Procedimientos II

1. Revisión general de escápula, hombro, codo, muñeca, mano
2. Lesiones más comunes óseos-articulares-musculares de MMSS
3. Fracturas de extremidad Superior
4. Contusión – esguince – distención muscular – desgarro

UNIDAD 1. REVISIÓN GENERAL DE ESCÁPULA, HOMBRO, CODO, MUÑECA, MANO

Presentación del Programa de Miembro Superior.

Test de evaluación inicial

Dermatomas

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Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro, irradiado de otros sitios como la columna cervical, corazón, pulmón o vísceras abdominales. En estos casos, la movilidad articular es normal.

En la Tabla 1 se resumen las principales causas de hombro doloroso.

En esta oportunidad, nos referiremos al hombro doloroso secundario a una alteración músculo-tendinosa inflamatoria periarticular.

PLEXO BRAQUIAL

Nervios del plexo braquial (*)

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ARTROLOGIA

La palabra artrología tiene su origen en la voz griega arthron y articulación es un término que se origina del latín que significa juntura.

 Pueden clasificarse, según sus principales características estructurales en tres tipos:

1.     Articulaciones fibrosas.

2.     Articulaciones cartilaginosas.

3.     Articulaciones sinoviales.

 Articulaciones fibrosas

 En ellas los componentes rígidos del esqueleto que la forman, se unen por tejido conjuntivo fibroso y se caracterizan por mantener una unión continua entre los elementos que se enlazan, careciendo de movimiento.

 Entre las articulaciones fibrosas se distinguen tres variedades, de acuerdo a la manera en que se dispone el tejido fibroso de unión. Ellas son: sindesmosis, suturas, gónfosis y esquindilesis.

A-   Sindesmosis.- Se caracteriza por una notable presencia de tejido conectivo como medio de unión articular presentándose en dos tipos fundamentales por membrana o por ligamentos

B-   Sutura.- Están constituidas por varias láminas muy delgadas de tejido conectivo y sólo se presentan en las uniones de los huesos de la cabeza.

C-   Gónfosis.- Es la tercera variedad de articulación fibrosa formada por una superficie que penetra en una cavidad ósea: Articulación dentoalveolar.

 Articulaciones Cartilaginosas.

 En estas articulaciones el medio de unión es tejido cartilaginoso que hacen de de la misma una articulación continua carente de movilidad .

Según el tipo de cartílago estas uniones pueden ser de dos variedades: sincondrosis y sínfisis.

Articulaciones sinoviales

El término sinovia se refiere a ciertos líquidos corporales; actualmente se limita a designar el existente en ciertas articulaciones que en correspondencia son llamadas sinoviales.

Cuadro No. 4

Clasificación de las articulaciones sinoviales:

 Atendiendo al número de caras articulares: simples y compuestas. Además pueden ser complejas y combinadas.

 Si se tiene en cuenta la unidad dialéctica entre forma y función, la forma de las caras articulares determina las capacidades funcionales de las articulaciones

 Cuadro No 5

Clasificación según forma y función

ANATOMIA Y BIOMECANICA

ESCAPULA

1. Movimientos:

• Retracción (Abducción)
• Protrucción (Aducción)

1. Músculos

• Trapecio Superior
• Trapecio Medio
• Trapecio Inferior
• Romboides
• Serrato

1. Función de Cada Músculo

• Trapecio Superior: Elevación de omoplato
• Trapecio Medio: Aducción Escapular
• Trapecio Inferior: Depresión y Aducción del omoplato
• Romboides: Aducción y Rotación inferior de la Escápula
• Serrato: Abducción y Rotación Superior de la Escápula

HOMBRO

1. Articulaciones:

• Glenohumeral: Articulación Esferoidea poliaxial
• Acromioclavicular: Articulación plana compuesta
• Esternoclavicular: Sillar Biaxial.

1. Músculos:

• Deltoides anterior
• Coracobraquial
• Dorsal Ancho
• Redondo Mayor
• Deltoides Lateral
• Supraespinoso
• Deltoides Posterior
• Pectoral Mayor
• Infraespinoso
• Redondo Menor
• Subescapular

1. Movimientos-Función Muscular

• Flexión de hombro a 90º:

1. Deltoides anterior
2. Coracobraquial

• Extensión de Hombro:

1. Dorsal Ancho
2. Redondo Mayor

• Abducción a 90º

1. Deltoides Lateral
2. Supraespinoso

• Abducción horizontal de Hombro

1. Deltoides Posterior

• Aducción horizontal de Hombro

1. Pectoral Mayor

• Rotación Externa de Hombro

1. Infraespinoso
2. Redondo Menor

• Rotación Interna de Hombro

1. Subescapular

1. Rangos de movimiento

• Flexión : 180º
• Extensión : 45º
• Abducción 180o
• Adducción 30º
• Abducción Horizontal 45º
• Rotación Externa 90o
• Rotación Interna 70o

CODO

1. Articulaciones:

• Humeroulnar : Ginglimo
• Radioulnar Proximal y Distal: Trocoidea

1. Movimientos – Función Muscular

• Flexión
• Extensión
• Supinación
• Pronación

1. Músculos:

• Flexión

1. Bíceps Braquial
2. Braquial anterior
3. Supinador Largo

• Extensión

1. Triceps Braquial

• Supinación

1. Bíceps Braquial
2. Supinador Corto

• Pronación

1. Pronador Redondo
2. Pronador Cuadrado

1. Rangos de movimiento

• Flexion 145º-160º
• Extensión 0
• Supinación 0-90º
• Pronación 0-90º

MUÑECA

1. Articulaciones:

1. Radiocarpal: Condileo

1. Movimientos:

1. Flexión
2. Extensión

1. Músculos

1. Flexión:

1. Flexor Radial del Carpo
2. Flexor cubital del carpo

1. Extensión

1. Extensor Radial Largo del Carpo
2. Extensor Radial Corto del Carpo
3. Extensor Cubital del Carpo

1. Rangos de movimiento

1. Flexión: 90o
2. Extensión :70o

MANO

1. Articulaciones_ Tipo

1. Intercarpiano: artrodial
2. Carpometacarpiano: Condilea
3. Metacarpofalangica: Condilea
4. Interfalángica: Gínglimo

1. Movimientos:

1. Flexión de metacarpofalangicas
2. Extensión de metacarpofalangicas
3. Flexion Interfalángicas proximales
4. Flexion Interfalángicas distales
5. Abducción de los dedos
6. Aducción de los dedos
7. Flexión de Metacarpofalangica del pulgar
8. Flexión de Interfalangica del pulgar
9. Extensión de Metacarpofalangica del pulgar
10. Extensión de Interfalangica del pulgar
11. Abducción del pulgar
12. Aducción del pulgar
13. Oposición del Pulgar y del meñique

1. Músculos:

1. Flexión de metacarpofalángicas:

• Lumbricales

1. Extensión de metacarpofalángicas:

• Extensor común de los dedos
• Extensor propio del índice
• Extensor propio del meñique

1. Flexión Interfalángicas proximales:

• Flexor común Superficial de los dedos
• Flexor común Profundo de los dedos

1. Flexión Interfalángicas distales

• Flexor común Superficial de los dedos
• Flexor común Profundo de los dedos

1. Abducción de los dedos:

• Interóseos dorsales
• Aductor del meñique

1. Aducción de los dedos

• Interóseos palmares

1. Flexión de Metacarpofalángica del pulgar

• Flexor corto del pulgar

1. Flexión de Interfalángica del pulgar

• Flexor largo del pulgar

1. Extensión de Metacarpofalángica del pulgar

• Extensor corto del pulgar

1. Extensión de Interfalángica del pulgar

• Extensor largo del pulgar

1. Abducción del pulgar

• Abductor corto del pulgar
• Abductor largo del pulgar

1. Aducción del pulgar

• Aductor del pulgar

1. Oposición del Pulgar y del meñique

• Oponente del pulgar
• Oponente del meñique

1. Rangos de movimiento
2. 1. Flexión de metacarpofalángicas: 90º
   3. Extensión de metacarpofalángicas: 20º -30º
   4. Flexión Interfalángicas proximales:120º
   5. Flexión Interfalángicas distales; 80º
   6. Abducción de los dedos: 20º-25º
   7. Aducción de los dedos20º-25º
   8. Flexión de Metacarpofalángica del pulgar 60º 70º
   9. Flexión de Interfalángica del pulgar 90º
   10. Extensión de Metacarpofalángica del pulgar 60º 70º
   11. Extensión de Interfalángica del pulgar 90º
   12. Abducción del pulgar 40º 50º
   13. Aducción del pulgar: 40º 50º

UNIDAD 2. LESIONES MÁS COMUNES OSEOS-ARTICULARES-MUSCULARES de MMSS

QUIS DE TODO

GENERALIDADES Fractura

1. Definición
2. Causas
3. Clasificación

• según el estado de la piel
• según su localización
• según el trazo de la fractura
• en niños
• según la desviación de los fragmentos
• según el mecanismo de producción

0. Síntomas
1. Diagnóstico
2. Consolidación
3. complicaciones:

• Inmediatas
• Tardías

0. Tratamiento Físico:

• Durante la inmovilización
• Después de la inmovilización

Definición

Las fracturas es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. En una persona sana, siempre son provocadas por algún tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patológicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte. Es el caso de algunas enfermedades orgánicas y del debilitamiento óseo propio de la vejez.

Si se aplica más presión sobre un hueso de la que puede soportar, éste se parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamaño se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura abierta (fractura compuesta).

La fractura por estrés o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicación prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo.

Causas

Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas:

• Caída desde una altura
• Accidentes automovilísticos
• Golpe directo
• Maltrato al menor
• Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrés en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.

Clasificación

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviación de los fragmentos y mecanismo de acción del agente traumático. Según el estado de la piel

• Fracturas cerradas. (que también se conoce como fractura compuesta) Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.
• Fracturas abiertas. (que también se conoce como fractura simple) Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Según su localizaciónLos huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis y las metáfisis.

La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación.

Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños. Así, las fracturas pueden ser, según su localización:

• Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares.
• Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis.
• Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior.
• Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso.

Según el trazo de la fractura

• Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
• Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
• Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
• En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.
• Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos.

En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:

• Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo.
• En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

Según la desviación de los fragmentos

• Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo.
• Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
• Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
• Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Según el mecanismo de producción

• Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo.
• Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos. Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento óseo al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

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Síntomas

Aunque cada fractura tiene unas características especiales, que dependen del mecanismo de producción, la localización y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de síntomas común a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos síntomas generales son:

• Dolor. Es el síntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presión, aunque sea muy leve, sobre la zona.
• Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que ésta origina.
• Deformidad. La deformación del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades características cuya observación basta a los expertos para saber qué hueso está fracturado y por dónde.
• Hematoma. Se produce por la lesión de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes.
• Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jóvenes, aparece fiebre después de una fractura sin que exista infección alguna. También puede aparecer fiebre pasados unos días, pero ésta es debida, si no hay infección, a la reabsorción normal del hematoma.
• Entumecimiento y cosquilleo
• Ruptura de la piel con el hueso que protruye

Diagnóstico

El médico hace el diagnóstico con un examen físico y exámenes de diagnóstico. Durante el examen, el médico obtiene una historia médica completa del niño y pregunta cómo se produjo la lesión.  

Los procedimientos de diagnóstico pueden incluir los siguientes:

• Radiografías: examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa. Este examen se utiliza para medir y evaluar la curva.
• Imágenes por Resonancia Magnética nuclear (IRM, su sigla en inglés es MRI.) – procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro del cuerpo. Este examen se realiza para descartar cualquier anomalía relacionada con la médula espinal y los nervios.

Consolidación

1. TUMEFACCION Cuando un hueso se rompe aparece tumefacción en el espacio de 24 horas, esto sucede por hemorragia interior de los tejidos, disminución de la circulación venosa, aumento de exudación linfática.
2. HEMATOMA En los extremos oseos fracturados se forma coagulo o hematoma, este se organiza en el interior como una masa blanda, crecen nuevos vasos sanguineos.
3. GRANULACION El espacio de la cavidad medular se llena con tejido de granulación y se forma una masa semejante a una goma
4. FORMACION DE CALLO Se comienza a depositar calcio en el tejido de granulación a lo cual se le llama callo, se dice que la fractura está clínicamente consolidada; es decir que los extremos oseos se mueven como un solo elemento, pero no son lo suficientemente firmes para sostener la tensión.
5. CONSOLIDACION O UNION OSEA La consolidación esta completa y se produce un proceso semejante a la osificación normal. Los osteoblastos favorecen el depósito de sales cálcicas en las partes blandas y se produce el endurecimiento progresivo. Los osteoclastos tienden a penetrar a traves del hueso neoformado, produciendo cavidades y disminuyendo la densidad de la estructura. Se reproducen la cavidad medular y reaparecen las células de la médula.

Complicaciones

Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa índole. Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas, es decir, el daño que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que éstas puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasará a un segundo término. Puede aparecer una infección, en el caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumonía, trombosis, etc.) o de la propia intervención quirúrgica.

Complicaciones inmediatas

a. Shock traumático

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico.

b. Lesiones neurológicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio.

Son clásicos los ejemplos:

• Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.
• Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné.
• Lesión de la médula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial.

• Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.
• Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio.
• Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad.
• Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa.
• Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales:
• Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos.
• Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.
• Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero.

d. Fractura expuesta

Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.

Pero las complicaciones más frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes:

• Retraso o defectos en la consolidación.- Puede existir una consolidación lenta o una consolidación defectuosa, o incluso una consolidación en mala posición, o con acortamiento, con lo que el miembro fracturado no recuperará toda su función.
• Rigidez articular.- Es una complicación frecuente, debida a la inmovilización prolongada de las articulaciones colindantes con la fractura. Estas articulaciones anquilosadas suelen necesitar de ejercicio y rehabilitación para recuperar toda su movilidad. En ocasiones aparecen zonas de miositis osificante, que son zonas de músculo que se transforman en hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto funcionamiento muscular. Se produce más frecuentemente en el codo, aunque también en el hombro, cadera y rodilla. El tratamiento consiste en la extirpación de la masa ósea alojada en el músculo, entre 6 y 12 meses después de que ésta aparezca, aunque no siempre con buenos resultados.
• Osteítis y osteomielitis.- Son infecciones del hueso, más frecuentes en las fracturas abiertas (aunque raro, también pueden aparecer en fracturas cerradas, por diseminación de los gérmenes a través de la sangre).
• Formación de un callo óseo (proceso normal de consolidación de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias más o menos importantes.
• Lesiones de los vasos sanguíneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar también gangrena seca, debida a la falta de irrigación del miembro afectado.
• Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrán de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares.
• Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulación.
• Las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento en los niños pueden ocasionar la detención del crecimiento del hueso fracturado.
• Infección de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida.

 Complicaciones tardías

a. Enfermedad tromboembólica

b. Retracción isquémica de Volkman

c. Atrofia ósea aguda de Südeck

d. Necrosis ósea avascular

E. Alteraciones de la consolidación

Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura:

• el retardo de la consolidación
• la pseudoartrosis.

Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.

PSEUDOARTROSIS

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Definición:

Falta absoluta de consolidación de una fractura

se crea una falsa articulación en el foco de fractura no soldado.

suele deberse a:

• falta de riego vascular en el foco de fractura
• inmovilización inadecuada
• una infección.

FISIOPATOLOGIA:

Se trata de un proceso patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado.

El tejido cicatricial:

• fibroblástico en sí mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa;
• lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo, indispensable para cumplir con su función específica.

Causas de pseudoartrosis:

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección.

Las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una Pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

• Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida.
• Separación excesiva de los fragmentos óseos.
• Interposición de partes blandas (masas musculares).
• Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos.
• Fractura de hueso patológico.

Síntomas de la pseudoartrosis:

Derivan del estado fisiopatológico del proceso:

• Foco de fractura indoloro o con poco dolor.
• Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora.
• Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.

Radiológicamente:

Extremos óseos:

• Recalcificación
• esclerosis Extremos
• Redondeados
• uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación condílea.
• Separación entre los extremos óseos.
• • Cierre del canal medular.
  • Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura.
  • A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica), por calcificación de tejido fibroso cicatricial.

Tratamiento de la pseudoartrosis:

el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a:

• la resección de la cicatriz fibrosa
• reavivar los extremos óseos
• abrir el canal medular
• con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético).

El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación.

– RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN –

DEFINICION:

• proceso de osteogénesis reparativa normal en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es más lenta que lo normal.
• Causas de retardo de consolidación:
• Inmovilización inadecuada.
• Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios.
• Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas).
• Importante pérdida de sustancia ósea.
• Irrigación sanguínea insuficiente.
• Tracción continua excesiva y prolongada.
• Edad avanzada.
• Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis).
• Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).
• Abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo)
• Yeso en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente
• Interrupción de yeso una y otra vez.

Síntomas del retardo de la consolidación

Dolor en el foco de fractura:

• al apoyar
• mover el segmento óseo.

Movilidad:

• anormal
• y dolorosa en el foco de fractura.

En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad en el apoyo

Radiológicamente:

• descalcificación de los extremos óseos
• el canal medular (opérculo) no está cerrado
• el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal)
• se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente).

TRATAMIENTO FÍSICO DE LAS FRACTURAS:

Durante la inmovilización Se debe lograr que las articulaciones no incluidas en la inmovilización sigan funcionando para evitar una rigidez posterior. Ello se consigue con movilizaciones activas, nunca pasivas ni con masajes.

Después de la inmovilización Una vez retirada la inmovilización, se debe procurar la recuperación funcional de los músculos, que generalmente, debido al tiempo de inactividad, estarán hipotróficos. Se indicarán ejercicios propios en cada caso.

UNIDAD 2. LESIONES MÁS COMUNES OSEOS-ARTICULARES-MUSCULARES de MMSS

FRACTURAS DE EXTREMIDAD SUPERIOR:

0. Clavícula
1. Escápula
2. Humero:

• Fractura de la metáfisis proximal
• Fractura de la diáfisis
• Fractura de la metáfisis distal
• Fracturas Del extremo superior del Húmero:

-Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)

-Las fracturas del troquíter

-Fractura del macizo del troquíter:

-Fracturas del cuello del húmero

-Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento

-Fractura del troquíter con desplazamiento:

• Fracturas del cuello del húmero

-Fracturas por contusión:

-Fracturas por aducción

Fracturas de Codo

Antebrazo

• Fracturas De antebrazo
• Fractura de Colles

Mano

• Fractura de Carpo
• Fractura de Metacarpiano y Falanges
• Fractura de Escafoides
• Otras Lesiones traumáticas de Mano:

-Fractura de Metacarpianos

-Fractura 5º metacarpiano

-Luxofractura de Bennett

-Fracturas de los dedos

Fracturas de clavícula

El tratamiento dependerá del desplazamiento de los fragmentos.

En los casos con poco desplazamiento la evolución es favorable con una inmovilización posterior en "8".

• En fracturas diafisarias con importante desplazamiento puede lesionarse:
• • la arteria subclavia
  • la cúpula pulmonar
  • las raíces del plexo braquial
• Movilización y Tonificación progresiva.
• Si hay lesión del plexo braquial rehabilitar dea cuerdo a lo necesario.

Fracturas de escápula

Producidas normalmente por traumatismo directo,

suelen ser poco desplazadas

no plantean problemas con el tratamiento,

Las fracturas de escápula deben alertar sobre la posibilidad de fracturas costales y trauma torácico subyacente.

FRACTURAS DE HÚMERO

FRACTURAS DE METÁFISIS PROXIMAL

• Pueden ser aisladas o asociadas a una luxación escápulohumeral.
• Este tipo de fracturas puede lesionar la arteria axilar si el desplazamiento es importante.

Fracturas del extremo superior del humero

Corresponde a las fracturas de (Figura 14):

• La cabeza humeral
• Del troquíter
• Del cuello del húmero

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LAS FRACTURAS DE LA CABEZA HUMERAL AISLADA (EPÍFISIS PROXIMAL)

Son muy poco frecuentes

inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

 LAS FRACTURAS DEL TROQUÍTER O TROCANTER MAYOR

Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:

• Fractura conminuta con gran compromiso óseo.
• Fractura sin desplazamiento del fragmento.
• Fractura con desplazamiento del fragmento.
• Fractura del macizo del troquíter:

FRACTURA CONMINUTA DEL TROQUÍTER:

Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo.

En la mayoría de los casos se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.

El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.

El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses.

cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses.

FRACTURA DEL VÉRTICE DEL TROQUÍTER SIN DESPLAZAMIENTO:

Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo.

Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza

el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas

cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad.

FRACTURA DEL TROQUÍTER CON DESPLAZAMIENTO:

Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion.

El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal.

 El pronóstico en general es muy bueno

la movilidad del hombro se recupera.

El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil.

Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado.

FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO

El El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto.

son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño

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El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva.

Basta una simple inmovilización con un vendaje por espacio de 2 a 3 semanas.

Si hubiese quedado una discreta mala reducción, ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento.

La reducción quirúrgica es de indicación excepcional

La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional.

En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento.

En relación a lo que ocurre en el niño, hay dos situaciones diferentes:

• El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de existir deformaciones importantes, éstas deben ser corregidas.
• La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso, de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis.

Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo.

Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos.

1. Fracturas por contusión:

• producidas por un mecanismo de impacto directo.
• Son fracturas estables, de buen pronóstico
• para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad.
• debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo.
• La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación.
• Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor.

2. Fracturas por aducción:

• La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico.
• Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años.
• La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro.
• Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada.
• Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas.
• Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor.

REHABILITACIÓN:

• Comenzar con ejercicios pendulares.
• Usar eventualmente el cabestrillo para evitar fatiga.
• Movilización progresiva escapulohumeral.
• Posterior a la consolidación total se puede hacer la técnica de movilización articular.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO

Suelen ser fracturas muy inestables

el tratamiento de elección en los politraumatizados es la fijación interna, sobre todo si son bilaterales o asociadas a fracturas de cúbito y radio ipsilaterales.

La fijación va a provocar una más rápida evolución de la fractura, un mejor manejo del paciente polifracturado, evitar una complicación relativamente frecuente como es la lesión del nervio radial, además de disminuir la incidencia de embolia grasa.

Tratamiento definitivo

• El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura).
• La inmovilización puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares.
• La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes.

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Compromiso del nervio radial

Es una complicación relativamente frecuente (19%).

Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis.

En otro sentido, la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas, adquieren una especial gravedad, y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica.

Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia, de carácter benigno, de recuperación espontánea.

El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes:

• Mano caída.
• El movimiento de supinación está perdido.
• También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar.
• Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.

Mientras la recuperación se va produciendo, debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta fisioterapia, complementada con estimulación eléctrica de la función muscular.

Debe cuidarse de la posición de la mano y dedos, evitando, con férula antebraquio-palmar, la posición viciosa de la mano.

Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral

• Son extremadamente raras
• Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico, que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico:

Retardo de consolidación, pseudoartrosis, elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los músculos del brazo, infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes.

• Movilización activa asistida.
• Isométricos.
• Después de la consolidación total (entre 6 – 9 semanas después de la fractura) trabajar hombro y codo.
• Cuando hay lesion radial tratar esto también.

FRACTURAS DE LA METÁFISIS DISTAL

• Son fracturas siempre graves por la posibilidad que tienen de lesionar la arteria humeral y el nervio mediano, y por su evolución en no pocas ocasiones al retardo de consolidación e incluso a la seudoartrosis .
• La indicación es quirúrgica, especialmente si se asocia a la fractura de cúbito y radio ipsilateral (codo flotante).
• Las fracturas de la paleta humeral, siempre complejas, necesitan una reducción lo más anatómica posible de la superficie articular, por lo que suele ser precisa la reducción quirúrgica y osteosíntesis.

0. FRACTURAS CODO

• Es otra de las fracturas frecuentes
• Afecta especialmente a los adultos.
• En los niños, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento.
• Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio, aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal.
• El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas, que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso, les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo.
• El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo, apoyando la mano extendida con el codo rígido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral.
• Clínicamente el diagnóstico es fácil. Unido al antecedente de la caída, hay dolor, especialmente con los movimientos de pronación y supinación, y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio.
• Si se considera la magnitud del daño óseo, pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes:

1. Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento fracturado. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida. 

2. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. 

3. Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con los caracteres de un verdadero estallido. 

Tratamiento

Fisura sin desplazamiento

• La fractura es estable, el fragmento se mantiene en su sitio.
• Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas:
• • se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo, por 2 a 3 semanas, permitiendo el movimiento de dedos, manos y hombro. El codo queda limitado en sus movimientos. Pasados 10 días aproximadamente, se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión, extensión y pronosupinación. 
  • En enfermos de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones, es preferible inmovilizar con yeso por 15 a 20 días. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. 
  • La recuperación completa dura 1 a 2 meses; mientras transcurre este plazo, se va autorizando mayor amplitud en los movimientos.
• No debe extrañarse que transcurridos varios meses, no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos.
• Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos, extensiones y flexiones forzadas; así como masajes o carga de pesos.

Fractura marginal con desplazamiento del fragmento

• Aquí hay un fragmento de tamaño variable, desprendido en más o menos grado.
• Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica, en parte, el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación.
• La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado.
• inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas, iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares.
• Ante la sospecha de tratarse de enfermos que se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación, es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas, y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. 
• Están proscritos los ejercicios pasivos, masajes articulares, carga de pesos, etc.

Fractura conminuta

• Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado, rotado o descendido, la función del codo quedará limitada.
• Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. El ligamento anular no queda comprometido por la resección, no hay ascenso del radio, y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa.
• Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso, y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado.
• Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación.
• Quedan proscritos los procedimientos fisioterapéuticos, masajes, movimientos pasivos, pesos colgantes, etc.
• La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses.

Tratamiento:

• Movilización activa, sin resistencia las tres primeras semanas de la rehabilitación.
• Después de la tercera semana:
• • se pueden realizar maniobras movilizadoras de contraer-relajar.
  • Sin dolor.
  • Sin movilizaciones pasivas clásicas.

ANTEBRAZO

CLINICA

Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad:

• Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio.
• Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior.

TRATAMIENTO

• En los niños el tratamiento de elección es ortopédico, realizando la reducción seguida de una inmovilización.
• La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea.
• En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas.
• la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo.
• El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL ANTEBRAZO

• La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica.
• La fractura expuesta.
• Síndrome compartimental.
• Retardo de consolidación y pseudoartrosis.
• Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación.

FRACTURAS DE CUBITO Y RADIO

Fracturas del tercio proximal

• Tanto la fractura de olecranon como de cabeza radial suelen precisar corrección quirúrgica, dado que son fracturas intraarticulares.
• En las fracturas de olecranon se debe buscar siempre la posible luxación de cabeza radial (fractura luxación de Monteggia).
• En fracturas conminutas de la cabeza radial puede evolucionar hacia la necrosis de los fragmentos o producirse un bloqueo de la movilidad del codo y de la pronosupinación del antebrazo.

Fracturas diafisiarias

• Tanto si son aisladas como de ambos huesos del antebrazo, generalmente requieren osteosíntesis, donde es de elección la síntesis con placas
• Si las fracturas son abiertas, puede ser una opción la síntesis intramedular.
• En esta localización las fracturas pueden complicarse con el desarrollo de:

– un síndrome compartimental, que debe tratarse mediante fasciotomía.

– Otra complicación es la pseudoartrosis, que se tratará con osteosíntesis e injerto óseo.

• Reeducación progresiva de muñeca y codo.
• Tener cuidado en la pronosupinación.

Fracturas del tercio distal

• Son fracturas muy frecuentes tanto en adultos como en niños y adolescentes.
• El tratamiento es básicamente la reducción e inmovilización con vendaje enyesado.
• En fracturas inestables o con compromiso articular estaría indicada la intervención.
• La fractura del radio distal puede asociarse a fracturas de cúbito al mismo nivel, como la luxación de la epífisis distal del cúbito (fractura-luxación de Galeazzi), o lo que es más frecuente en las fracturas de Colles (fractura de la epífisis distal del radio del adulto), la fractura de la apófisis estiloides del cúbito
• cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo, puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar, ya sea proximal o distal.
• Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes.
• El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto, por caída apoyándose con la palma de la mano.
• El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo.
• Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas.
• El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito.

FRACTURA DE COLLES

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Definición   

Es una ruptura en el extremo del hueso principal del antebrazo (radio) o los dos huesos inferiores del brazo (radio y cúbito). Cuando hay una fractura de Colles, la posición de la mano queda hacia atrás y hacia fuera con respecto al antebrazo.

Nombres alternativos   

Fractura transversal de muñeca

Causas   

Por lo general, esta lesión es producto de un traumatismo al caer cuando la persona intenta detenerse usando las manos y los brazos.

Consideraciones generales   

• Las fracturas de muñeca son comunes en niños y ancianos.
• Los huesos de los niños son susceptibles de doblarse dado que aún están creciendo y por lo tanto son algo débiles.
• Los ancianos con fracturas de Colles:

no suelen recobrar la movilidad total de la articulación de la muñeca y el síndrome del túnel carpiano puede ser una complicación tardía de esta lesión.

Las lesiones en los ligamentos o en la superficie de la articulación de la muñeca pueden ocasionar dolor crónico.

Complicaciones posibles:

• Síndrome de Túnel del Carpo
• Artritis Postraumatica
• Distrofia simpática Refleja
• Callo vicioso
• Bloqueo en pronosupinación, principalmente cuando se realiza intervención quirurgica

Tratamiento

• inmovilización con férula o cabestrillo
• una intervención quirúrgica para fijarla internamente o se puede requerir una platina con tornillos.
• Es especialmente importante evitar la distrofia simpatica refleja haciendo una rehabilitacion activa y no dolorosa.

MANO

0. Fractura de Metacarpiano y Falanges
1. Fractura de Escafoides

Fracturas de metacarpianos y falanges

Fracturas del 1 metacarpiano

La fractura luxación de Bennet (ya comentada) puede tratarse de forma conservadora, aunque en los casos en los que es inestable, precisará osteosíntesis.

Fracturas de metacarpianos y falanges

Son fracturas relativamente frecuentes, y que a menudo pueden pasar desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial.

El tratamiento de las fracturas de los metacarpiano dependerá de las características de la fractura y de su número (aisladas o múltiples). En fracturas aislada, estables, el tratamiento ortopédico suele ser suficiente, en fracturas múltiples, es preferible la reducción y fijación mediante agujas de Kirschner.

En las falanges proximales y medias son aplicables los mismos principios, con especial atención a las fracturas con compromiso articular, que en ocasiones precisarán reparación quirúrgica.

Las fracturas de las falanges distales rara vez van a requerir tratamiento específico, debiendo centrarse la atención en las lesiones de partes blandas, que generalmente se asocian.

Fracturas de ESCAFOIDES

GENERALIDADES

• Siempre hay que pensar en esta fractura cuando hay dolor en la tabaquera anatómica.
• Son fracturas potencialmente graves, dada la fecuencia de complicaciones
• Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas como son :

el retardo en la consolidación,

la pseudoartrosis,

necrosis avascular del escafoides

y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana.

• La fractura de escafoides se trata con vendaje escayolado hasta la consolidación, con un mínimo de 2 meses.

 MECANISMOS DE PRODUCCION

• Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada
• a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo.
• No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. 

RASGOS DE FRACTURA

Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes.

• El 1/3 medio del cuerpo del hueso.
• El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal.
• La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo.
• La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.

PRONOSTICO

En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa.

Es imposible predecir el plazo de consolidación. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho, estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor, por escrito.

Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en fracturas desplazadas, con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal.

La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos clínicos de consolidación.

Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo, rigidez articular de muñeca y pulgar, etc.

Factores que agravan aún más el pronóstico

• Fracturas del 1/3 proximal.
• Fracturas con fragmentos desplazados.
• En personas de edad avanzada.
• Fracturas diagnosticadas en forma tardía.
• Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

• Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días.
• Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, control clínico cada 10 días, control radiográfico a los 15 ó 20 días.
• Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:

-Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación.

-Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores.

• Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses.
• Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30 días.
• Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición.

Fracturas con fragmentos desplazados

• Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%).
• En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados.
• El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo

• Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.
• Pseudoartrosis del escafoides:

se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias:

• • Dolor persistente en región carpiana.
  • Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente.
  • Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura.
  • Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura.
• Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.).

La rehabilitación

• Comienza con el tratamiento de los dedos.
• En segunda Instancia se trabaja la muñeca.

FRACTURAS FALANGES

• El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico
• En las falanges proximales y medias las fracturas con compromiso articular, en ocasiones precisarán reparación quirúrgica.
• Las fracturas de las falanges distales deben centrarse la atención en las lesiones de partes blandas, que generalmente se asocian.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

Son fracturas relativamente frecuentes, y que a menudo pueden pasar desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial.

Clínica

Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño

Tratamiento

con una inmovilización por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados.

Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos.

Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la fisioterapia (aplicación de calor superficial).

En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Luxofractura de Bennett

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Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano.

comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto.

Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico.

Rehabilitación:

El tratamiento esta encaminado a la movilizacion articular de la articulación MTCF.

Debe esto ir combinado con la reeducación muscular

UNIDAD 2. LESIONES MÁS COMUNES OSEOS-ARTICULARES-MUSCULARES de MMSS

Contusión – Esguince – Distención Muscular – Desgarro

Definición:

0. Contusión
1. Esguince
2. Distención Muscular

Síntomas

Diagnóstico

Tratamiento

Esguince de los dedos

Esguince de la muñeca

CONTUSIÓN

Una contusión o moretón es una lesión del tejido blando producida por una fuerza contundente, como por ejemplo, un puntapié, una caída o un golpe. El resultado inmediato será dolor, hinchazón y cambio de color.

distensión muscular

Una distensión muscular es una lesión en un músculo o tendón que se suele producir por sobreuso, fuerza o estiramiento.

ESGUINCES

Definición   

Es una lesión de los ligamentos que se encuentran alrededor de una articulación. Los ligamentos son fibras fuertes y flexibles que sostienen los huesos y cuando estos se estiran demasiado o presentan ruptura, la articulación duele y se inflama.

Un esguince es una lesión en la que un ligamento se desgarra o se retuerce. Los esguinces se producen con mayor frecuencia en los tobillos, las rodillas y las muñecas.

Causas   

Los esguinces son causados cuando una articulación es forzada a moverse en una posición no natural. Por ejemplo, la "torcedura" de un tobillo ocasiona esguince en los ligamentos que se encuentran alrededor de éste.

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial de un esguince o distensión muscular incluye reposo, hielo, compresión (vendaje) y elevación (R.I.C.E.). Otras opciones de tratamiento pueden incluir lo siguiente:

• Restricciones de la actividad
• Férula/yeso
• Muletas/silla de ruedas
• Fisioterapia (para estirar y fortalecer los músculos, ligamentos y tendones lesionados)
• Cirugía (especialmente si la lesión es recurrente, o si un músculo, tendón o ligamento se ha rasgado gravemente)

consultar con el médico si hay una deformidad visible y prolongada de la zona afectada, o si un dolor fuerte impide el uso del brazo, la pierna, la muñeca, el tobillo o la rodilla.

Consecuencias a largo plazo para un niño que tiene un esguince o distensión muscular:

• Debe seguir las restricciones de actividad y programas de rehabilitación de estiramiento y fortalecimiento para prevenir que se produzca de nuevo la lesión.
• La mayoría de las lesiones deportivas se deben a una lesión por traumatismo o sobreuso de músculos o articulaciones.

TRATAMIENTO

• Inmovilización.
• Una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable.
• La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus formas).

INFLAMACIONES DE MÚSCULOS Y TENDONES:

Definición

• Miositis
• Fibrositis
• Tendinitis
• Tendosinovitis
• Bursitis

MIOSITIS

Definición   

Es un edema o inflamación de los músculos voluntarios (esqueléticos) que, por lo general, es producida por una lesión o una infección.

Tendinitis

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Definición   

Es la inflamación, irritación e hinchazón de un tendón, la estructura fibrosa que une el músculo con el hueso.

La tendinitis es la inflamación, irritación e hinchazón de un tendón y puede ocurrir como resultado de una lesión, uso excesivo de esa parte o por el envejecimiento a medida que el tendón pierde elasticidad. Cualquier acción que ponga tensión repetitiva y prolongada en los músculos del antebrazo puede causar tendinitis. Los síntomas más comunes de esta condición son el dolor, la sensibilidad y el incremento del dolor con el movimiento.

Causas, incidencia y factores de riesgo   

La tendinitis puede ser consecuencia de::;

• una lesión
• exceso de uso
• por el envejecimiento a medida que el tendón pierde elasticidad.

También se puede observar en:

• enfermedades sistémicas
• artritis reumatoidea
• la diabetes.

La tendinitis puede ocurrir en cualquier tendón, pero los lugares más afectados son:

• el hombro
• la muñeca
• el talón (tendinitis aquiliana)
• el codo.

puede ocurrir como resultado de:

• una lesión.
• uso excesivo de esa parte

Síntomas   

Dolor y sensibilidad articular a lo largo de un tendón, generalmente cerca a una articulación

El dolor empeora con el movimiento o la actividad.

Se presenta dolor en la noche.

Tratamiento

El propósito del tratamiento es:

• aliviar el dolor
• reducir la inflamación.

Para promover la recuperación, se debe:

• reposar o inmovilizar los tendones afectados, utilizando una tablilla o un aparato ortopédico removible.
• La aplicación de calor o frío en el área afectada puede ayudar.
• Los medicamentos antiinflamatorios Rara vez, se necesita la cirugía para extraer el tejido inflamatorio que está alrededor del tendón

Después de la recuperación, los ejercicios de fortalecimiento para los músculos que rodean el tendón afectado pueden prevenir la recurrencia de la lesión.

Expectativas (pronóstico)   

Los síntomas mejoran con el tratamiento y el reposo. Si la lesión es causada por exceso de uso, se puede recomendar un cambio en los hábitos de trabajo para prevenir la recurrencia del problema.

Complicaciones   

Recurrencia de la tendinitis.

La inflamación crónica del tendón lo predispone a una lesión posterior, como la ruptura.

Prevención   

• Evitar movimientos repetitivos y el uso excesivo de una extremidad.
• Realizar ejercicios de calentamiento lentos antes de una actividad agotadora.
• Mantener todos los músculos fuertes y flexibles.

TENOSINOVITIS

Definición   

Es la inflamación del revestimiento de la vaina que rodea al tendón.

Nombres alternativos   

Inflamación de la vaina del tendón

Causas, incidencia y factores de riesgo   

• La sinovial es un revestimiento de la vaina protectora que cubre los tendones.
• La tensinovitis se refiere a la inflamación de dicha vaina.
• Las causas de la inflamación pueden ser desconocidas o ésta puede ser producto de una lesión, exceso de uso, tensión o infección.
• Las áreas susceptibles a ser afectadas son las muñecas, las manos y los pies.
• una laceración de las manos o la muñeca que ocasione una infección, que a su vez provoque tenosinovitis puede ser una condición de emergencia que requiera cirugía.

Síntomas   

• Dificultad para mover una articulación
• Dolor y sensibilidad alrededor de la articulación especialmente muñeca, tobillo, pie y mano
• Dolor al mover una articulación
• Inflamación articular en el área afectada

La fiebre, la inflamación y el enrojecimiento pueden indicar la presencia de una infección, especialmente si estos síntomas fueron causados por una punción o laceración.

Tratamiento   

El objetivo del tratamiento es:

• aliviar el dolor
• reducir la inflamación.

Para promover la recuperación, se debe reposar o inmovilizar los tendones afectados, utilizando una tablilla o un aparato ortopédico removible. Asimismo, la aplicación de calor o frío en el área afectada ayuda a reducir el dolor y la inflamación.

Los medicamentos antiinflamatorios

Algunos pacientes requieren una cirugía para liberar la inflamación que rodea el tendón, pero esto no es común.

Si la condición es causada por una infección, se prescriben antibióticos y en algunos casos severos, es necesario recurrir a una cirugía para liberar el pus que se encuentra alrededor del tendón.

Después de la recuperación, se deben practicar ejercicios de fortalecimiento de los músculos que rodean el tendón afectado con el fin de ayudar a prevenir la recurrencia de la lesión.

BURSITIS

Definición   

Es la inflamación del saco lleno de líquido (bolsa) que se encuentra entre el tendón y la piel o entre el tendón y el hueso.

Esta condición puede ser aguda o crónica.

Las bursas son cavidades llenas de líquido situadas en sitios tisulares donde tendones o músculos pasan sobre prominencias óseas cerca de las articulaciones. Su función es facilitar el movimiento y reducir la fricción entre las partes en movimiento. Cuando una bursa se infecta, sufre un traumatismo o se lesiona, la condición resultante se llama bursitis.

Causas, incidencia y factores de riesgo   

La causa de la bursitis puede ser:

• el sobreuso crónico de la articulación
• un trauma
• la artritis reumatoidea
• la gota
• una infección
• algunas veces la causa no se puede determinar.

La bursitis comúnmente se presenta en el hombro, la rodilla (rodilla de mucama), el codo y la cadera, y también puede afectar otras áreas como el tendón de Aquiles y el pie.

Los ataques o lesiones repetitivas de bursitis pueden ocasionar una inflamación crónica.

Síntomas   

• Sensibilidad y dolor articular
• Hinchazón
• Calor sobre la articulación involucrada

Tratamiento   

Se puede recomendar descanso o inmovilización temporal de la articulación afectada.

Los medicamentos antiinflamatorios

la fisioterapia formal puede ayudar.

Si la inflamación no responde al tratamiento inicial, es posible que sea necesario extraer líquido de la bolsa e inyectar corticosteroides.

Rara vez se requiere cirugía.

Una vez calmado el dolor, se debe comenzar a ejercitar el área afectada.

Si se ha presentado atrofia muscular (debilidad y/o disminución en tamaño), ejercicios para reestablecer la fortaleza e incrementar la movilidad.

La bursitis ocasionada por infección se trata con antibióticos. Algunas veces, se aconseja el drenaje quirúrgico de la bolsa infectada.

Complicaciones   

• Se puede presentar bursitis crónica.
• Demasiadas inyecciones de corticosteroides en un corto tiempo pueden ocasionar lesión en los tendones circundantes.

LESIONES EN MIEMBRO SUPERIOR

0. esguince de muñeca
1. esguince de los dedos
2. Codo de Tenista o epicondilitis lateral
3. Tendinitis DEL manguito rotador
4. Tendinitis bicipital
5. Tendinitis cálcica
6. tenosinovitis de dequervain
7. tenosinovitis de los flexores
8. Bursitis del hombro o subdeltoidea o subacromial
9. Ruptura del tendon largo del bíceps
10. Enfermedad de Klenbock o necrosis Postraumática del Semilunar
11. Hombro congelado

ESGUINCE DE MUÑECA

Se Debe a una torsión violenta de la muñeca

ESGUINCES DE LOS DEDOS

Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos.

como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales, ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión

frecuentemente se acompañan de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación.

TENDINITIS DEL MANGUITO ROTADOR

Tendones del hombro inflamados

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Definición   

Es la inflamación de los tendones del hombro.

lesión "degenerativa" que afecta las fibras del supraespinoso y de sus 2 vecinos en la inserción en el húmero.

Causa:

es la compresión del tendón del supraespinoso entre el acromion y el ligamento coracoacromial y la cabeza humeral. antecedente de un traumatismo en la articulación

Síntomas

• Dolor asociado con el movimiento del brazo
• Dolor especialmente al acostarse sobre el hombro afectado
• comienza a presentar dolor insidioso, que ubica en el 1/3 superior del brazo, a la altura de la inserción del deltoides.
• dolor suele ser más intenso durante la noche o al amanecer.
• Debilidad para elevar el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades realizadas por encima de la cabeza, como cepillarse el cabello, alcanzar objetos de los armarios, etc.
• movimientos que desencadenan más frecuentemente el dolor como la rotación interna, externa o la elevación,.
• Dolor diurno:

-En las etapas iniciales, el dolor diurno es mínimo.

– la intensidad del dolor puede ir en aumento

– puede llevar a una marcada rigidez del hombro que se conoce como "hombro congelado".

• se puede encontrar atrofia de la musculatura periarticular;
• Al mover el brazo activa, aparición de dolor al abducir la extremidad en un arco de 70 a 100º,
• Para evitar este dolor el enfermo limita la movilidad de la articulación
• Puede ser secundario a artropatías crónicas como la artritis reumatoídea. En estos casos:

– hay incapacidad del paciente para abducir activamente el brazo; pasivamente, el hombro mantiene su movilidad;

– al abducir pasivamente a 90º el enfermo no puede activamente mantenerlo y el brazo cae.

– La palpación cuidadosa de la cabeza humeral, habitualmente, permite encontrar un punto doloroso cercano a la inserción del mango de los rotadores en la tuberosidad mayor del húmero.

Signos

se puede encontrar dolor al levantar el brazo de un modo intermedio entre abducción y flexión, que no cede aún al llegar a 180º (Signo del impacto).

Complicaciones   

Bursitis

Desgarro completo del manguito rotador

Fallas del tratamiento para mejorar los síntomas

Tratamiento   

• reposo de las actividades que ocasionaron el dolor.
• reducir el dolor y la inflamación: aplicación de hielo en el hombro y antiinflamatorios
• cirugía en caso de que el manguito rotador haya sufrido un desgarre completo o si los síntomas persisten.

Rehabilitación

Se debe iniciar fisioterapia para fortalecer los músculos del manguito rotador.

Los objetivos son el alivio del dolor y la recuperación de la movilidad, previniendo complicaciones como el hombro congelado o la distrofia refleja.

Si el dolor persiste o no es posible realizar la terapia debido al dolor severo, usualmente se administra una inyección de esteroides que reduce eficientemente el dolor y la inflamación para permitir una terapia efectiva.

rehabilitación precoz, con:;

• ejercicios que movilicen progresivamente la articulación
• tratamiento sedativo

EPICONDILITIS LATERAL

BURSA DEL CODO

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Definición   

Es la inflamación y dolor en el lado exterior (lateral) de la parte superior del brazo cerca al codo. Es posible que se presente un desgarro parcial de las fibras tendinosas, que conectan el músculo al hueso, en o cerca a su punto de origen en la parte exterior del codo.

El codo de tenista es una lesión por esfuerzo repetitivo del codo que sucede cuando los músculos y los tendones de la zona del codo se desgarran o se dañan.

Causas, incidencia y factores de riesgo   

Esta lesión es ocasionada por retorcimiento repetitivo de la muñeca o del antebrazo. Está clásicamente asociada con la práctica del tenis, de ahí el nombre "codo de tenista", pero cualquier actividad que involucre el retorcimiento repetitivo de la muñeca (como cuando se usa un destornillador) puede ocasionar epicondilitis lateral.

El codo de tenista se produce por actividades repetitivas que distienden (tuercen) los tendones en la zona del codo, como el uso de un destornillador manual o el golpe de revés en el tenis.

Síntomas   

A continuación, enumeramos los síntomas más comunes del codo de tenista. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir: 

• Dolor, en especial sobre la zona exterior del codo
• Dolor al mover la muñeca
• Dolor de codo que empeora gradualmente
• Dolor que se irradia hacia el antebrazo y dorso de la mano al sujetar o torcer algo
• Debilidad al asir los objetos

Signos y exámenes   

El diagnóstico se realiza sobre la base de signos y síntomas clínicos puesto que los rayos-x generalmente no revelan una anomalía. A menudo, se presenta dolor o sensibilidad cuando se presiona ligeramente el tendón cerca del sitio en donde se une al hueso de la parte superior del brazo, por arriba de la parte exterior del codo.

También se presenta dolor cerca del codo cuando se extiende la muñeca (doblada hacia atrás como cuando se acelera una motocicleta) en contra de la resistencia.

Tratamiento   

El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y reducir la inflamación.

Entre los tratamientos que pueden mejorar los síntomas se encuentran:

• Administración de medicamentos no esteroides como ibuprofeno, naproxeno o aspirina
• Inyección local de cortisona y un anestésico en el área afectada
• Inmovilización del antebrazo y codo con una férula durante 2 ó 3 semanas
• Terapia de calor
• Fisioterapia

Para prevenir la recurrencia de la lesión, se puede utilizar una férula al realizar actividades que pueden agravar el trauma o también puede ser necesario cambiar de actividad. Es posible que sea necesario practicar una cirugía si el dolor persiste a pesar de estos tratamientos no quirúrgicos.

El tratamiento específico del codo de tenista será determinado por el médico de su hijo basándose en lo siguiente:

• La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
• El grado de la lesión
• La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
• Su opinión o preferencia

El tratamiento puede incluir:

• Reposo de la zona
• Colocación de bolsas de hielo sobre la zona
• Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento
• Utilización de una codera llamada ortosis de contrafuerza
• Medicamentos antinflamatorios no esteroideos tales como ibuprofeno (AINEs)

Expectativas (pronóstico)   

Más del 90% de las personas mejoran con tratamiento no quirúrgico y del 10% que requiere cirugía, el 90% también experimenta mejoramiento.

Complicaciones   

• Recurrencia de la lesión a causa del uso exagerado
• Ruptura del tendón por inyecciones repetitivas de esteroides
• Imposibilidad de mejorar con tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos, lo cual se puede deber al atrapamiento del nervio en el antebrazo

TENDINITIS BICIPITAL

El tendón de la cabeza larga del bíceps, emerge de la vaina sinovial de la articulación glenohumeral para continuar por la corredera bicipital del húmero.

La tendinitis del bíceps produce dolor en la cara anterior del hombro, el que se puede irradiar hasta el antebrazo .

Se piensa que la mayoría de las tendinitis bicipitales, se producen por el impacto repetido del acromion y ligamento coracoacromial sobre el tendón. Es sugerente el hecho que la mayoría de las rupturas del tendón bicipital se ubican en la parte superior de la corredera bicipital (Figura 1). Debido a la íntima relación anatómica entre el mango de los rotadores y el tendón bicipital, la inflamación habitualmente afecta ambos tendones.

Al examen físico puede haber limitación a la abducción y a la rotación interna. La palpación del tendón en la corredera es dolorosa. También se puede inducir el dolor a lo largo del tendón, realizando una supinación contra resistencia del antebrazo (signo de Yergason).

El tratamiento es similar al de la tendinits del mango de los rotadores. El uso local de esteroides es muy efectivo para aliviar el dolor y mejorar la movilidad.

TENDINITIS CÁLCICA

El depósito de cristales de apatita en los tendones, puede afectar cualquier tendón en su inserción, siendo más común alrededor del hombro.

Numerosas preguntas siguen sin respuesta en esta enfermedad. Entre estas se incluyen: 1) la naturaleza del mecanismo que lleva al depósito de apatita; 2) el hallazgo frecuentemente asintomático de esta calcificación ectópica; 3) el agente desencadenante de la inflamación; 4) el modo como este material desaparece.

La prevalencia de esta enfermedad es alta, encontrándose entre 2,7 y 8% de la población general. La mayor incidencia se ve en la 5a. década y afecta a ambos sexos por igual. El tendón más frecuentemente afectado (50%) es el del supraespinoso.

Se distinguen clínicamente 3 formas de presentación: a) Asintomática, es un hallazgo radiológco: b) Síntomas crónicos; en estos casos se encuentra una reacción granulomatosa en el tendón, con inflamación crónica y células gigantes. Los síntomas son indistinguibles de la tendinitis "degenerativa", caracterizándose por exacerbaciones y remisiones; c) Tendinitis aguda, semeja una artritis aguda, con dolor de comienzo brusco e intenso. Se suele irradiar al área de la bursa subdeltoídea. El brazo se sostiene rígidamente al lado del tronco y el menor movimiento despierta gran dolor.

El examen físico es difícil por la incapacidad para mover la extremidad. La palpación cuidadosa demuestra un punto con la mayor sensibilidad. La región ánteroexterna del hombro es muy dolorosa pudiéndose apreciar, a veces, aumento de volumen y eritema en esa zona, simulando ocasionalmente un absceso.

El estudio radiológico anteroposterior y lateral es suficiente habitualmente para detectar la calcificación (Figura 4). Ocasionalmente se requiere de proyecciones especiales, como por ejemplo para detectar calcificaciones en el subescapular.

Radiografías seriadas pueden mostrar calcificaciones que no se modifican, depósitos que crecen, cambios en la ubicación y aún desaparición espontánea, sin ninguna inflamación. Durante un episodio agudo, las calcificaciones tienen un contorno difuminado y pueden migrar a la bursa subdeltoidea.

Recientemente, Mc Carty et al. han descrito un síndrome caracterizado por una artropatía destructiva del hombro, depósito de apatita y alta actividad colagenásica del líquido sinovial. Se lo ha denominado el "Síndrome del hombro de Milwaukee".

Tratamiento

En atención a que es un proceso agudo inflamatorio inducido por cristales, el tratamiento es esencialmente con antiinflamatorios no esteroidales, a lo que se puede agregar esteroides locales.

En un primer momento, el brazo debe quedar inmóvil, para evitar el dolor agudo. A los pocos días, debe iniciarse la movilización de la extremidad.

En forma ocasional y en relación a depósitos más grandes que lo habitual, que producen síntomas crónicos, se puede plantear la remoción quirúrgica de la calcificación.

TENOSINOVITIS DE DEQUERVAIN

Tenosinovitis de:

• abductor largo
• el extensor corto del pulgar a nivel de apófisis estiloide del radio (tabaquera anatómica).

Es más frecuente en mujeres jóvenes

es producida por procesos traumáticos inespecíficos o diferentes enfermedades reumatológicas.

El paciente experimenta:

• dolor con el uso del pulgar o de la mano
• ocasionalmente hay signos inflamatorios localizados.

La maniobra de Finkelstein que consiste en abarcar el pulgar con los otros dedos y practicar desviación cubital en la muñeca, desencadena la sintomatología dolorosa.

TENOSINOVITIS DE LOS FLEXORES

También llamado dedo en gatillo o resorte o sinovitis estenosantes.

Es producido por:

• procesos traumáticos,
• traumatismos repetidos (enfermedad profesional)
• reumatológicos (se asocia con artritis reumatoidea).

Es más frecuente en el pulgar, pero cualquiera puede estar comprometido.

Hay dolor y sensación de crepitación cuando el tendón se mueve, suele haber hinchazón nodular y bloqueo, es capaz de flejar el dedo con dolor pero incapaz de regresarlo a su posición original.

La vaina tendinosa, la membrana sinovial y el tendón mismo se puede engrosar lo suficiente como para impedir el fácil deslizamiento de este mismo.

Clínicamente se aprecia una masa palpable a nivel palmar de la articulación Metacarpofalángica (MF).

Bursitis del hombro O SUBDELTOIDEA O SUBACROMIAL

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La inflamación de la bursa subacromial es secundaria al daño del tendón del mango de los rotadores.

Bywaters considera que las designaciones "daño del mango de los rotadores", "bursitis subacromial", "lesión del tendón del supraespinoso", "periartritis del hombro", "hombro congelado" son manifestaciones de una lesión primaria que es la ruptura de fibras del tendón del mango de los rotadores, en su inserción, inducido por traumatismo. Las diferencias son sólo de intensidad y de nombre.

El proceso patológico que generalmente afecta a la bursa subacromial, es la tendinitis cálcica. Un modo de resolución de la inflamación, es la ruptura de la bursa. En ese lugar, pueden producirse calcificaciones secundarias, que van a determinar inflamación que puede tener manifestaciones clínicas variables en su intensidad. Muchas veces, puede semejar una sinovitis inducida por cristales, que en este caso no es articular sino bursal. Otras veces da síntomas más crónicos, semejante a la tendinitis "degenerativa".

El tratamiento en los casos agudos, se realiza con antiinflamatorios no esteroidales o corticoides locales. En los casos crónicos, el tratamiento debe considerar la rehabilitación física como un modo de prevenir el hombro congelado o la distrofia refleja, aparte de los antiinflamatorios.

BURSITIS OLECRANEANA

Es la que con mayor frecuencia se compromete.

Se ocasiona un proceso inflamatorio en la region posterior del codo, genenralmente por procesos traumáticos inespecíficos o por artritis reumatoidea , gota o infección.

RUPTURA DEL TENDON LARGO DEL BICEPS

Se produce en forma espontánea, en pacientes mayores, habitualmente con una historia de tendinitis previa o de hombro doloroso. El paciente advierte una masa redondeada en la cara anterior del brazo, producida por la retracción del vientre muscular de la porción larga del biceps, indolora o poco dolorosa y con conservación de la función. El tratamiento, habitualmente, es conservador ya que no produce alteraciones funcionales. En algunos pacientes la deformación estética puede ser indicación de cirugía, pero la masa muscular disminuye espontáneamente con el tiempo y la rehabilitación asegura una función adecuada.

Enfermedad de Kienbock o necrosis Postraumática del Semilunar

Sinónimos:

Osteocondrosis del Semilunar Lunatomalacia Enfermedad del Semilunar

DEFINICION

La enfermedad de Kienbock es una osteonecrosis (muerte del tejido óseo) adquirida del hueso semilunar del carpo o muñeca. La alteración del hueso se produce como consecuencia de inflamación, lesión o más frecuente fractura del mismo, que da lugar a una osteocondrosis (reblandecimiento del hueso). Se manifiesta con dolor, rigidez, disminución de la fuerza de agarre y engrosamiento con edema (acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido celular) y limitación funcional. Los estudios histológicos de los huesos afectados revelan avascularización, necrosis (muerte de un tejido) ósea, fragmentación y fibrosis (proliferación del tejido conectivo fibroso). Esta enfermedad ocurre con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años y su comienzo suele ser insidioso. También aunque de forma excepcional puede ser originada por un único episodio de trauma repetitivo. Se manifiesta por necrosis avascular y la subsiguiente desintegración del hueso semilunar. Los estudios radiológicos revelan esclerosis (endurecimiento patológico de los tejidos) de diferente grado del hueso semilunar. La clasificación de la enfermedad de Kienbock está basada en criterios Radiológicos y se resume de la siguiente manera: – Estadio I: Consiste en pequeñas líneas de fractura. – Estadio II: Rarificación a lo largo de las líneas de fractura, usualmente en el polo palmar. – Estadio III: Evidencia de esclerosis del hueso dorsal del sitio de fractura. – Estadio IV: Evidencia de esclerosis del hueso dorsal del sitio de fractura y colapso y fractura secundaria con pérdida de la integridad estructural del hueso semilunar. – Estadio V: Artritis (inflamación de las articulaciones) secundaria a los cambios en el radio. El tratamiento inicial de la enfermedad de Kienbock es conservador e incluye inmovilización analgésicos, combinados o no con antiinflamatorios. Si los síntomas son no relevantes basándose en el grado de complicación existen varias medidas quirúrgicas que podrían producir resultados satisfactorios. Estos incluyen artroplastia (reconstrucción operatoria de una articulación mas o menos alterada, destinada a restablecer a ésta una movilidad satisfactoria) con reemplazamiento de tendón autógeno, revascularización, acortamiento del hueso radial, alargamiento del cúbito, artrodesis (operación que tiene por objeto producir la anquilosis de una articulación, anquilosis es la abolición o limitación de los movimientos de una articulación) intercarpal y artroplastia con reemplazamiento por silicona. El tratamiento se puede agrupar en dos categorías: 1.- Intento de revascularización del hueso semilunar: se utilizan para mitigar las fuerzas de compresión, esto puede culminarse con el alargamiento del cúbito, acompañado o no del acortamiento del radio. Estos procedimientos se ejecutan en los primeros estadios (I a III) de la enfermedad. En el tratamiento del estadío I, generalmente se prefiere la inmovilización. El tratamiento del estadío II, puede intentar realizar acortamiento radial o alargamiento cubital, particularmente si existe diferencia apreciable en el tamaño de los dos huesos. El tratamiento del estadío III, se hace mediante la reposición por artroplastia acompañada o no de artrodesis intercarpal 2.- Tratamientos reparadores de la articulación: el tratamiento del estadío IV y V, los casos más avanzados, se realiza mediante la extirpación del semilunar, su reemplazamiento por prótesis con o sin acortamiento de otros huesos y varios tipos de fusión intercarpal. El tratamiento recuperador de la enfermedad de Kienbock incluye denervación de la muñeca, artrodesis de la muñeca y carpectomia (resección total o parcial de los huesos del carpo) de la zona proximal del carpo.

HOMBRO CONGELADO

Es una entidad clínca que sólo se presenta en el hombro. Puede ser consecuencia de cualquiera de los síndromes antes descritos, pero también se lo asocia a traumatismos, patología coronaria, diabetes, TBC pulmonar, cervicalgias, ingestión de isoniazida, de barbitúricos, hemiplejia y epilepsia. Un factor importante en el desarrollo de esta enfermedad, es la inmovilidad prolonada de la articulación. Recientemente se lo ha asociado con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA B27.

El estudio histopatológico muestra engrosamiento de la cápsula articular, la que se aprecia laxamente adherente a la cabeza humeral. Al examen microscópico, en forma inconstante se encuentra leve inflamación crónica con proliferación sinovial.

Cuadro clínico

Es más común en mujeres, alrededor de la 5a década, y no se relaciona con ocupación especial. En algunos casos se puede afectar ambos hombros, simultánea o sucesivamente. El comienzo es insidioso, con dolor generalizado en el hombro y rigidez. Habitualmente no hay un factor desencadenante. El dolor puede llegar a dificultar el sueño y el enfermo se muestra ansioso e irritable.

Los hallazgos objetivos incluyen dolor alrededor de la articulación del hombro y marcada rigidez pasiva y activa, con atrofia muscular de grado variable.

Se han descrito 3 etapas en esta enfermedad. La primera, de 2 a 9 meses de duración, con dolor y, rigidez en aumento. En la segunda el dolor disminuye dejando marcada rigidez, esta persiste entre 4 y 12 meses. La fase final, de 5 meses a 2 años; es de progresiva recuperación de la movilidad.

La mayoría de los enfermos ha experimentado una mejoría significativa al año o año y medio de evolucón, aunque puede quedar limitación residual leve. El estudio radiológico simple, puede revelar osteopenia; la artrografía muestra en algunos casos, reducción del volumen de la cavidad articular.

Tratamiento

El mejor tratamiento es la prevención. De ahí la importancia del tratamiento quinésico y fisioterápico, según se puso énfasis en los síndromes anteriores descritos.

Una vez instalado el hombro congelado, se debe insistir en la rehabilitación física, agregando antiinflamatorios no esteroidales y esteroides locales en diversos puntos o por vía general. Ocasionalmente es conveniente usar antidepresivos.

La movilización forzada del hombro bajo anestesia es un procedimiento controvertido.

En la mayoría de las veces, los síndromes dolorosos del hombro no son fácilmente separables clínicamente. La causa podría ser el daño en el tendón del mango de los rotadores, que pueden determinar las distintas presentaciones clínicas de tendinitis "degenerativa", tendinitis cálcica, bursitis u hombro congelado. Sin embargo, en algunas oportunidades esto no es tan claro. De este modo, se han identificado depósitos de cristales de hidroxiapatita en tendones sanos. Por otra parte, la asociación de hombro congelado con la ingestión de algunas drogas y el aumento de la incidencia de los sindromes dolorosos del hombro en los enfermos con diabetes, no tienen una explicación aparente.

UNIDAD 2. LESIONES MÁS COMUNES OSEOS-ARTICULARES-MUSCULARES de MMSS

Luxación

0. Definición
1. Causas
2. Síntomas
3. Diagnóstico
4. Complicaciones

• Lesiones Oseas
• Recidiva
• Lesiones de nervios
• Lesiones Vasculares
• Lesiones de Vasos Sanguineos

Tratamiento

Definición

   Si un impacto repentino causa lesión a una articulación, los huesos que se encuentran allí pueden quedar desconectados.

Generalmente, la cápsula y los ligamentos de la articulación se rompen cuando dicha articulación se disloca y a menudo los nervios también sufren lesiones.

La articulación que se luxa con mayor frecuencia es el hombro.

Las luxaciones no son frecuentes en los niños. En lugar de esto, los niños tiene mayor predisposición a fracturas que a las luxaciones.

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Causas   

Las dislocaciones generalmente son causadas por un impacto súbito a la articulación y con frecuencia se presentan después de un golpe, una caída u otro trauma.

COMPLICACIONES

Son semejantes a las de las fracturas.

LESIONES OSEAS

• Fracturas – Luxaciones: Puede existir el peligro de la lesión cutánea
• Lesión del periostio: Cuando hay inflamación del periostio se puede producir perdida de movimientos articulares o miositis osificante porque se produce un desplazamiento de osteoblastos.

RECIDIVA

• Especialmente en la articulación del hombro.

LESIONES DE NERVIOS

• Puede producirse paresias o parálisis.

LESIONES MUSCULARES

• Puede acompañarse de ruptura parcial o total de fibras

LESIONES DE VASOS SANGUINEOS

• Puede ser hemorragia, isquemia o gangrena

TRATAMIENTO

El médico de su hijo puede recomendar lo siguiente para reducir la luxación o para facilitar la consolidación posterior:

• Férula/yeso – inmoviliza la zona luxada para facilitar la alineación y el proceso de consolidación del hueso, evita que la zona lesionada se mueva o se use.
• Medicamentos (para el control del dolor)
• Tracción – aplicación de una fuerza con el fin de estirar ciertas partes del cuerpo en una dirección específica. Se efectúa mediante poleas, cuerdas, pesas y un marco metálico puesto en la cama o sobre ella. El propósito de la tracción es estirar los músculos y los tendones ubicados alrededor de los extremos de los huesos para facilitar la reducción de la luxación.
• Intervención quirúrgica (especialmente en caso de luxaciones recurrentes, o si un músculo, tendón o ligamento se ha desgarrado gravemente).

Entre las recomendaciones adicionales se pueden incluir:

• Restricción de actividades (mientras se consolida la luxación)
• Muletas, silla de ruedas (para que su hijo se pueda mover durante el proceso de consolidación)
• Fisioterapia (para estirar y fortalecer los músculos, ligamentos y tendones lesionados)

LUXACIONES EN MIEMBROS SUPERIORES:

0. Luxacion de clavicula
1. Luxación hombro
2. Luxación cabeza del radio
3. Luxaciones de codo
4. Luxación del carpo
5. Luxación Metacarpofalángica e Interfalángica
6. Luxación metacarpofalángica del 2o dedo
7. Luxaciones de Mano

LUXACIONES DE CLAVÍCULA

Hay dos tipos :

• luxación proximal o esternoclavicular,
• y la externa o acromioclavicular.

LUXACIÓN DE HOMBRO (ESCAPULOHUMERAL)

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La dislocación de esta articulación es común y ocurre cuando la parte superior del hueso del brazo se sale de su cavidad.

Durante las tres semanas posteriores deberá mantenerse inmovilizado el miembro superior con vendaje.

Luxaciones Recidivantes:

• Son escencialmente anteriores.
• Se observa sobre todo entre jovenes deportistas.
• El tratamiento puede ser Reeducativo, reforzando los musculos del manguito rotador.
• Si la reeducación falla entonces se recomienda tratamiento quirurgico.

LUXACION DE LA CABEZA RADIAL

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Definición   

En la dislocación de la cabeza del radio, el antebrazo se sale de su posición en la articulación del codo.

Consideraciones generales   

Esta es una lesión común fácil de prevenir en niños de 1 a 3 años.

Una vez que el codo se disloca, es probable que suceda de nuevo, sobre todo 3 ó 4 semanas después de la lesión.

Causas   

• Esta es una lesión muy frecuente en niños que empiezan a caminar y se produce al halar repentinamente el brazo o la mano del niño.
• Por lo general, ocurre cuando un adulto hala al niño por el brazo para prevenir una caída. Mecer a los niños por los brazos al jugar también puede producir este tipo de lesión.
• Esta lesión, conocida comúnmente como "codo de niñera", no suele ocurrir después de los 5 años, pues para entonces las articulaciones y los ligamentos de los niños son más fuertes y es menos probable que se presente una situación en la que pueda ocurrir esta lesión.

LUXACIÓN DE CODO

el tratamiento ha de ser la reducción precoz.

Hay que remarcar la posibilidad de la luxación aislada de la cabeza del radio, y en estas circunstancias debe buscarse siempre la fractura del tercio proximal del cúbito con la que frecuentemente se asocia (fractura-luxación de Monteggia).

No es frecuente, pero la luxación del codo puede complicarse con la lesión de la arteria humeral o del nervio mediano.

No efectuar ejercicicio contra resistencia antes de la aparicion completa de los signos inflamatorios.

LUXACIÓN DEL CARPO

• La luxación aislada de la articulación radiocarpiana es extremadamente rara.
• Con mayor frecuencia la luxación es intracarpiana, con dos tipos que en la práctica tienen una mayor incidencia :

-Luxación aislada del semilunar

-Luxación trans-escafoperilunar (asociada a fractura del escafoides)

• En algunas ocasiones el diagnóstico radiológico no es sencillo, y pueden pasar inadvertidas en el contexto de grandes politraumatizados.
• Como complicación podemos citar la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano.

LUXACIONES METACARPOFALÁNGICAS E INTERFALÁNGICAS

• Se trata en general de lesiones leves, de fácil tratamiento (reducción e inmovilización), pero hay dos excepciones :

– la fractura luxación carpo-metacarpiana del 1o dedo

– y la luxación metacarpofalángica del 2o dedo.

• Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas.
• La falange distal se desplaza hacia dorsal.
• deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión.
• La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo, pelotazo).
• debe ser inmovilizada con yeso antebraquial, con pulgar incluido, por 3 semanas.

LUXACIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL 2o DEDO

• En ocasiones la reducción cerrada de esta luxación se hace imposible, siendo preciso el abordaje quirúrgico de la articulación
• las luxaciones cerradas del miembro superior van a precisar después de su reducción una inmovilización por un período de alrededor de 3 semanas.

LUXACIONES DE LA MANO

El diagnóstico de las lesiones de los ligamentos cuando no hay fracturas asociadas, puede ser difícil.

Las luxaciones asociadas a fracturas intraarticulares, pueden ser más evidentes, pero frecuentemente son difíciles de evaluar tanto clínica como

radiológicamente.

REHABILITACION DE LUXACIONES

Movimientos pendulares en hombro.

Movimientos pasivos de manera prudente

Tonificación muscular intensiva.

REHABILITACION LUXACIONES EN MIEMBROS SUPERIORES:

LUXACION ACROMIOCLAVICULAR

No movilizar antes de quitar la inmovilización

Tonificación:

• Durante las dos primeras semanas después de la inmovilizción muy cercanas a la aducción.
• • Antepulsión, elevación, aducción.

TTO QUIRURGICO

• Mvtos pasivos prudentes y limitada
• Tonificación Muscular progresivas

LUXACIÓN DE HOMBRO (ESCAPULOHUMERAL)

DURANTE LA INMOVILIZACIÓN (2-3 semanas)

• Movimientos activos de lugares no comprometidos:

– Dedos

– Muñeca

– Codo

• Movimientos activos- asistidos del hombro en cuanto el dolor lo permita.

Después de la inmovilización

• Movilizaciones:

-Mvtos pendulares

-Mvtos pasivos prudentes y limitada

• Tonificación Muscular progresiva:

LUXACIONES RECIDIVANTES:

DURANTE LA INMOVILIZACION (3-4 SEMANAS)

• Tratamiento conservador
• Movimientos activos de lugares no comprometidos:

-Dedos

-Muñeca

-Codo

• Ningún ensayo de movilización.

DESPUES DE LA INMOVILIZACION

• Rotación externa no permitida antes de los dos meses

REDUCCION QUIRURGICA

Movimientos activos (5 DIA) :

• sin resistencia.
• Progresivamente con resistencia.

Rotaciones;

• Suaves.
• No hasta el límite.

LUXACIÓN DE CODO

Cuando el edema se reabsorbe (1 semana), realizar movilizaciones progresivas

No efectuar ejercicio contra resistencia antes de la aparición completa de los signos inflamatorios.

LUXACIÓN DE LA MANO

Movilización activa simple

Movilización con resistencia progresiva.

En el pulgar:

• Fortalecimiento todos los músculos del pulgar.
• Ejercicios de prensión

OLGA GIRALDO