INTRODUCCION
INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR Optimizar la interacción paciente-ventilador y evitar la lucha del paciente-ventilador o asincronía La asincronía se ha asociado con: Aumento del disconfort del enfermo Necesidad de mayor sedación Confusión durante el weaning Aumento del tiempo de ventilación mecánica Aumento de estancia en UCI Posiblemente aumento de mortalidad.
RELACION PACIENTE-VENTILADOR La monitorización de interacción paciente-ventilador es parte del cuidado integral del enfermo ventilado Observación del paciente y de las curvas nos permite valorar la sincronía p-v Los respiradores de ultima generación nos permiten ver a tiempo real la morfología de tres curvas: presión, flujo y volumen
Asincronía
Por el trigger Por el flujo Por el ciclo
ASINCRONIA TRIGGER Trigger inefectivo Doble trigger Auto-trigger
Trigger inefectivo y doble trigger son las asincronías mas frecuentes (80%)
TRIGGER INEFECTIVO Relacionado con un aumento de la duración de la ventilación mecánica Asociado con una menor probabilidad de éxito en el weaning ¿Marcador de severidad? Factores asociados Trigger inapropiado Auto-Peep o atrapamiento Debilidad muscular, Impulso respiratorio bajo Nivel de sedación muy profundo El paciente intenta disparar el trigger pero no llega al umbral de activación Se observa una presión negativa =0,5 cm H2O junto con una aumento del flujo Aumenta el trabajo respiratorio y puede resultar en fatiga muscular El trigger por flujo puede ser más sensible a las necesidades del paciente que el trigger por presión
DOBLE TRIGGER Doble disparo cuando no ha acabado la espiración El paciente recibe doble Vt con riesgo de hiperinflación Ocurre por una demanda ventilatoria alta por parte del paciente o un tiempo inspiratorio inapropiado( ej Vt demasiado pequeño, tiempo inspiratorio corto) Frecuente en SDRA y en modalidad con flujo continuo con VC.
AUTO-TRIGGER
El respirador inicia una respiración no iniciada por el paciente Agua en el circuito Pulsaciones cardiacas Nebulizaciones Umbral de trigger bajo
ASINCRONIA POR FLUJO Flujo demasiado bajo para el paciente Flujo demasiado alto para el paciente
FLUJO BAJO PARA EL PACIENTE Hambre de aire Después del trigger siguen trabajando los músculos respiratorios La curva de presión puede mostrar una caída durante la inspiración Aumentar el flujo Cambiar el flujo a decelerado
FLUJO ALTO PARA EL PACIENTE La curva de presión muestra un pico al inicio Se corrige disminuyendo el flujo También puede ocurrir en Presión soporte si el tiempo de subida es demasiado alto
ASINCRONIA POR CICLO Ciclo se refiere al final de la inspiración asistida por el respirador CICLO PREMATURO. CICLO RETRASADO
CICLO PREMATURO El tiempo inspiratorio del respirador es demasiado corto para el paciente El esfuerzo inspiratorio del paciente puede estar todavía presente cuando ha terminado la inspiración del respirador El paciente puede generar presión negativa y activar el trigger resultando en doble trigger
Ciclo prematuro: el paciente no acaba la inspiración y el ventilador si
CICLO RETRASADO El tiempo inspiratorio del respirador es demasiado largo para el paciente El paciente acaba la inspiración antes que la inspiración del ventilador Puede activar los músculos espiratorios cuando el respirador todavía esta mandando volumen en la inspiración Ciclo retrasado: la curva de presión tiene un abombamiento al final de la inspiración
MANIOBRAS DISPONIBLES Monitorizar el confort Por observación del paciente: ansiedad, diaforesis, aleteo nasal, poner una mano sobre el pecho del paciente. Por observación de las curvas del respirador
OPTIMIZACION DEL TRIGGER Elegir el tipo de trigger que se adapte al enfermo: por presión o flujo Cuando hay auto trigger: Aumentar la sensibilidad Cambiar a trigger por presión Observar si desconexión Agua en la tubuladura
OPTIMIZACION DEL TRIGGER Si Peep intrínseca hay sobrecarga del trigger: intentar reducir la Peep intrínseca
Disminuir el volumen minuto Aumentar el tiempo espiratorio PEEP extrínseca que disminuiría la diferencia entra la PEEP extrínseca y la auto PEEP.
PEEP extrínseca debe ser un 70-80% de la PEEP intrínseca Si conseguimos disminuir esta diferencia entre PEEPs el enfermo se mostrara mas confortable
OPTIMIZACION FLUJO: ASINCRONIA DE FLUJO Se puede elegir entre un flujo de gas fijo y uno variable La asincronía por flujo se puede observar en la curva de presión donde se observa una depresión o un pico hacia abajo Mas frecuente en VC
OPTIMIZACION FLUJO Aumentar el volumen corriente (6-8 ml/ kg y P meseta < 30 mmHg) Cambiar la forma de flujo cuadrada, decelerada o sinusoidal Ajustar el T inspiratorio Con modalidad presión control el flujo es variable y puede ser mas cómodo
CASO 1 Varón, 63 años con enfisema ingresado en UCI por exacerbación de EPOC Problema actual: weaning prolongado
Caso 1 Permanece en Psop 16-18 cmH2O Al disminuir Psop < 15 cmH2O, la F resp aumenta a >40 rpm siendo necesario volver a aumentar la Psop. Trazados:
Esfuerzos inefectivos Flujo Pva Peso
Medidas para reducir la Peepi Disminuir la resistencia de las vías aéreas Broncodilatadores y esteroides Aspirar secreciones Aumentar el tiempo espiratorio Disminuir el tiempo inspiratorio Disminuir la frecuencia respiratoria Disminuir el volumen tidal
CASO 2 Mujer 24 años, SDRA 10 días mejoría FiO2 0,4 y Peep 10 cmH2O Rx aunque mejor todavía muestra infiltrado bilateral Te gustaría comenzar el destete y retiras la sedación Al disminuir la sedación la paciente no tolera la presión soporte y parece luchar contra el respirador en asistida-controlada
curvas
DOBLE TRIGGER
MEDIDAS PARA REDUCIR EL DOBLE TRIGGER Ocurre cuando existe alta demanda ventilatoria y un tiempo inspiratorio corto Puede ayudar a disminuir la demanda ventilatoria: Aumentar el Vt Sedación Aumentar el T inspiratorio
CASO 3 Mujer 80 años. Neumonía, deshidratación y perdida de peso Rx tórax: EAP La enfermera llama por alarma del ventilador de “alta frecuencia respiratoria”. La frecuencia respiratoria del paciente es de 35-40 rpm Se intenta modalidad presión asistida/controlada, volumen asistido/controlado y presión soporte, pero no puede resolver el problema La enfermera le gustaría comenzar con mas sedación y pregunta si estas considerando paralizar al enfermo
Caso 3 El paciente esta despierto, con una alta frecuencia respiratoria pero sin signos de angustia
AUTO- TRIGGER
Auto-trigger Fugas en el circuito Agua en el circuito Oscilaciones por latido cardiaco
Corregir las fugas, eliminar el agua del circuito Aumentar la sensibilidad del Trigger Cambiar el trigger por flujo a trigger por presión