Fisiatria y Psiquiatria

1. Definiciones y relación de la fisiatría con la psiquiatría
2. Evaluación y clasificación de la conducta anormal
3. Kinesioterapia psiquiátrica
4. Psiquiatría de interconsulta y enlace
5. Daño cerebral
6. Fisioterapia y geriatría
7. Bibliografía consultada y recomendada

1.- Definiciones y relación de la Fisiatría con la Psiquiatría

1.1.- Fisiatría

Fisiatría: Medicina Física y Rehabilitación.

Se considera Rehabilitación al conjunto de procedimientos dirigidos a ayudar a una persona a alcanzar el máximo potencial físico, psicológico, social, vocacional, y educacional compatible con su deficiencia fisiológica o anatómica y limitaciones medioambientales. La rehabilitación promueve múltiples intervenciones dirigidas a la causa y los efectos secundarios del daño y la enfermedad.

La medicina del paciente discapacitado apunta a tres aspectos del proceso mórbido:

1. Un primer aspecto que se refiere a las secuelas patológicas que aparecen como consecuencia de la afectación orgánica de un miembro, como por ejemplo pérdida de una extremidad o cierto déficit sensorial, es lo que llamamos la Deficiencia.
3. Un segundo aspecto funcional, la Discapacidad, que es la restricción o ausencia (secundario a la deficiencia) de la habilidad de una persona para realizar una tarea o actividad dentro de un rango considerado "normal" (discapacidad de marcha, de vestuario, de traslado).
4. Un tercer aspecto, que se refiere a la pérdida de roles sociales, laborales en relación a la discapacidad.

La meta de los programas de Fisioterapia y Rehabilitación es obtener el máximo nivel de independencia de sus pacientes, tomando en cuenta sus capacidades y aspiraciones de vida.

La Fisiatría es la ciencia médica que se ocupa fundamentalmente de la Rehabilitación de personas con patologías motoras. Para esto la fisiatría trabaja básicamente en tres grandes áreas: La Medicina Física, la Medicina de Rehabilitación y los estudios electrofisiológicos.

El Fisiatra coordina el equipo de rehabilitación, el cual está constituido por múltiples profesionales que desde cada una de sus especialidades ayuda al paciente a una óptima capacitación, utilizando idealmente el modelo multidisciplinario de atención. Pueden conformar este equipo entre otros: Kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos, psicólogos, asistentes sociales, enfermeras de rehabilitación, auxiliares entrenados, personal administrativo, médicos especialistas en las patologías de base, psiquiatra, ortoprotesistas, el paciente, su familia, grupos de autoayuda.

El Fisiatra actúa en las diferentes etapas de enfermedad ya sea en fase aguda, crónica y secuelar, tratando y evitando complicaciones a nivel del aparato músculo esquelético y visceral, fundamentalmente aquellos derivados del síndrome de inmovilización y procesos deformantes músculo esqueléticos.

Los métodos de manejo son los agentes físicos, los métodos de retroalimentación, infiltraciones, estimulación neuromuscular, ortesis, prótesis, prescripción de ejercicios terapéuticos, farmacoterapia específica, nutrición, y otros.

Los grandes problemas en rehabilitación son los cuidados primarios del paciente discapacitado, la rehabilitación del paciente pediátrico, los adultos y niños con discapacidades congénitas, la rehabilitación geriátrica, la rehabilitación de pacientes con problemas mentales, la espasticidad, la inmovilización, las alteraciones del movimiento, las escaras, la disfunción neurógena vesical e intestinal, discapacidad y sexualidad, emergencias en rehabilitación, problemas vocacionales.

Los desórdenes específicos más relevantes en rehabilitación son la rehabilitación en enfermedad cerebro vascular, post Traumatismo cráneo encefálico, esclerosis múltiple, lesión medular, pacientes oncológicos, rehabilitación cardiovascular, dolor crónico, amputados, parálisis cerebral, dolor lumbar, osteoporosis, artritis, enfermedad vascular periférica, quemados, medicina del arte y del deporte, desórdenes de trauma acumulativo, rehabilitación de los reemplazos totales de cadera y rodilla, rehabilitación de mano, etc.

KINESIOLOGÍA:

Es el ARTE Y LA CIENCIA DE PREVENIR Y CURAR ENFERMEDADES por medio del movimiento.

Se entenderá como Kinesiología a toda actividad o acción que desarrolle y aplique la kinesioterapia, kinefilaxia, fisioterapia y toda actividad de docencia e investigación con ellas relacionadas.

Los profesionales de la Kinesiología pueden ejercer su actividad en forma individual o grupal, en forma privada o en instituciones públicas o privadas, habilitadas para tal fin. En todos los casos pueden atender a personas sanas o enfermas, siendo éstas últimas remitidas por profesionales médicos. De acuerdo al diagnóstico médico se iniciará la actuación profesional del Kinesiólogo, quien tendrá a su cargo y responsabilidades la determinación de los distintos agentes FISIO-KINÉSICOS en el tratamiento correspondiente.

KINESIOTERAPIA:

La administración de masajes, vibro masajes manuales, vibración, percusión, movilización, manipulación, técnicas de relajación, tracciones, reeducación respiratoria, reeducación cardiovascular, aplicación de técnicas evaluativas funcionales y cualquier tipo de movimiento metodizado, manual o instrumental que tenga finalidad terapéutica, así como la planificación de las formas y modos de aplicar las técnicas descriptas.

KINEFILAXIA:

Se denomina al masaje y la gimnasia higiénica y estética, los juegos, el deporte y atletismo, entrenamientos deportivos, exámenes kinésicos funcionales y todo tipo de movimiento metodizado con o sin aparatos y de finalidad higiénica o estética, en establecimientos públicos , privados o integrando gabinetes de Educación Física en establecimientos educativos o laborales.

FISIOTERAPIA:

Son sus aliados la termoterapia, baños de parafina, hidroterapia, hidromasajes, talasoterapia, rayos infrarrojos, ultravioletas, láser, horno de Bier, crioterapia, onda corta, microondas, ultrasonidos, corrientes galvánicas, farádicas y galvanofarádicas, iontoforesis, presoterapia, humidificación, nebulizaciones (comunes o ultrasónicas) presiones positivas y negativas (PPI, CPA, PEEP, PROETZ), aspiraciones e instilaciones, y todo otro agente físico reconocido que tenga finalidad terapéutica y cuando forme parte de un tratamiento de reeducación físico kinésica.

PSIQUIATRÍA.

La psiquiatría ha sufrido avatares terminológicos, políticos y científicos a lo largo del tiempo. Nació como alienismo en medio de la Revolución Francesa, se transformó en medicina mental con el crecimiento del campo anatomoclínico y luego pasó francamente a ser psiquiatría con Kraepelin.

El término psiquiatría proviene de: psyche = alma, iatréia = curación, iatros = médico, actualmente se la considera como la rama antropológica o humanista de la Medicina. Según el diccionario de Littré, la psiquiatría es la parte de la medicina que trata de las enfermedades mentales, mientras que la neurología trata a las del sistema nervioso. Según Jorge Saurí, la denominación nace en Europa a mediados del siglo XIX, psicosis, psicopatía, psicopatología, psiquiatría crecen desde un centro común, basado en la idea del progreso ilimitado y en el avance extraordinario de la ciencia experimental.

La Psiquiatría es una especialidad médica que estudia las enfermedades mentales, sus tipos, causas, cursos y tratamientos. Los psiquiatras, por tanto, son médicos, que después de licenciarse en medicina, se especializan en psiquiatría.

El concepto de la psiquiatría ha variado considerablemente a lo largo del tiempo al mismo tiempo la visión y misión de la Salud Mental en la medicina y en la sociedad. En la antigüedad, se explicaban las enfermedades mentales desde perspectivas mágicas, mitológicas o religiosas; hoy, los trastornos mentales tienen la misma consideración que otros trastornos o enfermedades médicas. En las últimas décadas se han obtenido muchos conocimientos acerca de los diversos trastornos psiquiátricos, han mejorado la comprensión que se tiene de ellos y los abordajes terapéuticos disponibles.

Sin embargo la etiología de las enfermedades Mentales al momento tiene muchos vacíos e incluso el conocimiento sobre el comportamiento anormal no está claro; hay actualmente evidencia científica de que distintos factores (heredados, ambientales, psicológicos, biológicos de las moléculas o de las estructuras del cerebro.), se combinan variadamente en la génesis de las distintas enfermedades o trastornos psiquiátricos.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, el concepto de Salud Mental incluye no sólo la ausencia de enfermedades psiquiátricas, sino un "estado de bienestar global, que incluye a todas las esferas psicológicas del individuo".

Los psiquiatras como especialistas médicos, y otros profesionales en Salud Mental no médicos, como los psicólogos, intentan proporcionar alivio al sufrimiento de las personas con trastornos mentales o alteraciones psicológicas, mediante diversos métodos terapéuticos disponibles. Estos tratamientos son, la psicofarmacoterapia (medicamentos con acciones sobre el Sistema Nervioso, cuya prescripción debe ser realizada por los médicos), la psicoterapia (el uso de la palabra con el propósito de modificar la experiencia emocional, el pensamiento o la conducta, que puede realizarse por profesionales de la Salud Mental, médicos o no, que se denominan psicoterapeutas) y la Socioterapia (distintas técnicas que tienen como objetivo general mejorar la adaptación al medio del paciente).

En muchos pacientes se combinan los tratamientos psicofarmacológicos, psicoterapéuticos y socioterapéuticos con el fin de dar una atención de calidad al enfermo mental. Existen en la actualidad diversos tratamientos para muchas enfermedades o trastornos mentales que están suficientemente probados desde el punto de vista científico.

HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

La historia de la Psiquiatría según Lían Entralgo se divide en las siguientes etapas:

2. Concepción mágico-animista
3. Era Pretécnica Papiros Egipcios
4. Edad Grecorromana
5. Psiquiatría Precientífica Edad Medieval
6. Renacimiento (1453-1600)
7. Barroco (1600-1740)
8. Era Técnica
9. Ilustración (1740-1800)
10. Romanticismo (1800-1848)
11. Positivismo naturalista (1814-1914)
12. Psiquiatría Científica Actual (1914-en adelante)

PSIQUIATRÍA EN LA EDAD ANTIGUA

Las antiguas civilizaciones tenían una concepción mágico-animista o demonológica de las enfermedades mentales. Es así como en la región Mesopotámica los primeros médicos babilonios fueron los sacerdotes de Assipu, que se ocupaban de las enfermedades internas y, especialmente, de las afecciones mentales, que eran consideradas como posesiones demoníacas y tratadas con métodos mágico-religiosos

Los egipcios, mucho antes que los griegos, establecieron en sus templos la recreación el esparcimiento la espiritualidad y un tipo de medio ambiente en el cual se estimulaba a los pacientes a entretenerse con actividades recreativas, como excursiones, conciertos, danzas, pintura y dibujo. Los dos papiros egipcios más importantes referentes a medicina datan de 1550 a.C. y son el papiro de Ebers y el de Edward Smith; en este último se reconoce, por primera vez en la historia, al cerebro como "localización de las funciones mentales". Los egipcios describieron el trastorno emocional denominado luego como "histeria" por los griegos, atribuyéndolo a una mal posición del útero, por lo cual fumigaban la vagina como tratamiento, con la intención de devolverlo a su posición original.

PSIQUIATRÍA GRECORROMANA

Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales separando la mente de la religión, es decir, atribuyeron a las enfermedades psíquicas un origen natural, concepto que permaneció vigente hasta fines del siglo XVIII.

La medicina griega buscó leyes universales que pudieran constituir la base de una ciencia real que explique la enfermedad, investigando a fondo las leyes que gobiernan las enfermedades y buscando la conexión entre cada parte y el todo, la causa y el efecto. Además de los tratamientos somáticos de la escuela hipocrática, los griegos emplearon tres tratamientos psicológicos: inducción del sueño, interpretación de los sueños (a cargo de los sacerdotes) y el diálogo con el paciente.

Hipócrates (460-370 a.C.) manifestó que las enfermedades se producían por un desajuste de los cuatro humores esenciales: Flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre. Así, el exceso de bilis negra causaba demencia; el de bilis amarilla, ira maníaca, y el de bilis negra, melancolía. Pequeños excesos de estos tres humores y de sangre daban lugar a personalidades flemáticas, coléricas y sanguíneas.

Hipócrates ubicó en el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soñar. También fue pionero en describir y clasificar racionalmente enfermedades como epilepsia, manía, paranoia, delirio tóxico, psicosis puerperal, fobias e histeria.

Más tarde Aristóteles (384-322 a. De C.) continuó con las concepciones hipocráticas acerca de las perturbaciones de la bilis, mientras que su maestro Platón (427-347 a.C.) consideró que los trastornos mentales tenían en parte un origen orgánico, en parte ético y en parte divino, clasificando la locura en cuatro tipos: profética, ritual, poética y erótica.

Los romanos postularon que las pasiones y deseos insatisfechos actuaban sobre el alma produciendo enfermedades mentales. Entre sus máximos exponentes se encuentra

Celso (25 a.C. – 50 d.C.), conocido como "Hipócrates latino", quien dividió las enfermedades en locales y generales; dentro de estas últimas incluyó las enfermedades mentales, que a su vez las dividió en febriles (delirios) y no febriles (locura).

Areteo (50-130 d.C.), que hizo descripciones clínicas de diversas enfermedades y se preocupó intensamente por el bienestar de los pacientes, demostró que la manía y la melancolía podían presentarse como parte de una misma enfermedad. Fue el primero en hablar de personalidades pre-psicopáticas; así, concluyó que las personas propensas a la manía eran irritables y violentas, en tanto que las propensas a la melancolía eran de carácter depresivo. Adelantándose a Kraepelin, sostuvo que el pronóstico es determinante en la naturaleza de la enfermedad.

PSIQUIATRÍA MEDIEVAL Y RENACENTISTA

EDAD MEDIA

Con la caída del Imperio Romano, las prometedoras ideas de las culturas griega y latina sufren una involución. La Iglesia excluyó a la psiquiatría de la medicina, pero no pudo abolirla, pues reapareció bajo el nombre de demonología. Así pues, las enfermedades mentales fueron consideradas como el resultado posesiones demoníacas, y la demonología debía estudiar los signos o estigmas de posesión diabólica. La actitud hacia los enfermos variaba entre el rechazo y la tolerancia, renació el primitivismo y la brujería, con lo que reapareció el modelo extranatural de la enfermedad mental. En este tiempo se destacaron algunos médicos árabes como Razés (865-925), conocido como el "Galeno persa", quién se opuso a las explicaciones demonológicas de las enfermedades.

EL RENACIMIENTO

El Renacimiento, que se originó tras la toma de Constantinopla por los turcos, ofreció la promesa de un nuevo espíritu de humanismo y conocimiento, pero terminó por convertirse en uno de los capítulos más nefastos en la historia de la psiquiatría. En 1486, los teólogos alemanes Heinrich Kramer y Johann Sprenger, con el apoyo del Papa, publicaron el Malleus maleficarum (El martillo de las brujas), referente a una conspiración contra el cristianismo, dando lugar a una cacería de brujas que condujo a la muerte a miles de personas, la gran mayoría mujeres, atribuyendo a la vez la causa de todas las enfermedades mentales al demonio. El "tratamiento" prescrito para la enfermedad mental fue entonces la tortura, aún si se llegaba a la muerte, y la cremación como un acto de piedad, para "liberar el alma" del "desdichado".

En este periodo acontecen también algunos hechos muy positivos, es así como ocurre la Primera Revolución Psiquiátrica, consistente en la fundación del primer hospital psiquiátrico del mundo, en Valencia en 1409, por el sacerdote Fray Juan Gilbert Jofré. Luego desde 1412 a 1489 se fundaron en España cinco centros similares y en 1567 se formó el primer centro mental en el Nuevo Mundo (México).

Paracelso (1493-1541) se opuso profundamente a las creencias médicas de su época. Rechazó la demonología, así también lo hizo Vives (1492-1540), considerado como el padre de la psiquiatría moderna y primer psiquiatra.

PSIQUIATRÍA BARROCA

Durante este período ocurren grandes avances en múltiples áreas de la medicina, Histología, fisiología, anatomía, pero la psiquiatría no presentó grandes cambios. Los pacientes psicóticos permanecían recluidos en asilos o mazmorras, pues se les consideraba una especie de "alienados". Surgen aquí dos médicos ingleses, Sydenham (1624-1689) y Willis (1621-1675), quienes plantean que la histeria no sería una enfermedad del útero, sino del cerebro, y que existe también la histeria masculina.

PSIQUIATRÍA ILUSTRADA

Los enfermos mentales ya no eran quemados en la hoguera, su suerte era aún lamentable durante la Ilustración. Si no eran internados en los hospitales, vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableció asilos para insanos, cuyos directores estaban autorizados para detener personas indefinidamente, y en los cuales se llegó a encerrar enfermos mentales junto con indigentes, huérfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crónicos, a lo que se sumaba que debían soportar los inhumanos tratamientos: eméticos, purgantes, sangrías y torturas.

Alrededor de 1800 comienza en Francia la Psiquiatría Científica, con la obra del médico y reformador francés Philippe Pinel (1745-1826), quien plantea que no deben construirse nuevas hipótesis sino limitarse a la observación y descripción de hechos. La contribución fundamental de Pinel fue cambiar la actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales para que sean considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico, Pinel pregona una medicina psiquiátrica más humana y científica; entonces decide mientras se encontraba a cargo de la Bicêtre, liberar a los pacientes mentales de sus cadenas en 1793; dos años después hizo lo mismo en la Salpêtrière. Pinel llamó a su labor "tratamiento moral", y muchos de sus principios conservan su valor hasta hoy. En su obra Tratado de la Insanía (1801), clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia, explicando su origen por la herencia y las influencias ambientales. Con la obra de Pinel y sus seguidores, como Esquirol, la psiquiatría se libera de las interpretaciones demonológicas y se sustituye la especulación por la observación empírica, originándose así la Segunda Revolución Psiquiátrica.

PSIQUIATRÍA ROMÁNTICA

Esquirol (1782-1840), discípulo de Pinel, fue el psiquiatra más influyente de esta época. Desarrollador de la terapia moral, consideraba al asilo como el arma más poderosa contra la enfermedad mental, siendo autor de una ley, en 1838, que estableció la construcción de un asilo en cada departamento de Francia. En su libro Enfermedades mentales: un tratado de insanía (1838), acuñó el término "alucinación", que diferenció de la ilusión. Además, clasificó las insanías en "monomanía" (insanías parciales, como la paranoia) y "manía general" (similar al delirium); a la monomanía asociada con depresión la llamó "lipemanía". Inauguró el primer curso de psiquiatría. Entre sus principales seguidores tenemos a Jean Pierre Falret (1794-1870) y Jules Baillarger (1809-1890), que describieron la "insanía circular", y Jacques Joseph Moreau de Tours (1804-1884), que fue el primero en describir un cuadro psicótico inducido por una droga (el hashish).

El cirujano inglés James Braid (1795-1860) descubrió que los estados de trance, como los inducidos por Mesmer, no son por magia ni magnetismo, sino por exceso de fatiga muscular debida a prolongados periodos de concentración, acuñando el término "hipnosis". Este procedimiento lo utilizó en cirugía para disminuir el dolor.

El neurólogo francés Jean Martin Charcot (1825-1893). Diferenció entre las pacientes con lesiones orgánicas y aquéllas cuyos síntomas eran de origen psicológico o "histérico". Fue también el primero en estudiar la función del trauma psicológico en el origen de la histeria, suponiendo que los recuerdos traumáticos se almacenan en el inconsciente, separados de la conciencia, y dan lugar a los síntomas físicos.

Otros autores importantes de esta época fueron: Johann Reil (1759-1813), alemán, creador de la psicoterapia racional y fundador de la primera revista psiquiátrica, fue también el primero en utilizar la palabra "psiquiatría"; Benjamín Rush (1745-1813), reconocido como el "padre de la psiquiatría norteamericana"; Joseph Adams (1756-1818), inglés, sostuvo que se hereda la susceptibilidad a la enfermedad y no la enfermedad en sí, con lo cual permitió pensar en prevención y curación; Johann Christian Heinroth (1773-1843), alemán, el primero en utilizar el término "psicosomático"; James Cowles Pritchard (1786-1848), inglés, dijo que la actitud antisocial es una forma de enfermedad mental, describiendo lo que luego se denominó psicopatía; Wilhem Griesinger (1817-1868), alemán, proclamó que las enfermedades mentales son patologías cerebrales; Carl Wernicke (1848-1905), alemán, seguidor de Griesinger, intentó localizar fenómenos psiquiátricos en estructuras cerebrales; Walter Cooper Dendy (1794-1871), inglés, introdujo el término "psicoterapia", al que definió como prevención y remedio mediante influencia psíquica; John Conolly (1794-1866), inglés, en su obra Tratamiento de la insanía sin restricciones mecánicas (1856) insistió en la eliminación de los tratamientos coercitivos; Daniel Hack Tuke (1827-1895), bisnieto de William Tuke, autor, junto con John Charles Bucknill (1817-1895), del primer texto completo de psiquiatría.

PSIQUIATRÍA POSITIVISTA

En esta época se produce la decadencia de la psiquiatría francesa con la "teoría de la degeneración" de Morel (1809-1873), quién en su Tratado de enfermedades mentales (1860) postuló que algunas enfermedades mentales podían heredarse de padres con afecciones similares y que la predisposición podía sufrir una activación lenta hasta convertirse en una enfermedad debido a transmisión vertical repetida o bien a una activación repentina por eventos externos como traumas sociales, alcoholismo o infecciones. Introdujo la denominación de "demencia precoz" para referirse a la actual esquizofrenia.

Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), alemán, en su obra Psicopatía sexual (1886) describió varios casos de perversiones sexuales y los atribuyó a degeneración, siendo considerado como el fundador de la sexología.

Cesare Lombroso (1836-1909), italiano, autor de El hombre delincuente (1876) y La mujer delincuente (1893), sostuvo que la criminalidad representa un fenómeno biológico producto de la degeneración, identificable a partir de la fisonomía, induciendo la creación de una escuela de antropología criminal, de donde se desarrolló la criminología.

A mediados del siglo XIX ocurre la Tercera Revolución Psiquiátrica, con las concepciones de Kraepelin (1856-1926): Hay que acercarse al lecho del enfermo y observarlo, y de Freud (1856-1939): Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo, psicoanálisis. Así Kraepelin valoró la investigación clínica, por sobre la especulación teórica y la anatomía patológica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad. Y Freud, por su parte, descubre que el ser humano tiene algo más que la mente conciente, creando en 1896 el "psicoanálisis" para referirse a su técnica de asociaciones libres e interpretación de sueños con el propósito de traer a la conciencia los recuerdos traumáticos del pasado almacenados en el inconsciente. Fue el creador también de la teoría de la personalidad y describió los mecanismos mentales de defensa del yo.

PSIQUIATRÍA ACTUAL

La psiquiatría alcanzó su máximo desarrollo durante el siglo XX, con las clasificaciones internacionales CIE, las diferentes psicoterapias sobresalen y con la aparición de la psicofármaco logia.

El suizo Eugen Bleuler, en su libro Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias (1911), afirmó que, como no todos los casos de demencia precoz evolucionan hacia la demencia, era más apropiado usar el término "esquizofrenia". Mencionó cuatro síntomas fundamentales en esta enfermedad: autismo, ambivalencia y alteraciones en la asociación y afectividad.

El alemán Karl Jaspers (1883-1969) realizó un estudio fenomenológico exhaustivo de la mente humana, de la psicopatología, e influyó poderosamente en la psicoterapia en general.

El alemán Ernst Kretschmer (1888-1964) describió dos tipos corporales: leptosómico y pícnico, los cuales vinculó con la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, respectivamente.

La psiquiatría norteamericana, con Adolf Meyer (1866-1950), desarrolló un concepto psicobiológico de la psiquiatría, que integraba aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos mentales.

El alemán Kurt Schneider (1887-1967), autor de Psicopatología clínica (1959), dividió los síntomas de la esquizofrenia en primarios (conocidos ahora como schneiderianos) y secundarios.

Alfred Adler (1870-1937) fue el primer sicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la escuela de psicología individual. Acuñó las expresiones "estilo de vida" y "complejo de inferioridad".

En plena expansión del psicoanálisis el ruso Pavlov (1849-1936) en sus experimentos sobre conducta aprendida y no aprendida da origen al Conductismo o Psicología del Comportamiento, tras él destacan en ésta área Watson (1878-1958) y Skinner (1904-1990).

Se desarrollan también otro tipo de psicoterapias, como es la psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), donde responsabiliza al paciente por sus sentimientos y evolución de su terapia humanística; la terapia gestáltica de Fritz Perl (1893-1970) busca el alivio terapéutico de una experiencia dolorosa para el tratamiento de la neurosis; el análisis transaccional de Eric Berne (1910-1970), que postula que los padres crean un libreto de vida en la primera infancia que conforma e inhibe la vida del sujeto, por lo que la terapia busca descifrar ese guión.

En la década de los 60, surge en Inglaterra la llamada antipsiquiatría como movimiento social, teniendo como iniciadores a Ronald D. Laing (1927-1989), con su obra El yo dividido (1960), y David G. Cooper (1931), autor de Psiquiatría y antipsiquiatría (1967) y La muerte de la familia (1971). Este movimiento cuestionó a la familia y al estado, convirtiendo a la enfermedad mental en un mito, un rótulo arbitrario utilizado para descalificar a ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumentos del poder opresivo y la psiquiatría un invento de la sociedad para reprimir al sujeto humano. Con estas ideas, los antipsiquiatras fundaron la institución Kingsley Hall (1965-1970), en donde los supuestos enfermos podían realizar libremente sus "viajes" regresivos.

En Italia, Franco Basaglia (1924) influyó en la promulgación de la ley 180, que cerró los hospitales psiquiátricos. Como todo movimiento de contracultura, la antipsiquiatría tuvo una existencia efímera.

Otros tratamientos utilizados a lo largo del siglo XX han sido: la inducción de malaria en pacientes con paresias generales, el coma insulínico, el electrochoque, y la psicocirugía.

En el ámbito de la Psicofarmacología, en 1952 los psiquiatras franceses Jean Delay (1907-1987) y Pierre Deniker (1917-1998) demostraron las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina, que significó el primer tratamiento realmente efectivo contra la esquizofrenia, por lo que se considera el año en que se produce la Cuarta Revolución Psiquiátrica. En los siguientes años aparecieron nuevos antipsicóticos fenotiazínicos y de otros grupos.

En 1960 se sintetizó la clozapina, antipsicóticos atípicos.

En 1957 el psiquiatra suizo Roland Kuhn (1912) y el psiquiatra norteamericano Nathanial Kline (1916-1983), demostraron respectivamente los efectos antidepresivos de la imipramina y de la fenelzina.

En 1987 se introdujo la fluoxetina, el primer inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina.

Al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido. Durante la década de los '60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodiacepinas.

Fue en 1949 que el psiquiatra australiano John Cade (1912-1980) describió los efectos del litio para el tratamiento de pacientes maniacos.

LA TERAPÉUTICA

 La terapéutica psiquiátrica es psicoterapéutica y la psicoterapia no es la empatía, simpatía o el apoyo humanitario que se da al ser débil o enfermo. La psicoterapia contempla la utilización de todos los medios psicológicos para tratar una enfermedad mental, una inadaptación o un trastorno psicosomático.

Psicoterapias Directivas.- El psicoterapeuta toma el papel de un padre autoritario y el paciente de un niño que obedece. La hipnosis, psicoterapia de apoyo y la sugestión son un ejemplo de este tipo de psicoterapias.

El terapeuta puede interferir en el proceso vital y puede influir en la toma de decisiones y además en la planificación de la vida.

La psicoterapia Autoritaria directiva recurre a la sugestión, a la persuasión, al razonamiento y a la planificación autoritaria.

Psicoterapia No Directiva.- La psicoterapia no directiva centrada en el paciente, elaborada por Carl Rogers, intenta ser cada vez más liberal y neutra que el psicoanálisis. El psicoterapeuta se limita a escuchar y servir de catalizador de los procesos conductuales y de desarrollo emocional del paciente.

Psicoterapias Conductistas.-  La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes, según Rimm y Cunningham, 1988:

1. La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales mas cercanos a la conducta manifiesta (salvo en el caso de los conductistas cognitivos).
2. La terapia de conducta se centra en el aquí y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos.
3. La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a través del aprendizaje (clásico, operante y por modelamiento).

El paradigma del condicionamiento clásico se refiere al aprendizaje basado en la asociación de un estimulo neutro, que posteriormente adquirirá poder para modificar la conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clásico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al incondicionado; también existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo incondicionado el llamado condicionamiento hacia atrás.

El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos neuróticos. La llamada Teoría de los dos factores (Mowrer, 1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro (primer factor) y que la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad, como respuesta operante (segundo factor). Eysenck (1982) desarrolla su teoría de incubación del miedo donde el estimulo condicionado de carácter fuerte puede adquirir las características del incondicionado, aunque este no termine presentándose, manteniéndose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurótica).

Las terapias conductistas recurren a técnicas de descondicionamiento, de desensibilización, que se inscriben en un programa terapéutico centrado al problema del paciente.

Psicoterapias Cognitivas.- Introducidas por A. Ellis (1962) y por A. Beck (1973) en el tratamiento de la depresión, pretenden orientar al paciente hacia un conocimiento o conscientización de la enfermedad o cuadro psicopatológico

.La terapia cognoscitiva contempla experiencias de aprendizaje especificas diseñadas para enseñas a los pacientes:

1. A supervisar sus pensamientos o cogniciones automáticos negativos.
2. A reconocer las conexiones entre cognición, afecto y comportamiento.
3. A examinar la evidencia a favor o en contra de los pensamientos automáticos distorsionados.
4. A sustituir estas cogniciones prejuiciadas por interpretaciones cercanas a la realidad.
5. A aprender a identificar y alterar las creencias que les predisponen a distorsionar sus experiencias.

2.- Evaluación y clasificación de la Conducta Anormal

2.1.- Modelo de Historia clínica Psiquiátrica.

LA HISTORIA CLINICA EN PSICOPATOLOGIA La Historia Clínica en Psiquiatría constituye un registro escrito o sistematizado de los antecedentes y estado actual de un sujeto en cuanto a alteraciones en su salud psíquica. Al igual que en cualquier otro campo de la Medicina, la Historia Clínica tiene un valor legal de documento, y es de construcción obligatoria en cualquier centro asistencial de salud sea éste público o privado. Dado su carácter documental la misma adquiere un valor legal único, razón por la cual se requiere de aprendizaje y entrenamiento para una elaboración adecuada.

Una Historia Clínica no puede construirse subjetivamente y se debe evitar posibles diversas interpretaciones, debe estar escrita en forma clara y concisa. Debe estar escrita con términos técnicos científicos que sean universales en su interpretación. Puede contener frases o dichos textuales del paciente o referentes del mismo, los cuales deben distinguirse por un entrecomillado. El profesional debe hablar de hechos: hay o no tal síntoma o tal signo; se trata o no de tal enfermedad. Si algún parámetro semiológico no puede evaluarse adecuadamente se debe explicar aquello, y se especifica el por qué.

Para los fines de unificar el lenguaje y la clínica de las distintas entidades nosológicas, existen diferentes clasificaciones internacionalmente aceptadas de los trastornos mentales. El DSM-IV, de la Asociación Americana de Psiquiatría, el más difundido y el CIE 10.

La entrevista y el examen psiquiátrico:

Durante la entrevista debe realizarse una evaluación inicial y rápida del estado de salud mental del paciente, principalmente cuando la entrevista sucede en una sala de emergencias, por ejemplo.

La primera entrevista tiene un valor primordial, a pesar de que el elaborar la historia clínica es un proceso diagnóstico que puede llevar mucho, sin embargo las características de la presentación inicial conforman los elementos fundamentales para un correcto diagnóstico clínico.

Toda entrevista persigue recavar información, evaluar la psicopatología y proporcionar una guía al paciente, entendiéndose esto último como la conducta a seguir tras la evaluación realizada. A medida que transcurre la entrevista se están evaluando, simultáneamente, distintos parámetros relativos a las denominadas funciones psíquicas. De tal evaluación surgirá la impresión diagnóstica de determinada patología o estado y, consecuentemente, las intervenciones posibles de efectuar.

Cuando, la clínica nos enfrenta con situaciones hipotéticas de un paciente con una crisis de agitación severa y agresividad, el profesional deberá diferir para luego la elaboración de la Historia clínica y deberá actuar antes que toda valoración diagnóstica.

La evaluación en Psiquiatría de las funciones psíquicas se denomina Examen Psiquiátrico o Examen del Estado Mental.

ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA

1) Anamnesis

Es el lugar en donde se recopilan los datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual.  Datos de filiación e identificación del paciente

Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, previsión.

Motivo de consulta

Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío o referencia, quiénes han sido los personajes implicados en la transferencia: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.

Enfermedad actual

Se describe cómo se presenta la enfermedad actualmente, desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas motivo de consulta, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si los síntomas cursan con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido algún tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como efectos secundarios o indeseables).

Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático.

Antecedentes personales

Es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.

Período del desarrollo

Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado o no deseado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si se puede, consignar el APGAR).

Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres.), y la existencia de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.

Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la vez la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbación compulsiva.

Infancia Tardía

En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en actividades grupales, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por el ocio, aptitudes, distracciones, áreas de interés. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y sexualidad.

Edad adulta

Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la instrucción, formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).

También es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religión que posee con sus familiares cercanos e hijos, sus actividades sociales, su situación vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus sueños y fantasías.

Antecedentes mórbidos personales

Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.

El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas son importantes en la evaluación del paciente con problemas de Salud Mental, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad.

Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.

Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas, antecedentes convulsivos, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones).

Hábitos:

Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hayan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.).

También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen.

Antecedentes familiares

Se recopilan los datos de parentesco referidos a su origen familiar y núcleo familiar actual. Así mismo, es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumación o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños, etc.) en alguno de los miembros de la familia.

Antecedentes mórbidos familiares

Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos.

Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar.

Funciones psíquicas y Examen Psiquiátrico:

Síntomas-Signos-Síndromes

La conciencia

La atención y orientación

La memoria

La percepción

El pensamiento y lenguaje

La afectividad

La actividad psicomotriz.

Distintos desórdenes en estas funciones conforman en su combinación alteraciones patológicas.

La alteración de alguna de estas funciones tomará características particulares con relación a la patología de la que se trate. Al igual que en Clínica Médica, la Psiquiatría discrimina los síntomas de los signos, según que la alteración provoque en el yo egodistonía, o que solamente sea objetivada por el clínico sin repercusión subjetiva en el paciente. Que éste nos refiera tristeza, por ejemplo, constituye un síntoma. En cambio, puede haber hipertimia placentera, alteración de la afectividad que el paciente no la siente egodistónica, por lo cual no se queja. Esta, entonces, no constituye síntoma semiológico pero sí un signo en tanto es constatada la alteración por el profesional.

En Clínica, se dice que la combinación de determinados síntomas y signos, conforman síndromes. Por ejemplo: hipotimia + hipobulia + anhedonia, podría conformar un síndrome depresivo, o alucinaciones + ideas delirantes + perplejidad un síndrome psicótico. Los síndromes, conceptualmente, no definen patologías específicas por sí mismos. Por ejemplo, un síndrome depresivo puede hallarse en el paciente esquizofrénico luego de una descompensación.

Dado que la clasificación sindrómica es altamente inespecífica no es ya considerada primordial a los fines diagnósticos. Las clasificaciones actuales, como la del DSM-IV ó la CIE-10, describen situaciones clínicas, trastornos o entidades nosológicas y no síndromes.

Es importante remarcar que el examen psiquiátrico implica un corte transversal en la historia del sujeto. Habla únicamente del estado actual, por lo cual le es inherente un carácter dinámico. El diagnóstico presuntivo del paciente surgirá de la consideración de los datos obtenidos de la anamnesis y de los hallazgos del examen psiquiátrico efectuado durante la primera entrevista. A medida que transcurre el tratamiento, se podrá confirmar o no el diagnóstico presuntivo inicial. Por lo tanto, la precisión diagnóstica surgirá del análisis prolijo de las manifestaciones del paciente en dos ejes: transversal, a través de los diferentes estados mentales en cada entrevista, y longitudinal, a través de la correcta interpretación y asociación de los distintos estados patológicos que presentó durante su vida (antecedentes y enfermedad actual).

CONCIENCIA: Es la función que resulta del funcionamiento conjunto de la actividad psíquica y del cerebro. Se constituye en el registro permanente de nuestras experiencias personales y respecto del medio. Es la capacidad de darse cuenta de su realidad y de la que le rodea. Funciona como una superestructura dinámica que cambia constantemente dado que recibe estímulos internos y externos en forma continua y esto le permite tomar conocimiento de la situación. Se dice que hay conciencia lúcida cuando hay un completo estado de claridad de conciencia, lo cual implica que la persona sea capaz de reconocerse y reconocer el medio en el que se encuentra y orientarse respecto de él. Para avanzar en esto nos vamos a detener en la evaluación del nivel de orientación.

Orientación: evaluamos la orientación en dos esferas fundamentales: la orientación autopsíquica que es la capacidad de reconocerse y de orientarse en persona. Para evaluar esta esfera interrogaremos en relación a los datos personales: edad, nombre completo, fecha de nacimiento, ocupación, grupo familiar, estado civil.

La orientación alopsíquica es la orientación en tiempo y espacio. Se evaluará la capacidad del paciente de reconocer el lugar y el momento en que se encuentra. Las preguntas que se le hagan se orientarán en este sentido: dónde está, en qué lugar, qué día es, que año, qué estación se corresponde con esta época, quién es el presidente.

Decimos que un paciente está Vigil cuando mantiene el estado de alerta y puede captar los estímulos del medio.

Los estados de conciencia que siguen corresponden a un deterioro progresivo de la misma, con una capacidad cada vez más disminuida para responder a los estímulos y conectarse con el medio.

En orden de profundización de este deterioro, pasamos a la obnubilación, el estupor y finalmente el coma donde, según el grado del mismo, concluimos en una falta absoluta de respuesta a los estímulos.

En todos estos casos, en los que detectamos un deterioro del nivel de conciencia, estamos obligados a pensar como primera causa una patología orgánica. La mayoría de estos estados deficitarios del nivel de conciencia son una urgencia médica: de no ser detectados precozmente conducen al coma y a la muerte.

ASPECTO: Es la forma como se presenta el paciente, cómo es su imagen. Tomamos como parámetros su vestimenta, su expresión, su lenguaje y su higiene personal.

En función de esto podemos decir que el paciente se encuentra:

Alineado o bien presentado: cuando se presenta con una ropa adecuadamente combinada y acorde con la época del año. Se encuentra limpio y prolijo.

Desalineado: algo en su presentación no resulta adecuado.

Bizarro: tiene sus prendas combinadas en forma inadecuada o tiene accesorios extravagantes o excesivos.

Otros: adelgazado, con fascies melancólica o algún otro dato que llame objetivamente la atención.

Asimismo, la descripción del aspecto incluye una visión global por parte del entrevistador del paciente, pudiendo afirmar, por ejemplo, que su aspecto es: agradable, llamativo, no prolijo, meticuloso.

ACTITUD: Es la disposición que presenta el paciente a la entrevista, cómo se comunica o contacta con nosotros. Son ejemplos: Colaborador activo: el paciente se presenta dispuesto al interrogatorio y al entrevistador le resulta sencillo obtener los datos que solicita.

Colaborador pasivo: el paciente participa menos a gusto de la entrevista. Cuesta obtener los datos del mismo; responde brevemente y hay que insistirle con las preguntas.

Reticente: es aquel que responde a las preguntas pero se observa cierto grado de suspicacia y desconfianza en relación a determinadas preguntas, las cuales se niega a responder.

Dice por ejemplo: "¿Por qué me pregunta eso? " De esto no quiero hablar. Ya le dije que no quería hablar de ese tema.

ATENCION: Es la capacidad de centrar la percepción de un estímulo, sea éste externo o interno. Es el paso indispensable para la aprehensión de un objeto. Son formas de atención:

Espontánea: es la forma más rudimentaria de la atención y depende mucho de la característica del estímulo, por lo que se la llama pasiva o sensorial. Es de duración breve. Es la atención que se pone en juego, por ejemplo, ante un relámpago.

Voluntaria: supone una intención, una finalidad. Es activa y por lo tanto es fatigable. Dura más tiempo. Es la atención que utilizamos, por ejemplo, al estudiar.

La atención es un momento de conciencia y todo lo que altera a ésta genera trastornos en la atención. Son sus alteraciones más comunes:

Aprosexia: es la falta absoluta de atención. Esto es poco frecuente en los pacientes psiquiátricos; puede observarse en los pacientes con demencias profundas aunque aún en éstos se puede lograr cierto grado de respuesta con una estimulación intensa. En quienes sí observamos Aprosexia es en los pacientes comatosos.

Hipoprosexia: es la disminución del nivel de atención en grados varios. Ejemplos: pacientes oligofrénicos, demencias, confusión mental.

Hiperprosexia: es una hiperactividad de la atención. Los pacientes están excesivamente alertas a todo lo que ocurre en el medio, captan mayor cantidad de estímulos en una unidad de tiempo. La consecuencia de ello es una menor profundización en cada uno. Ejemplo: delirantes, maníacos.

Paraprosexia: es un aumento de la atención espontánea que lleva a una disminución de la atención voluntaria. Ejemplo: pacientes maníacos y cuadros de excitación psicomotriz. En estos casos el paciente está tan desbordado por los estímulos que recibe del medio que no puede dedicar atención a ninguno en particular, no puede discriminar estímulos.

ACTIVIDAD PSICOMOTORA: Es un proceso en el que la voluntad actúa como generadora y propulsora del actos motores. Lo que nosotros vemos es consecuencia de un proceso que cuenta esencialmente con dos momentos.

1.- elaboración del acto; desde que se inicia la intención de llevar a cabo un acto, es decir desde que se pone en juego la voluntad hasta la decisión de la ejecución;

2.- la ejecución en sí misma.

Normobulia: es el estado de actividad normal, e implica la voluntad de llevar a cabo una acción con conclusión eficaz de la misma.

Abulia: falta absoluta de voluntad, carencia de deseo o ineficacia en la puesta en marcha de la misma la cual no concluye en un acto.

Hipobulia: es una disminución de la actividad, un estadio de inactividad menor que la abulia.

Hiperbulia: es un aumento en la actividad; esto puede traducirse en conductas aumentadas, en cuyo caso hablamos de

Hiperbulia productiva. En caso contrario, a veces el aumento de la actividad no se refleja en conductas eficaces; se observan actos motores inconclusos y desordenados y hablamos entonces de Hiperbulia improductiva.

Impulsiones: implican la ejecución de actos sin un procesamiento previo. No media control de la voluntad.

Compulsiones: es el encuentro de dos fuerzas opuestas: por un lado el deseo de llevar a cabo una acción, y por otro la resistencia que se opone a ello. Esto le genera en el paciente malestar y angustia, de modo tal que lo lleva a ejecutar acciones diferentes a las de origen con el fin de acotar el grado de angustia.

Asimismo, la ejecución de un movimiento implica un ordenamiento secuencial de los pasos a seguir. Son sus alteraciones:

Apraxia: incapacidad de llevar a cabo un movimiento en una secuencia ordenada, por lo que los movimientos no concluyen en un acto eficaz.

Ecopraxia: es la repetición o imitación de actos realizados por otros. Tiene un carácter involuntario y automático,. Incontrolable.

Manierismo: implica la pérdida de espontaneidad y simplicidad en los movimientos, adornándose los mismos con un exceso de movimientos innecesarios para el acto.

Estereotipia: cuando uno de estos movimientos se sostiene repetidamente se constituye en estereotipia.

Interceptación cinética: es la interrupción brusca de un acto en ejecución.

Negativismo: es una alteración del comportamiento que se expresa como una oposición a toda indicación que se sugiera. El negativismo puede ser pasivo o activo, según no realice o realice alguna acción contraria a la que se le indica, respectivamente.

Obediencia automática: el paciente se comporta como un autómata, obedeciendo toda orden sin oposición alguna.

Flexibilidad cérea: el paciente es capaz de mantener posturas de sus miembros absolutamente incómodas por tiempos muy prolongados sin que medie oposición a las mismas o sienta molestia alguna.

Cataplexia: es la pérdida súbita del tono muscular, quedando el paciente en total relajación muscular.

AFECTIVIDAD: Puede definirse como el conjunto de manifestaciones de una persona que reflejan su estado de ánimo, entendiéndose como ánimo a las oscilaciones entre el sentimiento de placer y displacer ( a mayor placer mejor ánimo, a mayor displacer menor ánimo). Desarrollo de la propensión a querer. Totalidad de estados y procesos afectivos (sentimientos, emociones, pasiones) que determinan y constituyen parcialmente la conducta del individuo. En Semiología psiquiátrica son términos utilizados para la consideración del ánimo, los siguientes: timia y humor. Si bien su diferenciación es muy sutil y la mayoría de las veces se confunden, consideremos timia como una forma relativamente cuantitativa y momentánea de medir aumentos o disminuciones en la expresión de la afectividad normal, mientras que por humor puede entenderse al estado anímico bajo un aspecto relativamente más cualitativo. Implica la noción de ánimo prevalerte en un sujeto. Serían ejemplos: un paciente puede presentar timia displacentera por algún desencadenante actual y a su vez presentar o no un humor depresivo. La angustia y la ansiedad, son para la Psiquiatría síntomas con correlato clínico y se consignan como timia displacentera.

Eutimia: se le llama a la "normalidad" de la afectividad, es decir que implica un relativo equilibrio entre el placer y el displacer.

Hipertimia: implica un aumento en términos cuantitativos de la expresión de la afectividad, y puede tomar un tono placentero o displacentero (hipertimia placentera, por ejemplo en la hipomanía o manía; hipertimia displecentera, por ejemplo en la depresión).

Hipotimia: es una disminución en la expresión de la afectividad, manifestando el paciente una escasa respuesta a los estímulos, por ejemplo: en depresiones o algunas presentaciones de la psicosis.

Indiferencia afectiva: cuando la afectividad se encuentra anulada con relación al discurso. El paciente puede estar relatando lo más terrible sin manifestación afectiva alguna. Es el correlato psiquiátrico de la belle indiference de la histérica descrito por Freud. Para la psiquiatría, no obstante, no es un síntoma privativo de la histeria, ya que también puede presentarse en algunos trastornos de la personalidad.

Labilidad afectiva: son cambios repentinos y bruscos de la calidad del afecto (de la risa al llanto, por ejemplo), sin que exista un estímulo desencadenante.

Ambivalencia afectiva: implica la vivencia simultánea de dos cualidades afectivas opuestas, lo que lleva muchas veces a una imposibilidad de tomar decisiones y actuar decididamente.

Disforia: se le llama así a una sensación afectiva displacentera difícil de precisar pero que no se relaciona directamente con angustia o ansiedad. Pueden padecerla aún pacientes maníacos, los cuales en general se sienten de buen ánimo, incluso dicen estar felices, pero en determinado momento esta misma sensación se les torna molesta.

SENSOPERCEPCION: Término que hace referencia a la conjunción entre la capacidad sensorial de un sujeto y al campo de sus representaciones perceptivas. Implica por lo tanto dos áreas de estudio simultáneas, neurológica y psíquica.

De hecho, la estimulación insuficiente o por el contrario excesiva de una modalidad sensorial provocan percepciones distorsionadas en la mayoría de los sujetos normales. Es un ejemplo de esto las pruebas de privación de estímulos que terminan generando ilusiones y/o alucinaciones tanto auditivas como visuales. El efecto completo de una percepción se relaciona también con la serie de representaciones psíquicas en cada sujeto, es decir que se liga a su memoria, emociones, fantasías. La sensopercepción y sus eventuales alteraciones se encuentran íntimamente relacionadas con otras funciones psíquicas. La intensidad perceptiva, por ejemplo, es deficiente en los depresivos y describen al mundo como "negro", o lo ven "opaco", con poca tonalidad. En la manía, el exceso de atención conlleva a sensaciones de hiperestesia perceptiva, que en un grado extremo puede tornarse displacentera.

Las alteraciones más frecuentes de la sensopercepción son:

Ilusiones: son interpretaciones equivocadas frente a estímulos perceptivos reales, por lo que implican indemnidad de las vías sensoriales y de las representaciones. El sujeto puede vivenciar la irrealidad del fenómeno. Una variedad de las ilusiones son las llamadas pareidolias, que no son más que un aprovechamiento voluntario y antojadizo de la capacidad de ilusión, como puede suceder al mirar imágenes mal definidas como nubes, arena, etc. Existe objeto pero que se deforma al interpretarlo

Alucinaciones: la psiquiatría define clásicamente a las alucinaciones como "percepciones sin objeto" .El sujeto, suele explicar las alucinaciones a través de la conformación del delirio.

En la neurosis, por ejemplo, puede haber alucinaciones, y las mismas suelen tomar un cariz diferente a las alucinaciones en la psicosis, así como también se diferencian de las alucinaciones observables en los trastornos orgánicos, sean éstos tóxicos (drogas alucinógenas, por ejemplo) o por lesiones neurológicas. Si bien un diagnóstico estructural no se considerará únicamente por las características fenoménicas de las alucinaciones, resulta importante diferenciales por el alto correlato diagnóstico que presentan:

Las alucinaciones en la Psicosis siempre constituyen un fenómeno elemental, es decir que implican un fenómeno autorrefencial para el sujeto que le concierne y le es propio. En general se presentan más frecuentemente como alucinaciones auditivas, y el contenido de las mismas suele ser injuriante para el sujeto. Adquieren la forma de la "frase interrumpida, al estilo de: "si al final sos un…..idiota", "pero por qué no……te matás". Si bien las alucinaciones entran en general en la temática delirante, el delirio no debe entenderse como secundario al fenómeno alucinatorio o únicamente una formación explicativa de las mismas. El delirio es en sí mismo también un fenómeno elemental.

Las alucinaciones en la Neurosis no suelen tener las mismas características. En principio no aparece claramente la autorreferencia, y por lo tanto tampoco guardan con claridad las características del fenómeno elemental. Suelen además referirse a temáticas sexuales o de orden fálico en el contenido o en su interpretación. El sujeto se muestra activo frente al fenómeno, y no parasitado por el fenómeno, como sí aparece el sujeto psicótico frente a una alucinación.

Las alucinaciones por causas orgánicas tienen otra característica bastante típica, y es la llamada pregnancia sensorial. EL paciente las vive en general como un fenómeno que lo disocia, en tanto lo siente como extraño pero no puede dejar de percibirlo con la misma claridad que una percepción normal. Dependiendo a su vez del grado de alteración de la conciencia que presente, el sujeto que padece de una alucinación orgánica puede pensar que está frente a algo no real pero al mismo tiempo lo vive como si lo fuera. Son un ejemplo las alucinaciones del adicto al LSD, o las alucinaciones del delirium Tremens en la abstinencia alcohólica, que suelen además vivenciarse con horror y con gran movilización de la conducta. En la gran mayoría de los pacientes con alucinaciones orgánicas, las más frecuentes son las visuales.

La Psiquiatría describe diferentes tipos de alucinaciones:

Auditivas: varían desde sonidos no estructurados hasta voces que dialogan acerca de los actos del paciente.

Visuales: de causa orgánica en su mayoría, también pueden presentarse en la esquizofrenia. Pueden oscilar entre formas simples y elementales como destellos de luz o figuras geométricas, hasta constelaciones de ángeles.

Olfatorias: son también frecuentes en pacientes con patología orgánica.

Cenestésicas o táctiles: el paciente experimenta la sensación de que algo lo está tocando. Una alucinación de este tipo bastante frecuente es la de los pacientes alcohólicos en delirium que alucinan con insectos que recorren su cuerpo.

Kinestésicas: el paciente experimenta la sensación de que su cuerpo es movido sin intermediación de su voluntad.

Hipnagógicas e hipnopómpicas: son las que pueden presentarse en sujetos normales al conciliar el sueño o al ir despertándose. El sujeto las rectifica al recuperar la claridad de conciencia.

PENSAMIENTO: El pensamiento es una de las funciones psíquicas más difíciles de definir y explorar, se refiere a los componentes ideativos de la actividad mental, es decir procesos que sirven para imaginar, evaluar, proyectar, crear. El pensamiento va conformando una direccionalidad y sentido de asociación de ideas, más allá de las disrupciones que puede presentar en su consecución.

Alteraciones del curso del pensamiento:

Velocidad: El proceso ideativo puede ser lento o acelerado. Cuando el paciente presenta una lentificación del curso del pensamiento (bradipsiquia), las respuestas que da a preguntas directas demuestran un prolongado período de latencia. La aceleración del curso del pensamiento debe ser muy acusada para considerarse patológica, ya que hay factores culturales que la influyen. La aceleración patológica se llama taquipsiquia. Cuando de pronto el curso del pensamiento se detiene se habla de interceptación, y es muy común en la esquizofrenia. En general no puede diferenciarse del robo del pensamiento, que es la creencia o sensación del paciente de que algo o alguien le quita los pensamientos dejándole su mente en blanco.

Continuidad: Son ejemplos de este tipo de alteraciones la Perseveración, en la que la línea de discurso aparece plagada de frases repetidas; la circunstancialidad, en la que el discurso aparece con innumerables detalles innecesarios y lleno de oraciones subordinadas, aunque el paciente puede retomar la idea directriz.

La tangencialidad, semejante a la anterior pero en la que el paciente no puede retomar la idea.

La fuga de ideas, que lleva implícita una aceleración del curso del pensamiento que se acompaña de imposibilidad de poder seguir un eje directriz.

La disgregación, por otra parte, implica una pérdida en la fuerza de la idea directriz, con la consecuente pérdida de lógica del pensamiento.

La incoherencia es un grado extremo de disgregación, y el pensamiento se vuelve incomprensible.

Control: Las alteraciones del control del pensamiento consisten en la pasividad delirante y el pensamiento obsesivo. El primer caso se refieren a las sensaciones de robo y transmisión del pensamiento, mientras que el pensamiento obsesivo se caracteriza por insistencia de ideas (rumiación) que son sentidas como absurdas y que no remiten a pesar del intento del paciente por eliminarlas.

Complejidad: su alteración más frecuente es el pensamiento concreto, cuando el paciente no puede formular conceptos abstractos, y mantienen un discurso absolutamente literal en sus significaciones. Es muy común esta alteración en pacientes esquizofrénicos y en algunos orgánicos.

Alteraciones del contenido del pensamiento:

El contenido normal del pensamiento se compone de conocimientos, preocupaciones, creencias, fantasías, con diferentes grados de claridad. De alguna forma, la asociación "normal" de ideas es en sí misma ilógica, ya que muchas ideas mantienen contradicción entre sí. Todo sujeto normal va conformando su propio sistema de creencias y convicciones. Para la Psiquiatría, las alteraciones del sistema de creencias pueden oscilar entre las ideas sobrevaloradas, a la creencia intensa e irreductible característica de los delirios.

Ideas sobrevaloradas son ideas que el sujeto defiende más allá de lo razonable. También son ampliamente influenciables por elementos de la cultura.

Ideas delirantes: si bien la Psiquiatría define al delirio como un sistema anómalo de creencias, fijo, falso e irreductible aun frente a evidencias que lo refutan, considero más oportuno tener en cuenta aquí también la teoría lacaniana respecto al delirio como un fenómeno elemental en sí mismo; un sujeto podrá ser delirante, pero sólo será un psicótico si presenta certeza, es decir si eso de lo que habla le concierne exclusivamente.

Fenomenológicamente, las ideas delirantes pueden ser paranoides o persecutorias; megalómanas o de grandiosidad; místicas; de influencia, incluyendo el robo del pensamiento; de autorreproche o culpa y de ruina, las cuales pueden adquirir estatuto delirante en la melancolía, no así en la depresión no melancólica.

LENGUAJE: Se consideran alteraciones del lenguaje, las derivadas de defectos en los procesos centrales de organización y comunicación del mismo, debidos a trastornos orgánicos o psíquicos. El ejemplo más descriptivo de alteraciones orgánicas del lenguaje son las afasias, debidas a lesión por diferentes causas del área de Broca en el lóbulo frontal del cerebro para la afasia de expresión, y del área de Wernicke en el lóbulo temporal para la afasia de comprensión. En la primera de ellas el paciente puede procesar el pensamiento pero se encuentra imposibilitado de poder decirlo. Es una forma de afasia angustiante para el paciente, ya que es generalmente consciente de la dificultad que padece y de que los demás no entienden lo que dice. En cambio, en la afasia de comprensión, la elaboración misma del pensamiento está alterada, por lo que el paciente dice cosas incomprensibles o sin lógica, así como no puede comprender adecuadamente lo que se le dice.

Se consideran trastornos psíquicos del lenguaje a los siguientes:

Neologismo: consiste en el uso de una palabra creada por el sujeto con peso de significación para él o en el empleo de una palabra existente en el vocabulario pero que aparece desubicada en el contexto y también con carga particular de significación. Jergafasia: por defecto en la organización del lenguaje, el paciente emite una palabra tras otra sin consecución lógica alguna ("ensalada de palabras").

Metonimias por homofonía: asociaciones de palabras por consonancia: ejemplo: "me sigue un pato con zapato de aspartato". Estas metonimias constituyen otro fenómeno de lenguaje en las psicosis.

MEMORIA: la memoria no es un fenómeno unitario, y depende de tres procesos relacionados: el registro, la retención y el recuerdo.

Las alteraciones del registro de la memoria corresponden a patologías que afecten principalmente la vigilancia y la atención, como en los casos de traumatismos craneoencefálicos, intoxicaciones, algunas psicosis, estrés y depresiones. Las alteraciones de la retención aparecen más frecuentemente en procesos demenciales o patologías degenerativas. Por su parte las alteraciones del recuerdo son las más frecuentes, y sus trastornos pueden ser:

Amnesia: en general se manifiesta como un deterioro de la memoria reciente y de la memoria remota con conciencia normal.

Se considera amnesia anterógrada, a la incapacidad de fijar o aprehender nueva información desde el comienzo de una enfermedad o traumatismo, y su duración es variable.

La amnesia retrógrada, se refiere a la imposibilidad de evocar recuerdos anteriores a esas mismas causas. A medida que se va recuperando, los recuerdos más remotos son los que reaparecen primero. En las amnesias retrógradas de causa orgánica, el paciente puede recordar acontecimientos muy remotos a la perfección, pero no es capaz de recordar hechos recientes. Las amnesias de causa psicógena, en cambio, se limitan a hechos muy puntuales, o acontecimientos particulares, sin correlación de temporalidad; si no con una relación directa con fenómenos emocionales.

Paramnesia: es una falsificación involuntaria de hechos del pasado. El paciente tiene una percepción interna real de ese recuerdo, pero el mismo surge de una vivencia interna equivocada de una vivencia real efectivamente vivida. El llamado falso reconocimiento es una forma de paramnesia respecto a las personas.

Fabulación: es una falsificación, en este caso más o menos voluntaria de hechos, que se da frecuentemente en pacientes con demencia y en la que verdaderas lagunas amnésicas son rellenadas con contenido fabulatorio.

JUICIO: El juicio consiste en complejas funciones mentales que incluyen el pensamiento analítico, valoraciones éticas y sociales y la profundidad de la comprensión o insight. El juicio puede aparecer deteriorado en unas dimensiones pero respetado en otras. Por ejemplo puede conservarse un juicio ético, pero carecer de valoración adecuada sobre los propios actos, como se da por ejemplo en algunos trastornos de personalidad o en algunos pacientes psicóticos. El término insight suele utilizarse como sinónimo de conciencia de situación y de enfermedad.

El juicio puede estar disminuido, en pacientes que cursan temporariamente con una alteración de la conciencia; ser deficiente, en pacientes con retardo mental; desviado, en pacientes delirantes; suspendido, cuando por alguna razón no puede valorarse en el momento del examen.

Diagnóstico presuntivo y diagnósticos diferenciales

El diagnóstico presuntivo se lo realiza en base al DSM-IV al CIE 10, y preferentemente el DSM IV en sus cinco ejes. Se llama diagnóstico presuntivo al que considera el clínico como el diagnóstico más factible, y diferenciales a otras posibilidades diagnósticas que deberían descartarse a la hora de definir el diagnóstico (diagnóstico definitivo). En la Historia Clínica de ingreso, siempre debe considerarse como presuntivo el diagnóstico, el cual podrá o no confirmarse según la evolución del caso.

MODO DE USO DEL DSM-IV

El DSM-IV, es el Manual de Trastornos Mentales más utilizado en nuestro medio con el fin de unificar criterios de diagnóstico. Por tal razón es necesario que todo profesional psicólogo lo conozca pormenorizadamente y lo emplee en su práctica clínica.

El DSM-IV permite el diagnóstico clínico y situacional de un paciente en base a lo que denomina Diagnóstico Multiaxial, el cual constituye un método de diagnóstico basado en el análisis de cinco ejes, que son:

Eje I: es el que se utiliza para describir los diferentes trastornos mentales, por ejemplo: Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin síntomas psicóticos.

Cada paciente puede presentar más de un trastorno en eje I, siempre y cuando no presenten criterios diagnósticos excluyentes, deben consignarse todos los diagnósticos en dicho eje. Siguiendo con el ejemplo, podría ser: 1-Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin síntomas psicóticos. – 2-Trastorno por Dependencia de Cocaína.

Eje II: en este eje se consignan únicamente posibles Trastornos de la Personalidad o Retardo Mental, si lo hubiera. Siguiendo con el ejemplo, podría ser: Eje I: 1-Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin síntomas psicóticos. – 2-Trastorno por Dependencia de Cocaína. En Eje II: Trastorno límite de la personalidad.

Eje III: en este eje se consignan las enfermedades médicas (no psiquiátricas) que el paciente pueda tener, tengan relación o no con el trastorno psiquiátrico diagnosticado en Eje I. Siguiendo con el ejemplo, podría ser: Eje I: 1-Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin síntomas psicóticos. – 2-Trastorno por Dependencia de Cocaína. En Eje II: Trastorno límite de la personalidad. En Eje III: Diabetes tipo I.

Eje IV: en este eje se consignan las alteraciones psicosociales que puede presentar el paciente. Siguiendo con el ejemplo, podría ser: Eje I: 1-Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin síntomas psicóticos. – 2-Trastorno por Dependencia de Cocaína. En Eje II: Trastorno límite de la personalidad. En Eje III: Diabetes tipo I. En Eje IV: 1- Problemas conyugales – 2-Conductas antisociales como robo.

Eje V: Escala De Evaluación Global (EEAG). A través de un puntaje estandarizado (que se desarrolla en el Manual), se mide la capacidad al momento de cada examen de poder desempeñarse con normalidad o no, según el grado de repercusión general de la patología.

Como puede deducirse, el diagnóstico en los cinco ejes del DSM-IV permite una valoración más global del estado del paciente, y también lleva implícita cierta valoración de pronóstico.

CLASIFICACIÓN DEL DSM-IV

* Conversión CIE-10

  TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA

Retraso Mental

[317] * (F70.9) Retraso mental leve

[318] (F71.9) Retraso mental moderado

[318.1] (F72.9) Retraso mental grave

[318.2] (F73.9) Retraso mental profundo

[319] (F79.9) Retraso mental de gravedad no especificada

  Trastorno del Aprendizaje

[315.00] (F81.0) Trastorno de la lectura

[315.1] (F81.2) Trastorno del cálculo

[315.2] (F81.8) Trastorno de la expresión escrita

[315.9] (F81.9) Trastorno del aprendizaje no especificado

  Trastorno de las habilidades motoras

[315.4] (F82) Trastorno del desarrollo de la coordinación

Trastornos de la comunicación

[315.31] (F80.1) Trastorno del lenguaje expresivo

[315.31] (F80.2) Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo

[315.39] (F80.0) Trastorno fonológico

[307.0] (F98.5) Tartamudeo

[307.9] (F80.9) Trastorno de la comunicación no especificado

  Trastornos generalizados del desarrollo

[299.00] (F84.0) Trastorno autista

[299.80] (F84.2) Trastorno de Rett

[299.10] (F84.3) Trastorno desintegrativo infantil

[299.80] (F84.5) Trastorno de Asperger

[299.80] (F84.9) Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador

[314.XX] (–.-) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

[314.01] (F90.0) Tipo combinado

[314.00] (F98.8) Tipo con predominio del déficit de atención

[314.01] (F90.0) Tipo con predominio hiperactivo impulsivo

[134.9] (F90.9) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado

[312.8] (F91.8) Trastorno disocial

[313.81] (F91.2) Trastorno negativista desafiante

[312.9] (F91.9) Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

  Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez

[307.53] (F98.2) Trastorno de rumiación

[307.59] (F98.2) Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez

  Trastornos de tics

[307.23] (F95.2) Trastorno de la Tourette

[307.22] (F95.1) Trastorno de tics motores o vocales crónicos

[307.21] (F95.0) Trastorno de tics transitorios

[307.20] (F95.9) Trastorno de tics no especificado

 Trastornos de la eliminación

[–.-] (–.-) Encopresis

[787.6] (R15) Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento

[307.7] (F98.1) Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento

[307.6] (F98.0) Enuresis (no debida a una enfermedad médica)

  Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia

[309.21] (F93.0) Trastorno de ansiedad por separación

[313.23] (F94.0) Mutismo selectivo

[313.89] (F94.x) Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez

(-.-1) Tipo inhibido

(-.-2) Tipo desinhibido

[307.3] (F98.4) Trastorno de movimientos estereotipados

[313.9] (F98.9) Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado

DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNESICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MÉDICA, NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINOGENOS (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS (O SUSTANCIAS DE ACCION SIMILAR) (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON CAFEINA (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAINA (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA (O SUSTANCIAS DE ACCION SIMILAR) (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPIACEOS (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNOTICOS O ANSIOLITICOS (*)

TRASTORNO RELACIONADO CON VARIAS SUSTANCIAS (*)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRAS SUSTANCIAS (O DESCONOCIDAS) (*)

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS (*)

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO (*)

TRASTORNOS DE ANSIEDAD (*)

TRASTORNO SOMATOMORFOS (*)

TRASTORNOS FACTICIOS (*)

TRASTORNOS DISOCIATIVOS (*)

TRASTORNO SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL (*)

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (*)

TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO (*)

TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON OTRO T. MENTAL (*)

TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS (*)

TRASTORNOS ADAPTATIVOS (*)

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (*)

OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA (*)

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Tabla 4. BLOQUES TEMATICOS EN EL DSM-IV

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.

Trastornos mentales debidos a enfermedad médica no clasificados en otros apartados.

Trastornos relacionados con sustancias.

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Trastornos del estado de ánimo.

Trastornos de ansiedad

Trastornos somatomorfos

Trastornos facticios

Trastornos disociativos

Trastornos sexuales y de la identidad sexual.

Trastornos de la conducta alimentaria.

Trastornos del sueño.

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.

Trastornos adaptativos.

Trastornos de la personalidad.

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES

La CIE desarrollada por la Organización Mundial de la Salud en 1992, es una clasificación estadística, no sólo de los trastornos mentales sino también de otras enfermedades y estados patológicos. Está destinada principalmente a informar sobre las estadísticas nacionales de morbilidad y mortalidad.

Como toda clasificación estadística queda sujeta a una serie de limitaciones, que se aplican también en la sección psiquiátrica. Por ejemplo, debe tener un número finito de categorías y cada una de ellas o subcategoría debe disponer de un único número de código que muestre su lugar dentro de la clasificación.

Se ha adaptado también para ser empleada como nomenclatura de las enfermedades en los registros de índices médicos, para facilitar la recogida de información.

La necesidad urgente de ser internacionalmente aceptable implica un proceso amplio de consultas con los estados miembros y sus organizaciones profesionales, por lo que en la versión final se presentan tantos puntos de vista como resulten practicables y compatibles.

Según la CIE-10: "Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones teóricas y tampoco pretenden abarcar la amplitud de los conocimientos actuales sobre trastornos mentales y del comportamiento. Son únicamente un conjunto de síntomas y descripciones consensuadas por un gran número de asesores clínicos e investigadores de diferentes países, que sirve de base razonable para la definición de las diferentes categorías de la clasificación de los trastornos mentales".

CATEGORIAS PRINCIPALES DE LA CIE-10  (*)

BLOQUES TEMATICOS DE LA CIE-10  (*)

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3.- KINESIOTERAPIA PSIQUIÁTRICA

Es una aproximación y conocimiento conjunto del cuerpo, por medios pasivos o activos, verbales o no verbales y que implican el conocimiento y funcionamiento de los sistemas relacionales propios de la comunicación.

La kinesioterapia en psiquiatría exige el conocimiento y la aplicación de sus técnicas a tres niveles:

1. el medio institucional
2. el medio clínico
3. en el centro psicoterapéutico.

El kinesiólogo deberá estar capacitado eficientemente para un adecuado desenvolvimiento en:

• La comprensión de las teorías de la comunicación
• El conocimiento de sí mismo, su personalidad y conducta.
• La búsqueda de sí en las conductas de grupo y el trabajo individual.
• La elaboración de un lenguaje común en la perspectiva del trabajo en equipo.

TÉCNICAS QUE SE UTILIZAN EN KINESIOTERAPIA PSIQUIÁTRICA

Dentro del conjunto de técnicas propuestas, hay que insistir en la importancia de técnicas como la relajación o el análisis corporal, que son verdaderas terapias que se utilizan en kinesioterapia psiquiátrica.

Técnicas tradicionales:

Son la movilización pasiva, gimnásticas de tipo reeducativas, tratamientos vibroterapeúticos, electroterapeúticos, la hidroterapia.

MASOTERAPIA

La técnica de masoterapia, consiste en un conjunto de maniobras que mediante mecanismos directos o reflejos, modifica el estado de los tejidos subyacentes mediante manipulaciones suaves y rítmicas que causan bienestar y relajación al paciente. Es una técnica pasiva, en la que el enfermo se deja manipular mientras permanece en estado de relajación. Sus fines serán fundamentalmente terapéuticos o preventivos, sin embargo también tiene importantes aplicaciones en medicina deportiva y en la preparación para el esfuerzo así como en los tratamientos que son netamente estéticos.

La acción del masaje sobre el organismo desencadena una serie de reacciones fisiológicas que obedecen a mecanismos de naturaleza refleja, como resultado de los estímulos cutáneos que son originadas por el sistema nervioso autónomo o por acción mecánica determinada por la presión ejercida en el masaje.

Sus efectos se pueden clasificar como:

Efectos sobre la circulación: Los cuales pueden ser tanto en la

vía sanguínea como la linfática; el masaje produce una dilatación transitoria de los vasos linfáticos y de los pequeños capilares superficiales, además de esto favorece el retorno venoso y linfático y el vaciamiento de estos sistemas.

Efectos sobre la piel: en las primeras sesiones suaviza la piel, pero con el continuo masaje se va limpiando, se favorece la transpiración y la secreción grasa.

Efectos sobre el sistema neuromuscular: un masaje suave y superficial estimula la dilatación capilar y la relajación del músculo, un masaje más rápido y profundo por su acción mecánica produce estimulación, mejora la excitabilidad muscular y produce el deseo de actividad.

TERAPIAS MANUALES

Se define como un procedimiento terapéutico que implica un impulso dirigido con la mano para ordenar o mejorar la congruencia en distintas estructuras óseas, donde se mueve una articulación más allá de su campo fisiológico sin exceder el límite anatómico de esta misma.

A diferencia de la movilización, en la manipulación el impulso es de mucha mayor velocidad y menor amplitud aunque en rangos más extremos de movimiento por lo que requiere mayor habilidad y especificidad.

La manipulación suele venir acompañada de un "chasquido", el término técnico de este sonido es cavitación y no está producida por el hueso sino por el colapso de una burbuja de gas que escapa del fluido intra-articular por la baja presión que se produce cuando se separan las dos superficies de la articulación por la manipulación. La terapia manual existe desde los albores de la humanidad, fue aplicada por diversas culturas y de distintas formas. Ya Hipócrates y Galeno la describían en sus manuscritos. Hoy en día las principales corrientes que practican esta modalidad sanitaria es la Osteopatía y la Quiropráctica.

Técnicas de Terapia Manual.

Las Técnicas de Terapia Manual son:

-Osteopatía

-Quiropraxia

-Rolfing

-Técnica Neuromuscular

-Técnica Alexander.

OSTEOPATÍA

La osteopatía proviene del griego osteon (hueso) y pathos (enfermedad) es una medicina manual muy sutil. Es considerada como el arte, la ciencia o la técnica para diagnosticar y tratar el disfuncionamiento del cuerpo humano por medio de manipulaciones que tienen por objetivo mejorar la estructura músculo-esquelética.

El osteópata, manipulando el sistema músculo-esquelético busca a conocer si el sistema de articulaciones y músculos está correctamente alineado y si funciona bien o si por el contrario un accidente, una mala posición o el estrés psicológico lo han alterado. En la teoría de la osteopatía toda alteración del sistema músculo-esquelético provoca un disfuncionamiento local o regional de las funciones nerviosas, psíquicas y así una alteración de las funciones de los diferentes órganos vitales.

Las bases de la osteopatía fueron establecidas por un médico Americano, el Dr. Andrew Taylor Still, en 1872. El manifestó que la osteopatía es una técnica que se utiliza para estimular la capacidad de auto-sanación del cuerpo humano y enunció 3 principios básicos para su práctica.

Principios Básicos

La Unidad del cuerpo: Cuerpo, alma, el pasado vivido y el medio ambiente que le rodea al sujeto, están estrechamente ligados.

La Homeostasis: Es la facultad del cuerpo a auto-regularse, a auto-sanarse, a auto-repararse y a mantener un "equilibrio" o estabilidad frente a las diferentes alteraciones que padece el organismo.

Interrelación estructura/función: Todas las estructuras que forman el cuerpo humano tienen una función. Cuando una alteración de la estructura aparece una función es alterada.

El Tratamiento Osteopático

Todo tratamiento Osteopático será establecido en función de sus necesidades personales y adaptado a la medida de sus progresos.

Las principales técnicas osteopáticas son:

Las manipulaciones suaves de las articulaciones.

La presión brusca y rápida pero indolora.

El posicionamiento destinado a hacer desaparecer las tensiones de las zonas afectadas.

Las técnicas de "energía muscular".

Los osteópatas pueden indicar ejercicio, técnicas de relajación o consejos a seguir por los pacientes en casa.

QUIROPRAXIA

La Quiropraxia es una profesión que se ocupa del diagnóstico, tratamiento y prevención de desórdenes del sistema músculo-esquelético y los efectos de estos desórdenes sobre el sistema nervioso y la salud general, con énfasis en la terapia manual.

La palabra Quiropraxia viene del griego praxis que significa "práctica o tratamiento", y cheir que significa "mano o con la mano". En español, el término adecuado debería ser quiropráctica, pero utilizaremos el más conocido que deriva del francés: Quiropraxia ("chiropraxie")

La profesión quiropráctica fue fundada en 1895 por el estadounidense Daniel David Palmer quien desde sus comienzos la planteó como una técnica que busca la armonía entre el cuerpo, la mente y el espíritu.

La Quiropraxia conlleva un procedimiento manual que implica un impulso dirigido con la mano en distintas estructuras óseas para mover una articulación más allá de su campo de movimiento fisiológico sin exceder el límite anatómico de la articulación, ni producir daño o alteración. De esta manera, al reorganizar el contacto entre las superficies óseas se busca la relajación del tejido blando periarticular, la liberación de importantes raíces nerviosas desbloqueando la conducción del nervio y el equilibrio en distintas sinergias musculares con el consiguiente alivio casi inmediato del dolor.

Consecuencia de este ajuste o movimiento puede producirse un sonido similar a un "chasquido". El término técnico de este sonido es cavitación y no está producida por el hueso sino por el colapso de una burbuja de gas que escapa del fluido intra-articular por la baja presión que se produce cuando se separan las dos superficies de la articulación por la manipulación.

ROLFING

El Rolfing es una forma de tratamiento corporal de los tejidos profundos, con orientación estructural, fue creado por la doctora Ida P. Rolf. Al desarrollar su terapia, la Dra. Rolf aplicó sus conocimientos del Hatha yoga, la técnica Alexander, la osteopatía y la homeopatía. Denominó a su enfoque como de integración estructural porque se ocupaba del modo en que la estructura del cuerpo afecta su función. Pero, poco después, la técnica comenzó a ser denominada Rolfing y este término se arraigó.

En 1971, la Dra. Rolf creó el Instituto Rolf de Integración Estructural (Rolf Institute of Structural Integration), que en la actualidad tiene sede en Boulder, Colorado, para supervisar la estandarización del método Rolfing y la capacitación de los profesionales, que se denominan "rolfers".

En la actualidad, el Rolfing se utiliza fundamentalmente para reducir el estrés y facilitar la movilidad, corregir problemas de postura y reducir los dolores músculo esqueléticos y de espalda.

El Rolfing se basa en la premisa de que el estrés físico y emocional, al igual que la gravedad, puede desestabilizar la alineación vertical del cuerpo y hacer que los músculos y el tejido conectivo, se vuelvan rígidos e inflexibles. Estos problemas pueden derivar luego en más estrés, enfermedades y pérdida del bienestar general.

El Rolfing se propone realinear el cuerpo mediante el uso de una presión intensa y movimientos para estirar la fascia reducida y rígida, y hacer que recupere su forma. El objetivo es lograr que la fascia sea más suave y más flexible, y restaurar su equilibrio natural en relación con los músculos, los tendones y los huesos.

Los profesionales manipulan la fascia en lugar de los músculos. En el método Rolfing, la presión de los nudillos, rodillas, codos o dedos del profesional sobre estos tejidos conectivos libera las tensiones reprimidas y el estrés. El Rolfing da por resultado mayor facilidad de movimiento, una mejor postura y una mejor salud emocional y física.

TÉCNICA NEUROMUSCULAR

La Técnica Neuromuscular de León Chaitow es una técnica científica usada para producir equilibrio estructural entre el sistema nervioso y el sistema músculo esquelético analizando los principios fisiológicos que gobiernan el desempeño de ambos sistemas. La Técnica Neuromuscular ayuda a mantener el equilibrio adecuado del Cuerpo, entre el sistema nervioso, los músculos y la estructura esquelética.

Las áreas de Patología que Abarca la Técnica Neuromuscular son:

1. Isquemia – Disminución del Flujo Sanguíneo a un área, con el consiguiente deterioro en la circulación y la nutrición de los tejidos. Se producen alteraciones metabólicas que disminuyen la calidad de los tejidos, favoreciendo procesos inflamatorios, dolor crónico, alteraciones del sistema nervioso y muscular de la zona, disminución de la oxigenación de los tejidos, retención de líquidos, lenta velocidad de los procesos de cicatrización natural, y discapacidad funcional.

2. Trigger Points – Son áreas de Dolor referido, tales como sensación de hormigueo o parestesias, áreas frías, sensaciones quemantes y dolor de cabeza. Son comúnmente palpados como puntos neurálgicos, nudos musculares, cuerdas tensas en músculos y articulaciones. Están asociados a trastornos del sueño, Trastornos del estado de ánimo, y son factores que cronifican el dolor. Además reducen la fuerza, elasticidad y resistencia de los músculos al esfuerzo, produciendo sensación de fatiga crónica y alteraciones de la postura.

3. Atrapamientos Nerviosos/Compresión – Corresponde a la presión ejercida sobre un nervio por un hueso, cartílago, o músculo. Puede deberse a alteraciones inflamatorias de los mismos tejidos que rodean el nervio o también por movimientos alterados y descoordinados de los huesos que al ser repetitivos provocan micro traumas acumulativos sobre el nervio y sobre las mismas estructuras participantes en la compresión, en forma de tendinitis, periostitis y otras.

4. Distorsión Postural – Desbalance en la firmeza del músculo. Por este desbalance los músculos reemplazan a los huesos en su función. Estos quedan mas afectados por la gravedad que comprime los músculos, resultando en disminución de la estatura aparente, y movimientos irregulares del cuerpo (diskinesias).

5. Disfunción Biomecánica – Es un desbalance en el sistema músculo esquelético que produce movimientos anormales, así como stress excesivo en zonas articulares, músculos, ligamentos, etc.

TÉCNICA ALEXANDER

La técnica Alexander es un método práctico desarrollado por FM Alexander (1869-1955) que ayuda a mejorar el "uso que hacemos de nosotros mismos", es decir a tratar de mejor nuestro cuerpo. Se trata de poder usar nuestro cuerpo de una forma alternativa y nueva: en las actividades de la vida diaria, en casa, en la escuela en el trabajo, en el deporte, reduciendo las tensiones excesivas y mejorando la coordinación, la fluidez en el movimiento, el equilibrio y la respiración.

Está basada en el principio de que cada uno de nosotros funcionamos como un todo. El profesor enseña cómo aprender conscientemente a prevenir los hábitos que nos perjudican (como por ejemplo: excesiva tensión muscular y esfuerzo a la hora de realizar nuestra actividad diaria). Puesto que estas tensiones se producen repetidamente a lo largo de nuestra vida, poco a poco los vamos incorporando y se convierten en parte de ella, los hacemos inconscientemente; es decir: nos perjudicamos "inconscientemente".

La técnica detecta exactamente que es lo que nosotros estamos "haciendo de más" para empezar el proceso de "dejar de hacerlo". (Por ejemplo: En el caso de dolor de espalda, cervicales o afonía, se observa detenidamente dónde se producen las tensiones que originan la disfunción (muchas veces las sobretensiones no se dan solamente en un lugar concreto, (en este caso en el cuello, lengua o labios) sino que también se producen en todo el resto del cuerpo). Se hace descubrir al alumno cómo él interviene en la disfunción (se le hace consciente de ello) y, poco a poco, se inicia el proceso de "dejar de hacer" esas tensiones excesivas que interfieren en el mecanismo del habla para que paulatinamente ésta se vaya normalizando.

En cualquier caso, sea cual sea el problema o la patología el proceso es siempre el mismo: Mejora del "uso" general de la persona para que los "síntomas particulares" tiendan a desaparecer."

Termoterapia

La termoterapia se basa en la aplicación de temperatura como agente terapéutico. Al respecto existen dos tipos, el uso del calor y el uso del frío. Habitualmente se asocia la termoterapia con el uso de calor y se distingue la termoterapia superficial y la termoterapia profunda. Las superficiales solo producen un calentamiento en la superficie corporal ya que su penetración es muy baja para absorberse cutáneamente en su totalidad. Las profundas producen efectos debido al calentamiento directo de los tejidos que están a mayor profundidad.

Los efectos biológicos que se logran con el calor superficial y profundo son:

• Disminución del dolor

• Disminución de la inflamación

• Disminución de la rigidez articular

• Mejora la extensibilidad del tejido conectivo

• Relajación muscular

Medios para producir o entregar calor:

Compresas calientes: su principal mecanismo es la transferencia de calor por conducción, estas compresas están desde las caseras a las comercializadas. Las compresas aunque producen una transferencia térmica no es una fuente constante de calor ya que la temperatura va descendiendo tan pronto como se ha retirado el agua.

Baños de Parafina: La parafina fundida pose un alto valor calórico y una fuente duradera de calor, pues tarda más tiempo en enfriarse que el agua a la misma temperatura. Dado que su conductividad y calor específico son bajos, puede aplicarse directamente sobre la piel. Estos baños se utilizan principalmente en casos de contracturas y rigidez articular localizadas en manos y pies.

Crioterapia

Son los procedimientos en donde se utiliza el frío como parte de la terapéutica médica. Emplea diversos sistemas y tiene como objetivo la reducción de la temperatura del organismo, lo que conlleva a una serie de efectos fisiológicos beneficiosos.

Los efectos que se buscan con el frío son:

• Disminuir la temperatura y el metabolismo tisular
• Disminuir el flujo sanguíneo
• Disminuir la inflamación
• Disminuir el edema
• Disminuir el espasmo muscular
• Disminuir el dolor.

La crioterapia se encuentra indicada en los cuadros post traumáticos agudos, afecciones que causan dolor y proceso inflamatorios, los procesos músculo esqueléticos reaccionan muy bien con la crioterapia por que disminuye la tumefacción, baja el hematoma, el dolor y la hipoxia secundaria en los tejidos sanos subyacentes.

AGENTES ELECTROMAGNÉTICOS (*)

Electroterapia – Ultrasonido – Terapia Láser – Efectos en el Tejido – Ultratermia

AGENTES COMPLEJOS (*)

Técnicas Tradicionales:

4.- PSIQUIATRIA DE INTERCONSULTA Y ENLACE. (*)

Motivos de consulta al psiquiatra en un hospital general -SINDROMES GENERALES -Delirium o estado Confusional Agudo

Síndromes afectivos -Trastornos por ansiedad orgánica -Trastorno orgánico de la personalidad -Alucinosis orgánica

Síndrome amnésico orgánico -REACCIONES DE ESTRES GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACION -TRASTORNOS ESPECIFICOS -Enfermedades endocrinológicas -Enfermedades hepáticas -Enfermedades neurológicas -Infecciones

Enfermedades sistémicas -Trastornos psíquicos debidos a tóxicos y/o fármacos

5.- Daño Cerebral (*)

Equipo multidisciplinar y Sistema de trabajo -NEUROPSICOLOGÍA -MODELO DE INTERVENCIÓN -PSICOTERAPIA

TERAPIA OCUPACIONAL -LOGOPEDIA -PSICOMOTRICIDAD -MUSICOTERAPIA -TRABAJO SOCIAL

6.- Fisioterapia y geriatría (*)

FISIOTERAPIA EN CENTROS GERIÁTRICOS -EJERCICIOS EN SEDESTACIÓN -EJERCICIOS EN BIPEDESTACIÓN

ACTIVIDAD FÍSICA EN GERIATRÍA -DIAGNÓSTICO FUNCIONAL -ELABORACIÓN DE UN PROGRAMA

ELECCIÓN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE EJERCICIOS -LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA

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Dr. Guillermo Bastidas Tello

Medico Psiquiatra

Master en Neurociencias y Salud Mental

Profesor de la Universidad Técnica de Ambato Ecuador