa patológica I (T1, N0, M0) tratados quirúrgicamente, los pacientes que cumplan los requisitos deberán ser tomados en cuenta para pruebas clínicas.

2-CLASIFICACION CELULAR

Es crítico que un patólogo con experiencia en cáncer de pulmón revise el material patológico de todo paciente con cáncer de pulmón antes de iniciar el tratamiento, puesto que algunos casos de cáncer de células pequeñas (el cual responde bien a la quimioterapia) pueden ser confundidos en examen microscópico con carcinomas de células no pequeñas. Los cánceres de células no escamosas pueden tener una mayor probabilidad de reaparecer después de efectuarse una resección quirúrgica de tumores tempranos en etapa I que otros tipos de cánceres de pulmón de células no pequeñas. El carcinoma broncoalveolar representa entre el 10% y el 25% de los adenocarcinomas y algunas veces tiene una presentación y comportamiento biológico distintos. Este cáncer se puede presentar como una lesión más difusa que otros tipos de cáncer; entre el 30% y el 40% de los pacientes en los que se está intentando una resección quirúrgica se presentan con un infiltrado en su radiografía del tórax. El cáncer broncoalveolar es más común en las mujeres y en los pacientes que no fuman cigarrillos que otros tipos histológicos de cáncer pulmonar.

Clasificación histológica del cáncer de pulmón de células no pequeñas:

– carcinoma de células escamosas (epidermoide)

– variante de células fusiformes

– adenocarcinoma

– acinar

– papilar

– broncoalveolar

– tumor sólido mucinoso

– carcinoma de células grandes

– célula gigante

– célula clara

– carcinoma adenoescamoso

– carcinoma indiferenciado

3- Clasificacion clinica

Puesto que la determinación de la etapa tiene implicaciones terapéuticas y pronósticos importantes, es crítico llevar a cabo una cuidadosa evaluación diagnóstica inicial para definir la ubicación y el grado de compromiso del tumor primario y metastático con el fin de ofrecer el cuidado apropiado a los pacientes.

La etapa desempeña una función crucial en la selección de la terapia. La etapa de la enfermedad se basa en una combinación de factores; clasificación clínica (examen físico, estudios radiológicos y de laboratorio) y patológica (biopsia de ganglios linfáticos, broncoscopía, mediastinoscopía, o mediastinotomía anterior). Al evaluar los informes de resultados de supervivencia se deberá considerar la distinción entre etapa clínica y etapa patológica. La clasificación por etapas quirúrgica del mediastino es estándar cuando se necesita una evaluación exacta del estado ganglionar para determinar la terapia a utilizar. El Grupo Oncológico de Diagnóstico Radiológico informó que la sensibilidad y especificidad de las exploraciones mediante tomografía computarizada (CT por sus siglas en inglés) son sólo de un 52% y un 69% respectivamente. Las imágenes de resonancia magnética (MRI por sus siglas en inglés) no parecen mejorar la precisión en la clasificación de la etapas. Una evaluación temprana de la función de la tomografía mediante la emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés) indica que la combinación de CT y PET podría tener una mayor sensibilidad y especificidad que la CT por sí sola. Un estudio sobre el proceso de clasificación por etapas de 1400 pacientes sometidos a resección tumoral concluyó que la clasificación por etapas clínica por medio de estudios radiológicos evaluó correctamente la etapa T en un 78% de los pacientes y la N en sólo un 47% de los mismos. Los errores en la clasificación estaban divididos a partes iguales entre sobreclasificación y subclasificación.

Sistema Internacional de Clasificación Revisado para el Cáncer de Pulmón

El Sistema Internacional de Clasificación Revisado para el Cáncer de Pulmón fue adoptado en 1997 por el Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer y la Unión Internationale Contre Le Cáncer. Estas revisiones se llevaron a cabo con el fin de proveer una mayor especificidad para los pacientes. La etapa I está dividida en dos categorías según el tamaño del tumor: IA, T1N0M0 y IB, T2N0M0. La etapa II está dividida en dos según el tamaño del tumor y según el estado nodal:

IIA, T1N1M0 y IIB, T2N1M0. T3N0 ha sido cambiada de la etapa IIIA en la versión de 1986 del sistema de clasificación a etapa IIB. El otro cambio fue clarificar la clasificación de nódulos de tumor múltiple. Los tumores satélite que están en el mismo lóbulo que la lesión primaria pero que no son ganglios linfáticos deben clasificarse como lesiones T4. La metástasis ipsilateral intrapulmonar en un lóbulo que no sea el de la lesión primaria se debe clasificar como lesión M1 (etapa IV).

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC por sus siglas en inglés) ha designado las etapas mediante clasificación TNM.

Definiciones TNM

Tumor primario (T)

TX: El tumor primario no puede ser evaluado, o el tumor se ha comprobado por la presencia de células malignas en el esputo o secreciones bronquiales pero no ha sido visualizado por broncoscopia o imágenes. T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Un tumor que tiene 3 cm o menos en su mayor dimensión, rodeado por pleura pulmonar o visceral, y sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que un lóbulo bronquial (es decir, no en el bronquio principal) T2: Un tumor con cualquiera de las siguientes características de grado o tamaño:

Más de 3 cm en su dimensión mayor Compromete el bronquio principal, 2 cm o más distal de la carina Invade la pleura visceral Está asociado con atelectasias o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero que no compromete todo el pulmón.

T3: Un tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal de menos de 2 cm distal a la carina pero sin compromiso de la carina; o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de todo el pulmón. T4: Un tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes órganos: el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el cuerpo vertebral, la carina; o tumores ganglionares separados en el mismo lóbulo; o tumor con derrame pleural maligno

Compromiso ganglionar (N)

NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a los ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales, los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales o ambos, incluyendo el compromiso por extensión directa del tumor primario N2: Metástasis al ganglio (o ganglios) linfático mediastínico ipsilateral, subcarinal o ambos N3: Metástasis al ganglio (o ganglios) mediastínico contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o supraclavicular

Metástasis distante (M)

MX: La presencia de metástasis distante no puede ser evaluada M0: No hay metástasis distante M1: Existe metástasis distante

4- GRUPOS DE CLASIFICACIÓN DE LA AJCC

Etapa 0

Tis, N0, M0

Etapa IA

T1, N0, M0

Etapa IB

T2, N0, M0

Etapa IIA

T1, N1, M0

Etapa IIB

T2, N1, M0 T3, N0, M0

Etapa IIIA

T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, MO

Etapa IIIB

Cualquier T, N3, M0 T4, Cualquier N, M0

Etapa IV

Cualquier T, cualquier N, M1

5- CANCER OCULTO DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS

TX, N0, M0

En el cáncer oculto de pulmón, un examen de diagnóstico incluye con frecuencia rayos X del tórax y broncoscopia selectiva con un seguimiento estrecho (p. ej., con exploración por tomografía computarizada), cuando sea necesario, para definir el sitio y la naturaleza del tumor primario; los tumores que se descubren en esta forma generalmente están en una etapa inicial y pueden curarse con cirugía. Después de descubrir el tumor primario, se determina el tratamiento tras establecer la etapa del tumor del paciente. La terapia es idéntica a la que se recomienda para otros pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas con la enfermedad en etapa similar.

6- CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS – ETAPA 0

Tis, N0, M0

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en etapa 0 es lo mismo que el carcinoma de pulmón in situ. Debido a que estos tumores son, por definición, no invasores e incapaces de tener metástasis, su curación debe ser posible con resección quirúrgica. No obstante, hay una incidencia alta de segundos cánceres primarios, muchos de los cuales no son resecables. La fototerapia endoscópica con un derivado de hematoporfirina ha sido descrita como una alternativa a la resección quirúrgica en pacientes cuidadosamente seleccionados. Este tratamiento, bajo evaluación clínica, parece ser más eficaz en tumores centrales muy tempranos que se extienden menos de 1 cm dentro del bronquio. La eficacia de esta modalidad de tratamiento en el manejo del NSCLC precoz aún no está probada.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección quirúrgica usando la técnica menos extensa posible (segmentectomía o resección de cuña) para preservar el máximo de tejido pulmonar normal, ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de padecer cánceres segundos de pulmón.

2. Terapia endoscópica fotodinámica.

7- CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS – ETAPA I

T1, NO, MO o T2, N0, M0

La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, siglas en inglés) en etapa I. Al considerar los beneficios de dicho tratamiento es crítico realizar una evaluación cuidadosa preoperatoria de la condición médica general del paciente, especialmente de su reserva pulmonar. La mortalidad postoperatoria inmediata está relacionada con la edad del paciente, pero se puede esperar que haya de un 3% a un 5% con lobectomía. Los pacientes con deficiencia de la función pulmonar pueden ser considerados para resección segmental o de cuña del tumor primario; el Grupo de Estudios del Cáncer de Pulmón ha realizado un estudio aleatorio (LCSG-821) para comparar la lobectomía con la resección limitada en pacientes con cáncer de pulmón en etapa I. Los resultados de este estudio muestran una reducción en recurrencia local para los pacientes tratados con lobectomía en comparación con los que se tratan con excisión limitada, pero sin diferencias significativas en la supervivencia total. Se ha informado de resultados similares provenientes de una comparación no aleatoria de segmentectomía anatómica y lobectomía. Se notó una ventaja de supervivencia con lobectomía para pacientes con tumores de más de 3 cm, pero no para aquellos con tumores de menos de 3 cm. Sin embargo, la tasa de recurrencia local/regional fue significativamente menor después de la lobectomía, sin importar el tamaño del tumor primario. Otro estudio de pacientes en etapa I mostró que los tratados con resecciones segmental o en cuña tuvieron una tasa de recurrencia local de 50% (31 de 62) a pesar de haber tenido resecciones completas. La prueba de ejercicio puede ayudar en la selección de pacientes con deficiencia de la función pulmonar que pueden tolerar la resección pulmonar. La disponibilidad de resección toracoscópica de cuña auxiliada con video permite resecciones limitadas en pacientes con función pulmonar precaria que generalmente no son considerados candidatos para una lobectomía.

Los pacientes inoperables con enfermedad en etapa I y con reserva pulmonar suficiente pueden ser considerados para radioterapia con intención curativa. En un informe de pacientes mayores de 70 años que tenían lesiones resecables menores de 4 cm pero quienes eran médicamente inoperables o que rehusaron la cirugía, la supervivencia a 5 años después de la radiación con intención curativa fue comparable a un grupo histórico de control de pacientes de edad similar que se sometieron a cirugía con intención curativa. En las dos serie retrospectivas de radioterapia más grandes, los pacientes inoperables tratados con radioterapia definitiva lograron tasas de supervivencia a 5 años de 10% y 27%. En ambas series se encontró que los pacientes con tumores T1, N0 tuvieron mejores resultados, con tasas de supervivencia a 5 años de 60% y 32% en este subgrupo. La radioterapia primaria deberá consistir en aproximadamente 6,000 cGy aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen conocido del tumor empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis de refuerzo al campo de cono invertido del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento con definición precisa del volumen proyectado y evitar las estructuras normales críticas en lo posible. Esto requiere el uso de un simulador.

Muchos pacientes tratados quirúrgicamente subsecuentemente desarrollan metástasis regionales o distantes. Por lo tanto, los pacientes deberán ser considerados para el ingreso a pruebas clínicas que evalúan el tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia después de la cirugía. Un metaanálisis de 9 ensayos aleatorizados que evaluaban la radiación postoperatoria contra la cirugía sola, mostró una reducción del 7% en la supervivencia general con radiación adyuvante en los pacientes con enfermedad en etapa I o II. [Nivel de evidencia: 1iiA] Sería importante determinar si estos resultados pueden ser potencialmente modificados con mejoras en la tecnología, mejores definiciones de los volúmenes deseados y limitación del volúmen cardíaco en los portales de radiación. Pruebas de regímenes de quimioterapia adyuvante no han demostrado un beneficio consistente.

En un ensayo clínico donde se estudió a un grupo de 907 personas con cáncer de pulmón en etapa T1, No resecados, la tasa de cánceres secundarios no pulmonares fue de 1.8% al año y de 1.6% al año de nuevos cánceres pulmonares. Otros han informado de riesgos aún más elevados de segundos tumores en sobrevivientes a largo plazo, incluyendo tasas del 10% para segundos cánceres pulmonares y 20% para todos los segundos cánceres. Un ensayo aleatorio de vitamina A versus observación de pacientes resecados en etapa I mostró una tendencia a disminuir los segundos cánceres primarios en el grupo de vitamina A sin ninguna diferencia en las tasas generales de supervivencia. Los fumadores que se someten a una resección completa de etapa I NSCLC están también en riesgo de desarrollar tumores malignos secundarios.

Un ensayo intergrupal evaluó la función de la isotretinoína en la quimioprevención de cánceres secundarios en pacientes con NSCLC en etapa I resecado: 1,116 pacientes fueron asignados al azar para recibir isotretinoína (30 mg por día) por un periodo de 3 años o placebo. Después de un seguimiento medio de 3.5 años, no se encontró ninguna diferencia entre los grupos con respecto al tiempo que tomó en desarrollarse la enfermedad de segundos tumores primarios, recurrencia de la enfermedad o supervivencia.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Lobectomía o resección segmental, de cuña o de manga según sea apropiado.

2. Radioterapia con intención curativa (para pacientes potencialmente resecables que tengan contraindicación médica para la cirugía).

3. Pruebas clínicas de quimioterapia adyuvante después de resección.

4. Pruebas de quimioprevención adyuvante.

5. Terapia endoscópica fotodinámica (bajo evaluación clínica en pacientes T1, N0, M0 altamente seleccionados).

8- CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS – ETAPA II

T1, N1, MO o T2, N1, M0, 0 T3, N0, M0

La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) en etapa II. Al considerar los beneficios de dicho tratamiento es crítico realizar una evaluación cuidadosa preoperatoria de la condición médica general del paciente, especialmente de su reserva pulmonar. La mortalidad postoperatoria inmediata está relacionada con la edad del paciente, pero puede esperarse hasta un 5% o un 8% con neumonectomía o de un 3% a un 5% con lobectomía. Los pacientes inoperables con enfermedad en etapa II y con reserva pulmonar suficiente pueden considerarse para radioterapia con intención curativa. Entre los pacientes que tienen un desempeño excelente, se puede esperar hasta un 20% de supervivencia a tres años si se lleva a término un curso de irradiación con intención curativa. En la serie retrospectiva más grande de la que se ha informado hasta hoy, 152 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas médicamente inoperables fueron tratados con radioterapia definitiva, y la tasa de supervivencia general de 5 años fue solamente del 10%. Sin embargo, los 44 pacientes con tumores T1 lograron una tasa de supervivencia libre de enfermedad del 60%. Este estudio retrospectivo también indicó que la mejor manera de obtener una supervivencia sin enfermedades, fue con dosis de radioterapia mayores de 6,000 cGy. La radioterapia primaria deberá consistir en aproximadamente 6,000 cGy aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen del tumor conocido empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis adicional al campo del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento con definición precisa del volumen proyectado y evitar las estructuras normales críticas en lo posible, lo que requiere el uso de un simulador.

Muchos pacientes tratados quirúrgicamente desarrollan más adelante metástasis regionales o distantes. Por lo tanto, deberá considerarse el ingreso de pacientes en pruebas clínicas que evalúan el uso del tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia después de la cirugía. Una prueba controlada no logró demostrar beneficios en la supervivencia de pacientes con carcinoma de células escamosas cuidadosamente clasificados que recibieron irradiación postoperatoria, aunque las recidivas locales se redujeron significativamente. Un metaanálisis de 9 ensayos aleatorizados que evaluaban la radiación postoperatoria contra la cirugía sola, mostró una reducción del 7% en la supervivencia general con radiación adyuvante en los pacientes con enfermedad en etapa I o II. Sería importante determinar si estos resultados pueden ser potencialmente modificados con mejoras en la tecnología, mejores definiciones de los volúmenes deseados y limitación del volúmen cardíaco en los portales de radiación. Un ensayo intergrupal en el que se comparó la radioterapia postoperatoria sola, con radioterapia postoperatoria cocurrentemente con cisplatino y etoposido, no mostró ventaja alguna en cuanto a la supervivencia libre de enfermedades o la supervivencia en general con la terapia combinada. Basándose en estos datos, se deberá fomentar la participación de pacientes en pruebas clínicas que evalúan la quimioterapia adyuvante después de la resección quirúrgica.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Lobectomía, neumonectomía, o resección segmental, de cuña o de manga según sea apropiado.

2. Radioterapia con intención curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan contraindicación médica a la cirugía).

3. Ensayos clínicos con quimioterapia adyuvante con o sin otras modalidades después de una cirugía curativa.

4. Ensayos clínicos de Radioterapia después de cirugía curativa.

9- CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS – ETAPA IIIA

T1, N2, M0 ó T2, N2, M0 o T3, N1, M0 o T3, N2, M0

Los pacientes con enfermedad IIIA N2 tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 10% al 15% en general. Sin embargo, los pacientes con compromiso mediastinal (visible mediante radiografía del pecho) tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 2% al 5%. Dependiendo de las circunstancias clínicas, las formas principales de tratamiento que se consideran para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en etapa III son la radioterapia, la quimioterapia, la cirugía y combinaciones de estas modalidades. Aunque la mayoría de estos pacientes no logran una respuesta completa a la radiación, hay un beneficio de supervivencia a largo plazo reproducible en 5% a 10% de los pacientes tratados con fraccionamiento estándar a 6,000 cGy, y con frecuencia hay resultados significativos de paliación. Los pacientes con un buen estado de rendimiento y los que requieren toracotomía para demostrar que está presente un tumor quirúrgicamente no resecable tienen más probabilidades de beneficiarse de la radioterapia. Debido a los resultados desfavorables a largo plazo, los pacientes en etapa IIIA NSCLC deberán ser tomados en cuenta para recibir tratamiento en pruebas clínicas. Las pruebas clínicas que examinan programas de fraccionamiento, la terapia endobronquial con láser, la braquiterapia y estrategias de modalidad combinada pueden llevar a una mejora en el control de esta enfermedad. Un estudio clínico prospectivo aleatorio demostró que la radioterapia administrada en tres fracciones diarias mejoraba la supervivencia en general, cuando se comparaba con la radioterapia administrada en una fracción diaria.

Se ha informado que la adición de quimioterapia a radioterapia mejora la supervivencia en estudios clínicos prospectivos que han empleado regímenes modernos de quimioterapia basados en cisplatino. Un metaanálisis de datos de pacientes de 11 pruebas clínicas aleatorias mostró que las combinaciones basadas en cisplatino más radioterapia dieron como resultado una reducción del 10% en el riesgo de muerte comparadas con radioterapia sola. La secuencia óptima de las modalidades y el programa de administración de los fármacos quedan por determinarse y está en estudio en pruebas clínicas actuales.

Dos estudios pequeños aleatorios de un total de 120 pacientes con NSCLC en etapa IIIa mostraron que el uso de quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) es beneficioso en estas situaciones clínicas. Los 58 pacientes seleccionados al azar para tres ciclos de quimioterapia basada en cisplatino seguida de cirugía tuvieron una supervivencia media más de tres veces mayor que los pacientes tratados con cirugía pero no quimioterapia en estos dos estudios. Dos estudios adicionales de un solo brazo han evaluado ya sea de dos a cuatro ciclos de quimioterapia de combinación o quimioterapia de combinación más irradiación torácica en 211 pacientes con NSCLC N2 en etapa IIIa histológicamente confirmado. En 65% a 75% de los pacientes se pudo hacer una resección de su cáncer y de 27% a 28% estaban vivos a los tres años. Esos resultados son alentadores, y se deberá considerar la terapia de modalidad combinada con quimioterapia neoadyuvante con cirugía, radioterapia al tórax o ambas para pacientes con NSCLC en etapa IIIa que cuenten con un buen estado de rendimiento.

A pesar de que la mayoría de los estudios retrospectivos sugieren que la radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local en los pacientes con ganglios positivos cuyos tumores fueron resecados, continúa la controversia en cuanto a si esto mejora la supervivencia. Un estudio controlado en pacientes con cáncer pulmonar de células escamosas completamente resecado en etapas II o III no ha demostrado un beneficio de supervivencia en aquellos que recibieron irradiación postoperatoria, aunque las recurrencias locales se redujeron significativamente. Un metaanálisis de 9 ensayos aleatorizados que evaluaban la radiación postoperatoria contra la cirugía sola, mostró una reducción del 7% en la supervivencia general con radiación adyuvante en los pacientes con enfermedad en etapa II. Sería importante determinar si estos resultados pueden ser potencialmente modificados con mejoras en la tecnología, mejores definiciones de los volúmenes deseados y limitación del volúmen cardíaco en los portales de radiación. En un ensayo llevado a cabo entre 1986 y 1994, un grupo de pacientes de cáncer de pulmón completamente resecados en las etapas I, II o IIIA fueron aleatorizados para ser resecados solamente o para recibir un resecado con radioterapia postoperatoria. El añadir terapia postoperatoria no mejoró la tasa de supervivencia general o la recurrencia local en el grupo completo o en el subconjunto de pacientes que con enfermedad en etapa IIIA. Un ensayo intergrupal en el que se comparó la radioterapia postoperatoria sola, con radioterapia postoperatoria cocurrentemente con cisplatino y etoposido, no mostró ventaja alguna en cuanto a la supervivencia libre de enfermedades o la supervivencia en general con la terapia combinada. Basándose en estos datos, se deberá fomentar la participación de pacientes en pruebas clínicas que evalúan la quimioterapia adyuvante después de la resección quirúrgica.

Hasta ahora no se ha demostrado ningún beneficio consistente de forma de inmunoterapia alguna en el tratamiento de NSCLC.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía sola en pacientes operables sin linfadenopatia masiva.

2. Radioterapia sola para aquellos pacientes no idóneos para recibir quimioterapia no adyuvante más cirugía.

3. Quimioterapia combinada con otras modalidades.

10- CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS – ETAPA IIIB

Los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en etapa IIIB no se benefician de la cirugía sola y se tratan mejor con quimioterapia inicial, quimioterapia más radioterapia, o radioterapia sola, dependiendo de los sitios de complicación del tumor y el estado de rendimiento. La mayoría de los pacientes que tienen un estado excelente de rendimiento deberán ser considerados para terapia de modalidad combinada. Sin embargo, los pacientes con efusión pleural maligna raras veces son candidatos para radioterapia y generalmente su tratamiento debería ser similar al de los pacientes de etapa IV (vea la sección separada en este documento sobre el tratamiento de enfermedad en etapa IV). Varios estudios aleatorios de pacientes con NSCLC en etapa III que no pueden someterse a resección muestran que el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante o concurrente basada en cisplatino e irradiación torácica esta relacionado con una supervivencia mejorada si se compara con el tratamiento de radioterapia sola. Un metaanálisis de los datos de los pacientes de 11 pruebas clínicas aleatorias mostró que las combinaciones a base de cisplatino más radioterapia dieron como resultado una reducción del 10% en el riesgo de muerte en comparación con la radioterapia sola.

Los pacientes con enfermedad en etapa IIIB con estado de rendimiento deficiente son candidatos para irradiación del tórax para aliviar los síntomas pulmonares (p. ej., tos, falta de aliento, hemoptisis o dolor).

T4 o N3, M0

En ocasiones, un paciente con compromiso del ganglio supraclavicular que es un buen candidato para irradiación con intención curativa sobrevivirá tres años. Aunque la mayoría de estos pacientes no logra una respuesta completa a la radioterapia, con frecuencia obtienen una paliación significativa. Los pacientes con un excelente estado de rendimiento y los que se determina que tienen la enfermedad en etapa avanzada en el momento de una resección son los que tienen más posibilidad de beneficiarse de la radioterapia. La quimioterapia sistémica adyuvante con radioterapia ha sido evaluada en pruebas aleatorias para pacientes con NSCLC locoregional irresecable o inoperable. Algunos pacientes han mostrado una ventaja modesta de supervivencia con quimioterapia adyuvante. En algunos estudios clínicos prospectivos, pero no en todos se ha informado que la adición de quimioterapia a radioterapia mejora la supervivencia a largo plazo. Un metaanálisis de los datos de pacientes de 54 pruebas clínicas aleatorias mostró un beneficio absoluto de supervivencia del 4% a 2 años con la adición de quimioterapia basada en cisplatino a la radioterapia. Aún queda por determinar la secuencia óptima de las modalidades y está estudiándose en pruebas clínicas actuales.

Debido a los resultados generales desfavorables, estos pacientes deberán ser considerados para pruebas clínicas. Las pruebas clínicas que examinan nuevos programas de fraccionamiento, sensibilizadores de radiación y estrategias de modalidad combinada pueden conducir a una mejora en el control de la enfermedad.

Algunos pacientes con NSCLC pueden presentar el síndrome de la vena cava superior. Independientemente de la etapa, este problema deberá tratarse generalmente con radioterapia con o sin quimioterapia.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia sola.

2. Quimioterapia combinada con radioterapia.

3. Quimioterapia y radioterapia concurrente seguida de resección.

4. Quimioterapia sola.

11- CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS – ETAPA IV

Cualquier T, cualquier N, M1

La quimioterapia paliativa a base de carboplatino o cisplatino ha sido relacionada con una respuesta objetiva o subjetiva en pacientes con cáncer del pulmón de células no pequeñas, metastásico. Los ensayos aleatorios han demostrado que la quimioterapia con base al cisplatino produce beneficios modestos en lo que respecta a la supervivencia a corto plazo en comparación con el apoyo terapéutico solamente en aquellos pacientes que se encuentran con enfermedad en etapa IIIB o IV inoperable. Aunque los efectos tóxicos pueden variar, el resultado es similar con la mayoría de los regímenes que contienen cisplatino. Una prueba aleatoria prospectiva que comparó 5 regímenes antiguos que contenían cisplatino no mostró diferencias significativas en la respuesta, duración de la respuesta, o supervivencia entre los diferentes regímenes basados en el cisplatino. Los pacientes con un buen estado de rendimiento y un número limitado de sitios de metástasis distantes tienen respuesta y supervivencia superiores cuando se les administra quimioterapia al ser comparados a otros pacientes. Una comparación aleatoria prospectiva de vinorelbina más cisplatino versus vindesina más cisplatino y vinorelbina sola han dado como resultado una mejoría en las tasas de respuestas (30%) y en la supervivencia media (40 semanas) con el régimen de vinorelbina más cisplatino en comparación con los otros 2 regímenes.

Algunos informes sobre combinaciones de platinotaxane han mostrado tasas de respuestas relativamente altas, supervivencia significativa a un año y paliación de los síntomas del cáncer de pulmón. En unos estudios en fase dos, de una institución en el que se evaluo el régimen de paclitaxel más carboplatino las tasas de respuesta han estado entre 27% y 53% con una tasa de supervivencia a un año de 32% a 54%. En un estudio multicéntrico en fase III la combinación de cisplatino y paclitaxel ha mostrado tener una tasa de respuesta más alta que la antigua combinación de cisplatino y etoposido. Un estudio aleatorio prospectivo comparó 4 regímenes quimioterapéuticos de uso común a base de platino con pacientes en etapa IIIB o IV con cáncer de células del pulmón no pequeñas: cisplatinopaclitaxel, gemcitabinacisplatino, cisplatinodocetaxel, y carboplatinopaclitaxel. No se demostró que ninguno de estos regímenes tuviesen una supervivencia media o una tasa de respuesta mucho mejor. La tasa de respuesta para los 1158 pacientes que calificaron fue de 19%, mientras que la sobrevivencia media fue de 7.9 meses (95% intervalo de confidencia, de 7.3 a 8.5 meses). Los pacientes con un índice de rendimiento de 2, tuvieron un índice de toxicidad significativamente más precario en comparación a los pacientes con un índice de rendimiento de 0 a 1. Otro estudio prospectivo, aleatorio, comparó la combinación de carboplatinopaclitaxel con vinorelbinecisplatino. Este estudio tampoco encontró alguna diferencia significativa en cuanto a eficacia entre estos dos regímenes estándar.

Aunque estos resultados respaldan evaluaciones adicionales de estrategias quimioterapéuticas tanto en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) metastático como en el localmente avanzado, la eficacia de las combinaciones actuales de quimioterapia a base de platino es tal que ningún régimen específico puede considerarse terapia estándar. Los pacientes apropiados deberán ser motivados a participar en pruebas clínicas que evaluen el papel de la quimioterapia a base o no, de platino. Fuera de un entorno de pruebas clínicas, la quimioterapia deberá administrarse sólo a pacientes con un buen estado de rendimiento y lesiones tumorales que pueden evaluarse que deseen dicho tratamiento después de habérseles informado completamente de los riesgos previstos y los beneficios limitados.

La radioterapia puede ser eficaz a la hora de aliviar a pacientes de NSCLC con compromiso local sintomático como la compresión traqueal, esofágica o bronquial, metástasis óseas o cerebrales, dolor, parálisis de las cuerdas vocales, hemoptisis o síndrome de la vena cava superior. En algunos casos, se ha empleado terapia endobronquial de rayo láser, braquiterapia o ambas para aliviar lesiones de obstrucción proximal. Dicha intervención terapéutica puede ser crítica en la prolongación de un estilo de vida aceptable en pacientes con una vida funcional. En los pocos casos de pacientes con una presentación síncrona de un tumor primario resecable en el pulmón y una sola metástasis cerebral, se indica la resección quirúrgica de la lesión cerebral solitaria con resección del tumor primario y la quimioterapia o radioterapia postoperatoria correspondiente (o ambas) para el sitio del tumor primario y con irradiación postoperatoria de todo el cerebro aplicada con fracciones diarias de 180 a 200 cGy para evitar efectos tóxicos a largo plazo al tejido cerebral normal.

En pacientes asintomáticos mantenidos bajo observación intensiva, a menudo el tratamiento puede diferirse hasta que se desarrollen síntomas o signos de tumor progresivo.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia de haz externo, principalmente para el alivio paliativo del crecimiento local sintomático del tumor.

2. Quimioterapia. Los siguientes regímenes tienen resultados de supervivencia similares:

cisplatino más vinblastina más mitomicina. cisplatino más vinorelbina. cisplatino más paclitaxel. cisplatino más docetaxel carboplatino más paclitaxel.

3. Pruebas clínicas que evalúen el papel de un nuevo régimen quimioterapéutico y otros agentes sistémicos. Resultados preliminares indican que los regímenes quimioterapéuticos más recientes que no se basan en el platino, podrían tener resultados similares a aquellos producidos por regímenes estándares basados en el platino. Se siguen llevando acabo estudios que comparan regímenes de platino con aquellos no basados en platino.

4. Terapia endobronquial de rayo láser, braquiterapia o ambas para lesiones obstructivas.

12- Tumor del surco superior (T3, N0 o N1, M0)

Otra categoría que merece un enfoque especial es la de los tumores del surco superior, un problema localmente invasor generalmente con una tendencia reducida a metástasis distantes. En consecuencia, la terapia local tiene potencial curativo (especialmente en enfermedad T3, N0). La radioterapia sola, la radioterapia precedida o seguida por cirugía, o la cirugía sola (en casos altamente seleccionados) pueden ser curativas en algunos pacientes, con una tasa de supervivencia a 5 años del 20% o más en algunos estudios. Los pacientes con tumores más invasores de esta área, o tumores verdaderos de Pancoast, tienen un pronóstico peor y generalmente no se benefician de un manejo primordialmente quirúrgico. Se puede utilizar un seguimiento quirúrgico para verificar una respuesta completa en el campo de radioterapia y para resecar el tejido necrótico.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia y cirugía.

2. Radioterapia sola.

3. Cirugía sola (casos seleccionados)

4. Quimioterapia combinada con otras modalidades.

5. Pruebas clínicas de modalidad de terapia combinada.

13- Tumor en la pared del tórax (T3, N0 o N1, M0)

Algunos pacientes seleccionados con tumores primarios voluminosos que invaden directamente la pared del tórax pueden lograr supervivencia a largo plazo con manejo quirúrgico, con la condición de que la resección de sus tumores sea completa.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía.

2. Cirugía y radioterapia

3. Radioterapia sola.

4. Quimioterapia combinada con otras modalidades.

14- CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS – RECURRENTE

Muchos pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) recurrente, son candidatos para pruebas clínicas. La radioterapia puede proporcionar excelente paliación de los síntomas de una masa tumoral localizada. Los pacientes que presentan metástasis cerebral solitaria después de la resección de un tumor primario de cáncer pulmonar de células no pequeñas y que no tienen evidencia de tumor extracraneal pueden alcanzar una supervivencia libre de enfermedad prolongada con escisión quirúrgica de la metástasis cerebral e irradiación postoperatoria de todo el cerebro. Las metástasis cerebrales no resecables en esta situación pueden tratarse con radiocirugía. Debido al pequeño potencial para supervivencia a largo plazo, la radioterapia deberá ser administrada por métodos convencionales en dosis diarias de 180 a 200 cGy; deberán evitarse las dosis diarias más elevadas durante un período más corto (esquemas hipofraccionados) debido al alto riesgo de efectos tóxicos observado con tales tratamientos. La mayoría de los pacientes que no pueden someterse a resección quirúrgica deberán recibir radioterapia convencional de todo el cerebro. Algunos pacientes escogidos con buen estado de rendimiento y pequeñas metástasis pueden ser considerados para radiocirugía estereotáctica.

Aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con resección y radioterapia postoperatoria desarrollarán recurrencia del cáncer en el cerebro, y algunos de estos pacientes podrán recibir tratamiento adicional. En los pacientes escogidos con buen estado de rendimiento y sin metástasis progresivas fuera del cerebro, las opciones de tratamiento incluyen una nueva operación o radiocirugía estereotáctica. Para la mayoría de los pacientes, se puede considerar la radioterapia adicional; sin embargo, el beneficio paliativo de este tratamiento es limitado.

Es inusitado observar metástasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncogénico inicialmente tratado por resección. El pulmón es frecuentemente el sitio de segundas neoplasias malignas primarias en pacientes con cánceres primarios de pulmón. Puede ser difícil determinar si la lesión nueva es un nuevo cáncer primario o una metástasis. Algunos estudios han indicado que en la mayoría de los pacientes la lesión nueva es un segundo tumor primario, y después de la resección de éste, algunos pacientes pueden lograr una supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, si el primer tumor primario ha sido controlado, el segundo tumor primario deberá resecarse, si es posible.

El uso de quimioterapia ha producido respuestas objetivas y una pequeña mejoría en supervivencia para pacientes con enfermedad metastática. En estudios que han examinado la respuesta sintomática, se ha informado que la mejoría de los síntomas subjetivos ocurre más frecuentemente que la respuesta objetiva. A pacientes informados con buen estado de rendimiento y recurrencia sintomática se les puede ofrecer tratamiento con un régimen de quimioterapia a base de platino para la paliación de los síntomas. El tratamiento de segunda linea se puede considerar en aquellos pacientes quienes tuvieron una recaída seguida de la quimioterapia a base de platino. Dos estudios aleatorios prospectivos han mostrado una mejoría en la sobrevivencia con el uso de docetaxel en comparación a la vinorelbina, ifosfamida, o mejor cuidado de apoyo. Sin embargo, no se ha definido las reglas apropiadas de selección de pacientes que reciban el tratamiento de segunda linea.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia paliativa.

2. Quimioterapia sola. Para pacientes que no han recibido quimioterapia previa, los siguientes regímenes tienen resultados de supervivencia similares:

cisplatino más vinblastina más mitomicina. cisplatino más vinorelbina. cisplatino más paclitaxel. cisplatino más gemcitabie carboplatino más paclitaxel. cisplatino más docetaxel.

3. Resección quirúrgica de metástasis cerebrales aisladas (para pacientes altamente seleccionados).

4. Terapia con rayo láser o radioterapia intersticial para lesiones endobronquiales.

5. Radiocirugía estereotáctica (para pacientes altamente seleccionados).

15- Carcinoma Escamoso del Pulmón:

Tienden a ser centrales, o sea, es una masa que se ubica cerca de los hilios del pulmón y todo parte como una metaplasia escamosa, es decir, un daño ya sea provocado por el tabaco o alguna otra noxa produce metaplasia escamosa del epitelio, el cual, posteriormente se hace displásico y finalmente infiltra el parénquima pulmonar. De más está decirles que la sobrevida va a depender del estadio del paciente al momento del diagnóstico, aquellos pacientes que tienen enfermedad limitada y tumores de pequeño tamaño van a tener mucho mejor sobrevida a los 5 años que aquellos pacientes que tienen enfermedad diseminada.

Desde el punto de vista macroscópico la mayoría de estos tumores son centrales, pueden alcanzar tamaños bastante considerables, relativamente grandes, y esto se debe a que el Carcinoma Escamoso del Pulmón tiene una agresividad menor que el Adenocarcinoma, entonces esto hace que el tumor en si mismo pueda alcanzar grandes tamaños. Otra cosa importante es que se demora un poquito más que el resto en dar metástasis, y esto es particularmente cierto para aquellos que son bien diferenciados, los Carcinomas Escamosos bien diferenciados se demoran en dar metástasis. Como alcanzan grandes tamaños no es infrecuente que el carcinoma se necrose en el centro, no es que se abscede sino que se necrosa en el centro, las células de los Carcinomas Escamosos tienen uniones entre ellas que son defectuosas, que no son como las del epitelio escamoso normal y esto hace que el centro del tumor se reblandezca con mucha facilidad llevándolo a la necrosis central.

La mayoría e estos tumores tienen una superficie blanquecina y bien granular, y como vemos en la diapo, no es raro en las neoplasias pulmonares que exista un buen poco de antracosis alrededor, que está dada por células inflamatorias que concurren al pulmón.

La otra característica de los Carcinomas Escamosos es que forman Perlas Córneas que son lesiones relativamente grandes donde podemos distinguir claramente queratinización de las células, se ve como el citoplasma se expande y probablemente esté lleno de filamentos intermedios de queratina y si miramos con cuidado podemos distinguir Puentes Intercelulares que son la evidencia de queratinización y metaplasia hacia Carcinoma Escamoso.

Podemos ver una lesión alrededor de la cual se disponen en forma de tela de cebolla, es decir, concéntricamente, las células escamosas. También se ven puentes intercelulares o espinas. Hay cierta tendencia a formar glándulas en ciertas partes del parénquima, los carcinomas pulmonares son esencialmente heterogéneos, o sea, pueden tener áreas de adenocarcinoma y áreas de carcinoma escamoso, habitualmente se nombran por la parte que es predominante.

16- Adenocarcinoma:

Una cosa diferente son los Adenocarcinomas. Los Adenocarcinomas son un poco más agresivos que los Carcinomas Escamosos, pero si se detectan temprano en su evolución la sobrevida es alta, en los Carcinomas Escamosos la sobrevida a los 60 meses (5 años) es sobre el 60%, mientras que en los Adenocarcinomas está por debajo del 60%, pero en aquellos pacientes que están en estadio II, estadio IIIA o IIIB o estadio IV tenemos que menos de un 30% están vivos a los 5 años.

Otra característica que tienen los Adenocarcinomas es que un porcentaje importante de ellos también se asocia al tabaco excepto un tipo especial que es más bien periférico. Los Adenocarcinomas que se asocian al tabaco pueden ser centrales, intermedios o periféricos, y la mayoría de ellos son moderada o pobremente diferenciados.

Hay un tipo particular y especial de Adenocarcinoma que se centra en una cicatriz y no se sabe si es que la cicatriz existía previamente o es una reacción desmoplásica frente al tumor.

Desde el punto de vista histológico los Adenocarcinomas, tratan de formar estructuras glandulares y algunos de ellos son bastante pobres, pero la mayoría de ellos tienen una acentuada reacción desmoplásica. En todo caso hay muchas variaciones al respecto, es decir, su grado de diferenciación va a variar dependiendo de cada caso.

Otra característica que tienen algunos Adenocarcinomas es que tapizan la superficie de los alvéolos, esto no los transforma en si mismos en Bronquioloalveolares, sino que una de las características que tienen es que tapizan los alvéolos con células tumorales pero las células tumorales son pobremente diferenciadas, y ojo, porque algunas metástasis de Adenocarcinoma pueden hacer lo mismo, no por eso transformándose en carcinomas primarios.

17- Carcinoma Bronquioloalveolar:

Una forma especial de Adenocarcinoma, y que está clasificado aparte por la OMS, es el Carcinoma Bronquioloalveolar. El Carcinoma Bronquioloalveolar no tiene relación con el tabaco y la proporción entre hombres y mujeres afectados es similar (1 : 1), al contrario de aquellos carcinomas que si tienen relación con el tabaco en que la proporción entre hombres y mujeres es de aproximadamente 2 o 3 : 1. La característica del Carcinoma Bronquioloalveolar es que se presenta habitualmente como una consolidación de tipo neumónico que puede afectar uno o dos lóbulos del pulmón, desde el punto de vista clínico se manifiesta con tos acompañada de espectoración mucosa abundante.

Desde el punto de vista histológico, el Carcinoma Bronquioloalveolar se caracteriza por células que se ven bastante tranquilas, bastante "normales", y que tapizan la superficie alveolar sin alterarla, en el sentido que la arquitectura del alvéolo está conservada.

Hay dos tipos de Carcinoma Bronquioloalveolar: Uno Seroso y uno Mucoso, pero eso poco importa, pero el hecho es que son células bien diferenciadas, entonces por definición el Carcinoma Bronquioloalveolar es un Adenocarcinoma bien diferenciado.

El pronóstico, diagnosticado en las primeras etapas, es bueno. Tienden a dar metástasis en forma tardía, sin embargo tienen un problema, y ha sido nuestra experiencia en el Hospital del Tórax, que estos pacientes tienen Enfermedad Multicéntrica o Multifocal, y es uno de los pocos tumores que puede transmitirse por vía aérea, es misterioso, pero se han hecho estudios haciéndole análisis cromosómico a lesiones que se encuentran en un lado derecho y lesiones que se encuentran en el lado izquierdo y las alteraciones cromosómicas indican que la línea celular es única, entonces la única manera de explicar esto es que se haya diseminado por vía aérea y no es raro que al poco andar de la evolución el paciente presente las lesiones contralaterales que son todos implantes tumorales, entonces esto ensombrece el pronóstico, pero si es detectado temprano y es operado, y se le hace una resección completa, las chances de curación son bastante buenas, el problema es que la mayoría de los pacientes demora en consultar.

Otra cosa del Carcinoma Bronquioloalveolar es que su proporción es bastante baja, alrededor del 1 al 9% de todos los carcinomas pulmonares son Bronquioloalveolares.

18- Carcinoma de Células Grandes:

Otro tipo de carcinomas son aquellos que no pueden producir células escamosas, porque no tienen la capacidad, y tampoco pueden producir glándulas, entonces como son células de un tamaño mayor se denominan Carcinomas de Células Grandes o Carcinomas Pobremente diferenciados de Células Grandes, corresponden a alrededor de un 10% de todos los tumores, tienden a ser un poquito más agresivos que los Carcinomas Escamosos bien diferenciados, pero la balanza entre Adenocarcinoma y Carcinoma de Células Grandes es más o menos similar. Aquí tenemos uno, vean ustedes que pueden ser centrales o pueden estar en la porción media del pulmón. Aquí hay uno que creció y produjo necrosis, cosa que no es rara. Básicamente son carcinomas con células, como se dijo, grandes que pueden ser claras o eosinofílicas, en el cual uno no puede encontrar diferenciación escamosa o diferenciación glandular entonces se denominan Carcinomas de Células Grandes. La sobrevida es peor que la de los Carcinomas Escamosos.

Este es un carcinoma anaplasico que se forma de celulas poligonales y de mayor tamaño, con núcleos vesiculosos. Los carcinomas de celulas gigantes corresponden a carcinomas epidermoides y adenocarcinomas tan indiferenciados que no se les puede reconocer. Una parte de estos carcinomas contienen mucina y otros poseen un gran numero de celulas multinucleadas, otros contienen celulas claras y se denominan de celulas claras.

Las células son de un tamaño constante, pero no se pueden reconocer estructuras glandulares. Se hizo un estudio de microscopía electrónica tomando una serie de Carcinomas de Células Grandes y la mayoría de ellos terminó siendo Adenocarcinomas pobremente diferenciados, ¿Qué valor tiene eso?, desde el punto de vista práctico tal vez no mucho, porque, en general, prácticamente todos se tratan el mismo esquema quimioterápico asociado, además de la cirugía.

El carcinoma de pulmón (C.P.) es la neoplasia maligna más diagnosticada en el mundo de los últimos 20 años. En España, según datos de 1987, se diagnosticaron 135.213 casos en varones, representando el tumor más frecuente con un 21% del total, y 22.938 casos en mujeres, siendo el 8% en frecuencia y representando un 4% de los tumores en este sexo.

En el estudio europeo, la incidencia del C.P. en varones, estandarizada por edad y población mundial, era de 41.4/100.000 hb en España, frente al 64/100.000 hb en la media comunitaria. En las mujeres españolas, la incidencia es del 3.9/100.000 hb mientras que en la C.E.E. es del 8.2/100.000 hb.

El incremento en la incidencia y mortalidad por C.P. en países industrializados, se relaciona claramente con el inicio del habito tabáquico 20 ó 30 años antes. A finales de la actual década es de esperar un incremento importante en la incidencia del C.P. en mujeres, dado que en ellas se incrementó notablemente el consumo de tabaco en la década de los 70.

19- Factores etiológicos

Tabaco: El fumar cigarrillos, es la primera causa relacionada con el desarrollo del C.P. El número de años fumando, el número de cigarrillos/día, la edad de inicio, la profundidad de la inhalación, los niveles de nicotina y alquitrán en los cigarrillos fumados, son factores relacionados directamente con el riesgo de desarrollar C.P. Este riesgo decrece cuando se deja de fumar, de tal forma que tras 12-15 años del abandono, el riesgo es similar a los no fumadores.

También los fumadores "pasivos" tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad. Algunos estudios prospectivos han demostrado un 35 a un 53% incremento del riesgo de conviventes con fumadores, en contra de los que no lo son.

Polución atmosférica: Los datos sugieren que, junto con el hábito tabáquico, pueden tener un efecto sinérgico en la etiología de esta enfermedad.

Factores ocupacionales: La exposición a diferentes compuestos como asbesto, arsénico, níquel, cromo, radiaciones, gas mostaza, se relacionan con una mayor incidencia del C.P. siendo este riesgo mayor en los fumadores.

Factores genéticos: El riesgo de padecer C.P. es aproximadamente 3 veces superior en parientes cercanos de los enfermos afectos del tumor que en la población general. Se habla de genotipos susceptibles, lo que predispone también a la aparición de segundas neoplasias.

Dieta y cáncer de pulmón: aunque los estudios en humanos parecen mostrar una menor incidencia del C.P. en sujetos que incluyen vegetales en su dieta diaria, el efecto protector parece que se pierde en los grandes consumidores de tabaco.

20- Manifestaciones clínicas del C.P.:

Solamente un 5% de los pacientes son asintomáticos cuando se diagnostica al hacer una Rx de tórax por otros motivos.

Los síntomas y hallazgos exploratorios van a depender de los siguientes factores:

a.- Localización central o periférica.

b.- Extensión regional hacia el mediastino.

c.- Metástasis sistémicas.

d.- Producción de hormonas u otras sustancias.

e.- Síndromes paraneoplásicos en otros órganos.

Los tumores centrales (c. escamoso y de células pequeñas principalmente), originan síntomas más precoces que los que asientan periféricamente (adenocarcinomas y c. de células grandes). La tos, expectoración hemoptoica, disnea, estridor, dolor torácico profundo y neumonías obstructivas, son frecuentes en los tumores centrales, mientras que los periféricos provocan dolor, tos y disnea por afectación pleural y de pared torácica.

La aparición de disfonía, disfagia, disnea secundaria a parálisis diafragmática, Síndrome de vena cava superior y derrame pericárdico, aparecen cuando el tumor invade estructuras mediastínicas.

Los tumores localizados en el vértice (más frecuentemente la variedad de células escamosas), originan el Síndrome de Pancoast al invadir el octavo nervio cervical y el primero torácico, lo que provoca el característico dolor en hombro y brazo siguiendo la distribución del nervio cubital. En el crecimiento puede afectar a la 1ª y 2ª costilla erosionándola así como invadir la región paravertebral con afectación de los nervios simpáticos y dando lugar a un Síndrome de Horner.

La existencia de derrame pleural contribuye a la disnea y/o dolor torácico.

Las metástasis óseas originan dolor y fracturas patológicas, y son a veces la primera manifestación de un C.P. Las metástasis hepáticas, suprarrenales, regiones linfáticas supraclaviculares, axilares e inguinales son, en general, asintomáticas.

El c. de células pequeñas es el que más frecuentemente produce S. paraneoplásicos, al poder segregar sustancias hormonales u hormonales-like, provocando S. de Cushing, S. de secreción inadecuada de ADH, S. carcinoide, producción de gonadotropinas ectópicas, etc. La secreción de PTH-like provoca hipercalcemia (especialmente el c. de células escamosas).

Otras manifestaciones paraneoplásicas que pueden ser atribuidas erróneamente a metástasis son: osteoartropatía hipertrófica, dedos en palillo de tambor, neuropatías periféricas, degeneración cerebelar subaguda, degeneración cortical, polimiositis, tromboflebitis migratoria, endocarditis marántica con embolismo arterial, C.I.D., dermatomiositis, acantosis nigricans, anemia, S. nefrótico, glomerulonefritis, etc.

21- Métodos diagnósticos

La mayoría de los C.P. cuando se diagnostican presentan alguna alteración en la Rx de tórax. La exploración radiológica en sus dos proyecciones P-A y L, constituye el primer paso ante un paciente con sospecha de neoplasia pulmonar. Proyecciones en decúbito, oblicuas, lordóticas, esofagograma, pueden ser en casos concretos de gran ayuda.

Dependiendo de la localización, el tamaño y el tipo histológico, podemos encontrar: atelectasias, neumonitis obstructiva, nódulo pulmonar solitario, masa pulmonar, cavitaciones, aumento hiliar, ensanchamiento mediastínico, enfisema obstructivo, patrón reticular por linfangitis, derrame pleural, patrón alveolar o neumónico, elevación diafragmática.

El diagnóstico de neoplasia pulmonar, conlleva la confirmación histológica; contamos para ello con los siguientes medios:

1. – Citologías de esputo: la rentabilidad es proporcional al número de muestras analizadas (hasta un 80% en más de 5 muestras). Los tumores centrales son los que más fácilmente dan positivos y dentro de éstos, el c. escamoso. Hasta un 3% puede haber falsos positivos.

2. – Fibrobroncoscopia: Es la técnica invasiva de mayor utilidad para el diagnóstico y valoración del estadiaje del C.P. Es una exploración, en general, bien tolerada, con escasa morbimortalidad cuando no existen contraindicaciones (trastornos de coagulación, arritmias ventriculares, infarto agudo de miocardio reciente, insuficiencia respiratoria severa y falta de colaboración del paciente). Nos permite realizar diferentes técnicas para obtener tejido tumoral (biopsias, cepillados, aspirados, lavados bronquiales y punciones aspirativas) con grados de rentabilidad variables del 71% al 94% cuando el tumor es visible.

Cuando la lesión es periférica y no es visible a través del fibrobroncoscopio, las técnicas de lavado broncoalveolar, cepillados dirigidos y biopsias transbronquiales permiten el diagnóstico hasta en el 50-60% de los casos.

3. – Punción aspiración transcutánea con aguja fina: Permite el diagnóstico de carcinomas periféricos a los que no es posible acceder endoscópicamente. Se realiza con anestesia local y la complicación más común es el neumotórax (34%), precisando drenaje un 5-10%. Los resultados positivos varían entre un 46-71% y con un 2.4% de falsos positivos y un 23% de falsos negativos.

Diagnóstico de extensión:

De los diferentes sistemas propuestos para clasificar la extensión del C.P., el sistema tumor, nódulos y metástasis (TNM) es el actualmente en vigor y aceptado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

La T designa el tumor primario, consubíndices que denotan el tamaño, localización y extensión directa fuera del pulmón; la N representa los nódulos linfáticos con subíndices que indican la existencia de infiltración tumoral y el nivel de afectación; la M, la presencia de metástasis.

Para el diagnóstico de extensión, será preciso realizar TAC torácico con extensión a regiones hepáticas y suprarrenales y en dependencia de los síntomas y hallazgos exploratorios serán preciso otras exploraciones como TAC craneal, punciones de líquido pleural, mediastinoscopia, mediastinotomía, rastreo óseo, biopsia de médula, punción aspirativa suprarrenal, etc.

La gammagrafía con anticuerpos monoclonales para la detección de metástasis con Ac marcados con tecnecio 99m ó con anticuerpos monoclonales anti-CEA, está en estudio.

Marcadores tumorales: hasta la actualidad, no existe ninguno con la suficiente sensibilidad como para ser recomendado de cara al diagnóstico precoz. Muchos de ellos, como el antígeno carcinoembrinario (CEA), antígenos de células escamosas (SCCAG), antígeno polipeptídico tisular (TPA), enolasa neuroespecífica (NSE), guardan buena correlación con el estadio, ya que su concentración sérica es un buen reflejo de la masa tumoral. Otros como H/Le y/ Le b, podrían expresar la capacidad de invasión y de metastatizar de la célula tumoral, lo que en un futuro, de confirmarse los estudios preliminares, podría tener un valor importante en el manejo del C.P.

22- Factores pronósticos en el C.P.:

Está influenciado por múltiples factores:

-Tipo histológico.

-Estadio clínico del TNM.

-Estadio quirúrgico del TNM.

-Índice de Karnofsky: constituye un parámetro de evaluación clínica en el que está demostrado que a mayor índice, mejor respuesta y supervivencia esperada.

-Marcadores tumorales y elevaciones de la LDH: sus niveles en sangre están en relación con la masa tumoral.

-Técnicas histoquímicas:

+Tumores que se tiñen para E.N.E., tienen mejor respuesta al tratamiento.

+Mutación del oncogén K.RAS en pacientes con c.microcítico, parece que conllevan peor pronóstico.

+Inestabilidad de microsatélites del gen p53.

-Intervalo libre de enfermedad: el tiempo que transcurre desde el comienzo del tratamiento y la aparición de la primera recidiva indica la velocidad de crecimiento del tumor y por tanto, cuando mayor sea éste, más sensible al tratamiento quimioterápico será.

23- ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

En el cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, siglas en inglés), los resultados del tratamiento estándar son precarios en todos los cánceres, excepto en los más localizados. Todos los pacientes recién diagnosticados con NSCLC pueden ser considerados candidatos potenciales para estudios que evalúan nuevas formas de tratamiento. La cirugía es la principal opción terapéutica potencialmente curativa para esta enfermedad, mientras que la radioterapia puede producir curación en una pequeña minoría de pacientes y paliación en la mayoría de ellos. En enfermedad de etapa avanzada, la quimioterapia ofrece mejoras modestas en la supervivencia media, aunque la supervivencia general es precaria. En los casos estudiados, se ha informado que la quimioterapia produjo mejora a corto plazo en los síntomas relacionados con la enfermedad. En un estudio, el alivio sintomático con quimioterapia de combinación fue significativo, pero independiente de una respuesta objetiva. El impacto de la quimioterapia en la calidad de vida requiere más estudio.

Las áreas actuales que están en evaluación incluyen la combinación de tratamientos locales (cirugía), regionales (radioterapia) y sistémicos (quimioterapia e inmunoterapia) y el desarrollo de terapias sistémicas más eficaces. Varios agentes nuevos, incluyendo el paclitaxel (Taxol), el docetaxel (Taxotere), el topotecan, el irinotecan, la vinorelbina y la gemcitabina, han mostrado ser activos en el tratamiento del NSCLC avanzado. La quimioprevención de segundos cánceres primarios del tracto aerodigestivo superior, también está bajo evaluación clínica en aquellos pacientes en etapas tempranas del cáncer de pulmón.

24- TRATAMIENTO DEL CARCINOMA NO MICROClTlCO DE PULMON

El tratamiento del carcinoma no microcítico de pulmón considerado por estadios es el siguiente:

1) ESTADIO 1:

El tratamiento de elección en este estadio es la resección quirúrgica radical. Se debe realizar como mínimo lobectomía, puesto que la segmentectomía o resecciones menores aumentan los índices de recurrencias locales. En estadio T2NO, así como en estadios II y IIIA resecados, se está analizando el tratamiento quimioterápico adyuvante con Cisplatino, observando un beneficio de supervivencia del 5% a 5 años (1 y 2). 2) ESTADIO II:

El tratamiento indicado es la resección quirúrgica radical. Es posible valorar la administración de quimioterapia adyuvante. 3) ESTADIO IIIA:

Los tumores en estadío T3 N0-l M0 pueden ser resecados completamente por una técnica en bloque. Posteriormente recibirán tratamiento radioterápico y se puede valorar también quimioterapia adyuvante y posiblemente neoadyuvante.

Los pacientes estadiados como N2 presentan malos resultados con tratamiento quirúrgico (5% de supervivencia a 5 años). Si se trata de pacientes diagnosticados como N2 con afectación de una única estación ganglionar, se realizará resección quirúrgica, posibilidad de tratamiento quimioterapico adyuvante y tratamiento radioterápico. Es posible también la indicación de quimioterapia neoadyuvante.

Si se trata de pacientes N2 con afectación de múltiples estaciones ganglionares mediastínicas homolaterales, existen ya estudios en marcha que plantean tratamiento quimioterápico y radioterápico con o sin cirugía.

En pacientes estadiados como N2 con adenopatías mediastínicas homolaterales voluminosas o fijas, se indica tratamiento con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente radioterapia radical.

En pacientes con tumores del sulcus superior está indicada la administración de tratamiento radioterápico preoperatorio dosis total 30-40 Gys y posteriormente ser intervenido quirúrgicamente. Se consideran pacientes de pobre pronóstico los estadiados como T4, N2-3 o con S. de Claude-Bemard-Horner, realizándose entonces tratamiento quimioterapico neoadyuvante y posteriormente radioterapia radical. 4) ESTADIO IIIB:

La radioterapia ha sido el tratamiento standard de estos estadios durante décadas, pues permite un control de síntomas en un alto porcentaje: tos, dolor, hemoptisis.

Parece que se consiguen mejores resultados con la administración de quimioterapia de inducción o neoadyuvante (que debe contener CDDP) posteriormente tratamiento con radioterapia radical. El metaanálisis de los estudios randomizados que comparan radioterapia sola versus ésta más quimioterapia demuestra un beneficio de supervivencia del 4% a 2 años.

5) ESTADIO IV:

El aspecto de mayor interés en este estadio IV es la paliación. Es preciso un uso juicioso de la radioterapia y la quimioterapia para intentar mejorar la calidad y cantidad de vida.

La quimioterapia basada en Cisplatino prolonga la supervivencia de pacientes con estadíos IIIB y IV. La magnitud del beneficio es modesta con una prolongación de la supervivencia de unos 2 meses de la mediana y del doble a l año (27% de reducción del riesgo muertes, 10% de mejora de supervivencia a 1 año).

Hoy en día no se considera la quimioterapia el tratamiento standar y sólo debe administrase dentro de estudios de investigación. Ningún agente quimioterápico produce respuestas superiores al 25%. Está por definir el óptimo número de drogas, esquema,dosis…. Los esquemas más comunmente empleados son MIC (Mitomicina C + Ifosfamida + Cisplatino) y MVP (Mitomicina C + Vindesina * Cisplatino). Los esfuerzos se focalizan en la búsqueda de nuevas drogas: Taxol, Taxotere, Gemcitabina, Topotecan…; así como en nuevas combinaciones: Taxol + Cisplatino, Cisplatino + Gemcitabina, Taxotere + Cisplatino.

La Radioterapia paliativa puede administrarse en este estadio en estas circunstancias: obstruccción bronquial, metástasis cerebrales, hemoptisis, metastasis oseas, S. vena cava superior y compresión medular.

La utilización de Broncolaser puede ser muy útil desde el punto de vista paliativo ante situaciones de obstrucción bronquial (también en carcinoma microcítico).

Es posible tarnbién la colocación de endoprótesis en vena cava superior asociada a fibrinolisis o no (según exista o no trombosis asociada) en pacientes con Síndrome de vena cava superior.

25- TRATAMIENTO DEL CARCINOMA MICROCITICO DE PULMON

El abordaje terapéutico del carcinoma microcítico de pulmón se basa en estas posibilidades:

TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA

A) TRATAMIENTO INICIAL:

En la actualidad tanto los pacientes con Enfermedad Localizada como con Enfermedad Diseminada se consideran candidatos a recibir tratamiento con quimioterapia como primera opción terapéutica, pues prolonga significativamente la supervivencia.

Es un tumor altamente sensible a la quimioterapia y radioterapia, con remisiones completas del 90-95% en Enfermedad Localizada. Las combinaciones de quimioterapia con 2, 3 o 4 drogas son superiores a la monoquimioterapia en pacientes con buen estado general. Los regimenes más comunmente usados actualmente son PE (CDDP + VP- 16), CAV (CTX + ADR + VCR) y VIP (IFOS + VP-16 + CDDP).

El porcentaje de respuestas completas obtenidas con tratamiento quimioterápico es del 20-50% con una respuesta global del 90-95% si Enfermedad Localizada, y con respuesta completa del 10-20% y respuesta global del 80% en Enfermedad Diseminada. La mediana de supervivencia es de 14-18 meses para Enfermedad Localizada y de 9-12 meses para Enfermedad Diseminada. A los 5 años la supervivencia es del 10-30% para la Enfermedad Localizada y del 1% para la Enfermedad Diseminada.

La duración del tratamiento quimioterápico recomendada es de 4-6 ciclos, excepto si se observa toxicidad inaceptable o se objetiva progresión de la enfermedad tras los 3 primeros ciclos.

En pacientes muy seleccionados con Enfermedad Localizada puede indicarse tratamiento de quimioterapia con altas dosis.

B) TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS:

La mayor parte de los pacientes recaen en un periodo de 10-12 meses. Los tratamientos de 2a line a con quimioterapia son desesperantes.

La tasa de respuestas es del 20-25% con una duración media de 3-4 meses. Si ha existido intervalo libre de enfermedad puede usarse el mismo esquema con respuestas que pueden llegar al 50%, si nó se cambiará de esquema. Si no se habia empleado el esquema PE las respuestas pueden ser del 50%.

Las recidivas locales pueden tratarse con radioterapia con respuestas del 30-40% pero no mejoran la supervivencia.

C) TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS EN SNC:

El tratamiento quimioterápico puede conseguir respuestas similares a las del tratamiento radioterápico. Sobre todo responden a esquemas que incluyen VP-16 y VM-26.

TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA

A) COMBINACION DE QT-RT EN ENFERMEDAD LOCALIZADA:

La dosis total es de 45-50 Gys. En cuanto al volumen, incluiría el tumor primitivo y el mediastino, reducirlo mientras la quimioterapia va reduciendo el tamaño tumor Al es una estrategia razonable, aunque algunos investigadores continúan manteniendo los volúmenes grandes iniciales durante todo el tratamiento. No se conocen tampoco todavía cuales son el fraccionamiento y la duración óptima del tratamiento.

Respecto al momento de administración de la radioterapia en relación con la quimioterapia (Timing), parece ser que la administración de radioterapia de forma precoz (concomitante) es superior a tras finalizar el tratamiento quimioterápico (secuencial). Esto se explica porque la administración precoz del tratamiento radioterápico podría actuar sobre las células quimiorresistentes. Las estrategias alternantes o concurrentes de administración son las adoptadas por los principales estudios en marcha.

B) RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL PROFILACTICA:

Su adrninistración a dosis de 20-40 Gys disminuye la incidencia de metastasis cerebrales a un 6% pero no aumenta la supervivencia.

Su beneficio se limita a aquellos pacientes con Enfermedad Localizada que han obtenido respuesta completa con el tratamiento. Se debe administrar al finalizar el mismo. Puede producir defectos neurológicos graves en un 3% de pacientes y es importante que el fraccionamiento no sea superior a 2 Gys/día, pues existe relación con la toxicidad neurológica.

C) RADIOTERAPIA EN ENFERMEDAD DISEMINADA:

Su indicación es como tratamiento paliativo:

– Obstrucción bronquial: eficacia en 74% de casos.

– Metástasis cerebrales: importantes respuestas en algunos casos, prolongada si respuesta completa (37% de supervivencia a 1 año y 0% si no hay respuesta).

– Metástasis óseas.

– Compresión medular.

– Recidivas torácicas: pero no mejora la supervivencia.

– Hemoptisis.

– S. vena cava superior: pero se aconseja 1° administrar tratamiento quimioterápico que suele ser efectivo, y si no responde tratamiento radioterápico.

26- TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE PULMON

El tratamiento quirúrgico es la opción terapéutica más efectiva y con fines potencialmente curativos del carcinoma broncopulmonar de células no pequeñas (CBNCP), aunque se puede aplicar solamente al 20-25% de todos los enfermos diagnosticados.

En el carcinoma broncopulmonar de céulas pequeñas (CBCP), la actitud quirúrgica, después de múltiples estudios y tras la revisión de distintas series, ha de quedar limitada a casos muy seleccionados en Estadio I.

El procedimiento quirúrgico también ha de ser considerado como parte funcamental en la fase diagnóstica del cáncer de pulmón, tanto en el diagnóstico de naturaleza histológica como en el de extensión tumoral TNM, donde las técnicas quirúrgicas utilizadas van desde la pleuroscopia, mediastinoscopia, mediastinostomía, biopsias de tejidos torácicos, hasta la toracotomía estándar. Actualmente han tomado una gran relevancia las técnicas videotoracoscópicas.

EVALUACION FUNCIONAL PREOPERATORIA

1- Valoración de la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen espirado forzado en 1 seg. (FEV 1). Estos parámetros serán valorados en función de la resección quirúrgica a seguir, de tal manera que cuando fundamentalmente se plantee una neumectomía, el FEV 1 previstro tras la intervención ha de ser superior al 30% o estar por encima de 800 ml en cifras absolutas. La gammagrafía cuantificada de perfusión pulmonar nos aproxima al porcentaje que cada pulmón constribuye sobre la función pulmonar total. A partir de esta cifra se podrán calcular los valores teóricos postintervención y de esta manera indicar o rechazar la cirugía.

2- Tanto la gasometría arterial como los estudios de difusión de CO (DLCO) son factores que por sí solos no contraindican de forma absolluta la intervención quirúrgica, aunque cifras de PO2 inferiores a 50 mm de Hg y de PCO2 superiores a 45 mm de Hg, junto a una CLCO por debajo del 40% empeoran el pronóstico.

3- El infarto agudo de miocardio reciente e inferior a 3 meses sobre la fecha de la intervención, así como la insuficiencia carciaca y las arritmias incontroladas contraindican la cirugía.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CBNCP

Una vez establecido el diagnóstico histológico y la extensión tumoral según la clasificación TNM internacional de Mountain, se puede establecer que el estadío I (T1-2 No Mo), estadío II (T1-2 N1 Mo), estadío III (T3 No Mo, T3 N1 Mo, T1-3 N2 M0) se consideran fases tumorales en las que el tratamiento de elección es la cirugía.

Las opciones o procedimientos quirúrgicos utilizados en relación a las características propias de las lesiones serán:

– Lobectomía – bilobectomía: Actualmente son las reseciones más utilizadas (62%). Las resecciones menores, tales como segmentectomías y la extirpación atípica en cuña se ha demostrado que aumentan el riesgo de recidivas locales, según refiere la North American Lung Cancer Study Group. La mortalidad operatoria de esta técnica está aproximadamente en un 3% de los casos. La lobectomía ha de ir acompañada de una disección y extirpación de los ganglios linfáticos mediastínicos, de tal manera quese obtiene un objetivo terapéutico y el establecimiento definitivo del estadiaje tumoral..

– Neumectomía: Tiene una mortalidad de aproximadamente el 6%, que incluso puede llegar al 28% en pacientes mayores de 75 años. Existen ciertas modificaciones a esta técnica, siendo la más frecuentemente utilizada la neumectomía intrapericárdica para aquellos tumores que se localizan muy centralmente en el hilio pulmonar.

– Segmentectomía y resección atípica reducida: Están indicadas para situaciones funcionales respiratorias límite, en pacientes de alto riesgo y como procedimiento técnico en la cirugía videotoracoscópica.

– Procedimientos quirúrgicos extendidos a la pleura parietal y pared torácida en los estadios IIIa: T3 No-1-2 Mo con extirpación tumoral en bloque y reconstrucción de la pared torácica. También se practica resección de pleura mediastínica, pericardio, nervio frénico, diafragma, así como grandes vasos pulmonares intrapericárdicos, incluyendo a veces una porción de aurícula izquierda.

– El tumor de sulcus superior (tumor de Pancoast): Presenta una personalidad propia y salvo invasión previamente diagnosticada de ganglios mediastínicos (N2), grandes vasos, cuerpo vertebral o invasión masiva del plexo braquial, la estrategia quirúrgica a seguir irá precedida, 2 a 4 semanas antes, de la aplicación de radioterapia local a dosis de 3500 – 4500 rads.

– En el estadío IIIa con adenopatías mediastínicas tumorales (N2) diagnosticadas previamente, se procede a la administración de quimioterapia neoadyuvante 3 a 4 semanas antes de la intervención quirúrgica.

– En el estadio IV, M1: Solamente la metástasis cerebral única del carcinoma pulmonar es susceptible de abordaje quirúrgico, extirpándose en primer lugar la lesión de localización cerebral.

PRONOSTICO DESPUES DE LA RESECCION COMPLETA

Una vez descartada la mortalidad quirúrgica, que estará situada entre el 3% y el 6%, si exceptuamos los procedimientos extendidos, las muertes debidas al tumor primario se deben generalmente a metástasis a distancia localizadas en cerebro, pulmón, glándulas suprarrenales, hígado, huesos y aparecen con mayor frecuencia en los dos primeros años posteriores a la operación.

Las supervivencias que dependen fundamentalmente del estadiaje tumoral y que valoradas a los 5 años nos permiten obtener los siguientes resultados:

– Estadio I: supervivencias alrededor del 60 al 75%.

– Estadio II: del 40 al 54%.

– Estadío III: dependiendo de la existencia de ganglios mediastínicos tumorales (N2), los resultados positivos varían desde el 15 al 34%.

27- IMÁGENES

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Nótese la abundancia de citoplasma alrededor del núcleo azul redondo, esto hace parecer "grande" a la célula.

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Células no diferenciadas lo suficiente para categorizar, agresivo y de metastasis temprana, rápidamente fatal.

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Esquema que nos permite observar la ubicación mas comun del cancer de celulas gigantes de pulmón.

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Caso John Reese

El paciente era un fumador crónico, que se presento con ulcera estomacal sangrante y malestar general. El examen físico revelo hepatomegalia y edema. Los rayos X revelaron efusión pleural y una sombra de un gran corazón, el ultrasonido revelo una efusión pericardial. Se hizo el diagnostico de taponamiento pericardio con hipertensión venosa. La foto nos muestra colonias de cáncer de células gigantes flotando en un mar de fluido pleural sanguinolento. Se creo una ventana pericárdica con toracotomia paraesternal, el estudio histológico revelo un extenso cáncer de células gigantes infiltrado, además se encontraron estas colonias en el líquido pericardico y el fluido pleural sanguinolento.

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Adenocarcinoma. Es la forma más común de NSCLC. Típicamente comienza en la región periférica del pulmón.

El carcinoma de células gigantes hace metastasis temprano, estudios indican que podrían ser considerados entre carcinomas escamosos o adenocarcinoma

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Esputo demostrando carcinoma de células gigantes, células indiferenciadas.

Esquema que nos muestra la etapa III-a del cancer de pulmón.

Esquema que muestra el estadio III-B del cancer de pulmón.

BIBLIOGRAFÍA

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Fauci et al. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA DE HARRISON. McGraw-Hill-Interamericana. 14° edición. 2000

Lawrence Tierney et al. DIAGNOSTICO CLINICO Y TRATAMIENTO. Manual Moderno. 37° edicion. 2002.

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http://www.willroberts.net/lungcancer/path.html

http://www.brisbio.ac.uk/ROADS/subject-listing/carcinomalargecell.html

Un trabajo de:

Oscar Gutierrez Aguirre

Alumno del 7° Semestre de Medicina

Departamento de Anatomia Patologica

Hospital Angel Leaño

Guadalajara, Jalisco, Mexico.

Cualquier aclaracion al mail