Efectividad del programa infecciones respiratorias (IRA) y la incidencia de niños con enfermedades respiratorias

Municipio Zamora. Villa de Cura. Estado Aragua. 2.000.

2. Resumen
4. El problema
5. Marco teórico
6. Marco metodológico
7. Conclusiones y recomendaciones
8. Bibliografía

RESUMEN:

La presente estudio de investigación, se desarrolla a partir de fuentes bibliográficas y vivencias del problema en estudio, para tal efecto se fijo un objetivo General y tres específico, fundamentados en determinar la efectividad del programa IRA en la incidencia de niños con enfermedades respiratorias. Municipio Zamora. Estado Aragua. Se seleccionó un diseño no experimental, el estudio fue de campo, descriptivo. La población estuvo constituida por 4 ambulatorios Rurales y urbanos y la muestra estuvo conformada por el 100 % de la población, de tipo no probabilística intencional, se obtuvo información a través de un instrumento de recolección de datos tipo encuesta estructurado en 13 ítem de preguntas cerradas. Los datos fueron analizados a partir de mediadas de tendencia central como son: la mediana, frecuencia absoluta y porcentaje, en base al sistema manual y posteriormente computarizado. Se obtuvo las siguientes conclusiones: 1.- La efectividad del Programa IRA, según Grupo de edad, y de acuerdo a las infecciones respiratorias los niños (lactantes menores y escolares) menores de cinco años al momento de la preclínica y clínica la valoración de la frecuencia respiratoria a través de la auscultación no se realiza en los niños evaluados; la principal realizados por la muestra ha estudiada demuestra que e orientada por los signos y síntomas ósea cuando la enfermedad está instalada en la función respiratoria. La identificación de Factores de Riesgo que pudieran estar influyendo en los reincidencia de niños con problemas de riesgos se basa fundamentalmente por la valoración de esquema de inmunizaciones, vigilancia de crecimiento y desarrollo, promoción de lactancia materna, y hacinamiento, pero se observan factores tales como la alimentación, la disposición de la basura, sustancias químicas, no se realiza la visita domiciliaria aspecto angular en la Prevención Primaria en salud. Ante todo lo concluido, permite establecer que el Programa de infecciones Respiratorias agudas no es significativo efectivo de acuerdo a un margen de significancia de 0,05, aspecto puntual y determinante en la Morbilidad de enfermedades respiratorias en niños menores de cinco años.

INTRODUCCIÓN:

La Morbilidad de enfermedades en niños menores de 5 años siempre ha sido motivo de preocupación para la Salud Pública. Desde hace varias décadas se ha trabajado por disminuir la Tasa de Mortalidad infantil impulsando acciones de salud como el control de enfermedades diarreicas e inmunizaciones entre otros. El impacto de estas acciones es ampliamente conocido, pues, en el mundo se evitan a diario miles de muertes por estas causas.

Las infecciones respiratorias agudas son responsables de la muerte de cerca de 4 millones de niños por año, principalmente en países en vías de desarrollo como son Asia, África y América Latina. La neumonía es responsable de aproximadamente el 85% de todas las muertes por IRA, pero también contribuyen a esta mortalidad la bronquitiolitis, crup y complicaciones de las vías respiratorias superiores.

La presente investigación fue realizada en el Municipio Zamora, mediante los seis Ambulatorios que ejecutan el Programa IRA, mediante un estudio cuantitativo donde fue un diseño no experimental , de tipo de campo, descriptivo, a través de una muestra de tipo no probabilística según los criterios establecidos para la selección de la muestra por lo que fue constituida por Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, y Médicos. A su vez se estableció un modelo de cuestionario a través de una entrevista estructurada por grupos etareos como son los lactantes menores, lactantes mayores, preescolares y escolares.

El informe escrito está estructurado en cuatro Capítulos: El Capítulo I se refiere al Planteamiento del problema, justificación objetivos General y Específicos. El Capitulo II, por el Marco Teórico, revisión de literatura, y esquema para las Bases teóricas, sistema teórico. El Capitulo III lo conforma el Marco metodológico con sus elementos. El Capitulo IV, contiene la presentación de los resultados. Asi mismo el capitulo V contiene las conclusiones y recomendaciones. Finalmente se hace referencias bibliográficas.

CAPITULO I

EL PROBLEMA.

En este capítulo se describe el planteamiento del problema, los objetivos de la investigación, así como la justificación del presente estudio.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Morbilidad de enfermedades en niños menores de 5 años siempre ha sido motivo de preocupación para la Salud Pública. Desde hace varias décadas se ha trabajado por disminuir la Tasa de Mortalidad infantil impulsando acciones de salud como el control de enfermedades diarreicas e inmunizaciones entre otros.

El trabajo de todas las personas comprometidas con la niñez ha logrado disminuir el número de muertes causadas por enfermedades diarreicas e inmunoprevenibles, lo que ha hecho que las infecciones respiratorias agudas cubren mayor importancia llegando a ocupar el primer lugar de mortalidad en esta población a nivel mundial según datos de la Organización Mundial de la Salud.

Las infecciones respiratorias agudas son responsables de la muerte de cerca de cuatro millones de niños por año, principalmente en Latinoamérica. La Neumonía es responsable de aproximadamente el 85 % de todas las muertes de Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA), pero también contribuyen a esta mortalidad la Bronquitis, crup y complicaciones de las vías respiratorias superiores.

La problemática alrededor de las infecciones respiratorias es bastante compleja ya que su alta incidencia, rápida evolución y grandes conocimiento de los signos que indican gravedad, disfrutan en gran medida su control.

Diferentes investigadores han identificado dos problemas prioritarios que hacen que la mortalidad por estas infecciones sea más alta. El primero es el retraso en el diagnóstico y la falta de tratamiento oportuno por desconocimiento de los signos iniciales de Neumonía, lo que indica claramente la necesidad de establecer parámetros precisos y concretos de diagnóstico. El segundo problema es la consulta tardía por parte de la madre, ocasionada por desconocimiento de los signos de peligro que causan la muerte del niño.

Para lograr disminuir la morbimortalidad por estas infecciones se establece dentro de la Política de Salud por medio del Ministerio de Desarrollo Social.

El programa de infecciones respiratorias (IRA), que se fundamenta en inmunizaciones principalmente contra el sarampión. Tuberculosis y Tos ferina, estrategia altamente efectiva para disminuir las infecciones respiratorias como complicación de estas entidades. Manejo correcto y oportuno de casos. Involucrar la madre y la comunidad para que pueda actuar en forma oportuna ante la presencia de signos de peligro.

En tal sentido, el Programa IRA, en cuanto al manejo correcto de los casos incluye el reconocimiento de la Neumonía, la administración de antibióticos a los casos que lo ameriten y la educación a la madre.

Para este manejo se propone una clasificación orientada a la acción con el fin de establecer una conducta terapéutica oportuna. Esto no quiere decir que se van a desconocer las diferentes entidades patológicas, las cuales requieren para su diagnóstico y tratamiento de una formación médica adecuada; lo que se pretende es dar herramientas sencillas que permitan una forma de decisiones rápida, eficiente y fácil de enseñar tanto a nivel profesional como no profesional.

Así mismo la Oficina Panamericana de Salud enfatiza que entre los factores de riesgo se encuentra el nivel de vida en zonas rurales y urbanas, cambios bruscos de temperatura, hacinamiento, deficiencias sanitarias de ventilación, hábito de fumar de padres, altas concentraciones de humo y sustancias gaseosas corrosivas, la desnutrición, inmadurez inmunológica de los niños entre otros.

De tal forma en países en vías de desarrollo, el IRA, las cifras alcanzaron a catorce millones (14.000.000) lo que representan un 93 % de la mortalidad en esa población. En Venezuela según la Corporación de Salud y Asistencia Social (1.999) y las estadísticas recopiladas del departamento de Epidemiología a nivel central señalan que dentro de las primeras cinco (5) causas de morbilidad – mortalidad, se encuentran las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), entre el Asma Bronquial, Neumonía, Bronquiolitos, Amigdalitis Aguda, Rinofaringitis, conformada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS 1.999) cuando plantea que las tasas estimada de estas enfermedades oscilan entre (5.000) casos por cada cien nacido vivos.

En relación con el Distrito Zamora, los datos estadísticos emanados por el Departamento de Coordinación Municipal de Epidemiología en 1.999, indicaron que las cifras de morbilidad y mortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas en niños menores de cinco años (5) años, alcanzó a 18.159 casos en el año 1.999, pudiéndose denotar un promedio de 1.513 casos mensuales. En ese mismo orden los casos presentadas en el Distrito Sanitario N ° III de Villa de Cura, las cifras alcanzaron a 2.702 casos mensuales, (según el Departamento de Epidemiología en 1.999), por lo que se observa que las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) pueden considerar un problema de Salud Pública.

Esta situación amerita indagar de la efectividad del Programa de Infecciones Respiratorias Agudas la importancia a nivel de calidad en cuanto al rol educativo dela enfermera (o) asistencial y comunitario, en la educación y prevención de enfermedades respiratorias en los niños menores (5) años, que son llevados por las madres a las consultas en los ambulatorios y a la emergencia del Hospital, en casos de ingresos o reingresos al servicio de cuidados de pediatría, lo que permite constar y precisar el nivel de eficacia y eficiencia del deber ser de la enfermera al nivel comunitario, por cuando se considera un agente de cambio capaz de generar ideas en el individuo y satisfacer sus necesidades educativas, siendo la familia su principal objetivo de atención, lo que ayudaría a la reducción de las Infecciones Respiratorias Agudas, que pueden ser mortales en la mayoría de los niños y constituir un grupo de riesgo.

Tomando en cuenta los problemas que afectan este grupo de edad, ocupan un lugar preponderante en lo que Morbilidad y Mortalidad se refiere, situación esta que conlleva a formular las siguientes interrogantes:

¿Cómo influye el Programa de Infecciones Respiratorias Agudas en la aparición de enfermedades respiratorias?

¿Qué grupo de niños son más afectados?

¿Qué tipo de Orientación ha recibido ese grupo de madres sobre factores predisponentes en la aparición IRA?

¿Cuál es el rol de la enfermera en el Programa Infecciones Respiratorias Agudas?

Para dar respuestas a estas interrogantes se planteó como Objetivo General de esta Investigación Determinar la Efectividad del Programa Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y su incidencia en niños con enfermedades respiratorias. Unidad de Cuidados Pediátrico Hospital Dr. José Rangel. Villa de Cura.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN:

OBJETIVO GENERAL:

Determinar la efectividad Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y su incidencia en niños con enfermedades respiratorias. Unidad de Cuidados Pediátricos Hospital Dr. José Rangel. Villa de Cura.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar las actividades del Programa IRA a nivel comunitario.
• Describir los grupos de edades que influyen en el cumplimiento de las actividades del Programa IRA a nivel comunitario.
• Determinar la relación entre el Programa IRA y la incidencia de niños con enfermedades respiratorias.
• Describir los grupos de edad en que influyen el cumplimiento de las actividades del Programa IRA a nivel comunitario.
• Determinar la relación entre el Programa Ira y la incidencia de niños con enfermedades respiratorias.

JUSTIFICACIÓN

Las Infecciones Respiratorias Agudas constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños menores de cinco años en los países en desarrollo, especialmente problema de salud público, él mismo constituye una pesada

carga social y económica tanto en la vida humana como en los gastos de asistencia médica y hospitalaria. Según estadísticas del departamento de Epidemiología de la Corporación de Salud del estado Aragua (1.999) alcanzaron 18,159 casos de Infecciones Respiratorias Agudas en menores de (5) años. estrategias tendientes a optimizare el Programa, y le servirá de apoyo a las enfermeras (o) comunitarias del Distrito Sanitario N ° III de Villa de Cura, donde llevaría a cabo, la misma le serviría de utilidad a la Universidad y a otras organizaciones, a los profesionales de enfermería como marco de referencia para futuras investigaciones relacionadas con el tema.

LIMITACIONES

Entre las posibles limitaciones que se pueden encontrar, es el tiempo la poca disposición del personal de enfermería a realizar trabajo en estudio. Poca accesibilidad en Internet respecto al estudio. Los viajes Extra – Urbanos. Dinero autofinanciado.

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO.

En este Capítulo se describe los antecedentes de investigaciones relacionadas con el estudio, antecedentes Históricos, las bases teóricas, asi como la operacionalización de las variables.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL PROGRAMA IRA

Este Programa se estableció formalmente en 1.982, con fin de apoyar a los países del tercer mundo en la lucha contra este flagelo que diezma a la población infantil.

Tiene tres componentes principales: Servicios de Salud, Investigación y Promoción e Información. El Programa se ha puesto en práctica en muchos países y se está extendiendo constantemente dentro de ellos a través de los servicios de atención primaria de salud, para dar soluciones sencillas y prácticas a este grave problema.

Sus objetivos concuerdan con las de la Revolución para la Supervivencia y Desarrollo del niño. Programa patrocinado por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y ambas organizaciones han aunado sus esfuerzos con el fin de combatir las enfermedades que cobran más vidas infantiles. La mortalidad infantil es uno de los indicadores seleccionados para medir el progreso de la estrategia de salud para todos y por lo tanto, el Programa contra las IRA es un componente esencial del Sistema de Atención Primaria de Salud.

En su primera reunión en 1.983, el grupo asesor técnico en IRA recomendó una serie de estrategias que podían ofrecer beneficios inmediatos a los niños de los países en desarrollo. El control adecuado de casos es de primera importancia e incluye la detección temprana de infecciones, tanto leves como graves, por parte de las familias y de los trabajadores de atención primaria; tratamiento antimicrobiano, medidas de sostén, y definición de criterios para la remisión de caos a un nivel de servicios de mayor complejidad. Sigue, en segundo lugar, el mejoramiento de los conocimientos,actitudes y prácticas de las familias sobre el IRA. La Educación de las madres y su participación directa en las actividades del programa es de especial relevancia.

Ginebra del 9 al 13 de marzo de 1.987, la tarea principal fue revisar la formulación de programas Nacionales de Control y los resultados de investigaciones recientes con el fin de determinar las medidas de corto plazo que pudieran avanzar los objetivos de la lucha contra las IRA. El grupo reiteró los objetivos y prioridades previamente establecidas, pues proveen una base sólida sobre la cual se pueden estructurar las actividades. Sus recomendaciones principales fueron las siguientes: 1. Continuar otorgando alta prioridad al Programa de luchas de la OMS. 2. Apoyar al desarrollo y

la ejecución de Programas Nacionales. 3.- Considerar como primera prioridad el apoyo a los países o zonas de países donde la mortalidad infantil permanece por encima de 50 por 1,000 nacidos vivos. 4.- Encausar el control de casos de IRA a través de la red general de atención de la salud y promover una alta cobertura de inmunización con las vacunas del PAL 5. Asegurar el tratamiento apropiado con antibióticos incluso al nivel más periférico. 6. Solicitar apoyo financiero de diversas

fuentes para ampliar el programa. 7. Promover la colaboración entre instituciones y países interesados en la lucha contra el IRA. 8.- El grupo estableció también una serie de prioridades programáticas:

1.- Procurar que el apoyo administrativo, técnico y financiero proveniente de la OMS llegue rápidamente a los países que están formulando e implantando programas de control de las IRA.

2.- Otorgar alta prioridad a la creación de Centros Nacionales de Adiestramiento para supervisores del nivel medio, así como a la elaboración y ensayo de cursos y materiales educativos.

3.- Fomentar Programas de Investigación locales para evaluar y mejorar las estrategias de los programas.

4.- Estimular una estrecha colaboración entre los programas sobre IRA y otros programas relacionados (PAI, Control de enfermedades diarreicas, salud materno infantil, medicamentos esenciales, nutrición, SIDA).

5.- Intensificar los esfuerzos de control ambiental para combatir la contaminación del aire domiciliario.

6.- Recabar la colaboración de médicos y trabajadores de salud de nivel primario, político, planificadores y del público en general para que se adhiera a los principios y práctica de los Programas de Control de IRA.

BASES LEGALES

La fundamentación de la investigación se centra en el Código deontológico de Enfermería del año 1.994 en su Título II, Capítulo I, Deberes generales de las Enfermeras (05) en su artículo 2, artículo 3, artículos 4 y 5 habla del principio de la santidad de la vida.

Artículo 3. La Enfermera (o) tendrá como norte en sus actos, prestar sus servicios profesionales al individuo, familiar y comunidad, con responsabilidad, eficiencia, capacidad, mística y verdadera vocación y la responsabilidad fundamental de la Enfermera (o) conservar la vida, aliviar los sufrimientos y promover la salud.

Así mismo el artículo 9, relacionado el principio de no inducción de daño. Sí al atender a un enfermo es estado, cautivo, le observa lesiones a su humanidad física o mental, debe denunciar, ante las autoridades judiciales y los organismos gremiales, las violaciones que se han ocasionado a la dignidad del paciente.

La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, en el artículo 84.

Para garantizar el derecho a la salud el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un Sistema Público Nacional de Salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo integrado al sistema de seguridad, universalidad, integridad, equidad, integración social y solidaridad. El Sistema Público de Salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad.

Los bienes y servicios públicos de Salud son propiedad del estado y no podrán ser privatizados.

ESTUDIOS PREVIOS:

Urbano y Labrador (1.995) en su trabajo de investigación sobre el programa de atención primaria para Infecciones Respiratorias Agudas aplicada a nivel terciario en las áreas de emergencias y triaje del Hospital Central de San Cristóbal – Venezuela, de julio a octubre de 1.989 incluyeron un grupo de 56 años y otros de 60 años, además de los menores de 5 años de edad, concluyendo que en ambos grupos predomina el sexo masculino; la tos, secreción nasal y garganta roja representaba el 95,25 % de las manifestaciones clínicas; además determinaron que si se puede aplicar un Programa de Atención Simplificada de las Infecciones Respiratorias Agudas en los Hospitales de tercer nivel.

Navarro y Pérez, (1.995) realizaron una investigación sobre la capacitación del Programa de Infecciones Respiratorias Agudas por parte del personal de salud, así como el nivel de conocimiento que poseen las madres de niños que han padecido IRA, la población estuvo constituida por el personal de los ambulatorios rurales tipo II del Distrito Sanitario No 3 de Villa de Cura, estado Aragua, tomaron al azar simple una muestra representativa conformada por 4 médicos, 1 enfermera, 13 auxiliares y 46 madres de niños con Infecciones Respiratorias Agudas, atendidos en estos ambulatorios. Esta investigación llegó entre otras, a las siguientes conclusiones. De acuerdo al porcentaje de los encuestados el Programa de Infecciones Respiratorias Agudas puede ser manejado por enfermeras y auxiliares de enfermería. Con respecto a las madres, los resultados obtenidos evidencian que el nivel de conocimiento es bajo.

Fernández (1.997) objetivo. Estudiar los cambios en la frecuentación a urgencia y las tasas de Hospitalización por asma en nuestro Hospital, entre los años 1.993 y 1.997. Paciente y Método: Fueron incluidos los 12.848 pacientes de O a 14 años de edad. Diagnosticados de Asma (ICD9) entre el 1 de enero de 1.993 y el 31 de diciembre de 1.997. Se analizaron separadamente dos grupos de pacientes, los niños de O a 5 años de edad y los mayores de 5 años. Resultados; Aunque la cifra global de episodio de asma (EA) se mantuvo estable, durante el periodo de estudio, se observó un incremento significativo del número de EA en los niños de O a 5 años de edad, 1.305 (53,5 % del total de EA) en 1.993 a 1.849 (68,9 %) en 1.997, junto a un incremento del número de consultas repetidas por paciente, en este grupo de edad, 467 (35,8 % de los EA en este grupo de edad), en 1.993 a 79 (42 %) en 1.997 (p < 0,01). En este mismo período de tiempo se observó, además, un descanso global en la tasa de ingresos, de 7,2 % a 2,9 % (p < 0,01) y un incremento en la medición utilizada en la unidad de observación de urgencias. Hemos observado un incremento en el número de episodios de Asma, en el grupo de niños de O a 5 años de edades, con un incremento del número de consultas repetidas por pacientes. La intensificación del tratamiento en la unidad de observación se ha asociado con la disminución de las tasas de ingreso en el Hospital.

Clarín (1.997). Afecta alrededor de 150 millones de personas en el mundo. En la Argentina, la frecuencia del Asma en niños de 5 años es de 17,2 por ciento. Es la enfermedad crónica más común en la infancia. El asma crece a razón de un 50 % cada 100 – 15 años. La razón con mayor registro científico hasta el momento tiene que ver

con la contaminación en el interior de las viviendas. La materia fecal de los ácaros – criaturas que sobreviven muy bien en alfombras, osos de peluche o cortinas – se ha convertido en uno de los factores alergénicos más peligrosos.

Los investigadores destacan la incidencia en el asma del incremento de la polución ambiental, la exposición a factores alergénicos en las viviendas, errores de diagnóstico y/o terapéuticos y3 menor capacidad en los Sistemas Inmunológicos.

Los doctores Gilbert Friday y Philip Fireman establecieron en Pediatric Clinic of North América una lista de causales del incremento del Asma: "El uso excesivo de broncodilatadores y corticoides, la carencia de un plan de entrenamiento para el Asmático a la hora de encarar una emergencia, la desinformación del paciente y su familia, el inadecuado monitoreo de la función respiratoria del asmático y el descuido de los factores y problemas psicológicos del paciente". El Asma presenta a veces un componente genético. Se dice que las personas predispuestas a contraerla tienen

"condiciones atópicas", heredaron una sensibilidad a productos comunes del medio ambiente. Si un hombre es alérgico existe un 40 % de probabilidades de que sus hijos puedan heredar dicha atopia. Sí él y su mujer son alérgicos, la probabilidad al 80 %.

El que sigue es un cuestionario del Instituto Nacional de los Pulmones, sangre y Corazón de los estados Unidos, diseñado para orientar a pacientes y padres ante la pregunta: ¿Es Asma?. 1. ¿Ha tenido alguna vez un acceso de ahogo o episodio recurrentes de "silbidos" (Sonidos agudos cuando respira)?, 2. ¿Sí despierta respira?, 3. ¿La tos se produce después de hacer ejercicio físico?, 4. ¿Los problemas respiratorios aparecen en una estación del año en particular?, 5. ¿La tos aparece cuando en el aire hay polen u otras sustancias que provocan alergia?, 6. ¿Los resfríos tardan más de diez días en irse?, 7. ¿Ha tomado alguna vez medicación contra el Asma y le sirvió? Sí responde "Sí" a una o más preguntas, el diagnóstico de Asma debe ser considerado. Sin embargo, hay otras complicaciones respiratorias que pueden dar esos mismos signos, por lo que el Instituto exhorta al público en general a realizar la correspondiente visita al médico quien brindará el diagnóstico final. En cuanto al tratamiento, vale destacar que existen drogas para controlar y también aliviar las crisis asmáticas. Entre las primeras se encuentran los anti inflamatorios, como los corticosteroides. Producen la inflamación de las vías respiratorias e interfieren a cierta secreciones que inflaman los conductos por donde pasa el oxígeno.

Los cromoglicatos – otro tipo de antiflamatorio – son utilizados en niños por contar con menos efectos secundarios. El producto que está revolucionando el mercado de los medicamentos contra el asma es la Leucoletrina, que actúa antes de que el paciente sienta la inminencia de un ataque. Bloquea la acción de ciertas moléculas que contraen las vías respiratorias, provocando la sensación de asfixia. Mientras tanto, calculan que en dos años estará lista una vacuna a base de una molécula que inactiva los anticuerpos que atacan sustancias como el polen y el pelo de gato.

Aquinaga Ontoso (1.998) en España fundamentó: "El Asma es una de lasenfermedades más frecuentes en la infancia". Se han encontrado diferencias geográficas en la prevalencia del Asma, pero se desconoce en qué grado estas diferencias son reales o atribuibles a los distintos procedimientos utilizados en la medicina del Asma. Población y método: Se entrevistaron 27.407 niños de 1 – 5 años de edad en 9 poblaciones españolas; Almería, Barcelona, Bilboa, Bahía de Cádiz, Cartagena, Castellón, Pamplona, Valencia y Valladolid. Se utilizó el cuestionario escrito sobre Asma del estudio ISAAC (Intemational Study on Asthma and Allergies in childhood) y el vídeo cuestionario del estudio ISAAC. Se ha realizado comparaciones entre los Centros utilizando el modelo de regresión de Poissón ajusfando por el sexo. Asi mismo, se realizó un análisis de conglomerados mediante el método de enlace promedio para analizar las prevalencias en las distintas áreas geográficas. Resultados: La prevalencia de Sibilancias en reposo utilizando el vídeo cuestionarios fue mayor en los varones que en las niñas (el 15,4 % frente al 12 %) para sibilancias alguna vez, mientras que en el último año fue del 7,8 % en los varones y del 7,0 % en las mujeres. En el análisis se ha encontrado un grupo de centros con baja prevalencia de síntomas asmáticos: Valladolid, Almería, Castellón y zonas con prevalencias mucho más elevadas: Bilbao, Barcelona y Bahía de Cádiz. Conclusiones: La prevalencia del Asma y los síntomas asmáticos es alta en los niños de 1 – 5 años. En España existen variaciones geográficas reales, siendo Valladolid, Almería, Castellón y Pamplona las zonas con menor prevalencia.

FUNDAMENTACION TEÓRICA:

Las enfermedades Respiratorias IRA, se considera caso de IRA a todo niño menor de 5 años, que con menos de 30 días de evolución, tenga uno o más de los siguientes síntomas o signos: Tos, secreción nasal, dolor secreción por oído, problemas de gargantas, respiración rápida y estridor. Según José Alberto Correa: Es un proceso Infeccioso del aparato respiratorio ocasionado por gérmenes virales o bacterianos de menos de 15 días de evolución, caracterizado por la presencia de tos o dificultad para respirar, además de otros signos y síntomas catarrales. (P. 67. ). Entre los objetivos Generales del IRA, señalado por la Oficina Panamericana de la Salud (1.998) es reducir la morbilidad y la mortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas, en los niños menores de 5 años. (P. 456.). asi mismo señala entre los OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Estandarizar los procedimientos para el diagnóstico y tratamiento de los casos. Disminuir las Hospitalizaciones por Infecciones Respiratorias Agudas de los niños menores de 5 años. 2.- promover el conocimiento sobre el control de las Infecciones Respiratorias Agudas educando a la familia y la comunidad, particularmente a las madres lo que permitirá que reconozcan los síntomas y signos más importantes y concurran con sus hijos a los servicios de salud, disminuyendo la automedicación. 3.- Racionalizar el uso de los antimicrobianos en el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas. 4.- Mejorar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Respiratorias Agudas.

Para el manejo o atención del niño con Infección Respiratoria Aguda, existen dos gráficos; 1. Atención del niño con tos o dificultad para respirar, 2. Atención del niño con problema de oído o de garganta, 3. Interrogue a los padres buscando datos sobre la historia de la enfermedad; averigüe sí hay casos de Tuberculosis, Sarampión o Tos ferina entre los familiares y en la comunidad, 4.Verifique a través de la información de la madre o de la ficha de inmunizaciones o ficha materno infantil sí al niño le ha sido administrada las vacunas indicadas, de acuerdo a su edad, 5. Examine al niño buscando síntomas y signos para clasificar su infección respiratoria, según gravedad.

Clasificación simplificada de las infecciones respiratorias agudas según gravedad.

Según Manual de Programa IRA. (1.996).

1.- Caso Leve: La presencia de uno o más de los siguientes síntomas o signos: Secreción nasal, obstrucción nasal. Garganta roja. Tos, Ronquera.

2.- Caso Moderado: La presencia de uno o más de los siguientes síntomas o signos: Dolor y/o secreción de oídos. Garganta con puntos o placas de pus. Ganglios palpables y dolorosos en el cuello. Frecuencia respiratoria de 50 a 70 por minuto.

3.- Caso Grave: La presencia de uno o más de los siguientes síntomas o signos: Aleteo nasal. Retracción (tiraje) Intercostal y/o Subestemal, Supraestemal, Quejido respiratorio. Estridor, Cianosis, Frecuencia respiratoria mayor de 70 pulsaciones por minuto.

La presencia de una de las siguientes manifestaciones generales determinan que el caso se clasifique como grave: Niño menor de un mes con IRA moderada. Desnutrición grave. Deshidratación. Rechazo de liquido en últimas doce horas. Agitación (Irritabilidad) interna. Postración intensa. Palidez intensa.

La fiebre puede estar presente en cualquier caso de IRA. No es indicativo de gravedad. A continuación se describe algunas enfermedades respiratorias que se tomaran en cuenta en este estudio, como son:

Neumonía, según el Merck (1.997 ). " es una Infección Aguda de los espacios alveolares del pulmón. La afección de todo un lóbulo se llama Neumonía Lobar, de solo algunas partes de un lóbulo Neumonía Lobular (Segmentaria). Cuando la infección está restringida a alvéolos contiguos a los bronquios, se llama Bronconeumonía. Probablemente es de mayor utilidad hablar de la enfermedad en términos de Neumonía bacteriana o no bacteriana, o sí se conoce el agente etiológico específico, referirse a ella de manera adecuada. Neumonía neumocócica , Neumonía de Fuedllandea, Neumonía micoplasmal. Neumonía viral.

Los microorganismos que causan Neumonía bacteriana incluye los neumococos, estafilococos, estreptococos hemolíticos del grupo A. Klebsiella Pneumoniae, Haemophilum Influenza y Francibella Tularensis. La Neumonía también puede deberse a otros agentes patógenos, entre ellos el Bacilo Tuberculoso, los virus, la Rickettsia y los hongos. Recientemente se ha observado en algunos pacientes tratados con penicilina y agentes inmunosuprénicos , una neumonía debida a Escherichia Coli y otros bacilos gran negativos. Las Neumonías por virus son comunes aunque la demostración del agente causal requiere técnicas especiales. Los factores predisponentes a la Neumonía son el resfriado común, alcoholismo agudo y crónico, desnutrición, debilidad, exposición, como: tumor bronquial, cuerpos extraños en las vías respiratorias (aspiración de vómitos u otras sustancias), tratamientos con agente inmuno supresivos y la Hipóstasis.

Neumonía Bacteriana: Es generalmente esporádica, los portadores sanos suelen ser responsables de la infección de los demás pero no se conoce forma práctica de identificar y eliminar a estos portadores.

Neumonía Neumocócica: Es causada por neumococos; dado que la infección suele afectar a uno o más lóbulos, se suele llamar "Lobar".

Anatomía, Patología y Patogénesis

Llegan a los pulmones a través de las vías respiratorias, alojándose finalmente en los alvéolos, donde proliferan y donde sus productos metabólicos dan lugar a un proceso inflamatorio, que se manifiesta, primero por la producción de liquido rico en proteínas en los espacios alveolares. Este líquido sirve como medio de cultivo para los neumococos y como vehículo para su transporte de un alvéolo a otro, de lobulillo a lobulillo y de lóbulo a lóbulo.

Anatomopatológicamente. La primera fase de la Neumonía (las primeras 12 a 48 hrs.) se llama Hepatización Roja, debido a la apariencia rojiza del pulmón condensado, similar al Hígado. El color rojo se debe a la extensa dilatación de los vasos sanguíneos pulmonares, característica de los comienzos de la Neumonía, junto con la extravasación de eritrocitos en los alvéolos. Más pocas horas después de la dilatación inicial de los capilares pulmonares y de la producción de líquido edematoso en los alvéolos, los leucocitos polimorfbnucleares entran en los espacios alveolares. Pronto son tan numerosos que forman mayor parte de una masa del pulmón consolidado, si bien son escasos en la zona del "líquido edematoso" donde la lesión neumónica avanza. Algunos de estos leucocitos son fagocitos activos que captan a los neumococos mediante fagocitosis de superficie. Esta forma de fagocitosis, que no requiere la presencia de anticuerpos, tiene lugar cuando los leucocitos atrapan a las bacterias contra la pared de un alvéolo o contra un leucocito. Cuanto más leucocitos hayan en los espacio alveolares, más activa será la fagocitosis de superficie.

En las reacciones de tejido, los neumococos son difíciles de encontrar en el pulmón condensado, pero hay muchos en el borde de avance de la lesión, donde hay más líquido de edema que leucocitos. En una fase posterior de la infección, tiene lugar la reacción macrofágica, grandes células mononucleares penetran en los alvéolos, engloban neumococos aún presentes y fagocitan los detritos celulares del exudado. Este proceso continúa hasta la resolución es completa. Cuando la infección es causada por microorganismos que destruyen el tejido pulmonar.

Sintomatología: En muchos casos la Neumonía va precedida de una infección de las vías respiratorias altas. El comienzo de la enfermedad suele ser repentino, con escalofríos que hacen temblar, dolor agudo en el hemitórax afectado, tos con producción precoz de esputos rosado que se transforma en un color herrumbroso, fiebre y dolor de cabeza. Comúnmente aparecen todas estos síntomas, aunque uno o más pueden faltar. El Esputo Herrumbroso, cuando aparece o se produce, tiene valor diagnóstico. La disnea es frecuente, con respiración rápida (de 25 a 45 'X) y dolorosa, debido a que la pleura se halla afectada. Es característico un crujido respiratorio. Puede darse delirio, en especial en pacientes alcohólicos. El principio de la enfermedad en los niños puede ser anunciado por convulsiones. En la Neumonía Neumocócica al enfermo suda profusamente. Suele estar cianótico y está gravemente enfermo, la temperatura sube rápidamente 38,5 ° C a 40 °C y el pulso se acelera hasta 100 a 130 'X. Pueden faltar síntomas de condensación durante las primeras horas, pero pronto pueden oírse esténtores finos y abolición del murmullo respiratorio sobre el área afectada. La condensación franca, afectando parte de un lóbulo o de varios, se encuentra más tarde. En las primeras fases se oye a menudo un roce pleural.

La tos en este momento es seca y áspera a no ser que una bronquitis haya precedido a la Neumonía, en cuyo caso produce un esputo purulento. Es probable que se den paroxismos dolorosísimos de tos. En las últimas fases, la tos es más productiva y no suele ser dolorosa. A medida que progresa la enfermedad, el esputo cambia de Rosado o punteado de sangre a herrumbroso en la culminación del proceso y, finalmente, a amarillo y mucopurulento durante la fase de resolución.

Asma Bronquial, El Asma es una forma reversible de obstrucción bronquial que se caracteriza por sibilancias paroxísticas, diseña, básicamente de tipo respiratorio, tos y producción de esputo. En dos terceras partes de los enfermos parece haber una tendencia hereditaria. Los ataques de rinitis alérgica en aproximadamente 50 % de todos los sujetos, terminan en Asma.

Etiología: El Asma Bronquial se encuentra generalmente en individuos de constitución alérgica hereditaria (atopia). Por lo menos en la mitad de los pacientes puede demostrarse alergia a factores extemos (pólenes, mohos, escamas epidérmicas, animales, borra e insecticidas y menos frecuentemente, comidas o medicamentos).

Esto se llama Asma Extrínseca o Alérgica. En el Asma Intrínseco o Infectivo por el contrario, la causa precipitante es predominantemente la infección del aparato respiratorio superior (nariz, senos) o inferior (bronquios, pulmón) otros trastornos alérgicos (la urticaria y el eczema). La frecuencia e intensidad de los ataques pueden hallarse grandemente influenciada por factores secundario, cambios en la temperatura y la humedad, por exposición a gases nocivos como productos químicos, cera o pinturas, por fatiga, por cambios endocrinos (pubertad, menstruación por tensión emocional).

Sintomatología: El Asma puede desarrollarse gradualmente en una Bronquitis o empezar bruscamente tras la exposición con un alérgeno. Los ataques son típicamente paroxísticos, comenzando a menudo cuando se está descansando, conservando completa normalidad entre uno y otro. El ataque se manifiesta mediante una sensación de opresión toráxico, diseña y silbidos y frecuentemente, tos y esputos. Los síntomas pueden aliviarse en una hora o menos, continuar varias horas o persistir durante muchos días como Status Asmáticos.

El término del ataque suele anunciarse con una tos intensa acompañada de expectoración de un esputo espeso y tenaz. Los signos físicos consisten en prolongación de la espiración y presencia de esténtores sibilantes y sonoros por todo el tórax. La respiración es difícil, pero el ritmo normal y cianosis pero sin embargo, en ataque intenso, el tórax está claramente distendido y el paciente puede volverse cianótico.

Bronquitis según el Manual Merck( 1997 ): Inflamación aguda o crónica de las membranas mucosas del árbol traqueo bronquial. Sintomatología: La Bronquitis Aguda se caracteriza por tos húmeda, fiebre, hipertrofia de las estructuras secretoras de moco y dolor torácico. Se debe a la extensión de una infección vírica de las vías respiratorias superiores a los bronquios y se observa con frecuencia después de infecciones típicamente infantiles como el Sarampión, Tosferina, la Difteria.

Tratamiento: Consiste en reposo en cama y administración de expectorante y los antibióticos adecuados. Etiología: Es parte de una infección general aguda de vías altas. Puede seguir a un resfriado común u otra infecciones virales de la nasofaringe, garganta o árbol traqueo bronquial, normalmente con una infección bacteriana secundaria. Factores que contribuyen o predisponen a ella son la exposición a la intemperie, al enfriamiento, la fatiga, la desnutrición y en pacientes debilitados y en aquellos que padecen enfermedad pulmonar o cardiaca crónica. La Neumonía es una complicación crítica. Los ataques recurrentes sugieren un foco de infección bronquicetasia o sinusitis crónica, alergias en los niños, hipertrofia de las amígdalas y de adenoides. La irritación o inflamación bronquial aguda puede ser causada por polvo minerales y vegetales de varias clases, gases de un ácido fuerte, amoníaco, ciertos disolventes orgánicos volátiles, cloro, ácido sulfúrico, anhídrido sulfuroso, bromo o humo de tabaco.

Anatomía y Fisiopatología: El primer cambio es la hiperemia de la membrana mucosa, seguida de descamación, edema, infiltración de leucocitos de la submucosa y formación de exudado adherente o mucopurulento. Al alterarse la función autolimpiadora del epitelio bronquial ciliado, las células fagocitas y las linfáticas, las bacterias invaden los bronquios normalmente estériles con la consiguiente acumulación de detritus celulares y exudado mucopurulento, la tos, aunque molesta, es esencial para eliminar las secreciones bronquiales.

Faringitis: Inflamación O Infección de la faringe que suele producir dolor local. Algunas causas de Faringitis son la Difteria, las Viriasis por Herpes simple, la mononucleosis infecciosa y la infección estreptocócica. Faringitis Estreptocócica: infecciones la faringe oral y las amígdalas producida por una especie de Streptococcus casi siempre perteneciente al grupo "A". Sintomatología: Dolor de garganta, escalofríos, fiebre, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos del cuello y en ocasiones, náuseas y vómito. Estos síntomas suelen comenzar de forma brusca algunos días después de la exposición a la infección a través de gotitas de saliva contaminadas transmitidas por el aire, otras, el contacto directo con una persona que padece la enfermedad. Tratamiento: La Faringitis Estreptocócica suele tratarse con Penicilina G Benzatina por vía IM una sola inyección. Eritromicina es el fármaco de elección en las personas alérgicas a la penicilina cuando se produce infecciones de repetición puede recomendarse la Amigdalectomía.

Laringotraqueitis:

Con frecuencia, la obstrucción de las vías aéreas del niño, es una urgencia, que amenaza la vida. La anatomía de las vías superiores de los niños es complejo y la relación de su estructura cambia paulatinamente hasta llegar a la edad adulta. Los Tejidos respiratorios comienzan a formarse en la base del cráneo fetal con la epiglotis. La relación entre la porción superior de la laringe y la faringe, en la cual la epiglotis cierra las vías aéreas oral, proporciona una vía fácil para el flujo de aire a través de la nariz y no de la boca, lo cual explica el mecanismo de la respiración nasal del recién nacido. Flujo de aire: El radio de la traquea es el factor más importante en el control del flujo del aire en el ser humano, en especial en el lactante, pues, en este tiene cerca de 5mm de ancho y se considera que Imm, de edema 35% el paso de aire.

La presión necesaria para producir flujo de aire a través de un tubo o cilindro esta directamente relacionada con su capacidad de volumen y longitud e inversamente con su radio. Se expresa esto en forma matemática y la resistencia al flujo de aire es inversamente proporcional al radio a la cuarta potencia. En consecuencia, si el radio tiene 6 mm. Una disminución de 2mm aumentaría aproximadamente 5 veces la resistencia y no un 30% como se esperaría. Esto origina que edemas aun leves en lactantes produzca un rara obstrucción otro factor a considerar, es el patrón del flujo del aire, el cual puede ser laminar o turbulento: en el primero, que es la parte normal para vía aérea, la presión necesaria para el flujo esta directamente relacionada con el volumen del aire. Sin embargo, cuando hay turbulencia a causa de un cuerpo extraño o de un defecto congénito de la superficie de la vía aérea, la presión necesaria para producir el flujo es mayor. Por esta vulnerabilidades anatómicas no es extraño que los niños, en especial los lactantes, sean propensos a factores que pueden comprometer ampliamente las vías aéreas, de por si delicadas. Inclusive el resfriado común es una amenaza grave. El Crup es un síndrome caracterizado por el estridor inspiratorio, tos de características perruno y disfonía, como consecuencia de grados variables de obstrucción laringe. La etiología del síndrome es diversa y las consideraciones de posibilidades no infecciosas en el diagnóstico diferencial son de gran importancia. Causas: Infecciones: Epiglotitis aguda. Laringitis, Diflema laringe 4, Laringotraqueitis, Edema angioneurótico, Alérgico, Cuerpo extraño, Secundaria a trauma de intubación, Crup Espasmódico.

Fisiopatología: Los pacientes con crup vial pueden tener una Infección previa de las vías aéreas superiores con compromisos primarios de las membranas mucosas de la nariz, lo que explica los síntomas iniciales de tos, coniza y dolor de garganta. Algunos virus pueden ocasionar inhibición del movimiento ciliar y destrucción marcada del epitelio. Al cabo de 3 a 4 días la infección progresa hacia el área de la laringe, las cuerdas vocales y las estructuras sub-glóticas se inflaman y se edematizan. El espacio subglótico se reduce a menudo en 1-2 mm; a medida que la enfermedad progresa, la luz traqueal se ve obstruida por un exudado fibroso y su superficie recubierta por una seudomembrana, las cuerdas vocales se hallan frecuentemente edematizadas y con movilidad limitada.

Para comprender, lo que es un niño, es necesario hacer la descripción de su crecimiento y desarrollo, como a continuación se describe:

CRECIMIENTO Y DESARROLLO EL LACTANTE MAYOR

Durante el segundo año de vida el ritmo de crecimiento se vuelve más lento y en consecuencia cambia las curvas de crecimiento. Los cambios más importantes en el aspecto físico, son las modificaciones en proporciones corporales derivadas del rápido crecimiento de las piernas en relación al tronco, que acercan al lactante hacia la forma corporal del niño mayor. La adquisición de la postura recta destaca este nuevo aspecto y vuelve cada vez más factible que los adultos consideren al lactante mayor como un niño y no una criatura de brazos.

Cambios en Tamaño y Forma: El aumento de talla es el cambio más uniforme. La taíla promedio aumenta de 75 a 95 cm durante el curso de estos cinco años, más el 60% de todos los niños se mantiene en un margen de 3cm alrededor de la talla promedio para su edad, la diferencia entre sexos es mínima. Durante los primeros tres meses, el pequeño crece 10 cm, y aumenta su longitud en 20%. En tres meses del segundo y tercer año, el pequeño crece dos y medio cm, incrementa de solo 3% las niñas por lo general alcanzan poco menos del doble de su talla a los dos años, y los niños poco más del doble. Peso El aumento de 120 grs por semana que se espera en el neonato, se reduce a cerca de 200gr por mes en el lactante mayor. El niño promedio inicia su segundo año con un peso de alrededor de 9 Kg. Y lo termina común peso de alrededor de 12 Kgrs. Durante algunos periodo del año pude ser que el pequeño no gane peso, ya que muchos se detienen por un tiempo y después "aceleran" para recuperar las curvas de peso reflejan un avance más escalonado que gradual. La enfermedad o factores psicológicos prolongan dichos periodos de estancamiento. El peso promedio aumenta de alrededor de 10 Kgs hasta los 20 Kgrs en los años del lactante mayor y preescolar. La mayoría de lactante mayor y preescolar muestran un peso en un margen de uno y medio Kilogramos del promedio de su edad. Cambios en proporciones corporales. El lactante mayor parece muy pesado en la parte superior de su cuerpo cuando empieza a caminar. El tronco es

largo y las piernas cortas, los pañales actúan la situación baja de los glúteos de los cuales parten más piernas pequeñas y gruesas, a menudo engordan por efecto residual de la postura intrauterina. La musculatura abdominal todavía no esta bien desarrollada, como lo está alrededor de los cuatros o cinco años y el pequeño tiene un aspecto barrigón. El crecimiento es más rápido en las piernas que en el tronco y las curvaturas de los primeros mece se corrigen durante el proceso. Debido a un cambio en el mecanismo de almacenamiento de grasa y mejoría en el tono muscular, el pequeño se adelgaza conforme la grasa original se sustituye por músculos sólidos.

En cuanto Cambios en Sistemas Corporales, Sistema Intergumentario: de acuerdo a lo citado por Holliday (1.998), " En el ultimo periodo del segundo año, la piel del pequeño se convierte de un epitelio delicado con alto contenido de agua en uno más grueso y resistente. En esta edad la dermatitis tópico a menudo mejora y la frecuencia de erupciones por irritantes de contacto disminuye. " (P. 345).

Por otra parte el Sistema Respiratorio y Cardiovascular: Las cifras normales de presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria cambian conforme aumenta la talla y hay mayor madurez. Una conducta relajada y tranquilizadora ayuda a calmar al niño, para obtener medición exacta. Al igual que el lactante menor, las frecuencias cardiacas y respiratoria varían según el grado de actividad, ansiedad, fiebre y otros factores. Así mismo el Aparato Digestivo: para Holliday (1.994) "los dientes:

Por dientes deciduales se inicia en la segunda mitad del primer año, y concluye antes del tercer umpleaños. Los incisivos centrales y laterales aparecen durante el primer año, los primeros molares a principios del segundo, los caminos ocupan el espacio entre incisivos y primeros molares en la segunda mitad del segundo, y por último brotan los segundos molares en la primera mitad del tercer año. El cumpleaños final de los veinte dientes deciduales no se modifican hasta que los dientes permanentes empiezan a brotar alrededor del sexto año.

Referido el autor antes citado el Sistema Óseo: Los huesos maduran, con aparición de nuevos centros de osificación en muchos de ellos. Esta valoración ósea se valora con examenes adiológicos, durante el segundo y tercer año, aparecen 25 a 30 nuevos centros de osificación. En el periodo preescolar puede esperarse la aparición de alrededor de otros quince. Las niñas muestran estos indicios de maduración poco antes que los niños.

Cráneo: El cerero se acerca a sus dimensiones definitivas en esta edad, se aminora el crecimiento de la cabeza. El perímetro cefálico aumenta en 10 a 12,8 cm durante el primer año de vida, en el segundo aumenta menos de 2,5 cm y en el tercero cerca de uno la circunferencia promedio aumenta de 46,5 a 51 cm entre el primero y sexto año, algunos niños se desvían más de 1 cm fuera de la medición promedio. Las líneas de suturas se empiezan a osificarse y la fontanela anterior se cierra. La demora en el cierre es característica de padecimientos como sanguitismo, Hipotiroidismo y alteración ósea congénita.

Sistema Neuromuscular: Los cambios de maduración y función del sistema nervioso permanecen entre los más sorprendentes en el niño en desarrollo. Sistema Hematopoyétíco: La concentración de los componentes celulares de la sangre se acerca a las cifras normales del adulto: la cifra de eritrocitos permanece por debajo de cuatro y medio millones y la Hemoglobina alrededor de 13 en las mayoría de los niños en esta edad. Sistema Inniunológico: El tejido linfático de adenoides, amígdalas y ganglios linfáticos periféricos aumenta de manera considerable su volumen, por estimulo de las infecciones que sufre el pequeño y es un fenómeno de crecimiento. A finales del tercer año, el tejido adenoide alcanza su máximo tamaño y después tiende a declinar las amígdalas siguen se crecimiento hasta alcanzar alrededor de los sietes años y luego reducen poco a poco. Crecimiento y Desarrollo Neuromuscular . Desarrollo Motor Grueso Locomoción: Algunos logran caminar sin ayuda al llegar a su primer año, pero algunos lo hacen durante la primera mitad del segundo año. Los que no logren caminar por si solo a los 13 meses ameritan atención especial, ya que su falta de progreso puede indicar falta de estímulos ambientales o constituir un signo temprano de retardo intelectual debido a otros factores. La marcha se lleva a cabo sobre una base ancha, con los pies en posiciones a menudos deficiente, ya sea con las puntas separadas o juntas. Los pis suelen ser planos, y el niño tiende a inclinar los tobillos hacia dentro. Con práctica y estimulo perfecciona el equilibrio, da paso sin ayuda, al principio es inseguro y después un crecimiento aplomo dominando las marchas tan pronto como percibe posibilidades de éxito. Algunas de ellos gatean un gran eficiencia y prefieren esta forma de locomoción a los 2 años. Los lactantes mayores saben corre al llegar a los 18 meses y saltar a los dos años. En el tercer año, la mayorí a aprende a guardar equilibrio sobre un solo pie y muchas bailan al escuchar música. Alrededor de los 15 meses, son capaces de trepar un tramo de escalera, entre los 18 meses y 2 años trepan sillas, muebles y se dirigen hacia alturas cada vez mayor pero no son capaces de bajarse. Satisface su curiosidad y explora füyaderos, cajones, armarios que antes no alcanzaba. Ert el Desarrollo Motor Fino: Conforme el niño madure avanza su capacidad para mover músculos en forma independiente, efectiva respuestas individuales y localizadas, artículos movimientos de modo más preciso. Habilidad para construir lo inician con el empleo de dos cubos y progresan hasta edificar torres un muro a diez cubos, constituyen puentes, casas y similares alrededor de los tres años. Son capaces de servir agua de una jarra, en sacar cuentas grandes, resolver rompecabezas simples y usar arcilla para moldear, desabotonar su ropa, se ponen zapatos, lavan sus manos y epillan los dientes como se lo indican. La coordinación ojo-mano aumenta en forma constante hasta los tres años.

En el Desarrollo Cognoscitivo, los cambios y progresos en la habilidad parea manipular su mundo entre el primero y los tres años de edad su fenomenales. En este período empieza la separación entre los medios para alcanzar un objetivo en sí, surge la elaboración de la realidad e inicio de imitación e imaginación, capacidad para internalizar imágenes le ayuda a organizar conducta de adaptación.

El lactante mayor percibe los objetivos del medio circundante como extensiones de sí mismo, se le dificultad la distinción entre mundo interior y exterior y este es capaz de: establecer el concepto de permanencia de objetivo. Muestra imitación diferida. Desarrolla la capacidad para usar símbolos primitivos. Se enfoca en un solo aspecto de una situación. Tiene una orientación egocéntrica hacia la realidad. Desarrolla un sentido de pasado y futuro. Es muy fácil de distraer: lapsos de atención muy breves. Entidad conceptos espaciales de "adentro y afuera". Desarrollo una manera primitiva

de resolver problemas.

El lactante Mayor en la Fase Preconceptual: es capaz de reconstruir para usar símbolos, es capaz de reconstruir experiencias de pasado y futuro. Tiene un lenguaje internalizado y no solo perceptual. Se apoya mucho en rituales. Tiene gran dificultad para distinguir entre padres y todo. Desarrollo Perceptual: El sentido del oído es bueno, aunque la discriminación de tono se desarrolla con más lentitud y la agudeza auditiva no alcanza el máximo hasta la pubertad. El sentido del gusto y olfato están bien «desarrollados, rechaza con rapidez los sabores y olores desagradables, pero quizás no perciba diferencias sutiles de sabor. En el Desarrollo del lenguaje: Varia e unniño u otro debido a características individuales, desarrollo intelectual, egur iad emocional, exigencias del habla que enfrenta el niño, relación padre e hijo inadecuada, problemáticas o distorsionados o falta estimulo. Desarrollo Psicosocial:

En esta fase el niño adquiere una sensación de "yo" o según Erickson sensación de autonomía. También esta implícita la necesidad de una guía que da a la confianza del niño en si mismo y en otros, además evita que los sentimientos de vergüenza y que los sentimientos de vergüenza y duda participen en su autoimagen.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO: EL PREESCOLAR.

Entre los cumpleaños tercero y sexto, el ritmo de crecimiento sigue disminuyendo y las proporciones corporales continúan su evolución; brazos y piernas crecen con rapidez en relación con el tronco. Al final del periodo preescolar, se concluye dicha transición en las proporciones. Aumenta a un ritmo lento pero uniforme. La talla promedio aumenta de 95 a 11 durante estos tres años. La mayoría de los niños se mantienen dentro de un margen de 3,8 cm respecto a la talla promedio para su edad, y la diferencia entre sexos sigue siendo mínimo. La siguiente comparación ilustra la reducción en el ritmo de crecimiento en tres meses del tercer año el niño crece alrededor de 2,5 cm, o alrededor de 3%, en tanto que en tres meses del quinto año, el niño crece 1,5 cm o 1,5 por ciento. El Peso, después del tercer cumpleaños, el aumento de peso suele ser constante y la curva es paralela a las curvas promedio. Este aumenta de alrededor de 14,5 Kg a los tres años de edad a 20,5 Kg a los seis la variación entre preescolares es más amplia que en lactantes mayores y la mayoría de los niños se encuentra entre 1,8 y 3,5 Kg del peso promedio. Los varones empiezan a pesar un poco más que las niñas.

Los cambios en proporciones ilustrados en la figura 5.1, reflejan el ritmo de crecimiento diferencial persistente entre tronco y extremidades. Al llegar a los seis años,' las piernas constituyen 45% de la talla del niño. La cabeza ha alcanzado 90% de su crecimiento, y se acerca al tamaño adulto. A esas edad, el pequeño ha sustituido la

"grasa del bebe" con músculo, posee mayor tono en los músculos abdominales, lo cual hace desaparecer la forma barrigona del lactante mayor, y tiene un tórax más prominente y mejor desarrollado.

De acuerdo a lo citado por Holliday (1.994), menciona que los Músculos, huesos y sistema nervioso se van desarrollando en armonía:

para dar al preescolar la movilidad que permita la realización de una amplia gama de actividades, desde andar en bicicleta hasta pintar. Las habilidades motoras gruesas incluyen corres, lanzar y atrapar pelotas, trepar y balancearse. Desaparece la torpeza del lactante mayor. No es, sino hasta el final del tercer año, cuando el niño es capaz de manipular un triciclo. Cerca de los cuatro por lo general puede dominar las escaleras. Sin usar el pasamanos, caminar hacia atrás y saltar sobre un ie. Al llegar a los cinco, la mayoría ha aprendido a dar saltos, participar en juegos de carreras, saltar la cuerd a, brincar desde la altura de varios escalones y quizás andar en patines. Las habilidades motoras finas se desarrollan con lentitud durante el periodo preescolar. El niño de dos años y medio tiene dificultad para usar un pincel, pero al llegar a los cinco si se le permite practicar, habrá adquirido control sobre muchas herramientas que requieren manipulación fina.

Gracias a la creciente habilidad del pequeño para aventurarse fuera de su casa, y su mayor destreza para comunicarse verbalmente, las capacidades mentales sedesarrollan con rapidez entre los tres y seis años, ya que el conocimiento se origina y organiza conforme el niño interactúa con el medio circundante (Cuadro 18-1). La adquisición del lenguaje también lo ayuda a superar su dependencia de las percepciones visuales. La construcción de la realidad: Durante las edades de lactancia mayor y preescolar, los niños se encuentran en el periodo preoperacional según la descripción de piaget, y al iniciar la edad preescolar, todavía están en la fase preconceptual (dos a cuatro años ).

Estos chicos son capaces de distinguir entre el símbolo o etiqueta verbal de un objeto y el propio objeto en realidad, capacidad que constituye la base del pensamiento lógico. Dedican mucho tiempo a la imitación y al juego simbólico, y conforme aumenta la capacidad de memorias, son capaces de planear acciones futuras y anticipar sus posibles consecuencias. Durante este periodo todavía son muy rígidos e incapaces de observar una situación desde el punto de vista de otra persona. Tienen gran dificultad para desentrañar un objeto de lo que lo rodea, problema que se ha denominado dependencia del campo, y que contribuye a la necesidad de uniformidad y rutina. Requieren tiempo y más experiencias antes de ser capaces de eliminar los estímulos innecesarios y descartar las cosas no esenciales del entorno total.

Hasta cerca de los cuatro años, los niños también están muy ligados a una percepción única, o dimensión de un objeto. Los objetos se agrupan casi siempre basándose en una característica seleccionada. Las características conspicuas y notorias de los objetos, los fuerzan automáticamente en un grupo. Así, los bloques de construcción pueden seleccionarse por color o forma, pero nunca por ambos. No pueden tomar en cuenta más de un detalle a la vez, limitación que lleva a rechazar otras cualidades importantes y en consecuencia distorsiona el razonamiento.

En esta edad, son incapaces de modificar su percepción de una situación, y por eso les resulta imposible cambiar una imagen una vez que la han formado, o considerarun hecho desde varios puntos de vista. La percepción se ha "fijado"; la formación de conceptos se basa en una sola característica levante del medio. Las cosas solo son lo que parecen ser. El niño de esta edad toma lo que ve por su valor aparente, y así lo acepta. Así pues, los padres y enfermeras deben ser consientes de que un pequeño de esta edad tendrá una interpretación de las situaciones muy distintas a la del adulto. El egocentrismo es evidente porque todas las situaciones tienen relación con ellos. Así, en los hospita es se sienten perplejos y afligidos por los muchos eventos temibles que los rodean.

Entre los cuatro y seis años, los menores se encuentran en el periodo de desarrollo mental que Piaget denomino fase intuitiva. Han progresado hasta el punto en que manejan numerosos conceptos, si bien, todavía son incapaces de definirlos salvo por su uso; por ejemplo, "una silla es para sentarse". De este modo, la acción y manipulación todavía son importantes para comprender las cosas. A fin de entender un objetó, lo manipulan, sienten su textura y exploran su superficie. Las enfermeras que perciben este nivel en el desarrollo del pensamiento de un niño, pueden ayudarle a superar su temor del equipo desconocido y preparado por lo para lo que va a enfrentar en un quirófano u otras experiencias dentro del hospital, permitiéndole que manipule y juegue con equipo similar.

Cerca de los cuatro años, el habla se ha convertido en un arma formidable con la que los niños presumen, exageran, amenazan y distribuyen los secretos de la familia en el vecindario. Pueden adquirir compañeros de juego imaginarios con los que conversan. Saben decir su edad, puede n nombrar un color y contar hasta cuatro o más. Ejecutan ordenes de modo más eficaz. Al llegar a los cinco años, es muy común que hablen sin parar; y su comprensión ha avanzado de modo que ya conocen cuatro colores, cuentan hasta diez, repiten oraciones bastante largas y describen ilustraciones en detalles. También muestran cierta curiosidad sobre el significado delas palabras, y hacen preguntas sobre la estructura del mundo que los rodea.

El egoísmo todavía desempeña una función importante en el lenguaje y la comunicación. Una la egocéntrica se denomina monólogo colectivo.

Esto ocurre cuando un niño habla con otra persona, pero no escucha lo que esta tiene que decir, y se observa con frecuencia en los primeros años del preescolar.

El niño todavía invierte sonidos y sílabas, como "Gabriel" o "Todavía". También inventas nuevas formas a las expresiones, como decir que el contrario de colocar "sin salirse de la línea" es colocar, "con salirse". Esto no debe preocupar a los padres. Las narraciones en esta edad son divagantes y llenas de detalles interminables, a menudo irrelevantes, pero también faltan elementos esenciales de la historia. El problemaestriba en la incapacidad del pequeño para comprender un evento complejo. Por tal razón, es preciso escucharlo con atención para encontrar sentido a lo que esta tratando de decir, determinando que preguntas lograran la información necesaria.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Incidencia: se refiere a lo que sucede en el curso de un asunto y que esta relacionado con él. Es el numero de enfermos en un periodo de tiempo determinado.

Efectividad: Resultado de la acción de una causa.

IRA: se refiere al significado de Infecciones Respiratorias Agudas.

Tiraje: Hundimiento de los tejidos blandos, observado en la base del cuello, entre las costillas y abdomen que ocurre en la inspiración.

Silbantes: Durante la expiración y la inspiración se perciben de tono agudo en el tórax.

Morbilidad: proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado. Prevalencia de una enfermedad.

Mortalidad: Cantidad de individuos de una población que muere por una unidad de tiempo.

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

El siguiente capitulo se describe el diseño y tipo de investigación, la población de estudio, así como la muestra, la técnica de recolección de datos, la forma de presentación de la información, y procedimiento a realizarlos para lograr los objetivos del estudio.

Diseño de Investigación;

El diseño de la investigación es no experimental transversal. Se considera así por la forma de comportamiento de la variable ya que no hay manipulación de la misma y se recolectan datos en un solo momento, en un tiempo único. (Hernández, Fernández y Baptista 1.998),

Tipo de Investigación:

De acuerdo a los objetivos propuestos, el estudio, corresponde al tipo de investigación de carácter descriptivo. Es descriptivo el estudio obedece a la necesidad de especificar las propiedades importantes de la problemática que se investiga. Los estudios descriptivos miden de manera independiente los conceptos o variables con los que tiene que ver: Hernández . El tipo de estudio aplicado para la obtención de datos es de campo, ya que se realiza en forma directa en realidad, aludiendo al hecho que son datos de primera mano originándoles producto de la investigación sin intermediario de ninguna naturaleza. Al respecto Tamayo Tamayo afirma que " el diseño de campo es cuando los datos se recogen directamente de la realidad por lo cual los denominados primarios, su valor radica en que permite cerciorarse de las verdaderas condiciones en que se han obtenido los datos, la cual facilita su revisión o modificación en caso de surgir dudas (P. 71).

Población:

La población estuvo conformada por Los Ambulatorios Urbanos y Rurales del Municipio Zamora, de Villa de Cura, Estado Aragua.

La Muestra:

La muestra estuvo conformada por el 20 % del equipo de salud, de estos ambulatorios, los cuales fueron escogidos en forma aleatoria simple o al azar, este muestreo es de tipo probabilístico, de tipo al Azar Simple por cuanto se tomo una muestra de manera aleatoria del universo total, ya que según señala Sampieri " es la muestra donde los sujetos son escogidos individualmente a partir del universo objeto de estudio es, decir, por medio de un procedimiento aleatorio se elige cada unidad de estudio sin otra consideración que no sea la de pertenecer al universo."

Instrumento:

La recolección de datos se hizo a través de una encuesta, el cual fue elaborado por los autores, en base al objetivo propuestos, la misma estuvo estructurada de la siguiente manera: una primera parte, referida a los datos demográficos conformado por cuatro ítems y una segunda parte conformada por 10 ítems, lo cuáles brindaron la información necesaria para determinar la efectividad Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y su incidencia en niños con enfermedades respiratorias . Al respecto la Encuesta según Canales " son aquellas rígidamente estandarizadas, se plantean idénticas preguntas y en el orden a cada uno de los participantes, quienes deben escoger la respuesta entre dos, tres o más alternativas que se ofrecen ". (P.. 134).

Para la validez del instrumento se realizo por explicación del docente, para asegurar la confiabilidad del mismo

Técnicas de Análisis.

El procesamiento de los datos obtenidos se realizó a través de a) Depuración de los datos, b) Los datos obtenidos a través del instrumento serán tabulados manualmente y representados en cuadros estadísticos, que permitan elaborar conclusiones y obtener resultados estadísticos como base para dar las recomendaciones necesarias. Fueron utilizados los estadígrafos de tendencia central como son la media, frecuencias absolutas y relativas, así como la mediana..

Procedimientos:

Para la recolección de información se realizó una planificación previa tomando en consideración aspectos como la secuencia y distribución de las actividades en el tiempo, de acuerdo al siguiente orden:

1.- Se realizó visita al Ambulatorios del Distrito Zamora, para entrevistarse con la coordinadora a fin de participarle sobre el estudio y a la vez recibir información de las características de la población.

2.- Se visitó las comunidades conjuntamente con la coordinadora del Ambulatorio la cual pudo ofrecer información acerca de la selección de la muestra para la aplicación del instrumento.

3.- Se encuesto una familia con intervalo de cinco casas, colocándose una identificación por el encuestador.

4.- Se procesaron las repuestas obtenidas, utilizando procedimientos estadísticos como la frecuencia absoluta y relativas, así como la mediana, moda.

5.- Se procedió a redactar y entregar el informe final.

De acuerdo al cuadro, se logra evidenciar en los valores resultados que en cuanto a el grupo de edad comprendida entre Lactantes Menores, Mayores, preescolares no se valora la frecuencia respiratoria por datos decrecientes de un 66,6% 50% y 83,3% respectivamente, la frecuencia respiratoria en escolares en un 100% se valora lo que predispone a los niños menores de Sanos a padecer complicaciones por cuanto el Programa IRA menciona "que todo proceso infeccioso del aparato respiratorio en los menores de 5 años debe clasificarse de acuerdo al procedimiento establecido fundamentado en valorar frecuencia respiratoria" (p. 26). Por otro lado en cuanto a la valoración de signos de dificultad respiratoria de acuerdo a la muestra estudiada en los grupos de lactantes menores, mayores, Preescolar; Escolar se realiza en un 83,3%, 66,6%, 50% y 66,6% respectivamente, lo que permite inferir que los problemas respiratorios se evalúan en presencia de la enfermedad, al igual que los síntomas de dificultad respiratorias. Un factor que puede estar influyendo en la efectividad del programa IRA, es que la clasificación del Problema Respiratorio no es realizado precozmente en un 83,3% 50% en los Lactantes Menores y mayores ósea el grupo

más vulnerable por ser niños menores de un año, lo que predispone a este grupo a reincidir en problemas respiratorios, por lo que los preescolares y escolares son clasificados según su sintomatología en enfermedades Respiratorias leve, moderada y grave en un 83,3% y 100% de la muestra estudiada.

En el cuadro, en cuanto a la identificación de factores de riesgo, se puede afirmar que las mismas se orientan a través de los esquemas de inmunizaciones en un 83,3%, vigilancia del crecimiento y desarrollo en un 50%, Promoción de lactancia materna, 83,3%, el hacinamiento en un 66,6%, pero se obvian factores de riesgo importantes claves como son la alimentación para valorar estado nutricional, hábitos y vicios alimenticios que son determinantes en la salud del niño, la visita domiciliaria no se lleva en un 100% de la muestra estudiada al igual que no se identifica hábitos en la disposición de la Basura en un 83,3%, las sustancias Químicas, olores en un 66,6%, al respecto el Ministerio de Desarrollo Social (1998) menciona "Involucrar la madre y la comunidad para que pueda actuar en forma oportuna ante la presencia de signos de peligro a través de herramientas sencillas que permitan una forma de decisiones rápida, eficiente y fácil de enseñar a la madre, el grupo familiar" (P.180). esto deja evidenciar que aun se orienta la Salud del niño con énfasis en cuidados curativos, por tanto la prevención es influenciada por desconocimiento de peligro que pueden causar enfermedad en el niño.

En cuanto al cuadro se evidencia que de acuerdo al grupo de edad la efectividad del programa en infecciones respiratorias agudas con problemas de oído y garganta es altamente efectiva en todos las edades estudiadas con un margen de significancia de 0,0,5 por el coeficiente de Pearson lo que demuestra la efectividad del mismo, lo que permite afirmar que las complicaciones en niños menores de 5 años es menor que en los niños con enfermedades respiratorias.

De acuerdo al cuadro, se evidencia que la mayor frecuencia de enfermedades respiratorias en el Hospital José Rangel en los meses Enero y Febrero del 2000 fue la neumonía con un %, asma con %, y Laringotraqueitis en un %, lo que permite afirmar lo citado por la oficina Panamericana de la salud (199), "el retraso de el diagnóstico y la falta de tratamiento oportuno por desconocimiento de los signos iniciales de Neumonía indica claramente la necesidad de establecer parámetrosn precisos y concretos diagnósticos" (P.68) esto hace mencionar que el Programa IRA, es la única estrategia altamente efectiva para disminuir infecciones respiratorias a través del manejo correcto y oportuno de los casos en niños menores de cinco años.

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

En este Capítulo se describe los resultados alcanzados por el estudio en base a la

información obtenida.

Conclusiones:

Los establecimientos de Salud del Municipio Zamora se encuentra distribuidos en Ambulatorios Rurales y Urbanos que de acuerdo a la muestra se entrevisto médicos, enfermeras y auxiliares de enfermeras que ejecutan el Programa IRA.

• La efectividad del Programa IRA, según Grupo de edad, y de acuerdo a las infecciones respiratorias los niños (lactantes menores y escolares) menores de cinco años al momento de la preclínica y clínica la valoración de la frecuencia respiratoria a través de la auscultación no se realiza en los niños evaluados; la principal realizados por la muestra ha estudiada demuestra que es orientada por los signos y síntomas ósea cuando la enfermedad está instalada en la función respiratoria. Por otro lado la clasificación de la enfermedad en niños menores de 5 años representado por los Grupos antes mencionados no se realiza según el reconocimiento del Problema respiratorio, para indicar el tratamiento antibioterapico adecuado al caso que lo ameriten y la educación a la madre, lo que influye en forma determinante en la efectividad del Programa y lógicamente la incidencia de niños con enfermedades respiratorias incrementa los registros de morbimortalidad por esta causa pudiéndose denotar con las cifras alarmantes en el Municipio Zamora.

• En cuanto a la efectividad del Programa IRA, en las enfermedades de oído y garganta, se puede resaltar que es altamente significativa ya que se reconoce el problema en oído, garganta, se indica el tratamiento adecuado y se clasifica según signos y síntomas en todos los grupos de niños evaluados como son lactantes menores mayores, preescolares y escolares. Con un grado de significación de P>0,005 según la correlación de Pearson realizada.

• En cuanto a la incidencia de la Enfermedades respiratorias en la Unidad de Cuidados pediátricos del Hospital Dr. José Rangel de Villa de Cura, se representa por la Neumonía seguida en orden decreciente por el Asma y la laringotraqueitis lo que afirma que estas enfermedades surgen por déficit de tratamiento oportuno a través de la red de ambulatorios en la ejecución del programa IRA.

• La identificación de Factores de Riesgo que pudieran estar influyendo en los incidencia de niños con problemas de riesgos se basa fundamentalmente por la valoración de esquema de inmunizaciones, vigilancia de crecimiento y desarrollo, promoción de lactancia materna, y hacinamiento, pero se observan factores tales como la alimentación, la disposición de la basura, sustancias químicas, olores por cuanto no se realiza la visita domiciliaria aspecto angular en la Prevención Primaria en salud.

• Ante todo lo concluido, permite establecer que el Programa de infecciones Respiratorias agudas no es significativo efectivo de acuerdo a un margen de significacia de 0,05, aspecto puntual y determinante en la Morbilidad de enfermedades respiratorias en niños menores de cinco años.

Recomendaciones:

• Fortalecer el programa de Infecciones Respiratorias agudas (IRA) fundamentado en la Filosofía de Atención primaria en salud, permitiéndole a la familia y comunidad mayor participación para lograr soluciones favorables en el cuidado de su salud.

• Llevar un control adecuado de casos de infecciones respiratorias, tomando en cuenta que cada edad las necesidades y/o problemas de salud son diferentes por cuanto la de elección temprana de infecciones, tanto leves como graves es primordial en el éxito del Programa IRA.

• Mejoramiento de conocimientos, actitudes y práctica del equipo de salud que ejecuta el IRA, al igual de la familia que acude a los establecimientos de salud comunitaria.

•Involucrar a la comunidad, en especial a las madres en la participación directamente de las actividades del programa es de especial importancia.

• Promover entre los organismo Gubernamentales colaboración en labores de masificación de la información para brindar orientación a la comunidad para lograr efectividad en la lucha contra el IRA.

• Intensificar los esfuerzos de control ambiental para combatir la contaminación del aire domiciliario a través de estrategias que involucren los organismos gubernamentales, no Gubernamentales.

• Recabar la colaboración de médicos y trabajadores de salud de nivel primario, político, planificadores y del público en general para que se adhiera a los principios y práctica de los programas de control de IRA.

• Fomentar programas de investigación locales para evaluar y mejorar estrategias del Programa IRA.

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Autor:

Díaz Reina

Tesorero Rosaura

San Juan de los Morros ,

UNIVERSIDAD NACIONAL "ROMULO GALLEGOS"

PROGRAMA DE PROFESIONALIZACIÓN DE ENFERMERÍA.

INVESTIGACIÓN APLICADA II.