Infecciones del Tracto Respiratorio Superior e Inferior (página 2)

STREPTOCOCOS b – HEMOLÍTICOS – GRUPO "A"(SBHGA)

STREPTOCOCO PYOGENES

MORFOLOGÍA : Coco Gram + , Anaerobio y Aerobio Facultativo, algunos presentan Cápsula. Se disponen de a pares o

en cadena.

No producen esporas, son Catalasa – y Oxidasa –

ESTRUCTURA ANTIGENICA : El carbohidrato C (Ag de Grupo), las proteínas M – T – R (Ag de tipo) de la pared

FACTORES DE VIRULENCIA :

1.- Ac. Hialurónico : (Localizado en la cápsula) : Brinda a la bacteria propiedades antifagocitarias

2.- Proteínas M – T – R : (localizadas en la pared y están asociadas a las Fimbrias o Pilis) : Brindan a la bacteria

adherencia, propiedades Antifagocitarias e inmunogénicas. La Proteína M permite la

tipificación de 80 serotipos diferentes. La presencia (en el Huésped) de AC específicos frente a un serotipo M, confiere protección frente a una infección por ese mismo serotipo; pero no da protección frente a infecciones por otros serotipos.

3.- Toxinas :

a.- Hemolisinas

a.1.- Streptolisina "O" = Induce la formación de AC Anti-estreptolisina O (ASTO)

a.2.- Streptolisina "S" = Carece de propiedades inmunogénicas

b.- Toxinas Eritrogénicas (pirógenas) = Es inmunogénica

– a

– b Responsables del exantema de la Escarlatina

– c

4.- Enzimas : Son Inmunogénicas

A.- Estreptoquinasa = Induce la formación de AC Anti-estreptoquinasa, transforma el plasminógeno en plasmina

(disolviendo así el coágulo de fibrina)

B.- Estreptodornasa = Induce la formación de AC Anti- ADNasa; Despolimeriza el ADN lo que disminuye la

viscosidad del exudado y ayuda a la diseminación.

C.- Hialuronidasa = Desdobla el Ácido Hialurónico y favorece la diseminación

D.- Nucleotidasa = Destruye leucocitos

EPIDEMIOLOGIA : La infección se produce por contagio directo a través de la inhalación de gotitas respiratorias, o al entrar en contacto con alimentos, objetos o manos contaminadas y también a través de heridas traumáticas. El Streptoco Pyogenes es responsable del 95 % de las Faringitis bacterianas ( 3% son causadas por los streptococos de los grupos C y G y el 2 % restante son causadas por el Streptococo Pneumoniae y el Haemphilus Influenzae)

El 2 % de las faringitis estreptocócicas cursan como infecciones inaparentes, mientras el 80 % restante lo hacen con escasa sintomatología.

FISIOPATOGENIA : El streptococo Pyogenes o Streptococo b – Hemolítico del Grupo A (SBHGA) es un microorganismo que presenta cepas patógenas y cepas saprofitas (que se encuentran formando parte de la FN del TRS [Rinofaringe, Amígdalas y Faringe en un 10 % aprox.], Tubo Digestivo, Vagina y zonas de la piel húmedas y calientes). La diferencias en cuanto a invasividad y agresividad, entre las cepas patógenas y las saprofitas, guarda relación por un lado con la estructura antigénica y factores de virulencia del microorganismo y; por otro lado, con el estado inmunitario del huésped.

En determinadas circunstancias el SBHGA, es capaz de causar infecciones tipo supurativas, particularmente en niños entre 5 y 15 años de edad, como por ej. Faringoamigdalitis (o faringitis estreptocósica), Sinusitis, Otitis Media Aguda, Neumonía, Impétigo, Erisipela, Escarlatina, Fascitis, Piomiositis. Infección de herida quirúrgica, Sepsis, Fiebre Puerperal. También es capaz de causar cuadros postinfecciosos de base inmune (Proceso No Supurativos) como la Fiebre Reumática y la Glomerulonefritis Aguda.

Una vez que el microorganismo ingresa al huésped por una de las puertas de entradas (ya mencionadas en epidemiología), se adhiere a las células epiteliales de la mucosa nasofaringea y/o a la piel mediante la proteína M (presente en sus fimbrias), coloniza dichos epitelios gracias a las propiedades antifagocitarias de los componentes de su cápsula y pared. El SBHGA , luego produce y elimina al medio varias toxinas y enzimas que no sólo favorecen la diseminación de la infección sino que son responsables de la lesión celular circundante, destrucción de la Memb. Celular y la producción de hemolisis (strptolisinas O y S); por otro lado las toxinas Pirógenas (A – B – C) no sólo son responsables de la erupción que acompaña a la escarlatina, sino también del cuadro de sistémico de toxicidad de infecciones más graves, como la fascitis necrosante o el llamado Síndrome de Shock Tóxico Streptocósico.

CUADRO CLINICO : Procesos Supuratovos y No Supurativos

Mastoiditis, OMA, Sinusitis, Neumonia

Angina Streptocócica Abscesos, Celulitis, Meningitis

Escarlatina

Impétigo – Ectima

Procesos Supurativos Infecciones de piel y tej. Blandos Erisipela

Fascitis Necrosante

Miositis

Síndrome del Shock Tóxico Streptocósico

Vulvovginitis Streptocócica

Bacteriemia y Sepsis Sepsis o Fiebre Puerperal

  Fiebre Reumática

Procesos No Supurativos

Glomerulonefritis Aguda

 I ).-. Procesos Supurativos

A.-Faringoamigdalitis aguda o Faringitis / Angina Streptocócica = Enfermedad que afecta con mayor frecuencia a Lactantes y Niños entre 5 – 15 años. Tiene un período de incubación que oscila entre 1 y 4 días. Se trata de un cuadro benigno que se resuelve en un lapso de 5 – 7 días; período de tiempo que puede verse acortado por la administración de ATB (prescriptos con el fin de evitar tanto las complicaciones supurativas como las no supurativas).

Manifestaciones Clínicas : son inespecíficas e indiferenciables de las producidas por otros microorganismos.

Síntomas : Disfagia, Odinofagia, Dolor de Garganta, fiebre y ocasionalmente náuseas, vómitos y manifestaciones intestinales.

Signos : Aumento de tamaño de las amígdalas, hiperemia faringoamigdalar (enrojecimiento de la faringe y amígdalas), además

es frecuente observar las amígdalas recubiertas por un exudado faringoamigdalar (exudado blancoamarillento con predomino de PMN) y ganglios regionales aumentados de tamaño y dolorosos a la palpación.

Diagnóstico Diferencial : Virus Epstein Barr, Adenovirus, otros estreptococos beta-hemolíticos. Neisseria Gonorrhoeae y

Corynebacterium Diphtheriae

Complicaciones :

Supurativas Mastoiditis Otitis, Sinusitis, Absceso Periamigdalino o Retrofaríngeo, Neumonía,

Absceso Pulmonar (es muy infrecuente)

En pacientes con faringoamigdalitis aguda pueden producirse otros procesos como Celulitis, Escaralatina, Meningitis, Endocarditis (por diseminación Linf ohemática)

Escarlatina = La escarlatina es un cuadro de erupción cutánea que puede acompañar a algunas infecciones estreptocócicas, particularmente la faringoamigdalitis. La erupción se debe a la producción de tres exotoxinas (eritrogénicas o pirogénicas A, B y C

En su patogenia, el S. pyogenes es parasitado por un bacteriófago. La cepa lisogénica libera la toxina eritrogénica causante de las manifestaciones posteriores.

Manifestaciones Clínicas : La escarlatina cursa con un exantema rojo brillante de inicio en tórax, que posteriormente se extiende a tronco y cuello. Se afectan más los pliegues axilares e inguinales y los codos, que se descaman produciendo unas líneas de piel de color normal (líneas de Pastia). Puede acompañarse de enantema con eritema en el paladar y lengua aframbuesada. El tratamiento de la escarlatina es el mismo que el de la faringitis.

No Supurativas Fiebre Reumática (lo más común es que ocurra 3 semanas después del cuadro de

Faringitis streptocócica, aunque puede aparecer durante la misma, o durante el tratamiento y a causa de cepas reumatogénicas).

Glomerulonefritis Aguda (esta puede aparecer tras una infección faríngea o cutánea y

existen serotipos particularmente relacionados con ella).

B.- Infecciones de la piel y tejidos blandos :

1.- Impétigo o Piodermitis Streptocósica =Es una infección de la piel causada fundamentalmente por Streptococo Pyogenes (90% de los casos) pero también lo causa el Staphylococo Aureus o por acción de ambas bacterias. Afecta principalmente a Niños en edad Pre – Escolar y Escolar, en carácter de pequeños brotes epidémicos en instituciones donde hay normas de higiene deficientes

Manifestaciones Clínicas : lesiones superficiales de la piel que se caracterizan por iniciar como máculas eritematosas, que luego evoluciona hacia vesículas pustulosas, que luego se abren dejando áreas erosionadas o cubiertas por costras de aspecto melicérico (que recuerdan gotas de ámbar) muy características. Las lesiones afectan frecuentemente áreas descubiertas (cara y extremidades) con tendencia a la distribución periorificial. El impétigo puede ocurrir sobre piel previamente intacta, pero frecuentemente complica lesiones preexistentes (como las debidas a dermatitis).

Existe una forma de Impétigo bullosa, caracterizado por la formación de grandes bullas y por la descamación papirácea de la piel (generalmente causada por el Staphylococo Aureus, con quien hay que hacer el diagnóstico diferencial. También ocurre que la lesiones del Impétigo suelen confundirse con las producidas por el Virus Herpes Zoster.

Complicaciones Supurativas = Erisipela, Sepsis

2.- Ectima = Se trata de una lesión pustulosa, similar al impétigo, pero que infiltra la dermis formando úlceras "en sacabocado". Cura lentamente y deja cicatriz (generalmente las lesiones comprometen los miembros inferiores. Se trata de una enfermedad que afecta principalmente a Niños y Ancianos y está relacionada con la inmunodepresión y la desnutrición.

Manifestaciones Clínicas : LA lesión pustulosa afecta la epidermis y penetra en la dermis provocando ulceraciones (ulceras en sacabocado) las cuales se recubren de una costra amarillo – verdosa y están rodeadas por un margen violáceo.-

3.- Erisipela = Es una forma de celulitis superficial (piel y tej. Celular subcutáneo)causada por SBHGA. La erisipela afecta más a la piel de las mejillas, de las extremidades inferiores y la próxima a las cicatrices de mastectomía. Se trata de un proceso inflamatorio de la piel que origina un área eritematosa bien delimitada y progresiva. La erisipela ocurre generalmente con carácter centrífugo desde un punto de entrada, que puede ser una simple picadura de mosquito o la existencia de un proceso previo de linfangitis, una cicatriz quirúrgica reciente o pasada o cualquier lesión de la piel (como una simple micosis en los pies, la que puede condicionar episodios recurrentes de erisipela en la extremidad inferior, que no se resuelven hasta erradicar la micosis).

Manifestaciones Clínicas : lesiones de color rojo escarlata o asalmonado (rodete marginal rojizo), con perfecta delimitación entre la piel sana y la zona afectada. Frecuentemente se forman vesículas superficiales. La piel afectada puede tomar el aspecto de "piel de naranja" , lo que denota la afección de los vasos linfáticos. Puede acompañarse de fiebre y síntomas generales y remite con descamación posterior de la piel.

Secuelas : Absceso Subcutáneo, Septicemia, Obstrucción linfática, Linfedema, Elefantiasis.

Complicaciones No Supurativas : Glomérulonefritis Aguda (2 a 3 semanas después del inicio del cuadro, debido a un fenómeno de hipersensibilidad contra la membrana basal del glomérulo renal); sin embargo, la mayoría de los casos responde favorablemente al tratamiento ATB y sólo un escaso porcentaje evoluciona hacia la Insuficiencia Renal.

4.- Fascitis necrosante. La gangrena estreptocócica = (También llamada fascitis necrosante tipo II; para diferenciarla de la tipo I o gangrena por microorganismos anaerobios estrictos) es una infección poco habitual que compromete tejidos subcutáneos y las fascias adyacentes. Se caracteriza por ser rápidamente invasora y producir una necrosis local y síndrome sistémico grave, constituyendo la forma más grave de infección de tejidos blandos por S. Pyogenes.

Puede aparecer en lugares donde ha existido un traumatismo previo, que en ocasiones puede ser mínimo o inaparente. Otros factores predisponentes los traumatismos quirúrgicos o accidentales, la venopunción, la diabetes mellitus, las quemaduras y los defectos de vascularización y la autoinyección de drogas, vía parenteral, que realizan los pacientes adictos a drogas por vía Parenteral.

Manifestaciones Clínicas : Inicialmente se produce dolor y la piel suprayacente se afecta sólo secundariamente, produciéndose primero eritema, posteriormente bullas y después necrosis extensa y evolutiva.

Síntomas : Inicialmente suele ser muy agudo y se caracteriza por dolor, fiebre y un estado tóxico grave de rápida evolución, la piel puede aparecer sólo pálida y mínimamente indurada; luego evoluciona produciéndose signos de denervación y desvascularización. La cirugía con desbridamiento urgente es la base fundamental del tratamiento. A ello hay que añadir la administración, vía EV, de ATB y el ingreso en una UTI para soporte de funciones vitales.

Complicaciones : Puede acompañarse de miositis gangrenosa, shock séptico.

5.- Miositis, Mionecrosis o Gangrena Streptocócica = Es un cuadro no siempre fácil de distinguir del anterior, ya que puede constituir una complicación o extensión del mismo. Se caracteriza por la destrucción del tejido muscular (mionecrosis o gangrena) y puede ocurrir en pacientes totalmente sanos y sin puerta de entrada clara. En lo referente al diagnóstico y tratamiento se rigen por los mismos principios apuntados para la fascitis necrosante.

C.- Síndrome del shock tóxico estreptocócico = (Shock Séptico) Es un cuadro que puede complicar la fascitis necrosante o a la mionecrósis por SBHGA y que semeja el síndrome del shock tóxico causado por Staphylococo Aureus. Está causado por cepas pertenecientes a los serotipos M-1 y M-3 (que tienen una particular capacidad de producir exotoxinas).

En un 45% de los casos no existe una clara puerta de entrada, y en el 55% restante la infección tiene como punto de partida los tejidos blandos, heridas, histerectomía, endomiometritis posparto e incluso en simples amigdalitis.

Manifestaciones Clínicas : El cuadro suele comenzar en extremidades inferiores y se caracteriza por la presencia de dolor intenso, inicialmente inexplicado, fiebre, hipotensión y manifestaciones de afección multiorgánica. Un 80% de los enfermos desarrollan lesiones en la piel o en los tejidos blandos, apareciendo fascitis necrosante o miositis en un 70%.

Complicaciones muy frecuentes = Insuficiencia Renal, Hipoalbuminemia e Hipocalcemia y leucocitosis relativa con importante desviación a la izquierda. La mortalidad se aproxima al 30%.

D.- Vulvovaginitis Streptocósica = Infección qu puede ocurrir en niñas pequeñas. No tiene carácter de enfermedad de transmisión sexual y es más frecuente en climas templados, en otoño e invierno y coincidiendo con el pico estacional de faringitis estreptocócica.

La vulvovaginitis streptocócica se presenta como una complicación de la escarlatina hasta en el 14% de casos. También puede asociarse con celulitis perianal, donde, además de eritema vulvar y prurito perianal y perivulvar, existe dolor a la defecación y/o sangre en las heces.

E.- Bacteriemia y Sepsis = Las infecciones por SBGA con presencia de bacterias en sangre pueden ocurrir a cualquier edad, destacando un pico en el primer año de vida, fundamentalmente en el período neonatal, un segundo pico entre la tercera y cuarta décadas (particularmente en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral) y un tercer grupo de enfermos con edad avanzada y generalmente con enfermedades de base. Las infecciones de la piel son la puerta de entrada más frecuente y su curso y pronósticos suelen ser graves con una mortalidad elevada, particularmente en pacientes con enfermedades de base graves, en los que desarrollan infecciones profundas de tejidos blandos y en los que tienen shock séptico.

En algunas ocasiones se producen metástasis sépticas a distancia, particularmente artritis supurada, endocarditis aguda, abscesos pulmonares, pericarditis y lesiones cutáneas. La forma fulminante cursa con ictericia y shock.

Sepsis Puerperal o Fiebre puerperal = Es una forma particular de sepsis donde el SBGA es responsable de algunos casos, aunque actualmente los agentes responsables más frecuentes son los Streptococos del grupo B. La fiebre puerperal es una infección post parto que se origina a partir de una infección de herida uterina por contacto con manos contaminadas del personal asistente. Esto indefectiblemente luego produce bacteriemia la cual desemboca en una sepsis.

II).-. Procesos No Supurativos :

1.- Fiebre reumática (FR) : La mayoría de los episodios ocurren entre los 5 y los 15 años de edad. Hay estudios que sugieren que entre 1– 3% de las faringitis streptocócicas no tratadas pueden terminan causando FR. Los serotipos que con mayor incidencia se asocian a la FR son el 3 y el 6. La FR, correctamente tratada, tiende a ceder en un período variable de entre 6 semanas y 6 meses. Sin embargo el 50% de los casos tiene tendencia a la reactivación como consecuencia de una nueva infección por SBHGA.

La patogenia de la fiebre reumática sigue siendo un misterio. Algunas hipótesis apuntan a la producción de autoanticuerpos frente al endocardio y articulaciones producto de la estímulación antigénica de algunos carbohidratos o proteínas de los SBGA, que compartirían estructura química con el tej. endocárdico y articulaciones; esto provocaría una reacción inflamatoria exudativa y proliferativa en los tej afectados. Todo esto se ve potenciado con una probable predisposición genética de algunos individuos para padecer FR.

Manifestaciones Clínicas : Poliartritis migratoria no supurativa (artralgia muy dolorosa) que afecta mayormente articulaciones de miembros inferiores, acompañada de síndrome febril y carditis. Las lesiones cardíacas se describen como pancarditis reumática (granulomas o cuerpos de Aschoff, patognomónicos de la FR,, estos nódulos se formarían debido a que algunos Ag del SBHGA, como la Streptolisina O, producen AC que dan reacción cruzada con el sarcolema y el tej conectivo del endocardio). Además, se acompaña de afección endocárdica, con valvulitis verrucosa (e incluso llega a la estenosis valvular).

Signos de la Fase Aguda : Artralgia, Fiebre, Taquicardia (desproporcionada a la fiebre), presencia de un Soplo por insuficiencia mitral o aórtica o por disfunciones valvulares visibles sólo ecográficamente, Cardiomegalia, Derrame o Roce Pericárdico, Arritmias, Insuficiencia Cardíaca, Bloqueos y cambios electrocardiográficos (como la prolongación del intervalo PR). La curación se acompaña de una retracción endocárdica, que es la causa de la estenosis valvular y que constituye el principal problema de la fiebre reumática. Las válvulas más frecuentemente afectas son la mitral y la aórtica.

Los nódulos subcutáneos asientan encima de prominencias óseas, localizándose en los tendones extensores de los dedos de manos y pies, codos, espina tibial y apófisis espinosas vertebrales.

El eritema marginal consiste en un exantema rosáceo en los bordes y que se aclara en el centro, transitorio, no pruriginoso ni indurado, que puede aparecer en el tronco y raíz de miembros inferiores pero nunca en la cara.

Signo más Tardío : Corea de Sydenham o corea minor se caracteriza por movimientos repentinos, irregulares, sin finalidad, acompañados de debilidad muscular e inestabilidad emocional. Es la manifestación más tardía de la FR.

2.- Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GAP) : es una complicación no supurada de una infección por SBGA producida en la faringe o en la piel (impétigo, erisipela) por determinados serotipos de dicho microorganismo (cepas nefritogénicas). Los serotipos con capacidad nefritogénica son los serotipos M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 y 60. El cuadro se presenta 10-15 días después de la infección.

Anatomopatológicamente se trata de una glomerulitis aguda con grandes depósitos extramembranosos (humps) y menos frecuentemente mesangiales y extracapilares, debido a la producción de inmunocomplejos circulantes que se depositan principalmente en la membrana basal del glomérulo. Sin embargo cabe aclarar que el cuadro no es específico de una infección estreptocócica previa, ya que puede verse en pacientes con endocarditis y en otras infecciones capaces de generar inmunocomplejos circulantes.

Manifestaciones Clínicas : Hematuria, Albuminuria (que puede darse con valores propios de un síndrome nefrótico), Hipertensión Arterial , Edema en cara y piernas, ocasionalmente puede haber Dolor Renal

La resolución del cuadro es, generalmente, buena y la evolución hacia la insuficiencia renal es muy poco común.

DIAGNOSTICO :

Muestra : Hisopado Faríngeo

1. Método Directo :

• Podemos realizar un análisis bacteriológico (Coloración de Gram), pero el mismo tiene un escaso valor diagnóstico ya que hay gérmenes apatógenos de la FN que tiene igual aspecto que el SBHGA. De modo que solo se recomienda la Coloración de Gram cuando sospechamos de Angina de Vincent, Difteria o Candidiásis Orofaríngea
• Método Rápido = (la ventaja que tienen es su alta especificidad (no da falsos negativos)

.- ELISA

.- Aglutinación con Partículas de Látex Sensibilizadas

• Cultivo = (Agar – Sangre). Sólo nos indica la presencia o ausencia de Streptococo Pyogenes, por lo que no sirve

para diferenciar a portadores sanos de infectados. La ventaja que ofrece es la realización del Antibiograma para los casos de pacientes alérgicos a la penicilina

2. Método Indirecto : (Pruebas Serológicas = Búsqueda de AC)

Muestra : Suero del paciente

• Titulación de ASTO = Búsqueda, en el suero del paciente, la presencia de AC Anti – estreptolisina O (el título se registra en unidades Todd; su VN es de 200 U Todd). Títulos elevados indican infección reciente o reinfección pero no inmunidad, y se encuentran con mayor frecuencia en individuos reumáticos
• EIA (Electroinmunoanálisis)

SOLICITUD DE DIAGNOSTICO

Datos Filiatorios

Tto. Medicamentoso

Diagnóstico Presuntivo

R/p

• Hisopado o Exudado Faríngeo Otras Muestras que podemos solicitar : Secreciones de lesiones de piel,
• Cultivo Punción de Abscesos, Sangre, LCR
• Identificación de Germen
• Antibiograma

TRATAMIENTO :

• Penicilina G Benzatínica (vía IM)
• Penicilina V (vía Oral)
• Macrólidos (ATB de sustitución en caso de alérgicos a la b – Lactámicos) , dar el que recomiende el Antibiograma.
• Amigdalectomía = Sólo en casos muy recurrentes de faringitis (actualmente es una opción casi innecesaria)

PROFILAXIS :

• Terapia Antimicrobiana Precoz
• Quimioprofilaxis ( Penicilina G benzatínica 1,2 mill. C/ 3 sem. Durante 1 año) en personas que sufrieron FR
• Extremada Higiene y control de aquellos portadores sanos que desempeñen tareas en quirófanos, salas de parto, guardias de urgencia, salones de clases.
• Tratar de eliminar el germen de los portadores sanos.

STREPTOCOCOS b -HEMOLÍTICOS DEL GRUPO B (SBHGB)

STREPTOCOCO AGALACTIAE

MORFOLOGÍA : Coco Gram + , Anaerobio y Aerobio Facultativo, algunos presentan Cápsula. Se disponen de a pares o

en cadena.

No producen esporas, son Catalasa – y Oxidasa –

Provoca beta-hemolisis, hidroliza el hipurato, no hidroliza la bilis esculina, es resistente a la acción de la bacitracina y produce una fosfolipasa conocida como factor CAMP.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA

• Carbohidrato "C" = (en la pared) Es el Ag de Grupo
• Otros Carohidratos = (en la pared) Son Ag de tipo (permiten clasificarlos en 4 serotipos : Ia, Ib, II, y III)
• Ac. Siálico = (en la Cápsula)Guarda relación con su meningotrofismo
• Hialuronidasa = Enzima que desdobla el Ac. Hialurónico
• Hemolisisnas =Toxinas responsables de la Hemólisis
• Bacteriocidinas = Sust. de acción Bactericida para otras bacterias

EPIDEMIOLOGÍA :

Es un microorganismo relacionado como agente patógeno de infecciones en recién nacidos, mujeres puérperas e infecciones de adultos.

El 10 – 20 % de las madres gestantes se hallan colonizadas por esta bacteria, por lo que el 75% de los recién nacidos (de estas madres) se encuentran colonizados por ellas. La enfermedad sólo se producirá en los RN de madres infectadas sin anticuerpos o que realizan lactancia artificial; ya que la ausencia de AC facilita la colonización , con la consiguiente presentación de la enfermedad.

Los lactantes adquieren este microorganismo de una madre portadora al pasar por el canal del parto o bien, al tomar contacto con personal u otros lactantes infectados en las guarderías.

Las infecciones en adultos por Streptococo Agalactiae son cada vez más importantes y su incidencia actualmente oscila entre 2,4 – 7, 7 casos cada 100.000 habitantes y ocurren , por lo general, en pacientes en edad avanzada y factores predisponentes tales como diabetes, alcoholismo, enfermedad hepática, HTA, Insuficiencia Renal, Neoplasias, focos neumónicos, Tromboembolia Pulmonar, Trastornos Neurológicos.

FISIOPATOGENIA :

El Streptococo Agalactiae puede colonizar la mucosa faríngea, Intestinal y la mucosa genital femenina (especialmente vagina y cuello uterino); y a partir de esa localización producir infecciones invasoras que se pueden dividir en dos grandes grupos. Por un lado, las que afectan a la embarazada, la puérpera y el recién nacido y, por otro, las que afectan al resto de adultos fuera de esa situación.

No se tiene certeza de su fisiopatogenia y de cómo los factores de virulencia intervienen en ella.

CUADRO CLÍNICO :

Sepsis Neonatal

De comienzo PrecozMeningitis Neonatal Precoz

Infecciones Pulmonares

1.- INFECC. NEONATALES

Sepsis Neonatal

De Comienzo TardíoMeningitis

Infecciones Osteoarticulares (Osteomielitis, Artritis Séptica)

Celulitis

Infecciones Urinarias

2.- INFECC. en EMBARAZADAS Sepsis Puerperal

Corioamnionitis

Infecciones Urinarias (pielonefritis)

PrimariasEndocarditis

Bacteriemias

3.- INFECC. en ADULTOS Secundarias Neumonía, Meningitis

Infecc. De Tej. Blandos (Abscesos, Celulitis, Fascitis Necrosante, etc.)

Infecc. Osteoarticulares(Osteomielitis del Pie Diabético, Infecc. de Prótesis)

1.- Infecciones Neonatales

a.- De Comienzo Precoz : (entre las primeras horas y los 10 primeros días de vida). Ocurre en aproximadamente 2 por cada 1.000 nacidos vivos y el factor de riesgo más importante para su adquisición es la colonización del canal del parto de la madre por dicho microorganismo, además de un parto prolongado y laborioso y la prematuridad.

SBGB es la causa más frecuente de Sepsis Neonatal ,Meningitis Neonatal precoz

Sepsis Neonatal es un cuadro grave sin características específicas, con fiebre, afección del estado general, hipotensión y en ocasiones distrés respiratorio y colapso vascular. Es producida principalmente por las cepas capsuladas I y III, las cuales son responsables de una letalidad del 50%.

Meningitis Neonatal Precoz : Asociada a Sépsis Neonatal; se caracteriza por fiebre de más de 38 º C, fotofobia, vómitos, Decaimiento, Irritabilidad, Fontanelas abultadas; todo esto puede ir acompañado de llanto intenso y persistente

b.- De Comienzo Tardío : (ocurre entre los 10 días y los 2 meses de vida, probablemente causada por transmisión nosocomial). Está producida frecuentemente por cepas capsuladas del tipo III y en las formas más graves puede acompañarse de secuelas tardías hasta en un 50% de los supervivientes.

Se caracterizada por Sepsis ( letalidad de entre el 10 – 20 %), meningitis (asociada o no a Sépsis) y cuadros de infección focal (osteomielitis, artritis séptica, celulitis, entre otros).

2.- Infecciones en la Embarazada :

Es poco habitual que el SBHGB se comporte como agente causal de infecciones urinarias en el embarazo, pero cuando lo es, existe un riesgo potencial para el RN de adquirir una infección por este microorganismo puediendo éste, desarrollar bavcteriemia, sépsis y / o meningitis del RN; para evitar esta complicacaión es conveniente pedir en el último trimestre del embarazo un análisis de flujo.

También el Streptococo Agalactiae es responsable en la mujer embarazada y/o puérpera de cuadros de corioamnionitis y sepsis puerperal, respectivamente.

3.- Infecciones en Adultos : Los cuadros más frecuentes son infección urinaria, bacteriemia, endocarditis, infección de tejidos blandos y osteomielitis (particularmente el pie del diabético).

• Una Bacteriemia Primaria puede ocasionar una Endocarditis por SBGB la que puede comprometer tanto a válvulas naturales como protésicas. La válvula más frecuentemente afecta es la mitral (50%), seguida de la aórtica (29%), ambas (10%) y la tricúspide (5%), esta última asociada a endocarditis en pacientes adictos a drogas por vía parenteral. Los pacientes suelen tener más de 50 años y alguna enfermedad de base, en especial diabetes mellitus y cáncer. La mortalidad de esta situación oscila entre el 29 y el 59% de casos.
• La bacteriemia secundaria se asocia a focos neumónicos, peritonitis, osteoartritis y pielonefritis.
• Las infecciones de Piel y Partes Blandas representan a 1/3 de las infecciones por SBHGB y pueden producirse a partir de Infecc. Osteoarticulares focalizadas (diseminadas por vía hematógena o por contigüidad). Las más frecuentes son: celulitis, abscesos, úlceras en el pie e infecciones en úlceras de decúbito. También se han descrito infecciones más graves del tipo de fascitis necrosante o piomiositis. El desbridamiento quirúrgico con un tratamiento antibiótico adecuado produce la curación en un 90% de casos.
• En lo referente a la infección osteoarticular por Streptococo Agalactiae señalamos que éste puede causar Osteomielitis del Pie Diabético (generalmente formando parte de una flora mixta), infecciones de Prótesis Articulares e infecciones piógenas vertebrales. Favorecen la infección, la existencia de una enfermedad articular previa (degenerativa, traumática, inflamatoria) o de material protésico
• SBGB causa entre el 2 y el 3% de todas las infecciones de las vías urinarias fuera del embarazo.

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO

Para Sepsis y Endocarditis Para Meningitis Para Intecc. Urinaria (no es de rutina)

Datos Filiatorios Datos Filiatorios Datos Filiatorios

Tto. Medicamentos Tto. Medicamentoso Tto. Medicamentos

Diagnóstico presuntivo Diagnóstico Presuntivo Diagnóstico Presuntivo

R/p R/p R/p

Hemocultivo seriado (3 muestras) Análisis completo de LCR Orina Completa

Recuento de Colonias Cultivo de LCR Análisis de Sedimento

Identificación de Germen Identificación de Gérmen Urocultivo

Antibiograma Antibiograma Recuento de Colonias

Identificación de Gérmen

Antibiograma

DIAGNÓSTICO

Muestra : (según cuadro clínico : Sangre, LCR, Orina)

MÉTODO DIRECTO

• Coloración de Gram
• Cultivo (Hemocultivo, Cultivo de LCR o Urocultivo, según el cuadro clínico)
• Identificación de Germen
• Antibiograma

MÉTODO INDIRECTO

ELISA

Coaglutinación

EIA

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico de elección en la mayoría de cuadros clínicos es Penicilina G Benzatínica o Macrólidos (en alérgicos a la penicilina).

En RN : el tratamiento de los casos de sepsis se realizará con penicilina o ampicilina intravenosas. Con carácter empírico suele elegirse la combinación de penicilina y aminoglicósidos o la de ampicilina y cefotaxima hasta que se confirme el microorganismo causal, por el riesgo de otras infecciones frecuentes, tales como las causadas por Listeria monocytogenes o E. coli.

En los casos de bacteriemia, neumonía, pielonefritis e infecciones de piel y tejidos blandos : se recomienda tratamiento parenteral durante 10 días.

En casos de Meningitis : es deseable al menos 14 días de tratamiento (aunque en meningitis neonatal algunos expertos recomiendan 3 semanas para evitar recurrencias)

En casos de Osteomielitis y Artritis Sépticas : se recomienda un tratamiento por 3 semanas.

En casos de Endocarditis o Ventriculitis : se recomienda un mínimo de 4 semanas de Tratamiento.

En presencia de material protésico puede requerir la extracción de dicho material o, cuando no sea posible la extracción, exigir un tratamiento muy prolongado.

PROFILAXIS : La profilaxis en las Infecc. neonatales, es el aspecto más discutido actualmente. (Penicilina y en caso de las alérgicas Clindamicina o Eritromicina)

1.- Profilaxis sistemática de situaciones de riesgo, sin recurrir a la demostración de SBGB en cultivo(con Penicilina). Esto es un tema controverido porque en algunos RN no se encuentra beneficio clínico.

2.- Detección rápida de la colonización para ofertar profilaxis sólo a las pacientes colonizadas.

La mejor opción de prevención de enfermedades en el RN consiste en erradicar el estado de colonización vaginal de la madre justo en el momento antes del parto, con penicilina G.

STREPTOCOCOS b – HEMOLÍTICOS DE LOS GRUPOS C Y G

Son bacteriassimilares al Streptococo Pyogenes (SBHGA), podemos decir que morfológicamente son Cocos Gram +, Anaerobios y Aerobios Facultativo, algunos presentan Cápsula. Se disponen de a pares o en cadena.

No producen esporas, son Catalasa – y Oxidasa –

Se diferencian de los SBHGA por su resitencia bacteriana o mediante técnicas que ponen en evidencia su serogrupo.

Normalmente los animales son sus portadores. En los seres humanos pueden hallarse colonizando la faringe, el tracto intestinal, la vagina y la piel.

Los Streptococos b -hemolítico pertenecientes a los grupo C y G, pueden causar infecciones muy semejantes a las producidas por SBGA, pero no están asociados a las complicaciones no supurativas de las infecciones producidas por el grupo A.

Con frecuencia causan Faringitis, Neumonía, Infecciones de Tej. Blandos (Impétigo, Erisipela, Escarlatina, Celulitis), infeciones osteoarticulares (Artritis Séptica) y cuadros de Bacteriemia, Sepsis y/o Endocarditis. En general, infectan a pacientes con factores predisponentes de base.

En el Tratamiento resultan útiles la Penicilina, Eritromicina, Vancomicina o las Cefalosporinas; pero además del tratamiento ATB, se hace preciso el desbridamiento quirúrgico en las infecc. de tej blandos y osteoarticulares.

STREPTOCOCO b – HEMOLÍTICO DEL GRUPO D

ACTUALMENTE RECLASIFICADOS COMO ENTEROCOCOS)

ESPECIES : Feacalis, faecium, Durans, Avium, Bovis, etc)

MORFOLOGÍA : Coco Gram + , Anaerobio y Aerobio Facultativo, algunos presentan Cápsula. Se disponen de a pares o

en cadena.

No producen esporas, son Catalasa – y Oxidasa –

ESTRUCTURA Y FACTORES DE VIRULENCIA :

Carbohidrato C = (en la pared)

Ac. Teicoico = (en la pare)

Hialuronidasa =

Citolisina =

Bacteriocina =

Forman parte de la FN del intestino (hombres y animales), pudiendo inclusive colonizar boca y piel.

Intervienen en diversos procesos como Otitis, Infecciones Urinarias, Endometritis puerperal (por infección nosocomial), Meningitis y Endocarditis.

STREPTOCOCO a – HEMOLÍTICOS

STREPTOCOCOS del GRUPO VIRIDANS (SGV)

Se entiende por Streptococos del Grupo Viridans una serie de streptococos cuya característica principal es la de no ser claramente agrupables ni tipables. Casi todos son productores de una hemólisis tipo alfa, aunque algunos no causan hemólisis (estos últimos se diferencian del género enterococo, entre otras cosas, por , por su incapacidad de crecer en medios con 6,5% de ClNa). Otra característica del grupo de Streptococos Viridans es que la mayoría carecen de antígenos de superficie que permita agruparlos en el esquema de Lancefield. Es importante señalar que no se incluye en este grupo, por ejemplo al Streptococo Pneumoniae, un streptococo alfa-hemolítico, que se diferencia del grupo viridans por su sensibilidad a la optoquina y su solubilidad en bilis.

ESPECIES : Se incluyen dentro del Grupo Viridans, entre otros: S. Salivarius, S. Sanguis, s. Mutans, S. Oralis, S. Mitis y S. Godonii. Todos ellos se identifican a nivel de especie por pruebas bioquímicas.

MORFOLOGÍA : Coco Gram + , Anaerobio y Aerobio Facultativo, algunos presentan Cápsula. Se disponen de a pares o en cadena.

No producen esporas, son Catalasa – y Oxidasa –

Son insensibles a la Optoquina y las especies que no provocan hemólisis son incapaces de crecer en medios de cultivos al 6,5 % de ClNa.

FISIOPATOGENIA :

En general, los Streptococos del Grupo Viridans son colonizadores de las mucosas, particularmente la mucosa orofaríngea (faringe, boca, lengua, placa dental), del tubo digestivo y del aparato genital. Pueden ser consideradas bacterias de baja virulencia, ya que no segregan exotoxinas y son fácilmente lisables por el suero. Por tanto, son causantes de enfermedades sólo en determinadas circunstancias y cuando se les aísla en una muestra habitualmente estéril o donde su presencia no es esperable.

Sin embargo cae destacar que tienen la propiedad de formar polisacáridos insolubles (glucanos) a partir de la sacarosa que favorece la adherencia entre si ya superficies lisas como las mucosas y dientes (en estos últimos forma parte de la llamada placa dental).

La fermentación de los azúcares e HC de los alimentos dan lugar a la producción de ácidos que ocasionan la desmineralización del esmalte dental y la dentina; lo que se traduce en formación de caries. Tras las afecciones dentales, extracciones de piezas dentarias, hemodiálisis, cateterismo, etc. Pueden llegar a la circulación general produciendo bacteriemias transitorias , e incluso pueden causar una Endocarditis Bacteriana Subaguda. Por lo general los SGV se fijan en las válvulas cardíacas alteradas (por malformaciones congénitas o por lesiones reumáticas) o protésicas que permiten la formación de pequeños trombos de fibrina que les sirven de protección contra la fagocitosis y los ATB y además permiten la adecuada multiplicación y desarrollo de las bacterias, tras lo cual se producen descargas bacteriémicas constantes.

CUADRO CLINICO

1.- Endocarditis Infecciosa Subaguda (EIS) = Es la enfermedad más claramente relacionada con Streptococos del Grupo Viridans (constituyen la causa más frecuente de EIS) . Ocurren, en pacientes con válvulas naturales, previamente lesionadas por enfermedades congénitas, reumáticas o degenerativas. En enfermos con válvulas protésicas con más de un año de evolución, la endocarditis por Streptococos del Grupo Viridans vuelve a ser frecuente, ya que se comportan como válvulas endotelizadas y no como auténticas prótesis.

Manifestaciones Clínicas: Fiebre, Debilidad, Anemia, Soplo Cardíaco, Esplenomegalia, Embolias Frecuentes; la evolución es grave en los casos no tratados.

Su diagnóstico se confirma por la presencia de hemocultivos sostenidamente positivos y los hallazgos de lesión endocárdica por ecocardiografía convencional o transesofágica.

2.- Meningitis Purulenta = puede estar asociada o no a cuadros de endocarditis infecciosa subaguda y/o bacteriemias. Su aislamiento del LCR, sin embargo, en ausencia de un cuadro clínico claramente compatible y de un LCR con alteraciones analíticas concordantes debe ser interpretado con precaución, ya que en muchas ocasiones se trata simplemente de contaminación de la muestra.

Manifestaciones Clínicas :

En Adultos : Escalofríos, Náuseas, Vómitos, Cefalea intensa que aumenta con la luz (fotofobia), Convulsiones, Irritabilida, Confusión

En Niños : Síntomas inespecíficos entre los que se destacan : Decaimiento, Fiebre elevada, Nauseas, Vómitos, Inapetencia, y en los lactantes se acompaña de fontanelas abultadas y llanto intenso y contínuo.

3.- Bacteriemia Sin Endocarditis = Hasta hace unos años la bacteriemia por Streptococcus grupo viridans, en ausencia de puerta de entrada y sin una clara endocarditis, era tildada de poco creíble y frecuentemente se consideraba como "potencial contaminación". Sin embargo, en la última década, los estreptococos viridans han aparecido como una causa relativamente frecuente y grave de bacteriemia y sepsis en el paciente neutropénico. Se especula sobre el papel que hayan podido tener en este cambio el amplio uso, en la profilaxis, de antimicrobianos y quinolonas en estos pacientes. Se trata de cuadros graves, en ocasiones muy rápidamente evolutivos, con una mortalidad media que puede alcanzar el 10%.

4.- Otras infecciones = El papel de Streptococos del Grupo Viridans (SGV) en distintas infecciones es variable y depende en buena medida de la especie de que se trate.

Entre las infecciones que también pueden llegar a producir se hallan frecuentemente las Caries Dentales, Sepsis, Neumonía, Empiema y su aislamiento en líquido pleural debe ser interpretado con credibilidad.

Se han aislado también de Abscesos, Pericarditis, Peritonitis y otras infecciones.

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO :

Para Endocarditis Para Meningitis

Datos Filiatorios Datos Filiatorios

Tto. Medicamentoso Tto. Medicamentoso

Diagnóstico Presuntivo Diagnóstico Presuntivo

R/p R/p

Hemocultivo Seriado (3 muestras) Examen de LCR

Recuento de Colonias Cultivo de LCR

Identificación de Germen Identificación de Gérmen

Antibiograma Antibiograma

DIAGNÓSTICO :

Muestra : (según cuadro clínico : Sangre, LCR)

MÉTODO DIRECTO

• Coloración de Gram
• Cultivo (Hemocultivo, Cultivo de LCR, según el cuadro clínico)
• Identificación de Germen
• Antibiograma

MÉTODO INDIRECTO

ELISA

Coaglutinación

EIA

TRATAMIENTO :

EN ENDOCARDITIS : Desde el punto de vista terapéutico, la penicilina sola sigue siendo uno de los regímenes de elección, pero obliga a su administración 4-6 veces al día, obviamente en régimen de hospitalización, y el tratamiento debe prolongarse no menos de 4 semanas. Por ello, se han ensayado tratamientos que permiten mejorar esta situación. Por un lado, los tratamientos que añaden un aminoglucósido han demostrado su utilidad y permiten reducir el tiempo de tratamiento en muchos pacientes a 15 días.

En pacientes con microorganismos resistentes a penicilina es conveniente asociar aminoglucósidos, como si se tratara de una endocarditis por Enterococcus. Por último, en enfermos con historia de alergia a la penicilina, la vancomicina, con o sin aminoglucósidos, constituye el tratamiento de elección.

EN OTROS CUADROS : SGV responde al ratamiento con Penicilinas y si el paciente es alérgico a ella pueden utilizarse Vancomicina asociada o no a aminoglucósisdos o macrólidos

STREPTOCOCO PNEUMONIAE (NEUMOCOCO)

MORFOLOGÍA : Coco Gram + capsulados , Anaerobio y Aerobio Facultativo, Inmóviles. Se disponen de a pares(diplococos) o en cadenas cortas.

No producen esporas, son Catalasa – y Oxidasa –

Producen alfa – hemólisis

Son de crecimiento difícil y se autolisan si el período de incubación es prolongado; las colonias en placas

de agar – sangre están rodeadas de un halo verdoso

La clasificación en serotipos se efectúa mediante los polisacáridos capsulares, detectables por aglutinación, contrainmunoelectroforesis o por una reacción de precipitación en su cápsula denominada reacción de Quellung. Hasta el momento se han identificado 84 serotipos patógenos para el hombre. Los serotipos /grupos 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 18, 19 y 23 son los que se aíslan con mayor frecuencia en la clínica.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA

• Polisacárido Capsular o Ag SSS = (en la cápsula) Es Ag Tipo específico. Le brinda propiedades antifagocitarias e inmunogénicas ya que tiene la capacidad de difundir hacia los tej. a partir el foco de inflamación combinándose con los AC formados por el huésped, evitando que estos se combinen directamente con la bacteria. El polisacárido capsular además de favorecer la diseminación de la bacteria, permite identificar 84 serotipos (siendo el 1 y el 3 los más patógenos para el hombre)
• Carbohidrato C = (en la pared) Es Ag Grupo específico
• Proteínas de Superficie = (en la pared) Son Ag Tipo específico cuyas funciones aún se desconocen
• Ácido Teicoico = (en la pared)Induce el reclutamiento de leucocitos y la permeabilidad del endotelio capilar cerebral y del epitelio alveolar
• Enzimas y Toxinas = Tiene una acción poco clara y relevante en los cuadros infecciosos

EPIDEMIOLOGIA

es un importante patógeno para el hombre, como agente etiológico muy frecuente de otitis media aguda, sinusitis, neumonía y meningitis, y en menor medida de otras infecciones como artritis, peritonitis y endocarditis.

La diseminación progresiva de cepas de neumococo con distintos grados de resistencia a la penicilina y otros antibióticos ha obligado a replantear el tratamiento de estas infecciones y ha puesto de manifiesto la necesidad de avanzar en su prevención

El serotipo 3, clásicamente el más virulento, (sigue siendo sensible a la penicilina) y es el que se aísla con mayor frecuencia en infecciones sistémicas en pacientes adultos. Los serotipos 1, 4, 5, 7 y 12, también sensibles, se asocian con bacteriemia o meningitis tanto en niños como en adultos. La mayoría de los neumococos de los serotipos 6, 9, 14, 19 y 23 son resistentes a la penicilina y a otros grupos de antibióticos. Todos ellos, con excepción del 9, se aíslan con mayor frecuencia en niños.

Los neumococos colonizan con frecuencia las vías respiratorias superiores de los individuos sanos, de forma que el 5-60% de ellos pueden ser portadores asintomáticos. La tasa de portadores es más elevada en niños, en invierno y durante los brotes de infección respiratoria aguda. El estado de portador es transitorio, pero puede durar varias semanas.

La neumonía y la bacteriemia son más frecuentes en pacientes infectados por el HIV, personas que habitan sitios como cuarteles, cárceles y residencias.

El neumococo causa aproximadamente el 50% de las neumonías extrahospitalarias o NAC en los adultos y el 20% ; con mucha menor frecuencia la adquisición es nosocomial. Asimismo, es la primera causa de meningitis de la comunidad en adultos

FISIOPATOGENIA

El Neumococo ingresa a las vías respiratorias superiores, por inhalación de las gotitas salivales (procedente de individuos infectados o colonizados), donde puede integrarse a la FN de la rinofaringe y orofaringe. En la mayoría de los casos se comporta como un germen oportunista que ingresa al TRI, al ser microaspirados (durante las horas de sueño) en las secreciones del TRS, junto con otros microorganismos de la FN.

Los neumococos producen enfermedad gracias a sus mecanismos antifagocitarios y a su capacidad de invadir y multiplicarse en los tejidos. Aunque los mecanismos patógenos fundamentales no se han definido con total exactitud, conocemos el papel que juegan algunos componentes de su supeficie, como la cápsula y la pared celular. La virulencia de los neumococos viene determinada en gran medida por la composición química de su cápsula. Los polisacáridos capsulares protegen al neumococo de la acción de los fagocitos, contribuyendo así a la progresión de la infección, y estimulan la producción de anticuerpos protectores específicos para cada serotipo. Sin embargo, no desencadenan por sí mismos la respuesta inflamatoria.

Por otra parte, se ha demostrado que distintos componentes de la pared celular (como el ácido teicoico), son capaces de estimular el reclutamiento de leucocitos en pulmón y espacio subaracnoideo, además de aumentar la permeabilidad endotelial cerebral y del epitelio alveolar, también estimulan la producción de diversas citocinas, dando lugar a una intensa reacción inflamatoria.

La estructura y función de las llamadas proteínas de superficie no son todavía conocidas y la acción de diversas enzimas y toxinas parece poco relevante.

Como ya lo señalamos, los neumococos causan infección respiratoria de las vías inferiores por microaspiración desde la rino y orofaringe. La infección es favorecida por las situaciones que interfieren en los mecanismos de defensa locales o generales

La neumonía neumocócica se inicia casi siempre en los lóbulos inferiores y medio, donde, por efecto de la gravedad, es más fácil que lleguen las secreciones de las vías respiratorias superiores que suelen aspirarse durante el sueño. La embolización bronquial con secreciones infectadas constituye el comienzo en la mayoría de los casos. Los microorganismos se multiplican rápidamente en los alvéolos, y el exudado inflamatorio se extiende de forma centrífuga a través de los canales de Lambert y de los poros de Khon.

Al poco tiempo, antes de la aparición de anticuerpos detectables, los leucocitos polimorfonucleares procedentes de los capilares pulmonares inician el proceso de fagocitosis; en esta fase el exudado inflamatorio se acompaña de una intensa diapédesis de hematíes, lo que confiere al pulmón una consistencia similar al hígado y un color rojizo. Más tarde, los macrófagos ingieren los desechos alveolares y ascienden por el árbol bronquial, ayudados por el aparato mucociliar; en esta fase, la acumulación de neutrófilos degenerados, macrófagos y fibrina, confiere al pulmón una coloración grisácea. En la resolución, tras la acción de las enzimas fibrinolíticas, los alvéolos se airean de nuevo con resolución completa al cabo de 2-4 semanas. Los anticuerpos específicos, que probablemente se hallen en el pulmón antes de ser detectables en la circulación, aumentan la eficacia de la fagocitosis y favorecen la adherencia de los microorganismos a la pared alveolar. La recuperación de la infección coincide generalmente con la aparición de anticuerpos específicos detectables y a menudo se acompaña de una caída brusca de la fiebre, en forma de crisis. La extensión y gravedad de la neumonía y su pronóstico dependen en gran parte de la integridad de los mecanismos defensivos del huésped, pero también de la intensidad de la respuesta inflamatoria generada por los fragmentos de pared celular resultantes de la lisis bacteriana.

Desde el pulmón, los microorganismos pueden alcanzar por extensión directa la cavidad pleural y el pericardio. Si los mecanismos locales pulmonares no son capaces de contener la infección, ésta alcanza los ganglios linfáticos hiliares y, desde ellos, puede invadir el torrente sanguíneo. La bacteriemia se detecta en alrededor del 25% de los pacientes con neumonía neumocócica, aunque es probable que ocurra, de forma transitoria, en la gran mayoría de los casos. La bacteriemia detectable es un signo de peor pronóstico y entraña la posibilidad de infección diseminada, especialmente en las meninges, las articulaciones, el peritoneo y el endocardio. Desde la nasofaringe el neumococo puede causar también infección de las vías superiores, originando cuadros de otitis media, sinusitis y conjuntivitis. Asimismo, puede alcanzar directamente la circulación sistémica a través de los linfáticos cervicales y provocar bacteriemia e infección a distancia, en especial en las serosas y el endocardio.

CUADROS CLÍNICOS

A.- Infección Pulmonar :

Neumonía : Se trata de un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, de etiología infecciosa. Clásicamente se las clasifica en 2 grandes grupos : Neumonías Adquiridas de la Comunidad (NAC ; Típicas y Atípicas) y Neumonías Intrahospitalarias (NIH).

• Las NAC = son neumonías extrahospitalarias y a su vez se subdividen en Típicas y Atípicas: Se caracterizan por presentarse frecuentemente en niños menores de 5 años y en ancianos mayores de 65 años, aunque también afectan a personas aquejadas por otras enfermedades crónicas y en los inmunodeprimidos.
• Las NIH = Tienen una etiología muy compleja por lo que no se tratan aquí.

La Neumonía Neumocócica : En general suele estar englobada dentro de las NAC Típicas y en menor grado se relacionan con NIH.

Es precedida de un episodio de infección respiratoria vírica, o de reagudización en los pacientes con bronconeumopatía crónica. El cuadro clínico, aunque está condicionado por las distintas características del huésped, suele ser bastante uniforme.

Manifestaciones Clínicas (en el 60% de los casos) : Los síntomas se inician en forma brusca (aguda), con un Intenso Escalofrío que dura unos 10-30 min, a veces acompañado de Vómito, que se sigue de Fiebre Elevada y Contínua ( de 39 – 40 º C), que cursa con Debilidad, Mialgias, Postración ,Ansiedad y en ocasiones Delirio; además aparecen : Tos (que al principio no es productiva), Disnea y Dolor Torácico de tipo pleurítico (puntada de costado). El cuadro suele progresar de forma rápida en las primeras 48 h. Luego la Tos se convierte en Productiva, con Esputos Mucopurulentos o Herrumbrosos (hemoptóicos). La persistencia intermitente de escalofríos menos intensos se debe habitualmente a la toma de antipiréticos.

El dolor torácico tipo pleurítico, a menudo es intenso, y se exacerba con la respiración y la tos (es frecuente que los pacientes adopten una postura antiálgica), pero en ocasiones el dolor puede referirse al hombro o al abdomen superior, en este último caso se debe a que la neumonía es de localización basal, pudiendo simular un cuadro de Abdomen Agudo (poniendo incluso de manifiesto en la exploración física una dilatación gástrica aguda o un íleo paralítico).

La radiografía de tórax generalmente muestra el patrón clásico de condensación homogénea del espacio aéreo, lobular o segmentaria, sin pérdida de volumen. En ocasiones se observa un patrón menos homogéneo, bronconeumónico, con infiltrados de aspecto "parcheado". En el 15% de los casos existe afección multisegmentaria, y en el 10%, bilateral. La cavitación es excepcional, si bien pueden observarse imágenes seudocavitadas en pacientes con enfisema pulmonar o durante la fase de resolución. La condensación radiológica suele desaparecer en el curso de 2-3 semanas, aunque algunos pacientes con EPOC pueden presentar una resolución radiológica lenta. En aproximadamente el 10% se observa derrame pleural significativo.

En pacientes Jóvenes, sin enfermedad de base = las manifestaciones clínicas de la neumonía se caracterizan por ser poco graves, con una moderada afección del estado general; sin embargo, estos pacientes pueden presentar taquipnea, taquicardia, hipertermia, sudoraciónción y sensación de enfermedad aguda. En pocos casos puede observarse la aparición de shock, manifestado por profunda hipotensión y signos de mala perfusión periférica. Puede existir cianosis en función del grado de cortocircuito pulmonar e ictericia. La percusión sobre la zona pulmonar afectada puede ser dolorosa y revela la existencia de matidez, si la condensación es suficientemente extensa; en estos casos la transmisión de las vibraciones vocales se halla aumentada. La auscultación típicamente revela hipofonesis y estertores crepitantes consonantes; en una tercera parte de los casos se ausculta un soplo tubárico y, a veces, roce o soplo pleural.

En Ancianos o Individuos con Enfermedades Debilitantes = Estos suelen presentar un cuadro más insidioso, desarrollando en ocasiones un síndrome cerebral orgánico en relación con la hipertermia y la hipoxemia. En estos casos, al no haber manifestaciones clínicas típicas ni producción de esputo, el diagnóstico es más difícil. Sin embargo, es necesario familiarizarse con la presentación clínica de la neumonía neumocócica en esta población, puesto que actualmente más de la mitad de los pacientes con esta infección son ancianos, muchos de ellos con EPOC.

Otras formas clínicas excepcionales de presentación de la neumonía neumocócica son la sepsis fulminante, con bacteriemia de alto grado, shock y coagulación intravascular, descrita en pacientes esplenectomizados, y la tríada clásica de neumonía, meningitis y endocarditis, conocida como síndrome de Austrian.

B.- Infecciones Neumocócicas Extrapulmonares

1.- Otitis Media Aguda (OMA) : El neumococo es el principal agente etiológico de la otitis media aguda bacteriana (50% de los casos). Este cuadro generalmente es precedido por una infección de las vías respiratorias (el 30% de los casos se desarrolla a partir de una neumonía).

Se trata de un proceso muy común en la edad pediátrica (especialmente en menores de 8 años de edad), pero poco frecuente en adolescentes y adultos.

Su importancia radica en que puede presentarse de forma recurrente y ocasionar una pérdida de capacidad auditiva, con el consiguiente retraso escolar.

Manifestaciones Clínicas : Otalgia intensa, Hipoacusia variable y persistente; en los niños se acompaña de fiebre, náuseas , vómitos y en algunos casos diarreas

Hata no hace mucho las OMA solían ser causa de complicaciones como la Meningitis Bacteriana Aguda, Mastoiditis y Trombosis del Seno Lateral (actualmente dichas complicaciones son raras a menos de que no medie tratamiento ATB)

2.- Sinusitis Aguda : Este cuadro puede afectar uno o varios senos paranasales, suele presentarse como una complicación de una infección vírica de las vías respiratorias superiores. El neumococo es responsable de 1/3 aproximadamente de los casos de sinusitis aguda y, cuando produce alguna complicación, suele ser en forma de meningitis aguda.

En ocasiones se observa en pacientes con rinitis alérgica o defectos anatómicos nasales.

La sinusitis es más frecuente en adultos que en niños, puesto que los senos maxilares, frontales y esfenoidales no se hallan totalmente desarrollados hasta la adolescencia. Cabe señalar que la sinusitis puede cronificarse y el neumococo puede asociarse a otras bacterias.

Manifestaciones Clínicas : Congestión y Obstrucción Nasal o Rinorrea, Cefalea y/o Dolor Facial, que puede ir acompáñada o no de Fiebre y/o febrícula

La extensión intracraneal de la infección puede originar osteomielitis, absceso cerebral, empiema subdural, flebitis supurada, meningitis o cualquier combinación de ellas.

3.- Meningitis = Sólo el 20% de los casos de meningitis neumocócica se presentan como una infección primaria, sin foco aparente. Los casos restantes son secundarios a otitis media aguda (30%), sinusitis (5%), neumonía (20%) y fístula pericraneal postraumática o postquirúrgica (30%). Estos últimos pueden cursar en forma de episodios recurrentes, en tanto persista la comunicación fistulosa.

Los datos clínicos y características del líquido cefalorraquídeo (LCR) no difieren básicamente de los de otras meningitis purulentas. Sin embargo, su presentación suele ser muy aguda, su progresión rápida y la afección neurológica es en general más grave que la observada en otras etiologías. Los hemocultivos y la tinción de Gram del LCR son positivos en alrededor del 80% de los casos.

La mortalidad global de la meningitis neumocócica es de alrededor del 10% en los niños y del 30% en los adultos y apenas ha variado en los últimos 40 años. Su principal causa reside en la gran hipertensión intracraneal y afección cerebral secundarias a la intensa reacción inflamatoria ocasionada en el espacio subaracnoideo por componentes de la pared celular del neumococo. La mortalidad es superior en los casos de meningitis "primaria" o secundaria a una neumonía y muy inferior en las meningitis recurrentes por fístula pericraneal. Asimismo, la existencia de shock y/o coma arreactivo al ingreso, así como el desarrollo de convulsiones, ensombrecen el pronóstico.

4.- Artritis Purulenta = La artritis neumocócica es secundaria a diseminación hematógena (bacteriemia) desde las vías respiratorias. Es más frecuente en niños y en ancianos y suele presentarse en forma de monoartritis aguda, sin otras características diferenciales. La aspiración del material purulento es un complemento necesario de la antibioticoterapia. Puede demostrarse la presencia de neumococos en un extendido (frotis) y/o cultivo de Liquido Sinovial.

5.- Peritonitis = De forma infrecuente, el neumococo causa peritonitis espontánea en pacientes con cirrosis hepática, en niños con síndrome nefrótico y/o en mujeres jóvenes, con infecciones inusuales en vagina y trompas de Falopio (debido a prácticas sexuales orales). La patogenia de estas infecciones no está clara, aunque es probable que se produzcan tras episodios de bacteriemia originados a partir de las vías respiratorias. El diagnóstico se realiza mediante tinción de Gram y cultivo del líquido peritoneal obtenido por paracentesis. El tratamiento antibiótico por vía sistémica es suficiente para obtener la curación.

6.- Bacteriemia Neumocócica = Acompaña fase aguda de la Neumonía o de la Meningitis Neumocócica y constituye la principal manifestación de la Endocarditis Neumocócica. Sin embargo la bacteriemia Neumocócica también puede ser primaria, es decir, sin que halla un foco de infección aparente. . Es importante resaltar que la bacteriemia neumocócica primaria es frecuente en la infancia, mientras que en la edad adulta suele ser secundaria a un foco pulmonar o meníngeo.

7.- Endocarditis = En la actualidad, la endocarditis neumocócica es una complicación infrecuente, que ocurre en menos del 1% de las infecciones neumocócicas bacteriémicas. Suele manifestarse en el curso de una neumonía o de una meningitis y puede afectar tanto válvulas cardíacas normales como previamente alteradas. El curso clínico es en general agudo y destructivo y en muchas ocasiones el tratamiento requiere un recambio valvular durante la fase activa de la infección, en especial cuando se afecta la válvula aórtica. De no ser así evoluciona rápidamente hacia una insuficiencia cardiaca progresiva.

La lesión valvular y las vegetaciones pueden diagnosticarse mediante ecocardiografía o por gammagrafía.

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO

Para Infecciones del TRI Para Meningitis Para Endocarditis

Datos Filiatorios Datos Filiatorios Datos Filiatorios

Tto. Medicamentoso Tto. Medicamentoso Tto. Medicamentoso

Diagnóstico Presuntivo Diagnóstico Presuntivo Diagnóstico Presuntivo

R/p R/p R/p

Exámen Citológico de Esputo Exámen de LCR Hemocultivo Seriado (3 muestras)

Coloración de Gram Cultivo de LCR Recuento de Colonias

Baciloscopía Identificación de Germen Identificación de Gérrmen

Cultivo Antibiograma Antibiograma

Identificación de Germen

Antibiograma

DIAGNÓSTICO

Muestra : Esputo, Líquido Pleural, Mucosidad Bronquial, Sangre, LCR

Obtención de las Muestras :

1. Una Muestra es Representativa si el esputo purulento no contiene saliva y éste debe contener menos de 10 cél. Epiteliales por campo y más de 25 leucocitos por campo.

   Muestras mal recogidas (ej. Con mucha Saliva)

   Las causas de Muestras No representativas son Paciente Granulocitopénicos (c/ disminución de granulocitos)

   NeumoníasAtípicas(causadasporotros microorganismos)

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2. Esputo : Al levantarse higienizarse y enjuagarse la boca; luego expectorar en un frasco estéril y remitir la muestra cuanto antes al laboratorio, o bien, conservar la Muestra a Temp. ambiente hasta 30 min. O bien en Heladera hasta 6 Hs.
3. Líquido Pleural : (por Punción). Debe practicarse cultivo del líquido pleural cuando sea posible. Esta muestra es de gran valor diagnóstico debido a que su ventaja radica en elevada especificidad; la desventaja estriba en que sólo es útil en caso de pacientes que presenten derrame pleural.

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4. Fibrobroncoscopía :
5. LCR : por Punción en el 5to espacio intervertebral Lumbar. El LCR obtenido debe de colocarse en un frasco estéril y conservarse a Temp. Ambiente hasta realizar el análisis bacteriológico. La muestra debe ser sembrada en varios medios de cultivos (ya que se necesita tener cubiertos los requerimientos nutritivos que exigen los múltiples agentes patógenos capaces de causar meningitis)
6. Sange : (Punción venosa) Es necesario realizarlo cuando hay un cuadro neumónico con fiebre elevada y/o cuando se requiere de un Hemocultivo. El Hemocultivo refleja una sensibilidad de ente el 0,5 – 20 % dependiendo de la graveda de la NAC y del Agente Etiológico.

A.- METODO DIRECTO :

Coloación de Gram: Observar el Fenómeno de Hinchazón de la Cápsula

Cultivo

Identificación de Germen (Bioquímica y Serológica)

Antibiograma

B.- METODOS INDIRECTOS :

Detección de Ag Solubles en Látex.

Coaglutinación

Contrainmunoelectroforésis (CIE)

Cabe destacar que en algunos casos graves de neumonía neumocócica pueden ser difíciles de diferenciar de otras neumonías menos frecuentes, como las producidas por Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae y Legionella pneumophila. En estos casos debe valorarse la realización de técnicas diagnósticas de mayor fiabilidad, como la punción transtorácica aspirativa con aguja ultrafina, si el paciente puede colaborar y no existen contraindicaciones, o la obtención de muestras mediante catéter telescopado cuando el paciente requiere ventilación mecánica.

TRATAMIENTO : Son Sensibles a :

• Penicilina G Benzatínica
• Penicilina V
• Cefalosporinas de 3ra generación
• Macrólidos (usar en caso de alérgicos a los b – Lactámicos)

PROFILAXIS

• Inmunoprofilaxis = Vacuna Antineumocósica Conjugada = Polisacído capsular de ( 23 serotipos) y oligosacárido 18C conjugados con la prot. CMR197. indicada para niños (mayores de 2 años), adolescentes y ansianos (mayores de 65 ños), Pacientes con EPOC, HIV , Insuficiencia Renal o Cardíaca, etc. Contraindicada en embarazo, pacientes esplenectomizados, con Enf. de Hodking, alérgicos a los compomnetes de la vacuna.
• Quimioprofilaxis : Penicilina V (vía oral) 250mg cada 12 Hs durante 5 días en el comienzo de un resfrío común en aquellos pacientes con EPOC, o con Bronquitis Crónica

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (TUBERCULOSIS O TBC)

MORFOLOGÍA : Es un Bacilo Ácido Alcohol Resistente (BAAR), Delgado (2 – 5m ), Aerobio, No Esporulado, Catalasa +

Su pared Celular presenta 4 capas (proporcionándole la propiedad de BAAR) y está constituida por :

– Lípidos superficiales (Cord Factor, Micósisdos y Sulfolípidos)

– Ácidos Micólicos,

– Polímeros de Arabinosa y Galactosa

– Péptidoglicano

La mayoría de las cepas, en los medios de cultivo, crecen lentamente (más de 7 días) pero existen cepas que lo hacen

en menor tiempo. Resisten la acción de la mayoría de los desinfectantes, excepto la del Fenol y son sensibles al calor

y a la radiación U.V.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA :

Grupo 1 = Ag grupo específico (común a todas las cepas)

Grupo 2 = Ag presente en las cepas de crecimiento lento

Antígenos Grupo 3 = Ag presente en las cepas de crecimiento rápido

Grupo 4 = Ag tipo específico (propio de la cepa)

FACTORES DE VIRULENCIA :

1. Cord Factor = Permite el entrelazado de los bacilos, favoreciendo la formación de "verdaderas cuerdas" que los hacen difíciles de atacar
2. Sulfolípidos = En los macrófagos inhiben la fusión de fagosomas a lisosomas (dificultando así su destrucción
3. Micósidos =

• Micobactinas : Recuperan el Fe++ de la transferina, permitiendo el desarrollo del bacilo
• Exoquelinas : Quelan y solubilizan el Fe++

1. Catalasa = Enzima que permite desdoblar el agua oxigenada

EPIDEMIOLOGÍA : El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. La TBC es una enfermedad producida por el complejo Mycobacterium Tuberculoso (3 especies: M. Tuberculosis, M. Bovis y M. Africanum. Se adquiere la inhalación de Mycobacterias (transportadas en las gotitas de Pfluge) provenientes de un individuo infectado, quien durante el período bacilífero es potencialmente peligroso.

La TBC se considera como una enfermedad epidémica, sobre todo cuando están presentes ciertos factores de riesgo como : el hacinamiento, desnutrición, alcoholismo, Neoplacias sanguíneas, SIDA (en donde la TBC es una de las primeras manifestaciones de este síndrome, sobre todo cuando el recuento de CD4 es inferior a 200mm3), etc.

Anualmente mueren de TBC 3 millones de personas, mientras aparecen 8 millones de casos nuevos en el mismo período; de estos 8 millones 3, 5 millones padecen TBC Pulmonar y son bacilíferos (es decir son muy contagiosos ya que el bacilo se encuentra en su esputo), , unos 3, 5 millones no son bacilíferos (no contagian) y 1 millón padece de TBC Extrapulmonar.

Se entiende por caso de TBC a aquellas personas que refieren síntomas de la enfermedad y que precisan recibir tratamiento anti – TBC

FISIOPATOGENIA : En general y, en la inmensa mayoría de los casos, este bacilo se transmite por vía aérea, muy pocas veces lo hace por ingestión y excepcionalmente por inoculación cutánea. Sin embargo es necesario conocer dichas puertas de entrada para este BAAR :

• Piel lesionada = Ej. A través de una ulceración ( la cantidad del inóculo determinará el compromiso o no de los ganglios regionales).
• Ingestión = Causando Lesión 1ria en:

– Mucosa Bucal y/o Amigdalas y Adenopatía Cervical

– Pared Intestinal, Adenitis Mesentérica (con o sin Peritonitis)

• Inhalación = (de gotitas de Pflugge y/o polvillo de las zonas de hacinamiento que contengan el germen.

Cuando los enfermos de TBC pulmonar activa tosen o expectoran, se producen aerosoles contaminantes. Las gotas de Pflugge, en el exterior, pierden una parte de su contenido acuoso por evaporación pero queda un núcleo con pocos bacilos que son los verdaderos vehículos de la transmisión.

El microorganismo se dispersan sin dificultad al quedar en suspensión en el aire. Los mecanismos de defensa del árbol respiratorio son incapaces de impedir que, cuando estos núcleos contaminantes son inhalados, lleguen hasta los alvéolos pulmonares, donde los bacilos encuentran las condiciones adecuadas para multiplicarse.

Desde el puerta de entrada se extiende en forma directa, por diseminación broncógena o bien hacia todo el organismo por vía linfo–hematática .Produce en cada sitio de implantación lesiones destructivas en virtud de su persistencia intracelular, después de largos períodos de latencia. Una vez inhalado, el microorganismo alcanza el aparato respiratorio pudiendo causar una primoinfección que suele ser asintomática (aunque un pequeño porcentaje pueden presentar síntomas clínicos = TBC primaria, con foco primario). o bien constituir focos de infección latente.

La TBC puede ser Primaria o Secundaria (postprimaria) :

• La TBC es Primaria en caso que el crecimiento bacilar no sea contenido inicialmente, lo cual puede deberse a predisposición genética, edad (recién nacidos, ancianos), a inmunodepresiones genéticas o adquiridas (tratamiento con glucocorticoides, alcoholismo, SIDA, desnutrición, neoplasias o diabetes) o también a la exposición a una dosis infectiva alta o a una cepa muy virulenta. Es importante tener en cuenta que las tuberculosis primarias tienen lugar en el período incluido en los 5 años posteriores a la infección, desarrollándose la mayoría (un 80%) a los 2 años.
• La TBC es Postprimaria o Secundaria cuando se desarrolla a partir de una reactivación de una lesión antigua, hecho apreciado habitualmente en pacientes a partir de los 65 años.

A.- PRIMOINFECCIÓN O TBC PRIMARIA :

FASE 1 = En la primoinfección, una vez que M. Tuberculosis llega al pulmón es conducido, por la corriente aérea, hasta regiones subpleurales de los lóbulos inferiores los cuales, proporcionalmente, tienen mayor ventilación. Los bacilos, mediante sus Ag, activan a los macrófagos alveolares quienes los engloban y fagocitan (inhibiendo o destruyendo al 90 % de los bacilos). En aquellos sujetos inmunocomprometidos, como también en los lactantes, este porcentaje es menor.

FASE 2 = (Fase Simbiótica) El 10 % de los bacilos no destruidos consiguen evitar su destrucción impidiendo la unión del fagosoma (que los contiene) con lisosomas. De esta manera el bacilo consigue multiplicarse en forma logarítmica (fase simbiótica) en el interior de los macrófagos alveolares hasta el punto de destruirlo.

Al igual que ocurre con otros patógenos intracelulares, el macrófago infectado secreta citocinas y quimiocinas (especialmente del grupo b) que desencadenan un proceso inflamatorio local y con ello una respuesta inespecífica de defensa que se caracteriza por el acúmulo inicial de neutrófilos y de monocitos (procedentes del torrente sanguíneo) en el foco de infección; dando lugar a la formación del Tubérculo Primario (Lesión Exudativa Parenquimatosa) que consiste en una Reacción Inflamatoria Aguda.

FASE 3 = ( Formación del Tubérculo de Koster) A partir del Tubérculo Primario (foco primario) pueden suceder 2 grandes hechos :

• Los monocitos que llegan al foco infeccioso fagocitan a los bacilos que destruyeron macrófagos alveolares y, sin quererlo, potencian el crecimiento de M. Tuberculosis ya que al no estar activados representan un excelente medio para el crecimiento intra celular de estos BAAR. Es así que algunas Mycobacterias, que no pueden ser contenidas en los Tubérculos Primarios ni ser destruidas por los macrófagos y monocitos, ingresan a la circulación sistémica y se diseminan por el organismo. Tal diseminación se produce cuando alcanzan capilares alveolares o vasos linfáticos (vehiculizados en el interior de los monocitos infectados), que drenan en los Ganglios Hiliares del pulmón. A consecuencia de la diseminación sistémica se forman focos metastásicos en diversos órganos (TBC Milliar). La generalización del proceso ocurre en un pequeño porcentaje de personas (pacientes con trastornos graves de la función inmunitaria). Cabe señalar que la TBC Milliar (diseminada) también puede darse tras una reactivación de una TBC (TBC Secundaria).
• 2 a 3 Semanas después de la infección se observa un fenómeno de hipersensibilidad retardada, dicha respuesta inmune celular se inicia cuando la concentración de Ag bacilares sobrepasan cierto umbral, lo que determina que las células presentadoras de antígeno (situadas en los ganglios linfáticos) estimulen a los Linfocitos T previamente no activados; éstos se transforman en Linfocitos T helper activados y posteriormente en Linfocitos TCD4 (o helper) del subtipo 1. Dichos Linfocitos específicos sensibilizados ; por vía sistémica, llegan tanto al foco inicial de infección como a todos los focos secundarios originados (estos focos 2rios. pueden estar en todos los tejidos del huésped, aunque los BAAR que llegan a los vértice pulmonar, parénquima renal, metáfisis óseas y corteza cerebral encuentran las mejores condiciones para su establecimiento).

Cuando estos Linfocitos T sensibilizados, reconocen la estructura antigénica del bacilo en cualquier foco infectivo, por pequeño que sea, libera linfoquinas (IL2) desencadenando una reacción que permite aglutinar y focalizar monocitos y linfocitos específicos alrededor de : los bacilo, macrofagos infectados o antígenos bacilares como la tuberculina, evitando el crecimiento y la diseminación del mismo. Se forma así Centro Caseoso que se caracteriza por la carencia de O2, pH ácido y gran cantidad de ácidos grasos tóxicos, dicho ambiente no es apto para la multiplicación de los bacilos por lo que se detiene la reproducción logarítmica de los mismos. Este Centro Caseoso da paso a la formación del Tubérculo de Koster cuando es rodeado por Células Epitelioides (macrófagos alineados en posición similar a un epitelio), por fuera de ellas se colocan las Células Gigantes (fusión de células epitelioides = cél. multinucleadas de Langhans), rodeando a estas se encuentra una corona de Linfocitos y por fuera de ellos se ubican Fibroblastos (cél. que contribuyen en la cicatrización del proceso. Los tubérculos de Koster tienden a agruparse constituyendo Granulomas de mayor tamaño. La respuesta mediada por células puede detectarse en el laboratorio 4 – 6 semanas después de la infección, mediante la Prueba del Derivado Proteico Purificado de Mycobacterium Tuberculosis (PPD o Reacción de Mantoux). Es importante señalar que la combinación o asociación de lesión pulmonar y adenopatía hiliar se designa frecuentemente como Complejo Primario o Complejo de Ghon.

• FASES 4 Y 5 = En dichas fases el Tubérculo puede evolucionar hacia :

1. Habitualmente (en un 90% de los casos), la pequeña población bacilar del granuloma crónico acaba siendo destruida previa fibrosis y reabsorción del granuloma, en un proceso de años de evolución. El 5-10% restante puede desarrollar la enfermedad tuberculosa o tuberculosis propiamente dicha.

2. La Curación : Ello implica que puede reabsorberse o bien organizarse en cicatrices fibrosas, calcificarse e incluso osificarse (perdurando toda la vida , apareciendo en la Rx de tórax como nódulos radiopacos). Esto se observa en individuos con un aceptable estado inmunitario.
3. La Formación de un Foco Latente : Ocurre cuando el proceso evolutivo se detiene permaneciendo estable durante meses o años. En este tipo de pacientes con infecciones latentes no hay cura bacteriológica debido a que en las lesiones hay bacilos virulentos enquistados. Recordar que por varias razones pueden producirse la reactivación de estos focos latentes, lo cual conduce a una TBC secundaria o post – primaria.
4. Eliminación del Caseum : Esto ocurre cuando la masa bacilar es muy grande y/o cuando, por factores supresores, la respuesta inmunitaria tarda en producirse. En tal situación el tubérculo puede reblandecerse o licuarse en su centro, dando paso a un material necrótico (caseum) que al drenar hacia un bronquio es eliminado al exterior mediante expectoración.

Aparece sintomatología, debido (en el caso de la tuberculosis pulmonar) tanto a la ruptura de vasos sanguíneos, que ocasiona la hemoptisis característica, como a la ruptura de bronquios y bronquiolos que conduce al drenaje del material liquificado, formando las cavidades o cavernas tuberculosas. Esta comunicación con la vía aérea permite la contaminación bacilar del aire expelido por el enfermo, convirtiéndose en fuente de contagio (bacilífero).

B.- TBC SECUNDARIA (CRÓNICA) O POST-PRIMARIA : Se debe a la reactivación de focos latentes de Mycobacterias, habitualmente ocurre como consecuencia de un trastorno en la función inmunitaria.

La reactivación de la TBC , frecuentemente se produce en los vértices de los pulmones, ya que dicha zona está muy bien oxigenada, lo que permite al bacilo reproducirse rápidamente para luego dar paso a lesiones necróticas caseosas desde donde se diseminan hacia otros sitios de los pulmones o fuera de estos (riñones, meninges, huesos, etc).

Durante este período se producen las cavernas, lesiones reblandecidas y/o caseosas, con formación de úlceras y nódulos que asientan en el órgano lesionado durante la primoinfección. La TBC 2ria, también se conoce como TBC Crónica del órgano afectado; pudiendo evolucionar hacia una TBC Milliar tardía (siempre que halla un déficit inmunitario severo)

En la tuberculosis se desarrollan básicamente dos tipos de lesiones: la cavitaria y la miliar:

• Las Lesiónes Cavitarias se forman a partir del incremento de la necrosis caseosa que ocasiona la formación del tubérculo de Koster. Posteriormente, cuando la masa bacilar es muy grande, debido a la síntesis de proteasas (por parte de los macrófagos o los mismos bacilos), se destruye el tejido fibrótico que estructura al caseum y se licuefacta; constituyendo un caldo de cultivo apto para multiplicación extracelular y veloz de los bacilos, induciendo la expansión acelerada del granuloma y con ello la destrucción del tejido que lo circunda. El drenaje del material liquificado, forma las cavidades o cavernas tuberculosas. Esta comunicación con la vía aérea permite la contaminación bacilar del aire expelido por el enfermo, convirtiéndose en fuente de contagio.

En un 40% de los casos, la enfermedad con lesiones cavitarias se puede resolver por sí sola, puesto que después de drenarse el material liquificado, la caverna tuberculosa puede colapsarse y envolverse en fibrina y finalmente calcificarse. Este proceso requiere muchos años de evolución, incluso toda la vida del enfermo. Esta situación es importante porque en el interior de esta lesión hay muchas posibilidades de que persista una población bacilar extracelular con un metabolismo bajo (población persistente) que en caso de inmunodepresión puede reactivarse después de decenas de años de haber sufrido la enfermedad inicial.

• Las Lesiones Miliares, su presencia se asocia a una inmunodepresión importante del huésped que permite una mayor diseminación del bacilo por todo el cuerpo. De hecho, en más del 50% de los casos no existe una reacción de hipersensibilidad retardada ante la tuberculina PPD. En la tuberculosis miliar se ponen de manifiesto una gran concentración de pequeños granulomas en diferentes tejidos del cuerpo, que antiguamente eran comparados con la semilla de mijo (de aquí el origen del nombre –– milium = mijo en latín). Además de ser de tamaño pequeño, estas lesiones se caracterizan por tener poco tejido necrótico.

La inmunodepresión causada por el HIV facilita el desarrollo de enfermedad tuberculosa por diferentes mecanismos: reactivaciones endógenas a partir de bacilos persistentes, progresión de infecciones recientes con desarrollo de formas clínicas de TBC más agudas y atípicas, con frecuentes diseminaciones hematógenas que recuerdan las formas más graves de TBC primaria de los niños, y reinfecciones exógenas en individuos previamente infectados que, al ocurrir en condiciones de déficit inmunitario, progresan a enfermedad.

CUADRO CLÍNICO : La TBC no presenta una sintomatología característica ya que es una enfermedad que imita la sintomatología de otras según el órgano afectado.

TBC PRIMARIA (TBC PULMONAR AGUDA)

La primoinfección tuberculosa se localiza generalmente en los pulmones y se produce muchas veces sin dar signos o síntomas de enfermedad. Sin embargo, en una porcentaje pequeño de infectados puede presentar las manifestaciones clinicorradiológicas de la infección primaria

Síntomas Inespecíficos :

• Fiebre, sudoración matutina, Astenia , Anorexia
• Pérdida de peso (que progresivamente puede llevar a la caquexia )

Además de los síntomas señalados pueden presentarse :

• Tos seca que luego se torna húmeda.
• Expectoración muco purulenta.
• Disnea leve e Inspiración Ruidosa, Excursión de bases disminuidas
• El aspecto radiológico típico consiste en una infiltración parenquimatosa periférica con Adenopatía Hiliar o Traqueobronquial.
• La asociación de lesión pulmonar y adenopatía hiliar (del pulmón afectado) se designa como Complejo Primario o Complejo de Ghon; éste se observa sobre todo en los niños. En el adulto y adolescente el complejo primario se presenta pocas veces y, cuando lo hace, el componente ganglionar es menos pronunciado o incluso invisible radiológicamente, siendo por tanto difícil de distinguir de una TBC reactivada. Una notable excepción la constituyen los pacientes HIV +, en los que son frecuentemente visibles las Adenopatías Hiliares y Mediastínicas.

En ocasiones, la existencia de tos, disnea ligera o signos físicos de afección pulmonar hacen sospechar el diagnóstico de neumonitis inespecífica; la evolución más prolongada, la reacción tuberculínica + o las características imágenes radiológicas conducen al diagnóstico.

TBC PULMONAR SECUNDARIA O CRÓNICA (de tipo adulto):

La TBC pulmonar crónica de tipo adulto es la forma más prevalente de la enfermedad. Con gran frecuencia se traduce por un infiltrado pulmonar y se debe a una reactivación de la forma hematógena producida en el período primario. Se localiza sobre todo en los lóbulos superiores; pero en los inmunodeprimidos puede se de localización basal. . Es más frecuente en el sexo masculino (3:1) y afecta tanto a jóvenes como a ancianos.

Tiene una gran tendencia a la ulceración y a la producción de siembras broncógenas. Cuando la ulceración es la lesión más manifiesta se habla de caverna tuberculosa. En 1/3 de los casos, al diagnosticar esta forma de TBC, ya se encuentran siembras broncógenas más o menos diseminadas. En otras ocasiones, mucho más raras, pueden producirse siembras hematógenas.

La baciloscopía y el cultivo de esputo, del aspirado bronquial o gástrico obtenido en ayunas, son, casi siempre, positivos.

Principales Síntomas:

• Tos con expectoración mucosa y hemoptóica
• Disnea, Excursión de bases disminuidas, Estertores subcrepitantes, Broncofonía, Soplo Anfórico, Pectoriloquia; etc.
• Muchas veces hay fiebre o febrícula vespertina y síndrome tóxico (aunque ambos pueden estar ausentes)
• Astenia, Anorexia, pérdida de peso (que incluso puede llegar a la caquexia).
• Tórax Tísico (con descenso del hombro del lado afectado)
• El Signo Radiológico característico es un infiltrado infraclavicular más o menos extenso (como nódulos radiopacos); en el que d podemos ver una condensación pericavitaria; inicialmente se ubica en el vértice pulmonar afectado y luego, al evolucionar la enfermedad, se disemina al resto del pulmón; esto va asociado a la adenopatía hiliar y mediastínica.

La tendencia evolutiva de la TBC de reactivación del adulto es hacia la fibrosis como forma de limitación y curación de la infección. Las lesiones fibrosas determinan reducciones de segmentos y lóbulos pulmonares con insuflación de otras zonas paralelas y retracciones de los hilios pulmonares hacia arriba y los del mediastino hacia el sitio afectado. Si las lesiones son generalizadas puede instaurarse una insuficiencia respiratoria progresiva.

TBC EXTRAPULMONAR

Se da después que la TBC primaria se disemina vía linfo – hemática hacia algún sitio distante del foco primario; por lo general afecta : Riñón, Meninges, Huesos, Intestinos, Peritoneo, Pericardio, y menos frecuentemente los Órganos Genitales

1.- TBC RENAL Y DE LAS VÍAS URINARIAS : Es una de las formas más frecuentes de TBC Extrapulmonar. Coexiste en el 40% de los casos con una TBC Pulmonar. Como vimos, durante la primoinfección puede producirse una diseminación hematógena de los BAAR; éstos tienden a anidar en órganos o tejidos bien perfundidos y con elevada PO2, como la corteza renal, la epífisis de los huesos largos o las meninges. Si la Rta inmune celular es adecuada se formarán granulomas que, acabaran calcificándose u originando una cicatriz fibrosa, en la que las micobacterias pueden permanecer en estado latente (focos latentes) durante muchos años. La TBC Renal suele observarse en el adulto, como consecuencia de la reactivación de uno de estos focos, y a veces guarda relación con procesos inmunodepresores (diabetes mellitus, corticoterapia, edad avanzada, etc). La infección origina la destrucción gradual del parénquima renal y progresando hacia la médula renal, esto se ve favorecido ya que hay una escasa actividad de los macrófagos en el ambiente hipertónico y relativamente isquémico de las pirámides renales. El tejido necrótico termina vaciando parte de su contenido hacia la vías urinarias (a través de las papilas renales). Los bacilos eliminados en la orina pueden metastatizar a cualquier nivel del uréter o la vejiga e incluso. La inflamación, ulceración y posterior fibrosis de la mucosa distorsiona la morfología del uréter y pueden determinar la aparición de reflujo vesicoureteral o el desarrollo de estenosis ureterales con hidronefrosis y la eventual pérdida de la función renal. Finalmente, las lesiones del riñón y de las vías urinaria pueden calcificarse extensamente, originando imágenes radiológicas características. Las lesiones de laTBC Renal se sobreinfectan fácilmente, lo que favorece la litiásis renal y dificulta el diagnóstico. Con el tratamiento médico, la TBC renal se cura y pocas veces se debe recurrir a la nefrectomía.

Manifestaciones Clínicas : La infección suele evolucionar lentamente y con escasa o nula sintomatología.

Primeras Manifestaciones = El paciente suele referir sólo molestias locales, disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia vesical. Estos síntomas y la aparición de una piuria sin bacterias convencionales o de una hematuria con nula o ligera proteinuria orientan el diagnóstico.

Manifestaciones Tardías = Afección del Estado general, Pérdida de Peso, Fiebre, aparición de un síndrome cistítico persistente, dolor lumbar (por obstrucción ureteral), piuria (aséptica), hematuria, pérdida eventual de la función renal (por destrucción del parénquima y/o hidronefrosis obstructiva)

2.- MENINGITIS TUBERCULOSA : Es la forma más grave de TBC y va ligada a una mortalidad elevada (15 – 50%). Con cierta frecuencia se presenta en edades extremas de la vida y en pacientes HIV+. Se da por diseminación hematógenas de una primoinfección, acompañándose, en el 50% casos, de una siembra miliar concomitante.

Manifestaciones Clínicas :

• Síntomas Iniciales : Son de comienzo insidiosos e inespecíficos, lo que contribuye a que el diagnóstico se efectué frecuentemente tarde. Puede haber un período de varios días o semanas con decaimiento, apatía, cefalea, cambios de personalidad y signos leves de irritabilidad meníngea, acompañados de fiebre.
• En etapas tardías : Hay fiebre muy elevada, acompañada de signos meníngeos, cefalea intensa, vómitos explosivos, alteraciones del sensorio o convulsiones (todos ellos indican hipertensión intracraneal). A continuación aparecen rápidamente parálisis de los pares craneales, estado confusional progresivo, con graves alteraciones de la conciencia, delirio, estupor, coma y muerte.

A menudo hay otras manifestaciones de TBC, en el pulmón, en los ganglios linfáticos o en el fondo del ojo.

El establecimiento de un diagnóstico depende de la punción de LCR, que fluye hipertenso y, en los casos típicos, aparece de color claro o con un discreto tinte xantocrómico. Su análisis demuestra un aumento de las proteínascon frecuente predominio de los polimorfonucleares en las primeras etapas y de los linfocitos posteriormente, en tanto que la glucosa suele estar por debajo de 0,50 mg/dl y los cloruros por debajo de los 100 mEq/L. La tomografía computarizada (TC) muestra con frecuencia dilatación de las cavidades ventriculares (hidrocefalia) y lesiones focales o engrosamientos meníngeos.

• Diagnóstico diferencial : con con las meningitis de líquido claro (incluyendo las víricas, las fúngicas)
• El pronóstico depende básicamente de la precocidad del tratamiento, que debe instaurarse sin esperar todos los elementos de juicio. A pesar de la eficacia del tratamiento precoz, la mortalidad suele oscilar entre el 15 y el 50%. Un porcentaje importante de enfermos curan con secuelas.

3.- TBC OSTEOARTICULAR : La enfermedad es una combinación de osteomielitis y artritis, con predominio de esta última. Las principales articulaciones afectas son las coxofemorales, las rodillas, las sacroilíacas, los tobillos, las muñecas y los codos. La localización más grave es la de la columna vertebral, que se conoce con el nombre de Mal de Pott

Se produce fundamentalmente tras una diseminación por vía hematógena. Afecta principalmente niños y adultos jóvenes. En casi la mitad de los casos coincide con focos tuberculosos activos pulmonares o extrapulmonares

• Manifestaciones Clínicas : Son inespecíficas: Signo inicial es l a aparición de un absceso frío, dolor que cede con el reposo e impotencia funcional de la articulación, generalmente acompañados de manifestaciones locales de inflamación.
• Mal de Pott. Se manifiesta clínicamente por un dolor en la región lumbar alta o dorsal baja y, con menor frecuencia, en otras regiones. Cursa con defensa y rigidez musculares que dificultan los movimientos. A veces no hay fiebre, pero el enfermo presenta un dolor selectivo en la vértebra afecta que no calma con el reposo. Si el diagnóstico es tardío, puede completarse la destrucción vertebral y producirse un colapso con cifosis angular e, incluso, paraplejía u otra afección neurológica.
• La Osteomielitis Tuberculosa es más rara que la artritis y tiene un curso insidioso. La TBC de los huesos cortos de las extremidades produce una expansión de la médula, junto con destrucción del hueso (espina ventosa).

4.- TBC INTESTINAL : Puede producirse en los casos de TBC pulmonar en los que se eliminan abundantes bacilos y, con menor frecuencia, por ingesta de leche contaminada por M. bovis o por diseminación hematógena. Se localiza en el íleon terminal, región iliocecal y/o colon; produce una hipertrofia de la pared intestinal y mesenterio, pudiendo provocar abscesos y fístulas perineales. El cuadro puede evolucionar hacia una oclusión o suboclusión intestinal

Manifestaciones Clínicas : Dolor Abdominal, Diarrea, Distensión, y, en ocasiones, síntomas sistémicos (febrícula, adelgazamiento).

5.- TBC PERITONEAL : La peritonitis tuberculosa, difusa o localizada actualmente es muy rara y se observa sobre todo en adultos jóvenes. Puede evolucionar como una ascitis libre o tabicada, en cuyo caso el diagnóstico es a veces posquirúrgico.

6.- TBC PERICARDICA : El pericardio puede afectarse por contigüidad, a través de un ganglio mediastínico o por vía hematógena, solo o junto con otras serosas.

La afección pericárdica puede limitarse a una alteración serofibrinosa, con dolor, roces y cambios electrocardiográficos, o bien llegar a producir un taponamiento cardíaco por pericarditis constrictiva

7.- TBC GENITAL FEMENINA : Afecta principalmente al útero por vía hemática (el compromiso se extiende hasta el endometrio). El diagnóstico precoz es difícil porque los síntomas son poco característicos. Afecta las trompas, puede causar esterilidad o embarazo ectópico.

Manifestaciones Clínicas : Alteraciones de la Menstruación, Dolor Abdominal Bajo, Febrícula o Fiebre.

Es importante hacer notar que los bacilos diseminados por vía hematógena, pueden alcanzar los órganos genitalesmasculinos, siendo los más afectados : epidídimo, la próstata, las vesículas seminales o los testículos.

TBC MILLIAR: Es la TBC Diseminada en la cual hay focos múltiples de TBC ( granulomas tuberculosos) en numerosos órganos a la vez. Es una de las manifestaciones más graves de la diseminación hematógena como consecuencia de una infección o de la reactivación de un granuloma crónico. En la actualidad ha pasado de ser una enfermedad predominante de los niños ya que puede afectar con la misma frecuencia a los adultos y especialmente a los infectados por el HIV.

Manifestaciones Clínicas : El síntoma más frecuente es la Fiebre (la TBC miliar debe tenerse siempre presente ante un síndrome de "fiebre de origen desconocido"). Después de unos pródromos solapados y poco definidos, con fiebre, Sudoración Anorexia, Palidez y Astenia, el estado general del paciente se agrava y a menudo aparecen Hipertermia, Polipnea y, a veces, Hepatoesplenomegalia.

La exploración física del aparato respiratorio puede ser normal, aunque en general durante la 1ra o la 2da semanas aparece la imagen típica (una fina granulación distribuida por todo el parénquima pulmonar con predominio basal). A medida que evoluciona la enfermedad, los gránulos adoptan forma ovoide y aumentan de tamaño.

Si además del cuadro pulmonar hay afección meníngea, el diagnóstico es más fácil.

Dada la gravedad del cuadro, siempre se debe intentar el diagnóstico etiológico estudiando muestras de esputo, lavado broncoalveolar, punción de LCR (incluso con escasa o casi nula sintomatología de irritación meníngea). El estudio histológico y microbiológico de biopsias (hígado, médula ósea) puede constituir la clave diagnóstica. No debemos olvidar que en la TBC Milliar hay de gran cantidad de bacilos en sangre, por lo que las nuevas técnicas de hemocultivo (lisis-centrifugación, radiométricas) permiten aislar el microorganismo de la sangre en un número importante de casos, especialmente en pacientes HIV-positivos. La prueba de la tuberculina suele ser negativa en más de la mitad de los casos.

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO :

PARA LA TBC PULMONAR PARA LA TBC RENAL

Datos Filiatorios Datos Filiatorios

Tto. Medicamentoso Tto. Medicamentoso

Dx Presuntivo Dx Presuntivo

R/p R/p

• Esputo Seriado (3 muestras) – Orina Completa (3 muestras)
• Baciloscopía – Baciloscopía
• Cultivo para BAAR – Urocultivo Seriado (3 muestras)
• Identificación de germen – Identificación de gérmen
• Tisio – Antibiograma – Tisio – Antibiograma

 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO : El examen directo para la visualización de micobacterias en los productos patológicos se efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen; también pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como la auramina, que facilitan el examen directo al poder efectuarse con menores aumentos, abarcando mayor superficie de campo. La detección de BAAR en un examen microscópico sólo proporciona un dato diagnóstico de presunción, ya que la ácido-alcohol-resistencia no es específica de M. tuberculosis. Como la eliminación de M. tuberculosis, es discontinua, se recomienda estudiar un mínimo de 3 muestras seriadas de esputo u orina, recogidas por la mañana al despertar en días consecutivos. En caso de LCR, como se supone que es un líquido estéril puede sembrarse directamente en los medios de cultivo.

Existen dos Técnicas de Cultivo: una que utiliza medios de cultivo sólidos adecuados para el desarrollo de las micobacterias, como el clásico de Löwenstein-Jensen o los semisintéticos con agar tipo 7H10 de Middlebrook y los sistemas de detección rápida del crecimiento (sistema BACTEC). utilizan un medio líquido semisintético (7H12 de Middlebrook) que contiene ácido palmítico marcado con 14C. El crecimiento de M. tuberculosis se comprueba al detectar, mediante un aparato adecuado, la aparición de CO2 radiactivo en el frasco de cultivo. Esto ocurre en un período de tiempo muy inferior al necesario para visualizar la aparición de colonias en los medios sólidos

Muestra : Esputo, Lavado Broncoalveolar, Orina, LCR, Sangre

METODO DIRECTO =

• Al M.O. observar con coloración de : –Ziehl Neelsen = Sensibilidad del 75 % (la que aumenta con el esputo seriado)

–Kinjou =

• Cultivo en : – Lownstein Jensen (método Lento)

– Stonembrick (método Lento)

• Inoculación en Cobayos
• Investigación de Metabolitos : Radiactivo : – la bacteria elimina CO2 radiactivo emitiendo ruido (método rápido)

(BACTEC) – por cambio del pH, causa cambio de la coloración (método rápido)

• PCR o Investigación de material genético

METODO INDIRECTO =

• Investigación de la inmunidad celular = PPD (derivado proteico purificado) : Recién se puede utilizar a partir de la 3ra – 4ta semana. Si a las 48 – 72 hs después de la inoculación intradérmica aparece una induración local y eritema en la zona de aplicación decimos que la PPD es positiva ( es decir, el sujeto estuvo en contacto con el bacilo).

Fundamento de la PPD o Reacción de Mantoux : Se pone en contacto al individuo en estudio con un extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina), con la finalidad de detectar su sensibilización a la infección tuberculosa. La prueba tuberculínica se realiza según la técnica de Mantoux, mediante la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de líquido diluyente (0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la técnica es correcta, aparecerá en el sitio de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos. La reacción tuberculínica pretende clasificar los individuos en infectados o no por M. tuberculosis. Se consideran reactores positivos los que presentan induraciones con un diámetro de de 5 mm o más. En los vacunados con BCG, el límite de positividad se ha establecido en 15 mm. En los individuos infectados por el HIV, cualquier grado de induración tiene valor diagnóstico.

Diferentes circunstancias, además de los defectos técnicos de administración, pueden ser responsables de falsos negativos: TBC agudas graves, individuos infectados por el HIV, otras infecciones víricas o bacterianas, vacunación reciente con virus vivos, pacientes que reciben glucocorticoides y otros fármacos inmunodepresores, sarcoidosis, neoplasias linfoproliferativas, edades extremas, desnutrición, etc.

Investigación de la Inmunidad Humoral = ELISA: para detectar anticuerpos contra la TBC.

TRATAMIENTO :

– Isoniacida

– Rifampicina

– Pirazinmida

– Etambutol

– Estreptomicina

PROFILAXIS :

• INMUNOPROFILAXIS : Vacuna BCG : (Bacilo de Calmette – Guerin). La vacuna lleva bacterias vivas y atenuadas. Se aplica vía intradérmica en el brazo izq. ( a 1 cm por debajo de la inserción humeral del deltoides) . Produce una pápula en la zona de la inoculación que desaparece rápidamente; a la "da semana aparece un pequeño nódulo que alcanza un máximo desarrollo hacia la 4ta semana, tras lo cual aparece una costra que se desprende y deja expuesta una ulceración que puede supurar unos 2 o 3 meses. Luego puede dejar una cicatriz plana, blanquecina, y ligeramente deprimida.

Indicaciones : – A todo recién nacido que pase más de 2,5 Kg

– A niños en edad escolar (a los 6 años de edad y a los 16 años de edad)

– A personas con PPD negativa y/o que tengan profesiones que las pongan en riesgo de contraer

TBC

• QUIMIOPROFILAXIS : ISONIACIDA , Administrar durante 6 meses. Reduce en un 90% el riesgo de desarrollar TBC por parte de los contactos del infectado.

BORDETELLA PERTUSSIS

MORFOLOGÍA : Cocobacilo Gram –, Aerobio, Capsulado, con Filamentos similares a Pilis, Inmóvil .

No esporulado, Oxidasa +

ESTRUCTURA ANTIGENICA Y FACTORES DE VIRULENCIA :

1. Sustancia Capsular No Caracterizada : Le proporciona protección.
2. Vellocidades o Fimbrias (FIM) : Son proteínas superficiales (con múltiples serotipos) que le proporcionan adherencia. Induce la formación de anticuerpos Anti – FIM (que una vez formados protegen contra la Tos convulsa).
3. Hemaglutinina Filamentosa : Proteína superficial que interviene en la adherencia del microorganismo a los cilios del epitelio respiratorio.
4. Pertactina (PRN) o Ag K : Proteína aglutinógena no fimbrial asociada a la Adenilciclasa, responsable de la adherencia. También tiene propiedades inmunogénicas.
5. ADENILCICLASA : Proteína extracitoplasmática que inhibe las funciones fagocitarias de los Neutrófilos (al aumentar el AMPca niveles suprafisiológicos). Quizás también sea responsible de las propiedades hemolíticas de la bacteria.
6. TOXINA PERTUSIS : (factor promotor de Linfocitos) Es una exotoxina de naturaleza protéica, presente en la envoltura de la bacteria, que se libera hacia los tejidos del huésped. Es inmunogénica, promotora de linfocitosis, para el epitelio ciliado es citotóxica ya que inhibe la formación de ATP por ribocilación del ADP. También interviene en la sensibilización a la histamina y activa las células de los islotes pancreáticos.
7. ENDOTOXINA : Es un lipopolisacárido localizado en pared de la bacteria, responsible de la reacción local y fiebre.
8. CITOTOXINA TRAQUEAL : Glicoproteína derivada del Péptidoglicano; es tóxica para el epitelio ciliado de la tráquea. Produce cilioestásis (inhibiendo la síntesis de AND en las células del epitelio ciliado) y efectos citopáticos sobre la mucosa traqueal. Además estimula la producción de IL– 1.
9. TOXINA DERMONECRÓTICA : (toxina termolábil) Produce necrósis dérmica.

FISIOPATOGENIA : Esta bacteria sólo produce enfermedad en los seres humanos y se transmite de persona a persona por medio de las gotitas respiratorias transportadas por el aire. Una vez que alcanzan el TRS se adhieren al epitelio ciliado de la mucosa traqueal y bronquios, se multiplican (hecho favorecido por la temperatura corporal) pero no invade estructuras más profundas y no invade la sangre.

Luego la bacteria produce toxinas y sustancias que irritan la mucosa, produciendo linfocitósis y tos. El cuadro va acompañado de la aparición de zonas de necrosis en el epitelio e infiltración de PMN, inflamación peribronquial y neumonía intersticial.

CUADRO CLINICO :

• TOS FERINA, TOS CONVULSA, TOS QUINTOSA O COQUELUCHE =

(período de incubación de 1 – 2 semanas)

1. Comienza con Rinorrea, Lagrimeo, Estornudos, Coriza, TOS LEVE (de tipo seca y nocturna que progresivamente se vuelve diurna); con cada episodio de tos se produce inyección conjuntival. Gradualmente el paciente presenta inapetencia y anorexia.

   En los Lactantes = La secreción nasal es muy profusa y viscosa, por lo que la mucosidad pueden obstruir los bronquios ocasionando Diseña.

2. PERIODO CATARRAL : Es una etapa muy contagiosa y dura 10 – 14 días. Se caracteriza por la aparición de un catarro similar alos producidos por otras infecciones respiratorias del TRS.

   Se caracteriza por Tos seca persistente, al principio los accesos de tos son breves, produciendo un moco copioso, luego los accesos se tornan más violentos y van seguidos del estridor laríngeo característico (canto de gallo, debido a la inspiración forzada y el estrechamiento de la glótis). Los accesos tusígenos determinan la respiración jadeante y van seguidos Vómito; el paciente presenta agotamiento, cianósis y convulsiones.

   Pueden ocurrir hemorragias Conjuntivales y presentarse petequias en la región de cabeza y cuello (debido al éxtasis circulatorio que producen los accesos de tos a repetición).

   En los Niños los accesos de tos determinan una fascies Cianótica y voluptuosa. La tos es predominantemente nocturna , por lo cual el niño presenta dificultad para conciliar el sueño por que se acentúa la actividad vagal y falta la inhibición cortical voluntaria (este hecho se traduce en un empeoramiento de su estado general)

3. PERIODO PAROXÍSTICO : También es una etapa contagiosa, dura 2 – 3 semanas y donde la letalidad de los casos varía entre 1 – 3 %. Se caracteriza por la afección del TRI .
4. PERIODO DE CONVALECENCIA : Se caracteriza por que los accesos de tos van atenuándose y espaciándose, al igual que los vómitos; sin embargo resaltamos que la tos leve puede persistir varios meses más (mientras se logra la recuperación total).
5. COMPLICACIONES :

• RESPIRATORIAS :

Neumonía (por infección bacteriana secundaria)

Atelectasia (por obstrucción con moco de bronquios pequeños , lo cual determina la disminución del O2)

Enfisema Pulmonar, etc

• NEUROLÓGICAS :

Convulsiones Por falta de Oxígeno en el SNC

Paralilsis o trastornos motores o por hemorragia cerebral (por ruptura de capilares)

Coma

Encefalitis = Es una complicación tardía y grave

• OTRAS : (debidas a los violentos accesos de tos durante el período paroxístico)

Hernias

Prolapso Rectal

Hemorragias

– Nasal

– Ocular

– Cerebral

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

1.- METODO DIRECTO : (En el Período Catarral)

• Toma de muestra = Lavado Nasal con Solución Salina, Hisopado Faríngeo o bien Gotitas de Pfluge

(gotitasrespiratorias) expectoradas en una plaquita de tos.

– Cultivo = Utilizar el Medio de Bordet – Gengou (que contiene ATB que inhiben la flora contaminante)

• Identificación de Germen = La misma se lleva a cabo mediante Coloración Inmunofluorescente o por Aglutinación con Antisuero Específico

Método Rápido = Inmunofluorescencia Directa (IFD) } Se realiza directamente sobre la muestra (Tiene una Sensibilidad del 50%).

2.- METODO INDIRECTO : (En el Período Paroxístico)

Serología = ELISA } Dosa los anticuerpos. Sólo tiene valor después de la 3ra semana de iniciada la enfermedad (pues, es entonces cuando aumentan los títulos de anticuerpos, haciendo posible su dosaje). Repetir a los 15 y a los 30 días

SOLICITUD DE DIAGNOSTICO :

EN PERIODO CATARRAL EN PERIODO PAROXÍSTICO

Datos Filiatorios Datos Filiatorios

Tratamiento Medicamentoso Tratamiento Medicamentoso

Diagnóstico Presuntivo Diagnóstico Presuntivo

R/p R/p

– Cultivo para investigación de – Dosaje de Anticuerpos para

Bordetella Pertusis Bordetella Pertusis en Muestras pareadas

TRATAMIENTO

En Formas Leves = No requiere tratamiento específico

En formas Graves .- En el Período Catarral : – Eritromicina,

– Teraciclinas

– Cloaramfenicol

– Cotrimoxazol

.- En el Período Paroxístico : Los citados ATB se administran conjuntamente con:

Antitusivos

Oxigenoterapia Disminuyen los síntomas y previenen lesiones

Sedantes por anoxia en el cerebro

PROFILAXIS

A.- Quimioprofilaxis = Suministrar ERITROMICINA durante 5 días a los contactos del paciente

B.- Inmunoprofilaxis = Vacuna TRIPLE BACTERIANA (DPT)

Elaborada con : a.- Toxoide Diftérico

b.- Toxoide Tetánico

c.- Bacterias Muertas de Bordetella Pertussis

Esquema de Vacunación : 2 – 4 – 6 meses de edad; Refuerzo a los 18 meses de edad y al ingreso escolar (6 años de edad)

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE

MORFOLOGÍA : Bacilo Gram + , Aerobio y Anaerobio Facultativo, No Capsulado e Inmóvil .

Presenta gránulos metacromáticos (que se tiñen con azul de metileno), No produce esporas y es catalasa +

Se agrupan en forma de empalizada o letras chinas.

Crecen mejor en medios de cultivos como el Loeffler o los enriquecidos con Telurito , donde las colonias toman un color negruzco.

ESTRUCTURA ANTIGENICA Y FACTORES DE VIRULENCIA :

1.- Ag "K" = Ag tipo – específico, situado en la pared de la bacteria de, es de naturaleza protéica, termolábil, inmunogénico (antifagocitario y responsable de reacciones de hipersensibilidad).

2.- Ag "O" = Ag grupo – específico, este polisacárido es termoestable y es el responsable de la reacción inflamatoria.

3.- Cord Factor = Es un glucolípido tóxico, determinante de la invasividad y virulencia de la bacteria. Tiene una actividad similar al Cord Factor aislado en Mycobacterium Tuberculosis.

4.- Neuraminidasa = En las células epiteliales, degrada los residuos de Ac. N – Acetil – Neuramínico ; favoreciendo de esa manera la colonización.

5.- Hialuronidasa y ADNasa = Permiten la difusión de la bacteria y contribuyen al Edema, Necrosis y Hemorragia.

6.- TOXINA DIFTERICA = (solo tiene acción sobre células eucariotas) Es una exotoxina, de naturaleza polipeptídica, termolábil. Guarda relación con un mecanismo controlado por un gen Fago , que convierte a la bacteria en lisogénica y toxigénica. Cabe destacar que la síntesis y liberación de la toxina pueden ser inhibidas al incrementar el contenido de hierro inorgánico.

La toxina se libera como una sola cadena polipeptídica (atóxica) , pero cuando uno de sus puentes disulfuro es hidrolizado por la tripsina y proteasas bacterianas, la cadena se divide en 2 sub – unidades ( "A" y "B") volviéndose tóxica.

La Subunidad "B" : Sirve de trasnporte para la Subunidad "A" , ya que abre un canal en la membr. Plasmática de

la célula huespedpermitiendo el pasaje de la Subunidad "A" hacia el citoplasma celular.

La Subunidad "A" : (fragmento activo de la toxina) Inhibe la síntesis protéica de la célula huésped al inactivar el factor de elongación EF – 2 , que es necesario para la traslocación del ARN t en los ribosomas de las células eucariotas.

FISIOPATOGENIA : Este bacilo Gram + se transmite al inhalar las gotitas respiratorias , procedentes de un infectado; invade principalmente el epitelio mucoso de la oro faringe y amigdalas donde se multiplica, sintetiza y produce la Toxina Diftérica. Cabe aclarar que el microorganismo casi nunca llega a la circulación general). La Toxina liberada se absorbe en la propia mucosa , donde ejerce su acción (inhibe la síntesis protéica de las células epiteliales, lo que determina áreas de necrosis y respuesta inflamatoria. El epitelio necrosado queda incluido en un exudado de fibrina , leucocitos y eritrocitos; originándose una PSEUDO MEMBRANA GRISACEA que recubre inicialmente las amigdalas y que con la evolución del cuadro puede extenderse hacia nasofaringe, laringe, tráquea e inclusive bronquios, provocando problemas respiratorios de naturaleza obstructiva. Cabe señalar que mientras esto ocurre, los ganglios linfáticos del cuello aumentan de tamaño y se produce un edema marcado en todo el cuello.

La pseudo membrana se halla firmemente adherida a la mucosa, por lo que cualquier intento por eliminarla, rompe los capilares de la submucosa produciéndose un intenso sangrado. Por debajo de la pseudo membrana los bacilos diftéricos continúan multiplicándose y produciendo activamente la toxina, la cual , por vía linfática alcanza la circulación sistémica y difunde al todo el organismo, para producir manifestaciones a distancia, como la DEGENERACIÓN PARENQUIMATOSA, INFILTRACIÓN GRASA, AREAS DE NECROSIS EN MIOCARDIO, HIGADO, RIÑONES, GLANDULAS SUPRARRENALES; también causa lesiones en el tejido nerviosos que se traducen en PARALISI DE : EL VELO DEL PALADAR, LOS OCULOMOTORES Y DE LOS MUSCULOS DE LAS EXTREMIDADES.

La patogenia de la difteria cutánea es muy similar, pero como la toxina se absorbe mal por piel, las manifestaciones a distancia son menores que en la Difteria Respiratoria.

CUADRO CLINICO : Las manifestaciones clínicas generalmente evidencian un proceso obstructivo en la vía respiratoria. La sintomatología dependerá de 3 factores a saber :

1.- Edad, Estado Inmunitario y lesiones nasofaringeas previas

2.- Localización anatómica del proceso (faringe, laringe, tráquea, etc)

3.- Virulencia y Toxinogénesis del Bacilo

1. Inicia como una faringitis febril, con adenopatía regional moderada, edema en la región del cuello; luego, debido ala presencia de la pseudo membrana grisácea, sobreviene un estado de postración y disnea. A continuación aparecen signos de toxemia (alteraciones en el ECG, palidez, hipotensión, colapso periférico y en ocasiones trombocitopenia) y miocarditis

   La pseudo membrana puede estar presente en ambas amígdalas y las complicaciones respiratorias pueden llevar a la muerte si no media un tratamiento que remueva y evite la propagación hacia el TRI de la pseudo membrana.

2. DIFTERIA FARINGEA O AMIGDALINA = (La más frecuente) Su período de incubación es de 2 o 6 días.

   La muerte se producirá inexorablemente si la pseudo membrana no son eliminadas con un broncoscopio o si no se realiza una intubación o traqueotomía de urgencia.

3. DIFTERIA LARINGO – TRAQUEO – BRONQUIAL = En ella predominan desde un principio los signos de obstrucción respiratoria aguda (estridor laríngeo, disnea y cianosis).
4. DIFTERIA CUTÁNEA = Ocurre en regiones tropicales, y se da como consecuencia de abrasiones cutáneas o picaduras de insectos. Se caracteriza por la aparición de una membrana grisácea sobre la herida que impide su cicatrización, generalmente no hay signos de toxemia. El bacilo utiliza este tipo de lesiones como reservorio.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO :

METODO DIRECTO : (la muestra puede ser : hisopado faríngeo o nasal, hisopado de lesiones sospechosas)

1.- Frótis de la muestra

2.-Tinción de Gram (revela bacilos Gram + dispuestos en letras chinas)

3.-Cultivo ; se realiza simultáneamente en Agar sangre (por posible contaminación con Streptococos), Agar Telurito (revela la presencia de colonias negro – grisáceas) y en Medio Loeffler (que evita el crecimiento de bacterias contaminantes). A partir de las colonias se realizan frotis que se tiñen con azul de metileno y/o Gram. Si se observan microorganismos típicos se debe confirmar con pruebas de virulencia in vivo (virulencia en cobayos) o in vitro (ELEK donde si hay precipitación significa positivo)

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO :

Datos Filiatorios

Tto. Medicamentosos

Diagnóstico Presuntivo

R/P

• Exudado Faríngeo
• Investigación de C. Diphtheriae
• Cultivo
• Detección de Toxina

TRATAMIENTO :

1. Administración inmediata de ANTITOXINA ESPECIFICA, proveniente del suero de animales (previamente se realizan una intradermoreacción que descarte la hipersensibilidad a la antitoxina).
2. PENICILINA O ERITROMICINA :Estos ATB permiten eliminar rápidamente las bacterias toxigénicas (productoras de toxina diftérica)

PROFILAXIS :

— Inmunoprofilaxis :. Vacuna TRIPLE BACTERIANA (elaborada con Toxoide Diftérico, Toxoide Tetánico y bacterias muertas de B. Pertussis).

Esquema de vacunación : 2 – 4 – 6 mese de edad

Refuerzo : 18 meses de edad – 6 años de edad (ingreso escolar). En lo posible vacunar cada 10 años con la doble bacteriana (antidiftérica y antitetánica)

– Aislar a los enfermos y convalecientes que elimina bacilos (semanas – 3 meses) después de su curación.

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

MYCOPLASMAS

MICOPLASMA PNEUMONIAE

CHLAMYDIA PNEUMONIAE

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

ADENOVIRUS (Familia Adenoviridae)

RINOVIRUS (Familia Picornaviridae)

CORONAVIRUS (Familia Coronoviridae)

MYXOVIRUS INFLUENZAE (Familia Orthomixoviridae, Género Virus Influenzae)

VIRUS PARAINFLUENZAE (Familia Paramixoviridae, Género Paramyxovirus)

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR) (Familia Paramyxoviridae, Género Pneumovirus)

ASPERGILLUS FUMIGATUS (Aspergilosis)

HISTOPLASMA CAPSULATUM

COCCIDIOIDES INMITIS (Coccidiodomicosis o Enf. de Posadas o Fiebre del Valle de San Joaquín)

PARACOCCIDIOIDES BRASILENSIS

Bibliografía:

Puga (Cátedra de Microbiología Clínica UNT), 2003

Farreras – Rozman (Clínica Médica) 2001

Jawet (Microbiología)1997

Mims (microbiología) 2000

Pumarola (Microbiología y Parasitología) 1970

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José Gabriel Quiroga Villagra

Estudiante de la facultad de medicina de la Universidad Nacional de Tucumán