- Técnicas de Reproducción Asistida
- Inseminación Artificial (IA)
- Inseminación Donante (IAD)
- Fecundación In-Vitro (FIV)
- Microinyección Espermática (ICSI)
- Cultivo de Embriones
- Conclusión
El propósito de este informe es dar conocer las diferentes técnicas de reproducción asistida que existen en nuestro mundo las cuales pueden ayudar a las personas con problemas de fertilidad u otros y brindarle la opción de poder tener un bebé, una persona a quien traer al mundo bien sea desde su propio vientre o el de otra persona.
Gracias a los grandes avances de la ciencia ahora en nuestros días son muchas las soluciones con respecto a la infertilidad, bien sea femenina o masculina. Entre ellas tenemos:
La Inseminación Artificial, la cual consiste en la colocación en el útero de la mujer el semen del hombre cuando este no reúne las condiciones necesarias para hacerlo de manera natural.
La Inseminación Donante, esta es utilizada cuando el semen de la pareja presenta características significativamente anormales.
La fecundación In-Vitro, en estas técnicas los espermatozoides y los ovocitos de la mujer se combinan fuera del cuerpo de la mujer y son colocados en una incubadora y cuando ocurre la fertilización el embrión es transferido al útero materno donde se implantará.
La Microinyección Espermática, la misma es muy parecida a la fecundación in-vitro con la diferencia se encuentra en el óvulo fertilizado, eln el FIV se dejan los ovocitos incubando con los espermatozoides y estos se encargan de penetrarlo y en el ICSI se toma un solo espermatozoide y se inyecta cada ovocito.
Técnicas de Reproducción Asistida
Consiste en auxiliar, transformar o sustituir procesos destinados a ocurrir espontáneamente en el aparato genital femenino por medio de una manipulación ginecológica. No genera modificación alguna en el patrimonio genético del embrión humano.
El recurso a la procreación artificial tiene la función de otorgar una de las materias primas más importantes para la ingeniería genética, es decir, los gametos, y especialmente, cuando se realiza la técnica de fecundación in vitro, los embriones sobrantes.
A continuación, pasaremos se dará a conocer las diferentes técnicas de reproducción asistida.
La Inseminación Artificial (IA), es una técnica de reproducción asistida que consiste en el depósito en el interior del tracto reproductor femenino de los espermatozoides, para acortar la distancia que deben recorrer éstos hasta llegar al ovocito.
En un principio la Inseminación Artificial se utilizó en situaciones de alteración anatómica del aparato reproductor masculino o en casos de disfunción eréctil, en los que el varón no era capaz de eyacular dentro de la vagina de la esposa. Posteriormente la Inseminación Artificial se utilizó también en casos de infertilidad masculina, ya que al concentrar los espermatozoides se consigue que un mayor número de ellos alcance la periferia del ovocito.
De forma natural, la eyaculación inyecta una gran cantidad de espermatozoides en la zona de entrada del útero, llamada cérvix o cuello uterino. Las glándulas del cérvix producen un moco que a diferencia del pH ácido de la vagina, es de pH alcalino como el líquido seminal. Los espermatozoides penetran a través de este moco cervical y se almacenan en las criptas que forman las glándulas del cérvix. Muchísimos espermatozoides, no penetran en el moco y se pierden en la vagina.
El líquido del semen o plasma seminal, posee unas substancias (prostaglandinas) que al actuar sobre el cérvix hacen que el útero se contraiga y aspire los espermatozoides acumulados en el moco cervical hacia la parte alta del útero. El plasma seminal nunca entra dentro de la cavidad uterina. Se queda en la vagina, por lo que es normal que las mujeres noten que cae algo de líquido después de haber tenido relaciones. En una Inseminación Artificial, el plasma seminal es separado de los espermatozoides y es eliminado, ya que si se introdujera dentro del útero, produciría fuertes contracciones, e incluso podrían aparecer infecciones o reacciones anafilácticas.
Además de por las contracciones uterinas producidas por las prostaglandinas del plasma seminal, los espermatozoides ascienden hacia las Trompas de Falopio por las contracciones peristálticas de las trompas, inducidas por las hormonas que liberan los folículos. Normalmente hay un solo folículo dominante que producirá más cantidad de hormonas y que hará que la trompa de su lado se contraiga más que la del otro, aspirando hacia sí la mayor parte de los espermatozoides.
Cuando los espermatozoides llegan a la zona donde se encuentra el óvulo, han sufrido una serie de transformaciones, en su ascenso desde el cérvix, conocidas como capacitación espermática. Sabemos que los espermatozoides que se encuentran en el semen son incapaces de fecundar y solo pueden hacerlo después de haberse producido este proceso de capacitación.
Una vez llegan hasta el óvulo y gracias al batido de su cola, los espermatozoides atraviesan las células que rodean al ovocito (llamadas cúmulus ooforus) y merced a unos receptores específicos en la Zona Pellúcida (capa que envuelve al ovocito) se unen a ésta y al hacerlo se produce una modificación en la cabeza del espermatozoide (llamada Reacción Acrosómica) que hace que se liberen substancias que modifican la Zona Pellúcida y permiten la fecundación.
Parece, sin embargo, que para que la fecundación se produzca deben adherirse a la Zona Pellúcida una suficiente cantidad de espermatozoides. Si llegan pocos, será muy difícil que se consiga fecundar. Esto nos explica porqué varones con poca cantidad de espermatozoides móviles, tendrán grandes dificultades para conseguir embarazo de forma natural, ya que, como se ha comentado, parte de estos pocos espermatozoides móviles se perderán en la vagina y del resto, no todos ascenderán hasta el fondo del útero y algunos de los que sí lo hagan, irán hacia la trompa donde no se encuentra el óvulo y por fin, no todos los que alcancen el óvulo serán capaces de atravesar las células del Cúmulus Ooforus y unirse a la Zona Pellúcida. Si partimos de pocos espermatozoides, muy pocos alcanzarán el óvulo.
En esto casos, la Inseminación Artificial es un tratamiento muy sencillo y de gran ayuda ya que lo que permite es depositar una gran cantidad de espermatozoides móviles en el fondo del útero, para que puedan llegar suficientes hasta el ovocito. Explicándolo de forma muy esquemática lo que se hace es concentrarlos y depositarlos en el fondo del útero el día que la mujer está ovulando. Aunque seguimos partiendo de pocos espermatozoides, al concentrarlos y dejarlos mucho más cerca del óvulo, no perdemos los millones de espermatozoides que quedan por el camino de forma natural.
En realidad, el semen no simplemente se concentra, sino que dos horas antes de hacer la Inseminación Artificial se le realiza un procedimiento de capacitación artificial, que imita el proceso de capacitación natural y que básicamente, además de la concentración, consiste en la eliminación del líquido del semen y la substitución de éste por un medio de cultivo específico que trata de aumentar la movilidad espermática así como de mejorar la capacidad fecundante de los espermatozoides. Se realiza además una selección de los mejores espermatozoides, de manera que solo éstos son utilizados para la inseminación artificial.
Dependiendo de la procedencia del semen, y del lugar del tracto femenino donde se depositen los espermatozoides, existen diferentes tipos de Inseminación:
I.A. Conyugal (I.A.C.), cuando el semen procede del marido.
I.A. Donante (I.A.D.), cuando el semen procede de un donante anónimo.
- Según la procedencia del semen:
- Según el lugar donde se depositen los espermatozoides:
I.A. Paracervical, cuando se dejan en el canal cervical
I.A. Intrauterina, cuando se dejan en el interior del útero.
Habitualmente se lleva a cabo siempre la Inseminación Artificial Intrauterina con el semen previamente capacitado, ya que es la que mejores resultados proporciona.
Antes de indicar una inseminación intrauterina, debemos cerciorarnos de que los espermatozoides y los óvulos van a tener el camino libre para encontrarse, es decir, que las trompas deben estar permeables (no obstruidas); así mismo, las características de la muestra de semen, deben superar unos mínimos. Si partimos de un semen muy bajo de cantidad o calidad, seguirán sin llegar suficientes espermatozoides para fecundar, aunque hagamos la Inseminación Artificial. En estos casos será mejor optar por técnicas de Fecundación In-Vitro (FIV ó ICSI).
La inseminación intrauterina está indicada en las siguientes situaciones:
Incapacidad de depositar correctamente el semen en la vagina, como en los casos de hipospadias, eyaculación retrógrada, impotencia de origen neurológico, casos de disfunciones sexuales como vaginismo, eyaculación precoz o disfunción eréctil.
Alteraciones en los parámetros seminales: Oligozoospermia (recuento total de espermatozoides inferior a 40 millones), Astenozoospermia (menos de la mitad de los espermatozoides con movilidad o menos del 25% con buena progresión rectilínea), Teratozoospermia (porcentaje de espermatozoides con alteraciones morfológicas, por encima del 85%). El éxito de la técnica es directamente proporcional a la calidad del semen, siendo bueno el pronóstico cuando después de capacitar la muestra de semen podemos recuperar al menos 3 millones de espermatozoides normales y con buena progresión rectilínea.
Disfunción ovulatoria: en muchas ocasiones se obtiene mejor tasa de embarazo si además de corregir la disfunción ovulatoria con tratamiento para desarrollo folicular múltiple, se asocia Inseminación Artificial.
Factor cervical: Alteraciones en la funcionalidad del cérvix, así como en las características del moco cervical, pueden ejercer una barrera para el paso de los espermatozoides. Con la I.A. Intrauterina, se salva el obstáculo y se consigue que un mayor número de espermatozoides lleguen a la cavidad uterina.
Endometriosis leve, cuando aún está intacta la anatomía pélvica.
Factor inmunológico: presencia de anticuerpos anti-espermatozoides en el moco cervical o en el plasma seminal que dificultan la fecundación. Si la tasa de anticuerpos es muy elevada, se aconseja optar por técnicas de fecundación in-vitro (FIV – ICSI).
Esterilidad de origen desconocido, donde aparentemente todo está normal pero no se produce el embarazo de forma natural. Mediante la realización de Inseminación Artificial intrauterina se consigue gestación en muchos casos.
Inseminación con semen de donante. En los casos en los que es imposible obtener espermatozoides del paciente con capacidad fecundante.
No se debe hacer Inseminación Artificial en las siguientes circunstancias:
Recuento muy bajo de espermatozoides con buena progresión (inferior a 3.000.000) después de haber capacitado la muestra de semen. En estos casos se aconseja recurrir a otras técnicas de reproducción asistida (FIV, ICSI.).
Respuesta ovárica exagerada a la estimulación de la ovulación, por el riesgo de embarazo múltiple si se realizara Inseminación Artificial.
Pacientes de mayor edad, con un elevado tiempo de esterilidad, donde es mejor recurrir a otras técnicas con mayor tasa de gestación.
Pacientes con disfunción ovárica que generan muchos ovocitos de baja calidad (la FIV. permite, entre otras cosas, escoger los pocos ovocitos de buena calidad).
Tasa muy elevada de anticuerpos anti-espermatozoides que no disminuye lo suficiente tras realizar lavados específicos del semen.
EN QUÉ MOMENTO SE HACE LA INSEMINACION ARTIFICIAL
El éxito de Inseminación Artificial depende de la precisión con que se decida el momento exacto en el que se van a depositar los espermatozoides capacitados en el fondo de la cavidad uterina.
Si los espermatozoides llegan al lugar donde se encuentra el óvulo demasiado pronto, cuando éste llegue, los espermatozoides ya no tendrán capacidad de fecundar. De la misma manera, si los espermatozoides alcanzan el óvulo mucho después de que se produzca la ovulación, tampoco se podrá producir la fecundación por los cambios que ya se habrán producido en el gameto femenino.
Por todo ello, para la realización de la Inseminación Artificial, hay que controlar previamente el desarrollo de los folículos y calcular exactamente el momento de la ovulación. Esta monitorización del desarrollo folicular se lleva a cabo mediante ecografía transvaginal y determinaciones en sangre de estradiol. Generalmente se realiza una primera ecografía ocho o nueve días después de que se iniciara la menstruación, para medir el tamaño de los folículos (quistes en los ovarios llenos de líquido que contienen los ovocitos y que van creciendo desde la regla hasta la ovulación) y contar cuántos se han desarrollado.
De forma fisiológica, en las mujeres con función ovárica normal, se desarrolla completamente un solo folículo de los 8 o 10 que empiezan a crecer, cada mes. Cuando se inicia un ciclo de Inseminación Artificial, se induce el crecimiento de más folículos, simplemente administrando un tratamiento que hace que lleguen más hormonas a los ovarios de manera que más de uno pueda desarrollarse completamente. En mujeres con ovulación normal, se podría hacer Inseminación Artificial sin éste tratamiento hormonal, pero la estimulación ovárica mejora francamente las posibilidades de gestación ya que permite controlar mejor el ciclo, hace que el endometrio (mucosa que tapiza la cavidad del útero) sea más receptivo y al haber más óvulos, hay más posibilidades de que alguno de ellos sea fecundado por algún espermatozoide.
Lógicamente, al haber varios óvulos aumenta la tasa de embarazo pero también la frecuencia de embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.). Para evitar este problema, el especialista realizará controles ecográficos, como hemos explicado, para ver el tamaño de los folículos y saber cuántos van adelante, cancelando el ciclo en los casos, infrecuentes, en los que la respuesta ovárica es excesiva ya que entonces sí que el riesgo de complicaciones o de embarazo múltiple, puede ser elevado. Ocurre, sin embargo, que ni todos los folículos que se desarrollan son igual de maduros ni todos ovulan a la vez. Para valorar su grado de madurez se llevan a cabo, además de las ecografías, determinaciones de Estradiol en sangre, una de las hormonas producidas en los folículos. Con las medidas de la ecografía y los valores del estradiol en sangre y haciendo estas pruebas de forma seriada (generalmente a los 8, 10 y 12 días después de la menstruación) es posible calcular exactamente el momento de la ovulación y con dos días de antelación. Justo en ese momento, se llevará a cabo la Inseminación Artificial.
El tratamiento que se administra, el número de ecografías y analíticas de sangre, el día en que se realizan etc. es individualizado para cada paciente y para cada ciclo de tratamiento en concreto, dependiendo de los datos de su historia clínica particular así como de la respuesta ovárica a la estimulación que se haya observado en ciclos anteriores. Habitualmente son suficientes dos ecografías y una o dos determinaciones de estradiol, pero en cada caso se debe personalizar el tratamiento y el control de la ovulación.
PREPARACION DEL SEMEN PARA LA I.A.
Como se ha explicado al principio de este tema, el semen no puede introducirse en el útero sin una preparación previa, ya que el eyaculado además de espermatozoides, contiene una serie de sustancias que si se introdujeran en el útero, podrían producir reacciones alérgicas anafilácticas, e infecciones. Por esta razón hay que hacer un lavado de la muestra de semen con el que se eliminan todas estas sustancias, quedándonos sólo con los espermatozoides.
Este proceso de lavado del semen es conocido como Capacitación Artificial espermática, ya que además de eliminar el plasma seminal, produce una serie de cambios en los espermatozoides sin los cuales no serían capaces de fecundar. Por último, cuando se realiza la capacitación artificial de una muestra de semen, se hace una incubación en medios específicos y en condiciones microambientales perfectas para mejorar la movilidad y poder separar y seleccionar los mejores espermatozoides del resto.
Existen diferentes métodos de capacitación espermática, siendo los más utilizados el swim up (los espermatozoides móviles nadan y se separan del resto), los gradientes de densidad (solo los espermatozoides móviles son capaces de atravesar un medio progresivamente más denso) o filtrado en fibra de vidrio (solo los móviles, pueden pasar a través de las fibras y no quedarse atrapados en ellas). Con todos estos procedimientos se consigue una selección de los mejores espermatozoides que son los que utilizaremos para la Inseminación Artificial. En cada caso concreto el método es individualizado o modificado, de acuerdo a las características de la muestra de semen.
Una vez preparada la muestra de semen, se concentran los mejores espermatozoides en un volumen muy pequeño de medio de cultivo y se carga con una finísima cánula, para ser depositado en la cavidad uterina.
La cánula se introduce, a través del cérvix, hasta el fondo del útero y una vez dentro se depositan los espermatozoides.
El procedimiento de la Inseminación Artificial no es, en absoluto, una técnica dolorosa. La cánula es mucho más fina que el orificio de entrada del útero que además, en ese momento del ciclo, está completamente abierto.
Para favorecer la llegada de los espermatozoides, la paciente se queda unos minutos de reposo después de la inseminación e inmediatamente puede reanudar su actividad cotidiana.
DESPUES DE LA INSEMINACION (RESULTADOS)
Después de realizar la inseminación, la paciente recibe un suplemento hormonal, con el fin de mejorar las condiciones del endometrio para la implantación embrionaria.
No se aconseja ninguna restricción ni en la dieta ni en la actividad física de ningún tipo. El reposo no va a mejorar el pronóstico de embarazo. La paciente puede notar ligeras molestias o incluso un ligerísimo marcado después de la inseminación, que es considerado normal. Dos semanas después de la inseminación, se programa la realización de una prueba de embarazo. Antes, es posible que la paciente no note absolutamente nada o quizá una moderada tensión mamaria, por la progesterona o incluso en ocasiones molestias similares a las de la menstruación. Ninguno de estos síntomas son indicativos de éxito o de fracaso y solo sabremos con certeza si se ha producido la gestación cuando tengamos el resultado de la prueba de embarazo.
Los resultados con ésta técnica, son de aproximadamente un veinte por ciento de gestaciones por ciclo de Inseminación Artificial. Es decir: aproximadamente una de cada cinco mujeres, queda embarazada en el primer intento. De la misma manera que una pareja con niños puede tardar uno, dos o varios meses en conseguir un nuevo embarazo de forma natural y siendo todo normal, lo mismo ocurre con la Inseminación Artificial. El hecho de no haberse producido el embarazo en el primer intento no quiere decir que no se produzca en intentos posteriores. Existe de hecho una tasa acumulada de éxito, de manera que más de la mitad de las pacientes quedan embarazadas cuando se llevan a cabo tres o cuatro ciclos de tratamiento (cerca del 80% cuando la Inseminación Artificial se realiza con semen de donante). Las posibilidades de gestación gemelar oscilan entre un quince y un veinte por ciento, siendo los embarazos de trillizos, francamente excepcionales.
Hay varios factores que influyen en las posibilidades de embarazo. Evidentemente, cuanto mejor esté la muestra de semen, mejor pronóstico. Son datos a favor el hecho de que la Inseminación Artificial se haga por un factor coital, cervical, inmunológico o en los casos de esterilidad de causa desconocida. Empeora el pronóstico, sin embargo, la edad de la mujer superior a 38 años, la existencia de endometriosis, disfunción ovárica o tubárica, etc.
La mayoría de los embarazos que se consiguen por Inseminación Artificial, se producen antes del quinto intento. De hecho, si después de haberse llevado a cabo cuatro ciclos de tratamiento no se ha conseguido la gestación, debe pensarse en un problema a nivel de la fecundación. Es posible que los espermatozoides no lleguen hasta el óvulo por una disfunción en ellos o en las trompas de Falopio. Es posible que sí lleguen pero no fecunden, porque no puedan hacerlo o porque en el ovocito no se encuentren los receptores específicos a los espermatozoides. Es posible que sí fecunden pero los embriones generados no se desarrollen correctamente. Es posible que sí se produzcan embriones normales, pero que exista un problema en la implantación. Todo esto no puede determinarse cuando se hace una Inseminación Artificial. Por esta razón, si tras 3 – 6 ciclos de Inseminación Artificial no se consigue embarazo, se aconseja realizar una Fecundación In-Vitro (F.I.V.). En la F.I.V. tenemos la seguridad de que suficientes espermatozoides llegan hasta el ovocito, porque los ponemos nosotros. Se puede ver directamente la calidad de los gametos femeninos. Podemos ver si se produce fecundación o no y si no hay fecundación, podemos saber porqué razón y solucionarlo. Podemos por fin valorar el desarrollo de los embriones y seleccionar los que tienen mejor potencial de implantación.
En los casos de fallo de Inseminación Artificial, la Fecundación In Vitro nos sirve, por tanto, para dar un diagnóstico de porqué no se consiguió la gestación y nos permite sobre todo ofrecer un mejor pronóstico de embarazo, que en definitiva es lo que todos buscamos.
QUÉ ES LA I.A.D.
La Inseminación Artificial con semen de Donante (I.A.D.) es un tratamiento de reproducción asistida que se lleva a cabo cuando no se pueden utilizar espermatozoides de la pareja para conseguir el embarazo.
En la actualidad, los avances en el diagnóstico del factor masculino, en su tratamiento y sobre todo en las técnicas de fecundación asistida, como la microinyección espermática intracitoplasmática (I.C.S.I.) hacen que cada vez se tenga que recurrir con menos frecuencia a la utilización de semen de donante. Sin embargo hay ocasiones en las que es imposible conseguir espermatozoides, ni siquiera tras un tratamiento médico del varón o incluso tras realizar una biopsia testicular para aspirar espermatozoides.
Son casos en los que de nacimiento, no se generan las células que dan lugar a los espermatozoides (como en el Síndrome de "Solo Células de Sertoly") o bien estas funcionan incorrectamente y no llegan a producir espermatozoides (bloqueo madurativo de la espermatogénesis). En otras ocasiones sí hay algún espermatozoide, pero o bien están todos muertos (necrozoospermia) o ninguno de ellos presenta una correcta morfología (teratozoospermia). Existen, por último, pacientes en los que sí hay espermatozoides e incluso con movilidad y en mayor o menor cantidad, pero todos ellos o en una gran mayoría, podrían transmitir algún tipo de enfermedad, malformación o alteración genética al feto en el caso de que se produjera un embarazo.
Ante todas estas circunstancias, así como en aquellas en las que el número de espermatozoides móviles sea muy bajo y no se utilicen técnicas de I.C.S.I., o en algunos casos en los que a consecuencia de alteraciones en el semen la calidad embrionaria sea muy baja, es posible recurrir a espermatozoides de un donante para conseguir el embarazo.
ASPECTOS LEGALES
En España, la ley de Reproducción Asistida permite la utilización de gametos de donantes (espermatozoides u óvulos) para poder conseguir un embarazo, desde el año 1.988. Los primeros bancos de semen en nuestro país aparecieron al final de la década de los 70 y desde entonces hasta nuestros días, han nacido cientos de miles de niños y niñas utilizando estas técnicas.
De la misma manera, la Ley requiere que la valoración de los donantes y de las muestras de semen, sea realizada en centros capacitados y autorizados específicamente por el ministerio de sanidad para ello y que la donación se realice de forma anónima y altruista.
En ningún caso, el donante puede conocer la identidad de la pareja receptora, como tampoco la pareja receptora podrá conocer la identidad del donante. La ley española de reproducción asistida exige este anonimato, por lo que nunca podrán utilizarse espermatozoides de alguien conocido, como un hermano, un amigo, etc. En el momento en que una pareja recibe espermatozoides de un donante pasan a ser de ellos y el donante, por ley, no podrá hacer ninguna reclamación referente a una posible paternidad, ya que la donación es efectivamente un acto anónimo y altruista concertado entre él y el Banco de Semen y no una aportación para una mujer en concreto.
De acuerdo con la Comisión Nacional de Reproducción Asistida, la donación de gametos y de embriones debe ser también altruista, pero se acepta que los donantes de óvulos o de semen reciban una compensación por su tiempo (deben acudir al centro siempre en un momento determinado), sus gastos (desplazamientos, alguna medicación…), sus molestias (analíticas periódicas…) e incluso su posible riesgo (en el caso de la donación de óvulos).
Los donantes firman un consentimiento reconociendo todas estas condiciones y comprometiéndose a realizarse las analíticas periódicas que les indique el centro, para poder descartar enfermedades que pudieran ser transmitidas a través de sus gametos.
COMO SE HACE UNA I.A.D.
Una vez valorada la pareja, el tratamiento y seguimiento del ciclo va encaminado a controlar el momento exacto de la ovulación para hacerlo coincidir con el depósito de los espermatozoides en el fondo del útero.
Dependiendo de cada caso concreto, la técnica puede realizarse en un ciclo natural o en un ciclo estimulado (más frecuentemente, estimulado).
Se estimula, de forma suave, el desarrollo folicular, y se va controlando la madurez ovocitaria mediante ecografías vaginales y determinaciones de estradiol en sangre, valorándose el momento adecuado para desencadenar la ovulación. La ovulación la desencadenamos con la administración de un fármaco que provoca un pico de LH (igual que ocurre en un ciclo natural) y a partir de ese momento, se decide el momento en el que se realizará la inseminación.
Previamente, se habrá seleccionado el donante más idóneo para la pareja. El día de la inseminación, la muestra de semen es descongelada y preparada en el laboratorio para mejorar la movilidad de los espermatozoides (que habrán estado congelados a casi -200 °C durante cerca de una año) y para poderla depositar intraútero (se consigue mejor tasa de gestación depositando la muestra intraútero que dejándola en el cérvix o en la vagina, pero para poder hacer una inseminación intrauterina, es preciso hacer una preparación previa de la muestra de semen, conocida como capacitación artificial de semen).
La inseminación es una técnica sencilla y nada molesta. Después de haber limpiado el interior de la vagina, los espermatozoides, concentrados en una mínima cantidad de medio de cultivo y ya capacitados, son depositados en el interior del útero mediante una cánula muy fina. Inmediatamente se retira la cánula y la paciente permanece en reposo durante unos minutos, después de lo cual puede continuar con su vida normal.
Es habitual dar un suplemento de progesterona para mejorar las condiciones receptivas del útero y así favorecer la implantación. Esta medicación podría retrasar el momento de la menstruación en el caso de no haberse producido gestación, por lo que aproximadamente dos semanas después de la inseminación, se realizará una prueba de embarazo para conocer el resultado.
ESTUDIO DE LOS DONANTES
Los donantes que forman parte del banco de semen son seleccionados tras haber superado todos los controles sanitarios pertinentes, de acuerdo con lo estipulado en la Ley 35/1988 para garantizar la ausencia de enfermedades transmisibles.
En primer lugar se solicitan dos o tres muestras de semen, para valorar su calidad y la resistencia de los espermatozoides a la congelación.
Tras informar a los futuros donantes sobre el funcionamiento del banco de semen, se les realiza un reconocimiento médico que incluye su historia clínica (antecedentes personales y familiares) y un examen físico. La mayoría son estudiantes universitarios con una media de edad comprendida entre los 19 y los 25 años y que con frecuencia participan también como donantes de sangre.
A continuación, se realiza un estudio tanto a nivel sanguíneo como en semen, de detección de enfermedades de transmisión sexual, tal y como marca la ley (hepatitis B y C, sífilis, SIDA, citomegalovirus, clhamydia trachomatis, virus del herpes I y II, micoplasmas, ureaplasmas…)
Todas las analíticas son repetidas cada 2 – 4 meses, dependiendo de la frecuencia de las donaciones.
Por último, y tras determinar el grupo sanguíneo y Rh, se realiza un cariotipo en sangre para comprobar que no existan cromosomopatías.
La donación se formaliza mediante un contrato escrito entre el banco de semen y el donante, con el compromiso por parte de este de repetirse una última analítica 6 meses después de la última donación, ya que las muestras de semen han de guardar este período mínimo de cuarentena y sólo podrán utilizarse si tras ese tiempo la analítica sigue siendo correcta. De esta manera se minimiza al máximo el riesgo de transmitir alguna enfermedad, al hacer uso de estas muestras.
SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Para poder escoger el donante mas apropiado a cada pareja receptora, ésta debe rellenar un formulario con sus características físicas, grupo sanguíneo y Rh, etc. En base a estos datos y mediante un programa informático, se calcula el índice de idoneidad entre los receptores y los diferentes donantes, seleccionándose aquella muestra que ajustándose a las características físicas de la pareja, haya superado la cuarentena necesaria para descartar la posible transmisión de alguna enfermedad.
A diferencia de algunos países (como los Estados Unidos de América, donde se puede proporcionar a la pareja un listado de donantes para que ellos mismos elijan el que más les guste), en España, la elección del donante corresponde únicamente y por Ley a los Centros Autorizados de Reproducción Asistida que a partir de un criterio médico, deberán efectuarla en base a las características físicas e inmunológicas de los futuros padres.
El semen del donante se encuentra congelado dentro de unas pajuelas que se mantienen en tanques de nitrógeno líquido a –196 ºC. La muestra de semen se entrega en una pequeña bombona (como un termo) rellena de nitrógeno líquido para mantener las condiciones de congelación o bien directamente en un tubo estéril, para ser utilizada una vez se descongele.
El proceso de congelación requiere el uso de agentes crioprotectores para mantener intacta la estructura celular de los gametos a lo largo del mismo, por lo que es necesario también tratar adecuadamente la muestra de semen una vez descongelada y antes de su introducción en el útero, para eliminar tanto las substancias crioprotectoras como las substancias del plasma seminal que impedirían la fecundación y que no deben introducirse dentro de la cavidad uterina. A este proceso de preparación del semen se le conoce como "capacitación artificial".
Realmente, no sería necesario congelar las muestras para hacer inseminaciones con semen de donante. De hecho, la congelación hace que se pierdan parte de los espermatozoides con movilidad, ya que no todos aguantan el proceso de enfriamiento. Sin embargo, la congelación de las muestras de semen se hace hoy en día imprescindible, porque solo guardándolas durante al menos 6 meses, podremos ir realizando, a lo largo de este tiempo, analíticas periódicas al donante que nos permitan tener la mayor seguridad de que cuando donó la muestra no padecía enfermedades que pudiera transmitir a los niños nacidos o a la madre. La congelación no afecta a la capacidad fecundante de los gametos masculinos ni produce alteraciones genéticas, pero al perderse parte de los espermatozoides móviles, es aconsejable procesar la muestra antes de realizar la inseminación, para mejorar así el pronóstico de embarazo. Esto se consigue también gracias a la capacitación artificial.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos mediante la Inseminación Artificial con semen de Donante (I.A.D.), son de aproximadamente un veinte por ciento de gestaciones por ciclo de Inseminación Artificial. Es decir: aproximadamente una de cada cinco mujeres, queda embarazada en el primer intento. De la misma manera que una pareja con niños puede tardar uno, dos o varios meses en conseguir un nuevo embarazo de forma natural y siendo todo normal, lo mismo ocurre con la Inseminación Artificial. El hecho de no haberse producido el embarazo en el primer intento no quiere decir que no se produzca en intentos posteriores. Existe de hecho una tasa acumulada de éxito, de manera que cerca del 80% de las pacientes quedan embarazadas. Las posibilidades de gestación gemelar oscilan entre un quince y un veinte por ciento, siendo los embarazos de trillizos, francamente excepcionales.
Son muchos los factores que influyen en las posibilidades de embarazo, empeorando el pronóstico la edad de la mujer superior a 38 años, la existencia de endometriosis, disfunción ovárica o tubárica, etc.
La mayoría de los embarazos que se consiguen por Inseminación Artificial con semen de Donante, se producen antes del quinto intento. De hecho, si después de haberse llevado a cabo cuatro ciclos de tratamiento no se ha conseguido la gestación, debe pensarse en un problema a nivel de la fecundación. Es posible que los espermatozoides no lleguen hasta el óvulo por una disfunción en las trompas de Falopio. Es posible que sí lleguen pero no fecunden, porque en los ovocitos no se encuentren los receptores específicos a los espermatozoides. Es posible que sí fecunden pero los embriones generados no se desarrollen correctamente. Es posible que sí se produzcan embriones normales, pero que exista un problema en la implantación. Todo esto no puede determinarse cuando se hace una Inseminación Artificial. Por esta razón, si tras 3 – 6 ciclos de Inseminación Artificial no se consigue embarazo, se aconseja realizar una Fecundación In-Vitro (F.I.V.). En la F.I.V. tenemos la seguridad de que suficientes espermatozoides llegan hasta el ovocito, porque los ponemos nosotros. Podemos ver directamente la calidad de los gametos femeninos. Podemos ver si se produce fecundación o no y si no hay fecundación, podemos saber porqué razón y solucionarlo. Podemos por fin valorar el desarrollo de los embriones y seleccionar los que tienen mejor potencial de implantación.
En los casos de fallo de Inseminación Artificial, la Fecundación In Vitro nos sirve, por tanto, para dar un diagnóstico de porqué no se consiguió la gestación y nos permite sobre todo ofrecer un mejor pronóstico de embarazo, que en definitiva es lo que siempre buscamos.
MUJERES SIN PAREJA MASCULINA
Las mujeres sin pareja masculina, y que deseen ser madres, pueden acceder a las técnicas de reproducción asistida , ya que la legislación española así lo permite. El capítulo III de la Exposición de Motivos de la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Técnicas de Reproducción Asistida, establece que: "desde el respeto a los derechos de la mujer a fundar su propia familia en los términos que establecen los acuerdos y pactos internacionales garantes de la igualdad de la mujer, la Ley debe eliminar cualquier límite que socave su voluntad de procrear y constituir la forma de familia que considere libre y responsablemente."
La inseminación artificial con semen de donante para mujeres en esta situación es la técnica de primera elección, siempre que no existan otras patologías que lo contraindiquen (ver sección "cuándo no hacer IA" en Inseminación Artificial). En dicho supuesto, o en el caso de que no se consiga la gestación en 4-6 ciclos, se planteará la conveniencia de recurrir a técnicas más sofisticadas como la Fecundación in-vitro, con semen de donante.
CÓMO SER DONANTE DE SEMEN
Tras ponerse en contacto con nosotros, concertaremos una primera cita para valorar las características de la muestra de semen y en una segunda muestra realizaremos una prueba de congelación y descongelación (ya que se debe saber que las muestras se congelan a 196 º C bajo cero y durante el proceso se pierde un alto porcentaje de la movilidad inicial, por lo que necesitamos valorar la resistencia de ese semen y ver si es apto para congelarlo. Muchas veces la muestra es de características normales pero no aguanta correctamente el proceso de congelación).
Superado este requisito, se abre una historia clínica y se realizan las analíticas de sangre y semen requeridas por la ley (grupo sanguíneo y Rh, enfermedades transmisibles sexualmente y estudio cromosómico). Si los resultados son normales, el donante puede ser incluido en nuestro programa de donación de semen.
El hecho de realizarse las pruebas para ver cómo está el semen, no compromete en ningún caso para ser o no donante, sino que sirven para saber si se puede ser donante de Crea y en este caso, decidir si se quiere donar o no.
La fecundación in-vitro (FIV) es uno de los tratamientos de más amplia aplicación dentro de las técnicas de reproducción asistida y constituye, junto al ICSI, una de las técnicas de uso rutinario en el tratamiento de la infertilidad.
Desde que se produjo el primer nacimiento mediante FIV, en Inglaterra, en 1978, cientos de miles de niños y niñas han nacido gracias a esta técnica, habiendo sido ampliamente demostrada la seguridad de su uso.
La fecundación in-vitro o FIV, consiste sencillamente en juntar óvulos y espermatozoides en un medio de cultivo para que fecunden, cuando de forma natural no pueden hacerlo por una disfunción en el varón o en la mujer.
Primero se obtienen los ovocitos (óvulos) de la mujer mediante aspiración transvaginal de los folículos y posteriormente son inseminados en el laboratorio, poniéndolos en contacto con una concentración adecuada de espermatozoides y dejando que ellos mismos realicen todo el procedimiento de fecundación, como lo harían de forma natural en el interior de las trompas de Falopio.
Los ovocitos que son fecundados, iniciarán la división celular, exactamente igual que lo harían en el interior del tracto genital femenino, transformándose en embriones, los cuales serán finalmente transferidos al útero materno, donde llegarían por sí mismos si la fecundación se hubiera producido en las trompas de Falopio.
Actualmente sabemos que ni los ovocitos, ni las células que los rodean ni el líquido donde se hayan, atraen a los espermatozoides, sino que son las contracciones de las propias trompas de Falopio las que llevan los espermatozoides hasta los óvulos. Por ello, en la FIV, los ovocitos deben ser depositados en pequeñísimas gotas de un medio de cultivo basado en el fluido tubárico humano (HTF) para facilitar el contacto entre óvulos y espermatozoides.
CUANDO HACER FIV.
En un principio, la fecundación in-vitro (FIV) surgió como tratamiento de la infertilidad debida a patología tubárica bilateral, es decir, cuando la mujer tiene las dos trompas de Falopio obstruidas y por tanto es imposible que de forma natural se pongan en contacto óvulos y espermatozoides. Hoy en día tiene otras muchas indicaciones:
Esterilidad femenina por patología tubárica bilateral: la mujer tiene las dos trompas obstruidas, por lo que no existe posibilidad de que óvulos y espermatozoides se encuentren y por tanto fecunden de forma natural o de que los embriones, si se formaran, lleguen desde las trompas hasta el útero.
Esterilidad por factor masculino: de forma natural, una gran cantidad de espermatozoides debe pegarse al óvulo para fecundarlo. Si hay pocos espermatozoides móviles, serán insuficientes fecundar. La FIV, permite concentrarlos, seleccionarlos y ponerlos en contacto directo con el óvulo.
Disfunción ovárica: los ovarios no ovulan o no lo hacen correctamente (por ejemplo en el síndrome del ovario poliquístico), o bien producen óvulos de baja calidad. En estos casos se intenta aumentar y mejorar su respuesta ovárica para poder seleccionar en el laboratorio los embriones con mayor potencial de desarrollo.
Endometriosis: es la presencia de tejido del endometrio fuera de la cavidad uterina y puede dificultar que la fecundación tenga lugar. Dependiendo de la sintomatología y el estadio de desarrollo de la propia endometriosis es necesario un tratamiento médico previo al ciclo de FIV.
Anticuerpos anti-espermatozoides en la mujer o en el hombre: los anticuerpos inmovilizan los espermatozoides o disminuyen su capacidad de fecundar.
Fallo de Inseminación: cuando no se consigue el embarazo después de 4-6 ciclos de inseminación artificial, no sabemos si esto es debido a que no llegan suficientes espermatozoides, no fecundan o si se trata de un problema embrionario. La FIV nos permite ver qué está ocurriendo y conocer si existe un problema a nivel de la fecundación o del desarrollo embrionario y además solventarlo.
CUANDO NO HACER FECUNDACION IN VITRO
Dado que para realizar una fecundación in-vitro es necesario poner el ovocito en contacto con un número relativamente alto de espermatozoides, estará desaconsejado su empleo en aquellos problemas de infertilidad por factor masculino muy severo. Estos incluyen aquellos casos en los que hay escasísimos o ningún espermatozoide con buena progresión rectilínea en el eyaculado, o aquellos que tienen un porcentaje muy bajo (menos del 4%) de espermatozoides morfológicamente normales.
También cuando la presencia de anticuerpos anti-espermatozoides afecte a una cantidad muy importante de éstos, o el tipo de inmunoglobulina haga sospechar que no podrán fecundar correctamente. En estos casos ni la eliminación del líquido folicular en la mujer, ni del plasma seminal en el varón consigue disminuir suficientemente la cantidad de anticuerpos anti-espermatozoides.
Por último podríamos incluir aquellas alteraciones moleculares tanto a nivel de receptores del espermatozoide o del ovocito, como de cualquier otra molécula implicada en el proceso de fecundación que impida que ésta tenga lugar. Muchas de estas moléculas, así como sus funciones, todavía se desconocen por lo que no siempre se puede predecir una alteración a este nivel, hasta que se observa directamente un fallo de fecundación tras haber llevado a cabo un intento de FIV, en cuyo caso no deberá someterse a la paciente a un nuevo ciclo de iguales características.
En todos estos casos en los que no se puede hacer FIV convencional, se recurrirá a la fecundación asistida mediante la microinyección de un solo espermatozoide en el interior de cada ovocito (procedimiento conocido como ICSI), lo que solucionará el problema de la fecundación en la práctica totalidad de los pacientes.
MEDICACIÓN PREVIA A LA FIV.
Para tener una mayor probabilidad de conseguir gestación tras un ciclo de FIV, debemos contar con un número adecuado de embriones de buena calidad para ser transferidos.
Los ovocitos deben superar distintas etapas a lo largo del desarrollo embrionario. Muchos de ellos se quedan por el camino, por lo que el número de embriones con los que se cuenta al final del tratamiento para su transferencia al interior del útero, es generalmente inferior al número de ovocitos con los que se ha iniciado el proceso..
Como de forma natural sólo llega un ovocito al momento de la ovulación, debemos estimular al ovario para aumentar el número de estos que alcancen la madurez y puedan ser ovulados, mejorando así las probabilidades de gestación.
El tratamiento está basado en la acción hormonal de las proteínas que intervienen de forma natural en el control del ciclo ovárico. Modificando las dosis que se encuentran de forma fisiológica, es posible estimular los ovarios y aumentar el número de ovocitos que maduran en un mismo ciclo (normalmente entre 10-12 por ciclo).
La medicación es individualizada para cada paciente, ya que el tipo de respuesta depende de diversos factores como son la edad de la mujer, el funcionamiento de su ovario, sus niveles hormonales basales, así mismo, dos pacientes que estén recibiendo la misma dosis de gonadotrofinas, no tienen por qué tener exactamente la misma respuesta.
En una primera fase del tratamiento, debemos hacernos con el control absoluto del ciclo, para evitar así las ovulaciones espontáneas por parte de la paciente, para lo cual empleamos un análogo de la hormona hipotalámica GnRH que se encarga de regular la liberación de las hormonas de la ovulación. Con este análogo "engañamos" a la hipófisis y ésta deja de segregar las hormonas de la ovulación, con lo que el ovario funcionará sólo con las hormonas que nosotros le administremos y no con las que de forma natural segregaría la hipófisis.
La medicación se administra mediante inyecciones intramusculares o subcutáneas y precisas de una continua monitorización de la respuesta de la paciente al tratamiento. Este seguimiento se realiza mediante ecografías transvaginales donde se controla el crecimiento de los folículos (globos de líquido en el ovario donde madura el ovocito) y mediante determinaciones seriadas de la producción de estradiol (hormona que se produce en el folículo y que va aumentando a medida que estos se van desarrollando). En base al resultado de estos dos parámetros, se va regulando las dosis de gonadotrofinas que debe recibir la paciente.
Con el control ecográfico y hormonal, determinamos el momento exacto del desarrollo de los folículos y cuándo deben ser aspirados (lo que se denomina punción folicular) en el quirófano, para su fecundación in-vitro. La punción y aspiración de los folículos debe realizarse antes de que se produzca la ovulación, ya que de no ser así el ovocito es capturado por las trompas y ya no es posible acceder a él.
Hay un porcentaje de casos en los que el tratamiento es suspendido antes de la punción folicular y el ciclo cancelado al entenderse que la respuesta no es adecuada y que las posibilidades de éxito de la FIV disminuyen considerablemente. Esto ocurre cuando el número de folículos es muy escaso o cuando hay un incremento irregular en los niveles de estradiol que son indicativos de una mala calidad ovocitaria.
Otra de las razones para cancelar un ciclo es el caso completamente opuesto al anterior, es decir, cuando la respuesta es tan elevada en número de folículos y en valores de estradiol en sangre, que puede comprometerse la salud de la mujer al desencadenarse un síndrome de hiperestimulación ovárica. En ambos casos se cancela el tratamiento y se intenta un nuevo ciclo tras unos meses de descanso, modificándose la pauta.
Además de para conseguir más cantidad de ovocitos, la inducción de la ovulación es necesaria para que los éstos acaben de madurar completamente. Por esta razón se administra una dosis de hCG (hormona que por su similitud con la hormona que desencadena la ovulación de forma natural, consigue el mismo efecto en las mujeres estimuladas artificialmente) unas 36 horas antes de programar la aspiración folicular.
Los ovocitos aspirados son fecundados en el laboratorio y transferidos el día correspondiente (ver cultivo de embriones y transferencia de embriones). Si el embrión implanta y por tanto se consigue el embarazo, es posible detectarlo mediante la determinación de la beta-hCG. La beta- hCG es una hormona secretada por el propio embrión, de forma que si está presente en sangre u orina no hay duda de que algún embrión ha implantado en el útero.
Una semana después de detectar la producción de beta-hCG, es posible visualizar el saco embrionario mediante ecografía vaginal. La función de la beta-hCG en un ciclo natural es estimular a las células del folículo ovárico (que por la serie de cambios morfológicos y bioquímicos que tiene lugar poco antes de la ovulación ahora se llama cuerpo lúteo) para que continúen secretando progesterona y permitiendo el mantenimiento del embarazo hasta que la placenta se desarrolle lo suficiente y asuma esta función (hacia la semana 7-8 de gestación).
La progesterona, producida por el cuerpo lúteo, es necesaria para preparar un endometrio receptivo que facilite la adhesión y penetración del embrión al mismo. Además mantendrá el ambiente uterino adecuado para el desarrollo y crecimiento del feto hasta el momento del nacimiento. No en vano se ha descrito como la hormona del embarazo.
Debido a que en el proceso de la aspiración folicular, se extrae junto con el ovocito, gran cantidad de células que tapizan el interior del folículo ( células de la granulosa ) que son las encargadas de la producción de progesterona, es muy importante un aporte exógeno de progesterona para que no se vea comprometida la segunda parte del ciclo o fase lútea.
En un ejemplo de ciclo, como el que presentamos en el diagrama, el inicio tiene lugar el día 21º del ciclo anterior, momento en el que empieza la administración del análogo de la GnRH para reclutar un mayor número de folículos que se desarrollaran en el ciclo siguiente y para suprimir la producción endógena de hormonas en el mismo ciclo; a partir de que ello ocurra, el desarrollo ovárico sólo dependerá de la administración exógena de la FSH, que deberá realizarse en la dosis prescrita por el especialista.
El segundo día de menstruación se realiza un control de los niveles de estradiol para comprobar que éstos son basales y así poder iniciar la administración de la FSH. La FSH consigue, de forma controlada, estimular el crecimiento de los folículos hasta que alcanzan el tamaño adecuado para inducir la ovulación.
En el ciclo de ejemplo de la gráfica, se administra la hCG el día 12º , y unas 36 horas después se aspiran los ovocitos (punción folicular) para ser fecundados en el laboratorio de FIV. A partir de este momento se mantienen en cultivo para conseguir el desarrollo embrionario hasta el día en que se realiza la transferencia de los embriones con mayor potencial de implantación en el útero materno.
La administración de progesterona se inicia cuando lo hace la fase lútea, es decir, después de desencadenar la ovulación, y se mantiene hasta conocer el resultado de la prueba de embarazo. Si se consigue la gestación, se continúa el suplemento de progesterona hasta que se visualiza el saco embrionario y el embrión con latido cardíaco.
POSIBLES COMPLICACIONES (HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA)
El tratamiento de estimulación ovárica que se administra previamente a la realización de una FIV para la obtención de un número elevado de ovocitos, es imprescindible para conseguir un buen pronóstico de gestación, ya que permite controlar mucho mejor el ciclo que cuando no se lleva medicación, pautándose en el momento justo el día de la aspiración folicular, teniendo la certeza de que la mayoría de los ovocitos serán maduros. Además el endometrio (mucosa del interior del útero) se hace mucho más receptivo y por último, el hecho de haber más ovocitos (sin tratamiento habría solo uno) permite seleccionar los mejores embriones para ser transferidos. Sin embargo, como todo tratamiento médico, no está exento de posibles efectos adversos.
Habitualmente, la respuesta ovárica es siempre más o menos igual, desarrollándose una media de 10 – 12 folículos, pero de forma excepcional, los ovarios responden de forma exagerada, pudiéndose llegar a producir lo que se conoce como Síndrome de Hiperestimulación Ovárica.
Este síndrome se caracteriza porque, a los pocos días de llevar la paciente la medicación habitual, ya se ven por ecografía gran cantidad de pequeños folículos (más de 20) y que además producen cifras muy elevadas de estrógenos. Cuando esta respuesta se observa tan pronto, es fácil prevenir el desarrollo de una hiperestimulación grave, ya que hoy en día sabemos que el síndrome lo desencadena la hormona hCG que es la que se administra para provocar la ovulación. En estos casos, el ciclo se cancela, la hCG no se administra y así se minimiza el riesgo. Los folículos se irán reabsorbiendo de forma espontánea y se iniciará un nuevo ciclo el mes siguiente. En todo caso, la aparición de una hiperestimulación ovárica es muy infrecuente, aunque la paciente debe estar informada de que puede llegar a producirse.
En otros casos, la respuesta es inicialmente normal y el síndrome se desencadena cuando ya se ha administrado la hCG, porque era imposible predecir una hiperestimulación. La paciente, pocos días después de la aspiración de los óvulos, notifica que presenta distensión abdominal y molestias en los ovarios. Esto es debido a que la hiperestimulación hace que parte del líquido de la sangre (el plasma) "salga" de las arterias y pase a cavidad abdominal. Si la cantidad de líquido es elevada (en ocasiones pueden superarse los 3 litros de líquido en el abdomen) se produce una ascitis que da molestias, comprime las asas intestinales dificultando la digestión y puede llegar a dificultar también la respiración, por elevación del diafragma. Los ovarios aparecen muy aumentados de tamaño y flotando en el líquido, por lo que al moverse, la paciente nota aún más molestias. Por último, al salir plasma de la sangre, ésta se hace más densa, por lo que existe también un riesgo de coagulación intravascular que puede llegar a ser muy grave. Al haber poco líquido en sangre, la diuresis está muy disminuida (se orina muy poco).
El tratamiento es sintomático. Para evitar la formación de coágulos, la paciente debe estar muy hidratada, aconsejándose que tome más de tres litros de líquido diarios y preferiblemente de bebidas isotónicas, que disminuyen la salida de plasma de la sangre. En los casos más graves será imprescindible el ingreso de la paciente para administrarse suero vía intravenosa y añadir además anticoagulantes. Se indica además analgesia y reposo, para que los ovarios se movilicen lo mínimo posible.
El proceso se resuelve por sí solo después de 8-10 días. De forma extraordinaria, si la ascitis es muy importante, es preciso vaciar el líquido abdominal para disminuir la distensión, mejorando rápidamente el cuadro. En otras ocasiones la hiperestimulación tiene un comienzo insidioso y después se agrava. Esto suele ocurrir cuando la mujer ha quedado embarazada, ya que, como hemos dicho, la hiperestimulación la desencadena la hormona hCG, que es precisamente la que produce la pequeña placenta del embrión desde el primer momento que implanta en el útero materno.
En todo caso, el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica es un proceso extraordinariamente infrecuente (aunque no imposible) y lo primordial es intentar prevenirlo mediante los controles seriados de estradiol en sangre y las ecografías que se van realizando a lo largo del tratamiento para la FIV.
OBTENCIÓN DE LOS ÓVULOS
Los ovocitos se localizan dentro de unos "globos" (de aproximadamente 2 cm. de diámetro) llenos de líquido, llamados folículos, que se encuentran dentro de los ovarios.
Para poder recuperar los ovocitos, el líquido de los folículos se aspira mediante una finísima aguja, guiada por ecografía transvaginal. El proceso es rápido y sencillo pero debe llevarse a cabo en un quirófano, no porque se trate de una intervención quirúrgica complicada, sino para poder garantizar la esterilidad de todo el procedimiento y evitar que puedan contaminarse o perder calidad los ovocitos recuperados. Tampoco precisa anestesia local o general ni ingreso hospitalario prolongado. La paciente estará sedada durante los 5 ó 10 minutos que dura el procedimiento y una vez finalizado éste, será llevada a su habitación, donde permanecerá aproximadamente un par de horas.
La aspiración folicular se programa para ser realizada entre las 34 y las 36 horas después de haber sido administrada la hormona hCG, ya que es el momento previo a la ovulación y cuando la mayoría de los óvulos estarán maduros.
El número de ovocitos maduros recuperados habitualmente oscila entre 8 y 12, aproximadamente, aunque hay pacientes que tienen mejor respuesta ovárica y por tanto mayor número de ovocitos y otras cuya reserva ovárica es menor y por tanto se obtiene menos cantidad. Una misma paciente no responderá siempre exactamente igual a la misma medicación, aunque sí es previsible que la respuesta sea bastante similar.
Extraordinariamente puede llegar a ocurrir que no se consiga recuperar ningún ovocito. Esto puede ser debido a un raro síndrome conocido como de "folículos vacíos" o, también de forma muy infrecuente, porque los ovarios sean absolutamente inaccesibles. Puede suceder también que se produzca una ovulación prematura, de manera que los óvulos ya no están dentro de los folículos cuando van a ser aspirados. En estos casos, muy excepcionales, se revalorarán los tratamientos y las técnicas de recuperación de ovocitos para evitar que esta situación se repita en un intento posterior.
PREPARACIÓN SEMEN PARA FIV
Habitualmente, se pedirá una muestra de semen al varón cuando la mujer empiece con los controles ecográficos y la estimulación de la ovulación. Esta muestra sirve de control al iniciar cada ciclo de FIV, descartándose la presencia de una posible infección o de un empeoramiento en la calidad del semen. Esta muestra no es sin embargo la que se utilizará para inseminar los óvulos. Generalmente, se indica al varón que obtenga la muestra de semen en la habitación del hospital mientras se realiza la aspiración folicular a la mujer. De esta manera, óvulos y espermatozoides llegan de forma sincrónica al laboratorio de embriología. Siempre se aconseja un periodo de 4 – 6 días de abstinencia sexual previa, para favorecer la acumulación de espermatozoides.
Si el paciente tiene dificultad para obtener la muestra de semen en un momento determinado y preciso, como resulta imprescindible en un ciclo de FIV , se congelará previamente otra muestra que podría ser utilizada en el caso de que el varón no pudiera aportar la muestra ese mismo día. En todo caso siempre es preferible utilizar una muestra fresca ya que la congelación disminuye notablemente el número de espermatozoides de buena calidad.
De forma fisiológica, muy pocos espermatozoides llegan hasta el óvulo, pues muchos quedan en vagina, cérvix o cavidad uterina. A lo largo de este largo camino, van sufriendo una serie de transformaciones que englobamos bajo el nombre de capacitación ya que sin ellas el espermatozoide sería incapaz de fecundar. Entre estas transformaciones necesarias para que pueda producirse la fecundación encontramos la hiperactivación de la motilidad y la reacción acrosómica.
En el laboratorio se imita de forma artificial esta serie de transformaciones mediante una serie de "lavados" que primero aíslan los espermatozoides de todas aquellas sustancias que lo acompañan, puesto que el plasma seminal contiene factores que inhiben la capacitación y la fecundación. A continuación y mediante el uso de diferentes técnicas, se seleccionan los espermatozoides de mejor movilidad y se concentran en un número adecuado para realizar la inseminación de los óvulos, ya que hasta en un semen normal existen millones de espermatozoides inmóviles o con movilidad limitada.
INSEMINACIÓN ÓVULOS
Con este término se designa al hecho de poner en contacto los espermatozoides con los ovocitos. Los ovocitos son lavados y depositados individualmente en unas gotas minúsculas de medio de cultivo, cubiertas con un aceite especial para evitar que se evaporen. Los espermatozoides, una vez capacitados, se introducen, con la ayuda de una pipeta especial, en estas microgotas que contienen a los ovocitos. La inseminación se lleva a cabo entre las 3 y las 6 horas posteriores a la obtención de los ovocitos. Las plaquitas donde se encuentran las microgotas, ahora ya con óvulos y espermatozoides juntos, se introducen en uno de los incubadores que los mantiene es una ambiente perfecto de temperatura, proporción y pureza de gases y humedad, a la espera de confirmarse la fecundación a partir de las 15 o las 20 horas siguientes.
Para que el proceso de fecundación se lleve a cabo deben sucederse una serie de eventos: en primer lugar varios espermatozoides deben atravesar el conjunto de células (cúmulus ooforus) que rodean al ovocito y que le han servido de soporte durante su desarrollo. Después, deberán interaccionar con la capa que rodea al ovocito (zona pellúcida) y fusionarse a ella. Esto produce un cambio en el cabeza de los espermatozoides llamado reacción acrosómica que entre otras cosas produce la liberación de substancias como la acrosina que posibilitan que uno de ellos penetre hasta el interior del ovocito. El espermatozoide que ha entrado, interaccionará con la membrana del ovocito, la cual, mediante una serie de cambios moleculares, bloqueará el paso a los otros espermatozoides. Todo ello debe propiciar la activación del ovocito que terminará con la liberación del corpúsculo polar (exceso de cromosomas de óvulo) y la aparición del pronúcleo femenino. A su vez, deberá producirse la descondensación del núcleo del espermatozoide y la formación del pronúcleo masculino. Posteriormente ambos pronúcleos se unirán dando lugar a un nuevo núcleo, a partir del cual se iniciarán todas las sucesivas divisiones celulares del embrión.
RESULTADOS CON F.I.V.
Los resultados con F.I.V. en pacientes de menos de 38 años y con una buena respuesta ovárica al tratamiento (más de 8 ovocitos maduros) se acercan al 70% de pruebas de embarazo positivas por ciclo y cuando se realizan hasta 4 intentos, la tasa de embarazo es superior al 90% por paciente.
El hecho de que exista un factor masculino asociado no empeora el pronóstico de embarazo, siempre y cuando se recuperen suficientes espermatozoides para hacer F.I.V. (en caso contrario se recomendaría hacer directamente I.C.S.I.).
No se consigue una mejor tasa de embarazo cuando se hace I.C.S.I. respecto a cuando se hace F.I.V. , por lo que solo se recurre a la microinyección cuando hubo un fallo previo de fecundación in-vitro, o cuando por las características de los espermatozoides, el caso concreto así lo requiere (recuento espermático muy escaso, movilidad muy baja, muchos espermatozoides con alteraciones morfológicas o espermatozoides recuperados por biopsia testicular, etc.)
El número mínimo de espermatozoides para conseguir una buena tasa de fecundación mediante F.I.V. es un dato que debe conocer perfectamente cada laboratorio. En el nuestro, en concreto, conseguimos una buena tasa de fecundación (superior al 60% de los ovocitos maduros inseminados) cuando recuperamos más de 1 millón de espermatozoides con buena progresión tras capacitar el semen y la morfología inicial era superior al 4% de espermatozoides normales, si bien hay que entender que esto es una dato orientativo y que en cada caso se deberá individualizar el procedimiento en el laboratorio. Las tasas de fecundación varían extraordinariamente y existen otros muchos factores que intervienen, aparte de la calidad del semen.
Algunos factores de infertilidad en la mujer, sí pueden, sin embargo, empeorar el pronóstico de embarazo, como son la edad, una disfunción ovárica que haga que se produzca un número muy escaso de ovocitos u ovocitos de peor calidad y consecuentemente embriones con peor potencial de implantación. Alteraciones como la endometriosis severa, hidrosálpinx, etc., Pueden afectar también a la implantación embrionaria. Algunas alteraciones anatómicas y genéticas, también disminuirán las posibilidades de conseguir gestación. Otros factores femeninos como disfunción o obstrucción en las trompas de Falopio, o un factor cervical, no empeorarán el pronóstico de embarazo.
Por tanto el pronóstico de embarazo dependerá de cada caso concreto y por ello el tratamiento se modificará, individualizándolo a cada pareja tanto en cuanto al tratamiento médico que recibirá la mujer como a los procedimientos en el laboratorio, como por ejemplo el número de embriones que se transferirán, que dependerá de la calidad de los mismos pero también de si ya hubo algún embarazo previo. Así, el riesgo de embarazo múltiple se reduce y la tasa de gestación de trillizos es inferior al 1%.
Es muy importante poder ofrecer a nuestras pacientes los mejores resultados ya que cuanta más alta sea nuestra tasa de embarazo, menos ciclos de estimulación tendrá que llevar una paciente, de manera que no solo se minimizarán las molestias y posibles complicaciones sino también los gastos del tratamiento y los efectos emocionales que estos procedimientos pueden conllevar.
La microinyección intracitoplasmática (intra citoplasmic sperm injection) es una de las técnicas más novedosas y que mayor repercusión han tenido en el tratamiento de la infertilidad.
Aunque se venía investigando desde la aparición de las primeras técnicas de reproducción asistida, el primer embarazo conseguido mediante esta técnica data de 1992. Hoy en día ya se cuentan por miles los niños y niñas nacidas gracias al ICSI.
Su incorporación al laboratorio de FIV como método de rutina está abalada tanto por los resultados obtenidos como por las nuevas perspectivas de tratamiento que ofrece a parejas con infertilidad debida a factor masculino severo y que veían anteriormente limitadas sus posibilidades de procreación mediante la fecundación in vitro (F.I.V) convencional.
Fundamentalmente la técnica consiste en la inyección de un solo espermatozoide dentro del ovocito. El porcentaje de fecundación de los ovocitos que son maduros es de aproximadamente un 70%, lo que lo equipara a los porcentajes obtenidos en F.I.V. (60-70%). La elección de una técnica u otra (FIV ó ICSI) en el laboratorio, debe realizarse en función de la historia médica de la pareja tratada.
La paciente, tanto si sus óvulos van a ser inseminados mediante FIV o mediante ICSI llevará idéntico tratamiento, ya que la única diferencia estriba a nivel del laboratorio.
El razonamiento para llevar a cabo esta técnica es que sabemos que de forma natural, para que un óvulo pueda ser fecundado por un espermatozoide, un gran cantidad de éstos deben adherirse a la membrana que rodea al óvulo (zona pellúcida). Al unirse a ella, por medio de unos receptores específicos situados tanto en la zona pellúcida como en la cabeza del espermatozoide, éste libera unas substancias que alteran la zona permitiendo que uno de ellos penetre hasta el interior del ovocito. Si no se adhieren suficiente cantidad de espermatozoides, ninguno de ellos podrá fecundar. Esta falta de adhesión, podrá ser debida por tanto, a la presencia de un número muy escaso de espermatozoides (insuficiente para alterar la zona), a la ausencia de receptores (hay numerosos espermatozoides pero no se pegan a la zona) o sencillamente a una incapacidad de fecundar por parte de los espermatozoides (porque no pueden atravesar las células de la granulosa que rodean al óvulo y alcanzar la zona pellúcida o porque una vez alcanzada ésta, son incapaces de atravesarla).
El ICSI permite que si ningún espermatozoide puede penetrar por sí mismo dentro del óvulo y fecundarlo, nosotros podemos introducirlo con ayuda de unos finísimos microcapilares (tan finos como un cabello) haciendo que fecunde.
CUANDO HACER ICSI
Aunque el desarrollo de esta técnica estuvo encaminado a poder tratar específicamente la infertilidad masculina, actualmente también puede aplicarse en todos aquellos casos en los que pueda haber un fallo de fecundación tras realizar una FIV convencional y de acuerdo a cualquiera de las causas que puedan anular la fecundación, como se ha explicado en el apartado de qué es el ICSI. (por ejemplo es posible que el semen sea normal y que los ovocitos no sean fecundados porque éstos sean de peor calidad y estén alterados sus receptores).
Las actuales indicaciones para el ICSI incluyen por tanto a aquellos pacientes que debido a una alteración en su función testicular o a la obstrucción de los conductos excretores, cuentan con un bajo número, morfología anormal y/o falta de movilidad en los espermatozoides del eyaculado.
Incluso en el caso de que el paciente haya sido diagnosticado de azoospermia (ausencia absoluta de espermatozoides en el eyaculado) o de que todos los espermatozoides que se encuentren en el semen estén inmóviles, es posible utilizar espermatozoides obtenidos directamente del testículo o del epidídimo para realizar la microinyección.
Por último cabría citar todos aquellos casos en los que por la presencia o ausencia de determinados factores (conocidos o no) que afectan directamente al proceso de fecundación (como una alta tasa de anticuerpos anti-espermatozoides o la ausencia de receptores en la zona pellúcida o en los mismos espermatozoides que permitan la adhesión de éstos al ovocito), no es posible lograr embriones en un número adecuado mediante técnicas de FIV convencional.
CUANDO NO HACER ICSI
Hay ocasiones en las que es imposible encontrar espermatozoides ni en el semen eyaculado ni tampoco en el interior de los testículos. Evidentemente, si no hay espermatozoides no podremos hacer un ICSI, pero, extraordinariamente, en algunos de estos casos, sí podemos encontrar algunas de las células inmaduras precursoras de los espermatozoides (espermátides) y que tienen el mismo contenido genético que los espermatozoides.
En estos casos existen dos técnicas, que desde nuestro punto de vista, aún deben ser consideradas como experimentales (ELSI y ROSI o microinyección de espermátides elongadas o redondas, respectivamente) y que permitirían lograr la fecundación a partir de éstas células, inmediatamente precursoras de los espermatozoides.
La espermatogénesis (formación de espermatozoides) es un proceso continuo que tiene lugar en los túbulos seminíferos, en el interior de los testículos. Aquí las espermatogonias (que es como se denomina a las células a partir de las cuales se generan los espermatozoides) se dividen y dan lugar a otras células que pasarán por diferentes estadios de maduración antes de llegar a convertirse en lo que conocemos como espermatozoides maduros. Estas técnicas (ELSI y ROSI) consisten en microinyectar dentro del ovocito, espermátides en lugar de espermatozoides, ante la ausencia de éstos.
Las espermátides difieren de los espermatozoides no sólo en su morfología (no tienen por ejemplo cola), sino también en la conformación y actividad del material nucleolar, por lo que todavía son necesarios años de experimentación para constatar la viabilidad del método y evaluar los riesgos que éste podría suponer para la salud del embrión.
PREPARACIÓN DE LOS ÓVULOS PARA ICSI
Una vez obtenidos los óvulos por aspiración de los folículos, es necesario tratarlos en el laboratorio antes de realizar la microinyección. Mientras que en el FIV convencional los ovocitos son inseminados mientras todavía permanecen dentro del cúmulus (grupo de cientos de células que rodean al óvulo), en la microinyección espermática deben ser despojados de éste así como de todas las células de la corona radiata que también le rodean, no sólo para poder visualizar y ejecutar correctamente la micromanipulación, sino para poder además comprobar de antemano el estado madurativo de los mismos, ya que sólo aquellos que estén en metafase II (maduros) en el momento de realizar la microinyección podrán ser fecundados con éxito.
Para separar las células del cúmulus y de la corona, se emplean procedimientos tanto mecánicos como enzimáticos. Para ello se realizan una serie de lavados en una solución tamponada de hialuronidasa (enzima encargado de romper las uniones intercelulares) donde los ovocitos son repetidamente aspirados y expulsados a través de una fina pipeta, lo que posibilita la completa disgregación de las células de alrededor. Es necesario controlar tanto la concentración como el tiempo de exposición al enzima, para evitar cualquier lesión de la estructura ovocitaria.
Los ovocitos, libres del cúmulus, son posteriormente observados con un microscopio invertido, donde se comprueba el estado de maduración de los mismos. Debemos observar la zona pelúcida intacta, la ausencia de vesícula germinal y la expulsión de un corpúsculo polar.
De todos los ovocitos recuperados en la aspiración, es posible que un pequeño porcentaje pueda presentar la zona rota o estar degenerados y alrededor de un 20% no serán maduros. El resto, es decir los maduros y con morfología normal, serán microinyectados.
PREPARACIÓN DE LOS ESPERMATOZOIDES
Antes de ser microinyectados, los espermatozoides deben ser inmovilizados. Para ello, los mejores espermatozoides, previamente seleccionados, son situados en el centro de una gota de un medio de cultivo más denso de lo normal. Los mejores de ellos, avanzarán hasta el borde de la gota. Allí, con la ayuda del microcapilar de inyección, son cuidadosamente escogidos, uno para cada ovocito maduro que tengamos que microinyectar, e inmovilizados. La inmovilización evita que el espermatozoide pueda salir del óvulo una vez microinyectado y además hace que se produzca una alteración en su membrana que le permitirá fecundar.
Para inmovilizarlos, situamos el capilar sobre la cola. Luego lo bajamos, aplastando la cola del espermatozoide contra la base de la placa donde están dispuestas las gotitas del medio de cultivo. Por último desplazamos horizontalmente el capilar, fracturando así la cola del espermatozoide que mediante este sencillo procedimiento, queda listo para ser microinyectado.
El procedimiento previo para seleccionar los espermatozoides es básicamente el mismo en todos los casos, si bien es necesario realizar pequeñas modificaciones en cada caso concreto, atendiendo tanto al número y movilidad de los espermatozoides como al motivo por el cual se ha recurrido al empleo del ICSI. El objetivo final, en cualquier caso, es seleccionar aquellos espermatozoides de mejor calidad y en un número adecuado.
Para ello en primer lugar, se realizan una serie de lavados para eliminar el plasma seminal (ya que se ha demostrado que afecta negativamente a la fecundación) y resuspender los espermatozoides en un medio rico en nutrientes. A continuación se emplea alguna de las técnicas (gradientes de densidad, swim-up que permiten seleccionar de toda la población de espermatozoides aquellos con mejor movilidad y morfología. Sólo en casos de severísima oligozoospermia y para evitar una pérdida elevada de espermatozoides con la simple manipulación, es preferible lavar y buscar espermatozoides en el mismo sedimento que queda tras la centrifugación.
Cuando la movilidad está muy disminuida o es prácticamente inexistente es conveniente la adición de un activador del metabolismo celular que consiga aumentar el movimiento del espermatozoide. Si la movilidad fuera nula, se emplazarían los espermatozoides en un medio hipo osmótico para saber cuáles de ellos están vivos y cuales no, ya que los espermatozoides muertos no pueden fecundar, mientras que los vivos, aunque estén inmóviles, sí podrían hacerlo.
ICSI CON ESPERMATOZOIDES DE TESTÍCULO
En los varones diagnosticados de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen), es posible que sí hayan espermatozoides a nivel de los testículos. Esto puede ser debido a que exista una obstrucción en la salida de los espermatozoides (azoospermia obstructiva) o a que los testículos produzcan una cantidad de espermatozoides tan extraordinariamente escasa que ninguno alcance a salir en el semen (azoospermia secretora).
En estos casos se pueden aspirar estos espermatozoides directamente del parénquima testicular o de los epidídimos (primera porción del conducto de salida de los espermatozoides) y ser utilizados para ICSI , con lo que se consigue fecundación en pacientes que hace unos años no tenían posibilidad de descendencia propia.
Esta aspiración de espermatozoides se realiza aplicando anestesia local en la piel del testículo y aspirando con una finísima aguja el parénquima testicular o el fluido epididimario. La muestra se deposita en una placa con medio, se separan los túbulos seminíferos que es donde se encuentran los espermatozoides valiéndose de unas agujas y con el microscopio invertido se buscan espermatozoides móviles.
El procedimiento permite obtener una muy pequeña cantidad de espermatozoides que difícilmente podrían fecundar por sí mismos, por lo que siempre se recurre a hacerlos fecundar mediante ICSI.
El pronóstico de fecundación es mejor en los casos de azoospermia obstructiva, es decir aquellos que por agenesia, una infección anterior, inflamación, vasectomía etc. tienen impedido el camino de salida de los espermatozoides aunque los produzcan los testículos de forma normal. Las posibilidades se encuentran más reducidas en las azoospermias secretoras, donde ya está afectada la función testicular y en ocasiones por una alteración genética.
PROCEDIMIENTO DE LA MICROINYECCIÓN
El ICSI se realiza sobre un microscopio invertido, al cual se le han adaptado unos micromanipuladores que permiten mover unos capilares finísimos con los cuales podemos aspirar o soltar pequeñísimas cantidades de líquido y con él, espermatozoides.
Los micromanipuladores consisten en un sistema con unos "joy-sticks" hidráulicos que controlan microscópicamente el movimiento de los capilares. Los microcapilares tienen adaptados unos microinyectores, que básicamente son jeringuillas cuyo movimiento puede controlarse con extraordinaria precisión.
La microinyección se realiza con unas pipetas especiales que tienen el tamaño y la orientación adecuada para coger espermatozoides de uno en uno e inyectarlos en el interior del óvulo, sin dañar a éste.
Para que durante el proceso de microinyección no se den cambios bruscos de temperatura ni pH en el medio donde están los ovocitos, la pletina del microscopio está atemperada y al medio de cultivo se le añaden substancias tampón que evitan alteraciones.
El proceso en sí, no es mas que microinyectar un espermatozoide dentro de un óvulo. Para ello, en la placa sobre la que se va a realizar la microinyección se colocan unas microgotas para los ovocitos y otras para los espermatozoides. Las de los espermatozoides corresponden a una solución más densa que enlentece el movimiento de los mismos, facilitando así su manipulación. Los ovocitos, desprovistos del cúmulus y la corona radiata, se colocan a su vez en las microgotas de su medio específico.
De las gotas donde están los espermatozoides se elige uno que sea morfológicamente normal y viable y se inmoviliza. La inmovilización se consigue tocando la cola del espermatozoide con la micropipeta. Esto, produce una modificación en la membrana, similar a la que tiene lugar en la reacción acrosómica y que por tanto, le permite fecundar.
A continuación el espermatozoide es aspirado y microinyectado dentro del ovocito. Las membranas del ovocito son muy elásticas, por lo que una vez puncionado, aspiramos para asegurarnos que la membrana se ha roto y el espermatozoide ha quedado situado en el interior del citoplasma. Un cambio de velocidad en la aspiración, indica la ruptura de la membrana. Seguidamente se libera el espermatozoide en el interior del ooplasma.
Una vez microinyectados todos los ovocitos, son cuidadosamente lavados, pasándolos por medios de cultivo basados en el fluido tubárico (HTF), para que desaparezca la sustancia tampón (HEPES) del medio de ICSI. Serán entonces incubados durante aproximadamente 15-20 horas, hasta que se comprueba, en cada ovocito microinyectado, si se ha producido una fecundación normal o no.
RESULTADOS CON ICSI
Los resultados con ICSI en pacientes de menos de 38 años y con una buena respuesta ovárica al tratamiento (más de 8 ovocitos maduros) se acercan al 70% de pruebas de embarazo positivas por ciclo y cuando se realizan hasta 4 intentos, la tasa de embarazo es superior al 80% por paciente.
No se consigue una mejor tasa de embarazo cuando se hace I.C.S.I. respecto a cuando se hace F.I.V., por lo que solo se recurre a la microinyección cuando hubo un fallo previo de fecundación in-vitro, o cuando por las características de los espermatozoides, el caso concreto así lo requiere (recuento espermático muy escaso, movilidad muy baja, muchos espermatozoides con alteraciones morfológicas o espermatozoides recuperados por biopsia testicular, etc.)
Algunos factores de infertilidad en la mujer, sí pueden, sin embargo, empeorar el pronóstico de embarazo, como son la edad, una disfunción ovárica que haga que se produzca un número muy escaso de ovocitos u ovocitos de peor calidad y consecuentemente embriones con peor potencial de implantación. Alteraciones como la endometriosis severa, hidrosálpinx, etc., Pueden afectar también a la implantación embrionaria. Algunas alteraciones anatómicas y genéticas, también disminuirán las posibilidades de conseguir gestación.Otros factores femeninos como disfunción o obstrucción en las trompas de Falopio, o un factor cervical, no empeorarán el pronóstico de embarazo.
Por tanto el pronóstico de embarazo dependerá de cada caso concreto y por ello el tratamiento se modificará, individualizándolo a cada pareja tanto en cuanto al tratamiento médico que recibirá la mujer como a los procedimientos en el laboratorio, como por ejemplo el número de embriones que se transferirán, que dependerá de la calidad de los mismos pero también de si ya hubo algún embarazo previo. Así, el riesgo de embarazo múltiple se reduce y la tasa de gestación de trillizos es inferior al 1%.
Aunque la técnica de microinyección espermática parece más agresiva e invasiva que la fecundación in vitro, los estudios realizados desde los primeros años de su aplicación con los miles de niños nacidos a partir de esta técnica indican que no presentan una mayor tasa de anomalías genéticas y que es comparable a la registrada en la población normal.
Es muy importante poder ofrecer a nuestras pacientes los mejores resultados ya que cuanta más alta sea nuestra tasa de embarazo, menos ciclos de estimulación tendrá que llevar una paciente, de manera que no solo se minimizarán las molestias y posibles complicaciones sino también los gastos del tratamiento y los efectos emocionales que estos procedimientos pueden conllevar.
El cultivo de los embriones se lleva a cabo en el laboratorio de FIV, donde se controlan y optimizan los parámetros necesarios (temperatura, pH, humedad, esterilidad) para conseguir el desarrollo normal de los mismos.
El objetivo, a lo largo de todo el proceso, es supervisar, evaluar y seleccionar aquellos embriones que por sus características morfológicas ofrezcan una mayor garantía de implantación en el útero materno.
Para ello los embriones son cultivados en diferentes medios secuénciales que aportan de forma continua los nutrientes necesarios en cada estadio del desarrollo embrionario.
TRANSFERENCIA DE EMBRIONES
La transferencia de embriones es la culminación de un proceso que empezó varias semanas antes con el inicio de la estimulación ovárica de la mujer. Los embriones fecundados, cultivados y seleccionados en el laboratorio, se transfieren al útero materno para que implanten y prosigan su desarrollo.
La transferencia de embriones se lleva a acabo en una sala de quirófano, pero no por las dificultades que conlleva el proceso en sí, sino por la necesidad de trabajar bajo condiciones estrictas de esterilidad. De hecho no requiere ningún tipo de anestesia ni sedación ni tampoco hospitalización, si bien, una vez depositados los embriones en el útero, la paciente es llevada a su habitación para que guarde reposo durante 2–4 horas.
El ginecólogo realiza primero una ecografía para valorar la posición del útero y el estado del endometrio. Habitualmente, el útero está muy doblado hacia delante, sobre la vejiga de la orina. Por ello, es aconsejable en estos casos de "anteflexión uterina" realizar la transferencia con la vejiga bien llena, de manera que ella misma endereza el útero y la cánula puede llegar hasta el fondo de la matriz, fácilmente, sin doblarse y sobre todo sin la necesidad de utilizar instrumentos como las pinzas de garfio, cuyo uso hace que se liberen prostaglandinas y se produzcan contracciones uterinas, muy perjudiciales en estos estadios iniciales de implantación.
Tras limpiar cuidadosamente la vagina, se introduce esta finísima cánula (que todavía no contiene a los embriones) a través del cérvix y hasta llegar cerca del fondo del útero. Cuando se confirma que la cánula se encuentra correctamente situada, el embriólogo cargará en un catéter los embriones previamente seleccionados.
Este catéter, todavía más fino y que ya contiene los embriones, es suavemente deslizado a través de la cánula que introdujo el ginecólogo. Éste, controla la progresión del catéter por ecografía, de manera que solo cuando verifica que el catéter está en el fondo, deposita los embriones.
La pequeña burbuja de aire que acompaña a los embriones, es controlada perfectamente mediante ecografía, valorándose además si el útero presenta o no contracciones, que pudieran afectar a los embriones. La transferencia debe ser lo más delicada posible, evitándose tocar el fondo del útero o forzar la entrada de la cánula a través del cérvix, ya que como hemos explicado, todo ello hace que se liberen prostaglandinas que favorecen la producción de contracciones uterinas.
Una vez depositados los embriones, cánula y catéter son cuidadosamente retirados y examinados bajo microscopio en el laboratorio de embriología (situado al lado de la sala de quirófano) para descartar que ningún embrión haya quedado adherido al catéter.
No podemos hablar de Reproducción Asistida sin dejar de mencionar la infertilidad que generalmente es la causante de la misma, mas no es la única causa debido a que estas técnicas también pueden ser implantadas en mujeres que no tienen una pareja masculina.
La infertilidad se define como la incapacidad de concebir luego de un año de relaciones sexuales sin protección. Aproximadamente 40% de los casos de infertilidad son causados por un factor masculino, 40% por un factor femenino y 20% por una combinación de ambos. Independientemente de la causa, la infertilidad es un problema de pareja y ambos miembros deben estar juntos para lograr superar el tratamiento y el estrés emocional que esto implica.
Para muchas parejas que han agotado los tratamientos clínicos y quirúrgicos tradicionales para la infertilidad, las técnicas de Reproducción Asistida ofrecen la mejor esperanza y probabilidad de un embarazo.
Para muchos este avance de la ciencia es un milagro y para otros es una deshonra como por ejemplo para la iglesia católica, sin embargo el hecho de que una persona no pueda concebir de forma natural un hijo y que la ciencia haya podido brindarle esa oportunidad es todo un logro para la humanidad.
NITZA CARBALLO
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DE EDUCACION SUPERIOR
VICEMINISTERIO DE POLITICAS ACADEMICA