La extremidad dorsal del canal tubo-timpánico (seno tubotimpánico) expansionándose, forma el esbozo de la caja del tímpano. Esta expansión se realiza mediante la invasión activa de cc tubotimpánicas endodérmicas en el mesodermo adyacente que está ya laxo y vacuolado, es decir, preparado para ser reabsorbido. En un principio la cavidad timpánica no existe como tal, encontrándose los huesecillos rodeados completamente de mesénquima. La cavidad como tal comienza a hacerse patente en embriones de 16-18 mm. Al realizar esta expansión, el extremo del canal tubotimpánico envuelve los esbozos de los huesecillos introduciéndolos en su luz. Primero se forma la cavidad que será el receso hipotimpánico, mientras el resto está todavía ocupado por tejido mesenquimatoso. A esta primera cavidad embriológica se la denomina cavidad timpánica primaria.
Después la cavidad sigue expandiéndose e invade el mesénquima que la rodea para formar el atrium (10ª semana), el ático (30ª semana), y el aditus (5º mes), formado a partir de la extremidad posterior del ático. La cavidad formada en esta segunda fase se denomina embriológicamente cavidad timpánica secundaria. Finalmente, el antro comienza a formarse al final del 6º mes. La cavidad timpánica no está formada hasta el séptimo mes. La reabsorción del mesénquima para la formación de la cavidad timpánica secundaria se realiza mediante tres fondos de saco, anterior, medio y posterior. El saco anterior crece por fuera del tendón del mango del martillo, el medio rodea este tendón por debajo y dentro para invadir la cara medial del malleus e incus. El estribo es el último huesecillo en incorporarse a la cavidad de la caja. Las primeras celdas mastoideas aparecen también al final del 6º mes.
El 3º arco branquial, aunque cubierto por el 2º, sigue creciendo hacia adelante por debajo de éste y llega a estrechar la parte interna del seno tubotimpánico para formar la región de la trompa de Eustaquio, ya que es la extremidad ventral del canal tubotimpánico la parte que forma la trompa de Eustaquio.
El antro neumatizado se extiende hacia el hueso de la cápsula ótica para formar celdas aéreas entorno del antro, e igualmente lo hace en dirección lateral hacia el hueso timpánico de la porción escamosa del temporal para formar celdas aéreas en la región de la apófisis mastoides primitiva.
Estos fenómenos son expansiones e invasiones activas a cargo de cc epiteliales originadas en la caja del tímpano primitiva, que en el caso de las celdas aéreas mastoideas prosiguen a lo largo de la infancia. La neumatización de las cavidades del oído medio, así como la de las celdas mastoideas, se realiza mediante una clarificación del mesénquima y la subsiguiente invasión de las zonas clarificadas por el epitelio de revestimiento. En su progresión el endoblasto forma el revestimiento mucoso de estas cavidades, trompa, caja y mastoides, igualmente recubre los huesecillos. El epitelio de las paredes de la caja progresa por las distintas cavidades según se van formando y ensanchando, forra los huesecillos amoldándose sobre ellos, quedando así los huesecillos unidos a las paredes de la caja por una especie de mesos epiteliales.
Estos mesos van a formar los ligamentos suspensorios de los huesos y el diafragma interático-timpánico. Este diafragma impide la comunicación ático-atrio, excepto a través de un pequeño orificio que lo perfora. Este diafragma en el adulto desaparece y es el responsable de algunas aticitis y antritis del lactante. Esta es la situación durante la vida fetal, ya que la aireación de estas cavidades a través de la trompa no se realizará hasta después del nacimiento.
Frente a esta explicación de cómo se produce la neumatización, hay quien opina que la neumatización ocurre de forma primaria en el mesodermo, de tal forma que los espacios vacuolados que aparecen en el hueso temporal representan tan solo espacios medulares similares a los existentes en otros huesos. Según esta teoría, estos espacios adquieren un revestimiento epitelial diferenciado a partir de cc de la médula, el canal tubotimpánico ocupa una posición adyacente a los espacios medulares y los tabiques de separación entre los espacios se rompen, lo que permite que entre aire en estos últimos tan pronto como se establece la respiración en el recién nacido.
El hueso petroso es perióstico y deriva del cartílago primitivo que forma las paredes interna, anterior y posterior, y la mayor parte de las paredes superior e inferior. Es de interés conocer que la osificación del esbozo petroso tiene dos puntos en que no acaba de realizarse, es a los lados de la ventana oval, quedando dos zonas o restos de cartílago embrionario, son la fisura ante fenestram y la fisura postfenestram, que son fundamentales en la génesis de los focos otoespongiósicos de la otosclerosis.
La escama es un hueso membranoso. Forma una pequeña parte del techo y de la pared externa de la caja.
El hueso timpánico es un hueso de membrana. Forma la pared externa, una parte del suelo y de la pared posterior de la caja.
Tímpano.
Esta formado por tres capas de tejidos de diferente origen:
- El ectodermo formará la cubierta epidérmica externa, que tiene el mismo origen que la piel del CAE.
- El mesodermo formará la capa media fibrosa.
- El endodermo del canal tubo-timpánico formará la cubierta epitelial interna.
- La membrana timpánica se forma por la aproximación de la extremidad dorsal del canal tubo-timpánico con el extremo más profundo del CAE. Al final del 6º mes, la pared externa de la caja del tímpano entra en contacto con la extremidad profunda del CAE. Entre las formaciones epiteliales del ectoblasto y endoblasto subsiste una fina lámina mesoblástica formadora de la capa media fibrosa. La primera capa que se forma es la capa fibrosa de la pars tensa que deriva de una capa de mesénquima que se interpone entre endoblasto y ectoblasto. El feto muy joven presenta un tímpano representado por la pars tensa ya formada. Hacia el sexto mes se desarrolla el ático y cuando éste se pone en relación con el CAE, se forma la pars flácida por adherencia directa entre endoblasto y ectoblasto sin mesénquima intermedio.
Huesecillos.
En el curso del 2º mes, los huesecillos del oído se diferencian a partir del mesénquima cercano a la futura caja del tímpano. La excepción es la cara vestibular de la platina que se forma de la propia cápsula ótica.
El desarrollo del estribo ha sido profundamente estudiado, debido a la importancia de este hueso en la cirugía de la otosclerosis. El estribo comienza a diferenciarse hacia el día 33 como una condensación mesenquimatosa en el extremo dorsal del cartílago del 2º arco branquial, o cartílago de Reichert. Esta condensación tiene la forma anular que va a ser característica de este huesecillo. Cinco días después de su formación está ya atravesada por la arteria estapediana. El esbozo de huesecillo pierde enseguida sus conexiones con el 2º arco, salvo en una zona que es donde se formarán el músculo del estribo y su tendón. El esbozo de condensación mesenquimatosa se aplana por uno de sus extremos y se transforma en cartílago hacia el día 43. Este esbozo de huesecillo cartilaginoso conecta con la cápsula ótica en una zona delgada y deprimida, que se denomina lámina estapedialis y que será la futura platina.
El mesénquima que circunda esta fusión del todavía cartílago estepedial con la cápsula ótica, va a soldar ambas estructuras al formar el ligamento anular que las une. Pero en estos momentos no podemos hablar de ventana oval propiamente dicha; el ligamento anular no se forma hasta que la platina no alcance un tamaño máximo, haciéndolo mediante la transformación del mesénquima y la aparición de una interlínea articular.
Al final del 4º mes comienza la osificación del estribo, haciéndolo por su base, en la cara timpánica de la platina, extendiéndose por ambas ramas hasta la cabeza, estando totalmente osificado a los 6 meses, excepto la cara vestibular de la platina y la cara articular con el yunque, que permanecen cartilaginosas. La osificación se propaga en superficie, mientras que tiene lugar una invasión en profundidad con disolución del cartílago subyacente por medio de brotes de tejido osteogénico perióstico. Al desaparecer el cartílago, las ramas se quedan huecas, convertidas en tubos de hueso perióstico con su centro ocupado por espacio medular. A continuación, e inesperadamente, la primitiva cubierta de hueso perióstico situada en la cara interna de ambas ramas comienza a sufrir un amplio proceso de erosión y a cavitarse. El espacio medular que queda así formado es remplazado por una invasión de mucosa endodérmica. Esta es la razón de por que las ramas del estibo no tienen ni la fuerza ni la estabilidad de un cilindro sólido, ni si quiera la de un hueso, sino sólo la de medio cilindro partido en el sentido de su eje.
La cabeza del estribo por su cara interna experimenta una excavación e invasión, similares a las de las ramas, con la diferencia de que junto al cartílago articular se forma hueso endocondral y la plataforma articular es, por consiguiente, bilaminar. En las ramas del estribo se forma muy poco de hueso endocondral que incluso puede faltar por completo.
El estribo alcanza su tamaño definitivo hacia la 20ª semana, posteriormente tiene un aumento de tamaño limitado por el cese del crecimiento perióstico y por la ausencia de centros de osificación secundarios. Quince días antes del parto el estribo tiene el aspecto del adulto y es importante quedarse con este dato: antes de acabar la gestación el estribo es ya un hueso viejo que si se fractura no consolida jamás.
Martillo y yunque tienen un desarrollo parejo, ya que se originan ambos del 1º arco branquial. Sus esbozos, así como el del estribo, se forman por condensaciones del mesénquima situadas por encima del canal tubotimpánico. La condensación mesenquimal se forma en el extremo dorsal del cartílago mandibular de Meckel y durante mucho tiempo permanecen en continuidad con él, no separándose del mismo hasta el 5º mes por una degeneración de la parte posterior del cartílago.
Hacía las 16 semanas, en el martillo aparece un primer punto de osificación en la cara medial del cuerpo, cerca de su articulación con el yunque. Desde este punto de osificación el crecimiento óseo avanza en dirección ascendente hacia el cuerpo y descendente hacia el mango. El hueso queda formado con una cavidad medular en el centro. El espesamiento de las paredes se hará a expensas de la cavidad medular.
En el yunque aparece un centro de osificación en el interior de la apófisis larga que se propaga con un movimiento circular, siendo la apófisis corta la última en osificarse.
El desarrollo del martillo y del yunque es inverso al del estribo, ya que éste es el último en osificarse y en el transcurso de la vida fetal se reduce de tamaño por pérdida de su cavidad medular. Martillo y yunque crecerán todavía más después del nacimiento, sin embargo el estribo alcanza su tamaño máximo al cuarto mes de desarrollo.
Por el hecho de su ensanchamiento progresivo, las paredes de la caja del tímpano se adhieren a los huesecillos y los amoldan: éstos hacen entonces prominencia en el interior de caja del tímpano.
Hasta el nacimiento la caja es una cavidad virtual, entonces las cavidades del oído medio se llenan de aire a través de la trompa y forman, juntamente con los huesecillos, el conjunto transmisor de las vibraciones hacia el oído interno.
La parte del laberinto óseo frente al estribo permanecerá muy delgada: es la ventana oval correspondiente al tramo vestibular. Por debajo de ella, otro adelgazamiento del laberinto óseo constituirá la ventana redonda correspondiente al tramo timpánico.
La mastoides.
El esbozo óseo que da lugar a la mastoides es de origen mesencefálico y resulta por la unión de dos porciones del temporal: escama y peñasco. La escama con relación al peñasco está situada más arriba y más anterior que éste, es un hueso de membrana como todos los de la base del cráneo.
La escama se une con el peñasco situado debajo y más atrás, que es un hueso periostal. Ambos huesos al juntarse, quedan separados por la sutura petroescamosa posterior. Esta sutura es muy marcada dentro del hueso y puede apreciarse también externamente de forma macroscópica en la cortical ósea externa. Dentro del hueso está acentuada por la existencia del llamado muro de Schwartz y Eysell, que posteriormente se reabsorbe durante el proceso de neumatización de la mastoides.
El proceso de neumatización de la mastoides se describe en el capítulo 11.2ª.02 Mastoiditis. Las celdas aéreas se forman por los brotes emitidos en pleno mesénquima por el extremo posterior del canal endoblástico (tubo-timpánico de Kölliker).
La mastoides definitiva no está constituida antes de los cinco años de vida.
ENFERMEDADES DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA
Muchas veces las manifestaciones de un problema agudo y crónico del oído medio se presenta a nivel de la membrana timpánica (MT) y así como se puede apreciar aumento de la vasculatura radiada en casos de otitis media aguda, el color violáceo de la membrana se asocia con la presencia de sangre en el oído medio o hemotímpano
En otras ocasiones se aprecian retracciones de ésta, indicando un déficit en la ventilación del oído medio, haciéndose visible especialmente en la pars flácida y ocasionalmente en la pars tensa, siendo muy importante el diagnóstico diferencial con perforaciones. Así mismo el abombamiento de la membrana timpánica es indicativo de líquido en el oído medio y en otros casos de tumores del oído medio.
A continuación revisaremos las tres patologías más frecuentemente vistas:
Miringitis bullosa o vesicular
Es una forma de compromiso viral que a menudo se confina a la MT, suele ser epidémica y afecta con preferencia a los niños. Además de su etiología viral se ha involucrado como agente causante al Mycoplasma. Suele producir un dolor intenso, fiebre e hipoacusia y en la gran mayoría de los casos se asocia con la presencia de otitis media aguda. El examen físico muestra enrojecimiento de la MT y presencia de múltiples vesículas sobre ésta.
El tratamiento está orientado al tratamiento del dolor y el uso de antibióticos sistémicos. Con respecto al manejo de las vesículas existe controversia; algunos promueven por el drenaje de las vesículas y otros por no realizar ningún tipo de manipulación de éstas.
Miringitis granular crónica
Es una inflamación crónica de la membrana timpánica, que se confina al estrato pavimentoso y es muy rara. Es de etiología desconocida y su evolución es indolora, ocasionalmente produce prurito, otorrea e hipoacusia. La masa de granulación se acumula sobre la superficie de la MT y en la porción medial del CAE, causando drenaje persistente y humedad por muchos años. A veces el proceso es reversible y con frecuencia requiere el uso de gotas óticas antiinflamatorias, antibióticos sistémicos y cauterización con ácido tricloroacético al 50%.
Perforaciones de la membrana timpánica
Dichas perforaciones suelen ser fáciles de reconocer, pero en algunos casos se requiere el uso del microscopio para sus adecuado diagnóstico. La determinación del tamaño y localización es de vital importancia en el pronóstico de las mismas. En casos de otorrea asociada a perforación es indispensable realizar la aspiración de la secreciones y poder visualizarla adecuadamente.
Las perforaciones de la pars flácida son de difícil diagnóstico y usualmente están asociadas con la presencia de colesteatoma. Las perforaciones de la pars tensa suelen ser más comunes y en algunas oportunidades se aprecian placas de miringotimpanoesclerosis. Las perforaciones normalmente están asociadas a procesos infecciosos crónicos y traumatismos.
OTITIS MEDIAADHESIVA
1. CARACTERÍSTICAS: Se caracteriza por una sínfisis conjuntivo timpanopromontorial, como consecuencia de una ocupación del atrio y del ático por un tejido conjuntivo inflamatorio que lleva a la disminución del espacio aéreo del oído medio.
2. PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA: La otitis adhesiva parece ser el resultado de un desorden de la evolución del colágeno en el curso de ciertas otitis crónicas mucosas a tímpano cerrado. Un factor congénito parece predisponer, cuando uno considera el carácter frecuentemente bilateral de la afección y su asociación a trastornos del aparato respiratorio. La lesión observada muestra zonas inflamatorias muy intensas en el seno de un corion muy espeso con desaparición del epitelio de la membrana timpánica y del promontorio, con adelgazamiento de la capa epidérmica del tímpano.
Todo esto conduce a un filtrado conjuntivo espeso con adherencia de la membrana timpánica al fondo de la caja, bloqueando los huesesillos, llenando la cavidad y el orificio tubario, consecuencia de un provable vestigio de una efusión seromucosa antigua que no se halla drenado. La otitis adhesiva siempre constituye la evolución última de ciertas otitis secretorias de la infancia.
Para entender el problema patogénico, es necesario saber cuales son los factores seceptibles que desencadenan los procesos adhesivos: la no resolución del derrame por bloqueo mecánico, toxicidad particular de ciertas efusiones, enfermedad primaria del tejido conjuntivo de la caja, el rol de las citokinas y su acción sobre el tejido conjuntivo, estimulando la multiplicación de fibroblastos y la síntesis de colágeno favoreciendo el espesamiento del tejido conjuntivo observado en el curso de la otitis adhesiva.
3. CLÍNICA: El motivo de consulta es el de una hipoacusia progresiva después de años de evolución y frecuentemente asociada a acúfenos, autofonía, sensación de plenitud auricular, otorrea en casos de sobre infección de escamas epidérmicas que tapizan el fondo del CAE.
La otoscopía permite hacer el diagnóstico, el tímpano aparece engrosado, blancogrisáceo, lardáceo, retraído globalmente o parte sobre el promontorio o sobre los relieves osiculares o ligamentarios. La cadena osicular se hace bien visible, moldeada por un tímpano opaco, el mango del martillo pegado al promontorio, la apófisis externa sobresaliente. La articulación incudoestapedial a veces sufre lisis y el estribo puede sobresalir.
4. EXAMEN AUDIOLÓGICO: La hipoacusia es de tipo mixto, la conducción aérea puede sobrepasar los 50 dB y la conducción ósea caer sobre las frecuencias agudas, que indica la afectación del oído interno, signo bastante precoz, observado en esta forma de otopatía crónica. La impedanciometría muestra un timpanograma plano característico, pero no específico, de otitis adhesiva, el reflejo estapediano está ausente.
Evolucion: La otitis adhesiva se caracteriza por una laberintización progresiva que revela el deterioro auditivo y la agravación del acúfeno y de la distorsión sonora. Esta evolución puede ser lenta, no reversible.
5. TRATAMIENTO: El mejor tratamiento de la otitis adhesiva es sobre todo preventivo y ello consiste en tratar cuidadosamente toda otitis media mucosa crónica a tímpano cerrado de la infancia.
La cirugía de la otitis adhesiva tiene por objeto:
Liberar la sinfisis timpánica; reconstruir un conjunto timpanosicular sólido y móvil; crear una aereación permanente del oído medio a fin de prevenir la recidiva de procesos inflamatorios y adhesivos.
ATRESIA AURALCONGÉNITA
Se trata de malformaciones unilaterales o bilaterales que suelen asociarse con modificaciones o incompleto desarrollo del pabellón auricular, conducto auditvo externo, oído medio y, que a veces, se combina con malformaciones del oído interno.
Tiene una incidencia de 1 cada 10000 nacimientos, se presenta mas frecuentemente en el varón y en forma bilateral.
Debemos también mencionar que la atresia aural congénita puede asociarse a otras anomalías en otros sistemas orgánicos, ya sea por trastornos genéticos, cromosómicos o teratógenos ambientales.
EMBRIOLOGÍA:
El desarrollo del oído normal tiene un origen embriológico distinto según el sector del mismo a considerar.
A partir de la cuarta semana donde queda constituido el tubo neural en donde las células de la cresta neural emigran lateralmente rodeando al mesodermo de los arcos branquiales, divididos externamente por la hendidura branquial, e internamente, por las bolsas branquiales.
Del primer arco branquial derivan el pabellón auricular (a excepción del lóbulo), la membrana timpánica, la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque; así también las estructuras faciales como el maxilar superior, inferior y malar.
Del segundo arco branquial derivan el lóbulo del pabellón, el mango del martillo, la apófisis descendente del yunque y cruras del estribo.
De la primera hendidura branquial deriva el conducto auditivo externo (CAE).
De la primera bolsa branquial derivan la trompa de eustaquio con el oído medio y celdas mastoideas.
El oído interno comienza a diferenciarse a partir de la tercer semana de vida intrauterina con la aparición de la placa ótica, la cual se separa por invaginación, del extodermo superficial constituyendo el otocisto, del cual derivan el laberinto membranoso. La cápsula ótica se forma a partir del mesenquimo circundante. La osificación se inicia cerca de la ventana redonda y termina en la ventana oval y fisura antefenestran.
Queda así establecido que en el período comprendido entre la 3º y 8º semana se produce el desarrollo de las estructuras faciales y auriculares.
CLASIFICACIÓN: según Altman, F se las pueden clasificar en:
Malformaciones menores del pabellón y CAE. Malformaciones moderadas del oído externo y oído medio. Malformaciones severas del oído externo y oído medio. Síndromes digenésicos asociados.
En el 1º grupo la oreja puede ser normal, o bien, presentar modificaciones leves o parciales en cuanto a relieves, especialmente el trago y hélix, y que además puede asociarse, o no, con modificaciones del CAE en cuanto a su diámetro y orientación. La membrana timpánica y la cadena osicular generalmente no presentan alteraciones.
El 2º grupo comprende deformidades del pabellón, representadas por microotias que pueden ser del grado I, II y III, del CAE que puede ser hipoplásico o aplásico, o terminar en fondo de saco, coexistiendo o no con trayectos fistulosos que conducen a una membrana timpánica rudimentaria. Esto generalmente coexiste con hipoplasia del hueso timpanal. La neumatización de la mastoides puede ser normal, escleroneúmica, esclerosa o ausente, con antro mínimo o inexistente.
Las anomalías osiculares son más frecuentes y severas, a menudo hipoplásicos deformados, anquilosados o formar una sola pieza entre el martillo y el yunque o estar fijados a la pared del receso epitimpánico.
El yunque puede estar en discontinuidad con el estribo, éste puede faltar en parte o estar anquilosado a la platina o ser dehiscente.
El 3º grupo incluye una marcada alteración del pabellón hasta quedar limitada a un rodete cutáneo cartilaginoso o la presencia única del lóbulo. La anotia es rara. El CAE es aplásico.
La apófisis mastoides es hipoplásica, sin neumatización. El oído medio y el antro pueden estar representados por una hendidura o faltar. Las anomalías del nervio facial son la regla, y muchas veces, los huesesillos del oído medio faltan.
En este grupo las anomalías del oído interno son frecuentes.
El 4º grupo representado por el 15 % aproximadamente del grupo 3 asociado a síndromes digenésicos, como ser:
Disostosis Mandibulofacial o Sindrome de Treacher Collins.
Disostosis Acrofacial o Síndrome de Nager.
Displasia Oculoauriculovertebral o Síndrome de Godenhar.
Disostosis Craneofacial o Síndrome de Crouzon.
Acrocefalosindactilia o Síndrome de Apert.
EVALUACIÓN CLÍNICA: desde el punto de vista semiológico, es importante determinar por medio de la inspección en el momento del nacimiento, si la malformación auricular es uni o bilateral, apreciar la ubicación del pabellón que puede implantarse anterior o inferiormente, además la forma del mismo, que puede variar desde el microotia, hasta el hallazgo de solo el lóbulo, o un rodete cutáneo o la anotia. A veces coexisten con fístulas periauriculares.
El CAE puede presentarse con una estenosis (grupo 1) hasta la agenesia (grupo 3 y 4), en ocasiones puede observarse un meato auditivo que termina en fondo de saco. También deben observarse las mastoides, ya que su punta y cara externa nos orientan en cuanto al desarrollo del oído medio.
La exploración de la cavidad oral nos orienta las características del paladar blando cuyas alteraciones nos informan sobre posibles trastornos en la función de la trompa de eustaquio, y así, la ventilación del oído medio.
El resto de la semiología de la cara en cuanto a su simetría, características de la implantación del cabello y las cejas, ojos, nariz, cuello nos orienta sobre posibles asociaciones con los diversos síndromes digenésicos.
En la palpación podemos determinar el tamaño de la mastoides y su relación con el cóndilo del maxilar inferior y el tamaño del hueso timpanal.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: el examen funcional de la audición debe investigarse en forma temprana, tanto en las malformaciones unilaterales, como las bilaterales.
La audiometría por respuestas evocadas es la regla, y debe realizarse en los 3 primeros meses de vida. Como sabemos, la vía acústica se mieliniza y los centros de audición y lenguaje maduran en los 3 primeros meses de vida como respuesta a estímulos acústicos, de allí que sin estimulación temprana no hay posibilidades de desarrollo neurológico de estos centros. Generalmente los grupos 2, 3 y 4 cursan con hipoacusias conductivas entre 50 y 70 dB, y además pueden coexistir con malformaciones del oído interno, que se traducen en hipoacusias mixtas, con pérdidas auditivas mayores, entre 80 y 90 dB.
La audiometría subjetiva por juego y la timpanometría se emplean despúes de los 3 años.
El examen radiológico consiste en solicitar posiciones de Schuller, Chausse III y Stenvers para evaluar el estado de la neumatización de la mastoides, posición del seno lateral y fosa cerebral media, antro mastoideo, cavidad timpánica y la presencia de huesesillos, desarrollo del hueso timpanal, ubicación del cóndilo del maxilar inferior, desarrollo del oído interno, etc.
La tomografía computada hipocicloidal del hueso temporal informa sobre el estado del oído medio, oído interno y mastoides.
Estos estudios deben ser solicitados recién después de los 3 años ya que a esa edad la mastoides de encuentra neumatizada.
Además deben realizarse estudios genéticos y descartar malformaciones en otros sistemas.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: Es importante considerar una estrategia terapéutica seleccionando previamente al paciente cuya malformación auditiva es unilateral o bilateral, y si se presenta asociado a otro síndrome disgenésico:
Autresia aural unilateral:
Cirugía a partir de los 5 años, se considera para algunos autores, realizar el tiempo plástico y evaluar en un 2º tiempo, el otológico (funcional), según el desarrollo y aereación del oido medio y neumatización mastoidea.
Autresia aural bilateral:
Estimulación temprana auditiva con audífonos par V.O.
Evaluación del desarrollo del lenguaje.
Control y evaluación de las V.A.S.
Cirugía a partir de los 3 años, el tiempo otológico (funcional) considerando el tiempo plástico entre los 5 y 7 años.
TéCNICAS QUIRÚRGICAS: en las malformaciones menores o de grado 1, dependerán de las anomalías que presenten el pabellón y el CAE, y los procedimientos estarán encaminados a reconstruir un CAE estenosado, y en los casos de compromiso de oído medio se implementaran técnicas timpanoplásticas para reconstrucción de los defectos de la cadena osicular. Estos procedimientos suelen ser de buen pronóstico.
En las malformaciones de tipo 2 y 3 se han intentado diversas técnicas quirúrgicas, según las anomalías encontradas en oído medio, y para ello nombramos aquellas a las que hacen referencia Tato, JM y Arauz, SA sobre 80 casos operados:
La incisión utilizada de preferencia fueron retroauriculares, que no sean rectilíneas y que no dejen retracciones cicatrizadas. Esto nos permite un amplio abordaje a la zona mastoidea y una proporcionada ubicación del futuro neoconducto.
Tallado del neoconducto: una vez expuesta la mastoides, se reconocen reparos anatómicos que se utilizan habitualmente, como ser, rudimento de conducto, espina de Henle, zona cribosa. Se comienza con eliminar tabla externa, en busca del antro mastoideo y teniendo en cuenta dicha zona, la más riesgosa, por la proximidad del nervio facial y sus posibles trayectos anómalos, de eliminar hueso desde la porción más superior, casi sobre la raíz del cigoma y de afuera adentro y de arriba hacia abajo.
Se fresa sacando la pared ósea que sustituye la membrana timpánica y se regulariza con ella toda la cavidad constituida tratando de hacerla tan amplia como lo consideramos necesaria.
Al llegar a la caja damos por terminado este tiempo óseo. Se describen los tiempos intermedios para solucionar el problema funcional propiamente dicho a través de técnicas utilizadas por dichos autores:
a.Técnica de Patee:
Efectúa incisión preauricular, mastoideoantrotomia y una apertura de la caja lo más pequeña posible, que le permita constatar el estado de la cadena osicular y preservar al máximo la mucosa de tal manera ue esta recubra lo antes posible la cara profunda del colgajo o injerto.
Elimina yunque solo si está unido al martillo y no busca una colgajo estapediopexia. La onda sonora pasaría del neotímpano a la masa aérea del oído medio y de allí al oído interno por movilidad de la platina del estribo. Este autor consideraba a la hipoacusia consecutiva a la inmovilidad de la cadena por fijación del martillo y del yunque a los tejidos óseos, lo que producía una inmovilidad estapedial indirecta.
b.Técnica de Wullstein-Zoellner:
Tallado el neoconducto y volteando el block óseo que sustituye membrana timpánica. Se constata movilidad de la cadena osicular, se la libera de adherencias óseas y fibrosas poniéndola en condiciones funcionales y así aplicar sobre ella el injerto y tratar de captar el máximo de energía sonora y ser transmitida al oído interno. Cuando no es posible emplear la totalidad de la cadena se busca el efecto
columela, fijando el colgajo a la cabeza del estribo, haciendo un colgajo estapediopexia. También cuando se ve la necesidad de eliminar yunque, se utiliza el martillo para darle al colgajo otro punto de apoyo. Cualquiera sean las variantes de una misma técnica, se puede aprovechar al máximo la reserva coclear, disminuir por lo tanto el gap a cero y darle al paciente una audición normal.
c.Técnica de Ombredanne:
Consiste en tallar el neoconducto, eliminar los restos de cadena osicular y tallar sobre el conducto simicircular externo una neoventana (fenestración laberíntica). Sobre ella se aplica el colgajo y la transmisión se hará a través de esta neoventana. Existen situaciones en que la búsqueda del antro, o del ático cuando este falta, es muy difícil . Se expone duramadre de fosa media en la parte postero superior de la mastoides y la del seno. Localizado así el ángulo de Citelli, seguir el ángulo postero superior hasta el bloque laberíntico, donde si hay antro, es fácil de encontrar, pero si es pequeño o no existe, es casi imposible. Más fácil es seguir la dura del techo de la mastoides hasta el macizo laberíntico, y si no hay antro, seguir exponiendo la dura hacia adelante hasta encontrar el techo del ático, la abertura del mismo, y luego de la caja es difícil por las anomalías del nervio facial. Luego se realiza resección del yunque y martillo. Si el estribo está cubierto por el facial o bien se encuentra anquilosado o falta, estaría indicada la funestración.
d.Técnica de Tato:
En casos en que la dura de fosa media desciende en el techo del antro y mastoides, crea dificultades para la funestración y es difícil evitar que cubra luego la neoventana; de ahí que se realiza otra maniobra para crear buenas condiciones de espacio sacando un trozo de la escama, sobre la línea temporalis hacia arriba, de 1,5 a 2,5 cm de diámetro. Se desprende la dura de la cara superior de la pirámide, justamente el techo mastoideo antro atical y un poco más hacia la profundidad para darle cabida al trozo óseo de la escama que se coloca horizontalmente, formando así el techo del antro.
En un 2º tiempo, 3 meses despúes, se realiza la operación de la agenesia. Toma del injerto y colocación del mismo en la cavidad o neoconducto.
e.Técnica de Diamante:
Utiliza incisión retroauricular, elevando y desplazando hacia adelante el pabellón o los restos auriculares. Se expone la mastoides y timpanal hipoplásicos. Se obtiene fascia o aponeurosis del músculo temporal. Se realiza el tallado del neoconducto lo más anterior posible, utilizando, si se encuentra, el timpanal. El oído medio se debe exponer fresando el block óseo y aún exponiendo en parte su cápsula. Se visualiza toda la cadena y en particular, la fosa oval, facial, estribo y articulación incudoestapedial para poder constatar la funcionalidad del mismo. Ante las posibles anomalías del trayecto del nervio facial, y si este cubre la ventana oval, sería imposible realizar una técnica timpanoplástica y deberá efectuarse una fenestración. La técnica timpanoplástica dependerá del hallazgo anatómico. Si la cadena tiene buena conección incudo-estapedial y correcta movilidad, se coloca fascia autónoma. Si la cadena no reune dichos requisitos, se eliminan el yunque y la cabeza del martillo y se columneliza el estribo móvil con un osículo autólogo. Ante el fracaso funcional queda la posibilidad de una fenestración. Con la fascia obtenida se cierra el oído medio a la manera del tímpano. El neoconducto óseo es tapizado con piel obtenida de la ingle, colocándola en sentido longitudinal al conducto, no dejando superficies cruentas. Se tapona asegurando la permanencia de la fascia y los injertos en la posición deseada.
f. Complicaciones:
Parálisis Facial Estenosis Del Neoconducto Perforaciones Del Injerto Apertura De Duramadre Apertura Del Seno Lateral Absceso Cerebral Lesiones Laberinto Anterior Y Posterior Luxaciones De Elementos De La Cadena Osicular
INTERRUPCIÓN DE LA CADENA OSICULAR
Toda alteración en la transmición de la vibración aérea a los medios líquidos de la rampa vestibular de la coclea, desempeñados por la cadena de huesesillos puede ocurrir por:
A- pérdida de contacto de los elementos osiculares entre sí, esto es, por solución de continuidad o interrupción de la cadena.
B -toma de contacto con las paredes óseas cercanas, esto es, el bloqueo de la cadena. La interrupción es mucho más frecuente que el bloqueo.
En la interrupción de la cadena el yunque es el punto más débil, por la situación expuesta de su rama descendente tal vez por su vascularización precaria, frecuentemente puede lisarse o destruirse en el curso de procesos inflamatorios crónicos (40-80 %), sobre todo en otitis medias crónicas.
Los dos aspectos más frecuentes son: desaparición de la extremidad distal de la apófisis larga del yunque, reemplazado por tejido fibroso conservando el aspecto de la articulación incudoestapedial, aunque parcialmente ligados.
La interrupción completa del brazo descendente del yunque y la superficie articular de la cabeza del estribo.
A veces está disfunción incudoestapedial se acompaña de una báscula del estribo sobre el borde inferior del nicho de la ventana oval.
En los bloqueos la cabeza del martillo y el estribo son los puntos de fijación. La cabeza del martillo se fija a una de las paredes del ático.
El estribo puede estar fijo por sus supra estructuras al acueducto de falopio o al nicho de la ventana oval; por su platina, a los bordes de la ventana oval formando una anquílosis estapediovestibular.
En fin, la extremidad del mango del martillo puede ponerse en contacto con el promontorio y realizar una sinostosis.
1. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Las formas anatomopatológicas de las lesiones osiculares están ligadas al contexto etiológico:
traumatismos: los accidentes de tránsito son el origen de la mayoría de las fracturas de cráneo, causa frecuente de lesiones postraumática, siendo las más frecuentes la luxación incudoestapedial (80 % de los casos), fractura del arco estapedial (30 %), bloqueos (25 %) y lesiones múltiples (34 %).
otitis media crónica: se acompañan siempre de una secuela del tipo lisis osicular alrededor del 40 % de los casos, siendo el yunque el más afectado.
colesteatoma: provoca una lisis osicular en el 65-80 % de los casos en función de la edad y antiguedad del proceso infeccioso. El yunque es el más comprometido en un 40-50 % de los casos y se asocian en lisis de la supraestructuras del estribo en un 30 %. Si la cabeza del martillo puede ser lisada no representa más del 5 %.
timpanoesclerosis: las lesiones de bloqueo de la cadena son practicamente constantes. La fijación sola o no del estribo es más frecuente en un 47 % de los casos. El bloqueo solo del martillo y del yunque son menos frecuentes.
Existen tres aspectos anatomoclínicos de pronósticos diferentes, individualizados:
tipo I: fijación solo de la supraestructura del estribo por el proceso de timpanoesclerosis. tipo II: timpanoesclerosis obliterativa. tipo III: anquílosis estapediovestibular.
Sindrome de la cabeza del martillo fijo: se pueden describir tres tipos de lesiones:
tipo I: cabeza de martillo fija. tipo II: asociada a malformaciones o lisis osiculares (rama larga yunque o malformaciones del arco estapedial). tipo III: asociada a una anquílosis estapediovestibular (otoesclerosis).
Malformaciones del oído: se proponen diferentes tipos:
tipo I: cadena contínua fijada a nivel del ático (cabeza de martillo o cuerpo del yunque). tipo II: cadena contínua fijada a nivel de la caja (brazo descendente del yunque a nivel de la caja). tipo III: cadena interrumpida con anomalías morfológicas a nivel del estribo o la fosa oval. tipo IV: malformaciones aosiculares múltiples asociadas.
Todas producirían pérdida moderada o intensa del componente conductivo de la audición, pueden presentarse en uno o ambos oídos o en combinación. Pueden observarse como entidad aislada o como parte de sindromes hereditarios con otras anomalías.
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Cualquiera sea la causa desencadenante de la interrupción de la cadena osicular, el síntoma primordial es la hipoacusia. La otoscopía nos determinará, de acuerdo al proceso desencadenante, las características que presenta la membrana timpánica, siendo su aspecto normal o bien presentar algunas modificaciones como perforaciones, retracciones o atelectasias.
La mayoría de los casos han sido diagnósticados en forma accidental, durante una cirugía. La hipoacusia conductiva puede obedecer a fijaciones o discontinuidades de la transmisión en cualquier punto del sistema.
Las pruebas audiológicas nos aportan datos sobre la disociación oseo-aérea que oscilan entre 38 dB y 60 dB para las frecuencias graves. Las pérdidas mayores de 70 dB por lo general indicarían un componente neurosensorial superpuesto al trastorno conductivo.
Los resultados de la impedanciometría revelan casi en forma constante la negatividad del reflejo estapedial y un timpanograma restringido con impedancia acústica alta (complacencia baja). La evaluación radiográfica y la TC es la regla, sobre todo si la interrupción obedece a procesos inflamatorios crónicos de oído medio, traumatismos del hueso temporal o atresias congénitas de oído.
3. TRATAMIENTO: Los principios del tratamiento quirúrgico están orientados a los factores anatómicos y fisiológicos. Existen diversidad de técnicas de reconstrucción del mecanismo de conducción sonora en el oído medio, que consisten en establecer una conección funcional y estable entre la membrana timpánica y las estructuras sensoriales del oído interno. El método elegido dependerá de la preparación del otólogo, su experiencia y preferencia personal.
Los materiales usados son: huesesillos homólogos o autólogos, como ser transponer el cuerpo del yunque entre la cabeza del estribo y la membrana timpánica o el manubrio del martillo.
Esta transposición es bien tolerada pero requiere tiempo y habilidad para asegurar la talla apropiada y así llevar al mínimo la anquílosis al conducto de falopio, escudo timpánico y la pared posterior del conducto.
La prótesis de materiales sintéticos están pretalladas y no transmiten enfermedades infecciosas. Existen de metales (acero inoxidable), material plástico (polietileno), como los reemplazos parciales (porp) y totales (torp) y cerámica de hidroxiopatite que tiene una gran compatibilidad y capacidad para establecer enlaces con huesos vivos.
Los resultados funcionales de estas técnicas timpanoplásticas (osiculoplásticas) es difícil de evaluar y ello dependera de los materiales utilizados.
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 330-335
INVESTIGACIÓN BÁSICA
ALTERACIONES DE LA MEMBRANA BASAL
EN EL COLESTEATOMA DE OÍDO MEDIO
M. BERNAL SPREKELSEN*, J. EBMEYER**, A. ANONOPOULOS**, G. BORKOWSKI**, H. SUDHOFF**
*SERVICIO DE ORL. HOSPITAL CLÍNIC. BARCELONA.
**SERVICIO DE ORL. HOSPITAL ST. ELISABETH. UNIVERSIDAD DEL RUHR. BOCHUM. ALEMANIA.
RESUMEN
El epitelio del colesteatoma se caracteriza por una disregulación de los queratinocitos acompañada de una destrucción de la cadena osicular y de otras partes óseas del hueso temporal. Los métodos
inmunohistoquímicos con anticuerpos a la fibronectina, la tenascina y a las metaloproteinasas pueden emplearse para evaluar las alteraciones de los componentes intrínsecos y extrínsecos de la membrana basal. La orientación espacial queda preservada en los cortes histológicos. El colá- geno tipo IV, la tenascina, la fibronectina, el factor básico de crecimiento fibroblástico (bFGF) y las metaloproteinasas de la matriz (MMP) están
relacionadas con la matriz y perimatriz de tejido normal y alterado, por
los que se estudian inmunohistoquímicamente, en 20 colesteatomas, 8 muestras de piel normal de CAE y 6 biopsias de mucosa normal de oído medio. Los colesteatomas presentaron alteraciones de la membrana ba- sal con la presencia anormal de MMP y una inmunorreactividad linear para el colágeno tipo IV y la laminina, interrumpida en zonas con una in- flamación intensa. El microscopio electrónico evidenció protrusiones, du- plicaciones, engrosamientos y rupturas de la lámina densa de la mem- brana basal. Se concluye, que las MMPs y el bFGF podrían tenerr un papel importante en el mantenimiento de la actividad proliferativa y del
comportamiento agresivo del colesteatoma de oído medio.
PALABRAS CLAVE: Colesteatoma. Inmunohistoquímica. Microscopio electrónico. Oído medio. Metaloproteinasas.
Factor básico de crecimiento fibrobástico. Tenascina. Fibronectina. Colágeno tipo IV.
ABSTRACT
ALTERATIONS OF THE BASAL MEMBRANA IN MIDDLE
EAR CHOLESTEATOMA
Cholesteatoma epithelium is characterized by a keratinocyte disregulation accompanied by destruction of the ossicles and other bony parts of the temporal bone. Immunohistochemical
methods using antibodies to fibronectin, tenascin and metalloproteina- ses were used to assess the alterations of the instrinsic and extrinsic components of the basement membrane. Spatial orientation of the ba- sement membrane was preserved in histological sections. Collagen ty- pe IV, tenascin, fibronectin, basic fibroblastic growth factor (bFGF), and matrix metalloproteinases (MMPs) are related to the matrix, peri-matrix of normal or pathological tissues. They were studied immu-nohistologically in twenty cholesteatomas, eight samples of normal au- ditory canal skin, and six specimens of normal middle ear mucosa.
Cholesteatomas displayed alterations of the basal membrane, with presence of MMPs and a linear immunoreactivity for collagen type IV and laminin, disrupted in areas with intense inflamation. The electronic microscope revealed protrusions, duplications, thickening and disrup- tions of the lamina densa of the basement membrane. Thus, we con- clude, that MMPs and bFGF could play an important role maintaining the proliferative activity and the aggressive behaviour of cholesteato-
ma in the middle ear.
KEY WORDS: Cholesteatoma. Immunohistochemistry. Electron microscopy. Middle ear. Metalloproteinases.
Basic fibroblastic growth factor. Tenascin. Fibronectin. Collagen type IV.
INTRODUCCIÓN
El estudio de la membrana basal con el microscopio óptico demuestra una capa de matriz extracelular sepa- rando el epitelio del tejido conjuntivo1. A nivel ultraestruc-
tural revela que se trata de una estructura compleja compuesta de dos capas: la lámina lúcida o rara y la lá- mina densa2. Desde un punto de vista bioquímico la red de colágeno y elastina es extraordinariamente heterogé- nea1,3. Sus componentes se encuentran embebidos en una sustancia basal gelatinosa, constituida por proteogli- canos, glucoproteínas, moléculas de adhesión de origen colagénico y no colagénico, como la laminina, la tenasci- na y la fibronectina2-7.
La laminina es una glicoproteína producida por las células epiteliales3. Se trata de un complejo flexible de tres cadenas largas de polipéptidos que configuran una cruz asimétrica, sirviendo de proteína adhesiva, capaz de actuar con las superficies celulares y apoyando de esta manera la unión de las células con la membrana basal (MB).
La tenascina parece tener un papel importante en la organización del crecimiento de la matriz extracelular en el proceso de crecimiento tumoral y de metástasis8. Se encuentran dos tipos de fibronectina: un multímero inso- luble en células y un dímero soluble en plasma7. En el proceso cicatricial la fibronectina tiene un papel impor- tante; promueve la distribución de las plaquetas en la herida, la adhesión y migración de los neutrófilos, mono- citos, fibroblastos y células endoteliales hacia la zona de la herida o lesión, así como la migración de células epi- dérmicas a través del tejido de granulación6. En la sínte- sis de la matriz la fibronectina parece involucrada tanto en la organización del tejido de granulación como de la MB6.
El factor básico de crecimiento fibroblástico (basic fi- broblast growth factor -bFGF), otro de los componentes de la MB asociado a los proteoglicanos, es uno de los estimuladores más potentes de la proliferación de célu- las endoteliales y de fibroblastos9. El bFGF pertenece a la familia de factores de crecimiento fibroblásticos consti- tuido por polipéptidos diferentes, pero relacionados es- tructuralmente9.
Las metaloproteinasas de la matriz (matrix metallo- proteinases -MMPs) son enzimas proteolíticos que pue- den tener un papel regulador importante en la morfogé- nesis tisular, la diferenciación celular y la capacidad de invasión de células tumorales10,11. Ellas representan una familia de enzimas relacionadas estructural y funcional- mente siendo responsables de la degradación proteolíti- ca de los componentes de la matriz extracelular, como de la MB o del estroma intersticial. Las MMPs participan activamente en la remodelación del tejido normal, así como en la cicatrización. Estos enzimas proteolíticos atenúan su actividad por la acción de los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (tissue inhibitors of metallo- proteinases -TIMPs)1
El presente trabajo, realizado en colesteatomas del oído medio, estudia el tipo, la distribución y las modifica- ciones de los distintos componentes intrínsecos y extrín- secos de la MB, así como las metaloproteinasas de la matriz mediante técnicas inmunohistoquímicas y micros- copio electrónico. Se enfoca el trabajo sobre la región de la MB para buscar su posible papel en la patogenia del colesteatoma y se intenta dilucidar el comportamiento alterado de los queratinocitos observado en esta patología12-
MATERIAL Y MéTODOS
Las muestras de tejido se obtuvieron de pacientes operados de colesteatoma. En total se estudiaron 20 colesteatomas, 8 biopsias de piel normal de conducto auditivo externo (CAE) y 6 muestras de mucosa de oído medio normal extraída del promontorio en los mismos pacientes intervenidos de colesteatoma. En todos los pacientes se obtuvo el consentimiento informado para tomar una pequeña biopsia, tanto de piel de CAE como de mucosa del promontorio.
Se analizó la expresión de los componentes de la matriz extracelular y las metaloproteinasas de matriz en las biopsias extraídas. El tejido se trató de la siguiente manera: fijación en formalina, colocación en parafina, secciones de 4 µm y marcaje con el complejo avidina- biotina (ABC). Todas las muestras fueron examinadas de rutina con la tinción hematoxilina-eosina (HE). Las mues- tras de cinco colesteatomas se investigaron con el mi- croscopio electrónico de transmisión.
Se emplearon los siguientes anticuerpos policlonales y monoclonales (tabla 1). La tinción inmunohistoquímica se realizó con la técnica ABC (Vectastain, Laboratorios Camon, Wiesbaden, Alemania) de acuerdo con el método descrito por Hsu y cols.15. Los cortes seriados de parafina de 4 µm se dispusieron sobre cristales con polilisina al 10% (Lab. Sigma, Deisenhofen, Wiesbaden), se desparafinaron, hidrataron y secaron en una noche a 37ºC. Los anticuerpos (tabla 1) se diluyeron con suero salino fosfatado (PBS, pH 7,4) con 0,1% BSA. La peroxi- dasa endógena se eliminó mediante el tratamiento con H2O2 al 1% a temperatura de habitación durante 10 mi- nutos y una unión con proteína no específica por incuba- ción con suero de GOAT al 10% a 20º C durante 20 mi- nutos. Una vez lavado el PBS, los cortes se incubaron durante 30 inutos con el anticuerpo secundario (Vectastain-Kit, Laboratorios Camon, Wiesbadem Alema- nia), seguido de na incubación con el complejo avidita y peroxidasa biotinilada durante 30 minutos a temperatura
M. BERNAL SPREKELSEN ET AL. ALTERACIONES DE LA MEMBRANA BASAL EN EL COLESTEATOMA DE OÍDO MEDIO
Tabla 1
Antígeno | Anticuerpo | Dilución | Fuente | ||
Colágeno tipo IV | anti-human collagen tipo IV, monoclonal | 1:40 | DAKO, Hamburgo, Alemania | ||
Tenascina | anti-human tenascin, monoclonal | 1:40 | DAKO, Hamburgo, Alemania | ||
Fibronectina | anti-human fibronectin, monoclonal | 1:100 | DAKO, Hamburgo, Alemania | ||
Laminina | anti-human laminin, monoclonal (cadena A) | 1:40 | DAKO, Hamburgo, Alemania | ||
Factor de crecimiento fiobroblástico básico | anti-human bFGF, monoclonal | 1:40 | R&Systems, Wiesbaden, Alemania | ||
Metaloproteinasas de matriz (MMP 1) | anti-human MMP1, monoclonal | 1:40 | Dianova, Hamburgo, Alemania | ||
Metaloproteinasas de matriz 2 (MMP 2) | anti-human MMP2, monoclonal | 1:40 | Dianova, Hamburgo, Alemania | ||
Metaloproteinasas de matriz 3 (MMP 3) | anti-human MMP3, monoclonal | 1:40 | Dianova, Hamburgo, Alemania | ||
RESULTADOS
Mucosa normal de oído medio y piel de CAE
El colágeno tipo IV, la laminina y el bFGF mostraron una expresión inmunorreactiva en línea a lo largo de la membrana basal de piel normal de CAE y de oído medio. La fibronectina y la tenascina marcada revelaron también un patrón linear continuo, pero en el área extrín- seca de la zona de la membrana basal. La fibronectina no demostró ninguna inmunorreactividad específica en ambos epitelios. Ninguna de las MMPs investigadas1-3 se detectó en ambos tejidos.
Colesteatoma de oído medio
En 8 de las 20 muestras el colágeno tipo IV y la la- minina no se tiñeron en la membrana basal subepitelial, tomando como control positivo los vasos subepiteliales adyacentes. Los doce casos con inmunorreactividad positiva para el anticuerpo contra el colágeno tipo IV y el anticuerpo contra la laminina revelaron una tinción clara linear de la membrana basal intrínseca con interrupciones focales de la tinción especialmente en áreas con una inflamación subepitelial intensa. En la unión muco- cutánea entre el colesteatoma y la mucosa de oído me- dio se observó una expresión inmunorreactiva interrum-
pida continuamente para el colágeno tipo IV, que aparecía menos intenso por debajo del epitelio colestea- tomatoso (figura 1A). No obstante, la expresión de fibronectina y de tenas-
cina se encontró llamativamente incrementada en la zona extrínseca de la MB (figura 1B).
Figura 1A. Tinción de colágeno tipo IV en la unión mucocutánea. La inmunorreactividad para colágeno tipo IV aparece menos intenso por debajo del epitelio de colesteatoma (x400).
Figura 1B. Inmunorreactividad para tenascina, marcadamente
incrementada en la zona extrínseca de la membrana basal y el tejido conjuntivo subepitelial adyacente (x200).
Figura 3. Células inmunorreactivas a MMP 2 en la perimatriz del
colesteatoma de oído medio adyacente a la membrana basal(x400).
La expresión de fibronectina se observa en la superficie de las fibrillas de colágeno, en las células endoteliales de los vasos sanguíneos, en los fibroblastos y macrófagos. Un patrón reticular de tinción se observaba en el estroma del colesteatoma, con regiones de diferente intensidad de expresión. La tinción inmunohistoquímica de las membranas subepitelial y vascular para bFGF se halló marcadamente reducida con focos de interrupción. Numerosas células del infiltrado celular inmune, presumi- blemente monocitos, macrófagos y mastocitos, mostra- ron en el citoplasma una tinción positiva al anticuerpo anti-bFGF. La expresión de las metaloproteinasas 1-3 presentó una intensidad diferente en los fibroblastos, células endoteliales y macrófagos. Observamos una estrecha re- lación entre la tinción inmunohistoquímica de las MMP y el grado de inflamación (figuras 2 y 3).
Figura 2. Demostración inmunohistoquímica de MMP 3 en colesteatoma de oído medio. Tinción positiva de células inflamatorias en el tejido conjuntivo subepitelial (x400).
Microscopía electrónica
La MB del colesteatoma de oído medio exhibía dos capas principales, la lámina rara o lúcida y la densa. Los queratinocitos de la MB demostraban hemidesmosomas distinguidas en número y estructura. En esta área se observó un número marcadamente elevado de tonofila mentos, irradiando desde la base de las células basales hasta la lámina densa. Detectamos una deposición aumentada de colágeno debajo la membrana basal epitelial, demostrando una agregación fibrilar atípica. La lámina fibrorreticular del colesteatoma reveló fibrillas de anclaje y material amorfo disperso de fibrillas finas y fibrillas de colágeno dispuesto irregularmente. En la lámina densa se observaron protrusiones de la MB, reduplicaciones, engrosamientos e interrupciones focales (figura 4).
Figura 4. Imagen al microscopio electrónico de la zona de la membrana basal demostrando fibrillas de anclaje y material amorfo con arreglo irregular de fibrillas de colágeno y fibrillas finas. Protrusiones de la membrana basal, duplicaciones y rupturas focales (flechas) se observan en la lámina densa (x20.000).
DISCUSIÓN
El colesteatoma se caracteriza anatomopatológica- mente por la presencia de epitelio escamoso en el espa- cio del oído medio16. En los colesteatomas secundarios el epitelio se origina de las células basales de la mem- brana timpánica o de la piel de CAE adherida a la mem- brana timpánica. En la piel de CAE las células basales se encuentran en contacto directo con la MB, se sueltan, emigran verticalmente y se diferencian17,18. Por el contra- rio, durante el desarrollo del colesteatoma los queratinacitos basales emigran lateralmente para sustituir a la mucosa del oído medio y mantenerse en un estado de hiperproliferación12-14.
La pérdida de colágeno tipo IV y laminina podría in- dicar que el epitelio del colesteatoma emigra hacia la ca- ja del oído medio empleando la membrana basal original de la mucosa como estructura guía19. Nuestros resulta- dos demuestran una expresión continua para colágeno tipo IV y laminina en la membrana basal de muestras menos inflamadas de colesteatoma. Por el contrario, cuanto mayor es la inflamación del colesteatoma la membrana basal revela discontinuidades y una ausencia de la expresión al colágeno tipo IV y a la laminina. Esto podría deberse a un ensamblaje incompleto o a la libe- ralización del "turnover" de estas proteínas19,20.
La fibronectina y la tenascina son glicoproteínas am- pliamente depositadas en las lesiones inflamatorias cróni- cas que juegan un papel importante en la reparación de heridas o lesiones4,21. Ambas se conocen como mediado- ras de la adhesión de fibroblastos y células endoteliales "in vitro" y de apoyar la migración y proliferación de que- ratinocitos "in vitro"4. La comparación de la cicatrización epitelial en piel y en córnea demuestra patrones similares al desarrollo del colesteatoma18. El colesteatoma presenta unas cantidades significantes de fibronectina y tenascina en el tejido conjuntivo subepitelial y el tejido de granula- ción. Dado que la síntesis y los depósitos de fibronectina
y de tenascina persisten en el colesteatoma, éste puede definirse como una herida no cicatrizante19.
El bFGF, como uno de los factores principales de la membrana basal unido a los proteoglicanos, es uno de los factores angiogénicos más potentes9,22. La degradación de la MB observada es el resultado de los bFGF almacena- dos fisiológicamente, un mecanismo que podría contribuir
al aumento de la actividad proliferativa de la matriz9,23.Abramson y Huang24 encontraron altas concentraciones de colagenasa en el colesteatoma de oído medio. Las rupturas de la MB asociadas a la inflamación proba- blemente se deba a la liberación de enzimas proteolíti- cas, como las metaloproteinasas, cuya liberación se co- noce en el transcurso de algunos procesos fisiológicos y patológicos, como la angiogénesis, la reparación cicatri- cial y la inflamación10,11. Las MMP segregadas por células inflamatorias apoyan su migración desde la circulación sanguínea, atravesando endotelios, membranas basales
y matriz extracelular, hacia el tejido periférico10. Nuestros resultados demuestran una expresión incrementada de las MMP investigadas en las células inflamatorias de la perimatriz, que podrían inducir la degradación observada en la MB de colesteatomas. Banerjee y cols.25,26 estudian específicamente las metaloproteinasas 2, 3 y 9 no ha- llando una diferencia significativa entre la piel de CAE y el colesteatoma, mientras sí encuentran un incremento de la metaloproteinasa-1 en colesteatomas y en tejido de granulación26.
El estudio ultraestructural de la MB confirma los re- sultados mediante la tinción inmunohistoquímica y en co- lesteatomas inducidos experimentalmente27. El aumento de los depósitos de colágeno por debajo de la membra- na basal epitelial y el material amorfo disperso en la lá- mina fibrorreticular del colesteatoma probablemente sea el resultado de un incremento de la síntesis de colágeno durante la inflamación crónica y una mayor degradación de los componentes de la matriz extracelular. Las protrusiones de la MB y las duplicaciones de la lámina densa podrían estar asociadas a una mayor actividad de los queratinocitos del colesteatoma.
CONCLUSIONES
Se estudian inmunohistoquímica y ultraestructural- mente la membrana basal y sus componentes en piel de CAE normal, mucosa normal de oído medio y en coles- teatomas. Nuestros resultados confirman una interacción alterada entre células y matriz extracelular en las muestras de colesteatoma de oído medio. Se propone un papel para los factores de crecimiento básicos fibroblás- ticos (bFGF) y las metaloproteinasas de la matriz como responsables de la actividad proliferativa mantenida y el comportamiento agresivo en oído medio.
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SUMMARY Middle Ear
1) TYMPANIC CAVITY AND AUDITORY TUBE
The tympanic cavity, which originates in the endoderm, is derived from the first pharyngeal pouch. This pouch expands in a lateral direction and comes in contact with the floor of the first pharyngeal cleft. The distal part of the pouch, the tubotympanic recess, widens and gives rise to the primitive tympanic cavity, and the proximal part remains narrow and forms the auditory tube (eustachian tube), through which the tympanic cavity communicates with the nasopharynx.
2) OSSICLES
The malleus and incus are derived from cartilage of the first pharyngeal arch, and the stapes is derived from that of the second arch. Although the ossicles appear during the first half of fetal life, they remain embedded in mesenchyme until the eighth month, when the surrounding tissue dissolves. The endodermal epithelial lining of the primitive tympanic cavity then extends along the wall of the newly developing space. The tympanic cavity is now at least twice as large as before. When the ossicles are entirely free of surrounding mesenchyme, the endodermal epithelium connects them in a mesentery-like fashion to the wall of the cavity.
The supporting ligaments of the ossicles develop later within these mesenteries. Since the malleus is derived from the first pharyngeal arch, its muscle, the tensor tympani, is innervated by the mandibular branch of the trigeminal nerve. The stapedius muscle, which is attached to the stapes, is innervated by the facial nerve, the nerve to the second pharyngeal arch.
During late fetal life, the tympanic cavity expands dorsally by vacuolization of surrounding tissue to form the tympanic antrum. After birth, epithelium of the tympanic cavity invades bone of the developing mastoid process, and epithelium-lined air sacs are formed (pneumatization). Later, most of the mastoid air sacs come in contact with the antrum and tympanic cavity. Expansion of inflammations of the middle ear into the antrum and mastoid air cells is a common complication of middle ear infections.
Resumen
Desarrollo del Oído:
Esta constituido por tres partes anatómicas que son:
1. El oído externo, que consiste en la oreja (pabellón auricular), el meato acústico externo (auditivo) y la capa externa de la membrana timpánica (tímpano).
2. El oído medio, que esta constituido por una cadena de tres huecesillos auditivos (huesos pequeños deloído), que conectan la capa interna de la membrana timpánica con la ventana oval del oído interno.
3. El oído interno, que esta formado por el órgano vestíbulocodear, a cuyo cargo figuran tanto la audición como el equilibrio.
Las partes externa y media se encargan de trasmitir las ondas sonoras al oído interno que las convierte en impulsos y registra los cambios en el equilibrio.
B.1. Desarrollo del oído interno:
Al principio de la cuarta semana aparece a cada lado del cerebro anterior en desarrollo una placa engrosada de ectodermo superficial, llamada placoda óptica. Cada placoda pronto se invagina y cae por debajo del ectodermo superficial del mesénquima subyacente para formar una fóvea óptica. Los bordes del orificio se juntan y fusionan para formar una vesícula óptica (otoquiste), el primordio del laberinto membranoso. La vesícula óptica en breve pierde su conexión con el ectodermo superficial.
Pronto se vuelven reconocibles las dos regiones de cada otocisto, una dorsal o porción utricular, de la cual surge el conducto endolinfático el utriculo y los conductos semicirculares y una porción ventral, que origina el sáculo y el conducto coplear.
A partir de la porción utricular crecen tres diverticulos de forma discoide, aplanados y pronto las porciones centrales de las paredes de estos divertículos se fusionan y desaparecen a continuación.
Las porciones periféricas no fusionadas de los divertículos se convierten en conductos semicirculares los cuales más tarde se incluirán en los canales semicirculares. Desde la porción sacular ventral del otocisto crece y adopta forma espiral en diverticulo tubular, el conducto coclear, que se convierte en cóclea. El órgano de corte se diferencia a partir de las células que existen en la pared del conducto coclear.
El Mesénquima que rodea al otocisto se condensa y diferencia en cápsula óptica
cartilaginosa. Conforme crece el laberinto membranoso, aparecen vacuolas en la cápsula óptica cartilaginosa y pronto entran en coalescencia para formar espacio perilinfático relacionado con el conducto coclear se convierte en 2 divisiones, la escala timpánica y la escala vestibular. La cápsula óptica cartilaginosa se osifica para formar el laberinto óseo del oído interno.
B.2. Desarrollo del Oído Medio.
La porción distal del tubo timpánico óptico del primer saco faríngeo entra en expansión y se convierte en cavidad timpánica que envuelve gradualmente los huesecillos auditivos (martillo, yunque y estribo), sus tendones y ligamentos y el nervio cuerda del tímpano; la parte proximal del receso tubotimpánico forma la tuba faringeotimpánica (tuba auditiva). Todas estas estructuras reciben un recubrimiento epitelial más o menos completo.
Durante el periodo fetal tardío, las expansiones de la cavidad timpánica originan el Antro Mastoideo ubicado en la porción petromastoidea del hueso temporal. Al nacer, el antro mastoideo tiene casi el tamaño del adulto; sin embargo, en recién nacidos no se encuentran células mastoideas. A los 2 años de edad las células mastoideas se desarrollan bien y producen esas proyecciones cónicas de los huesos temporales llamados procesos mastoideos. El oído medio continúa su crecimiento durante toda la pubertad. El tensor del tímpano, el músculo que se une con el martillo, deriva del mesénquima del primer arco branquial (faríngeo) y es inervado por NCV, el nervio de este arco. El músculo del estriba deriva del segundo arco y, en consecuencia, recibe su inervación del NC VII, el nervio de dicho arco.
B.3. Desarrollo del Oído Externo.
El meato acústico externo se desarrolla del extremo dorsal del primer surco bronquial (faríngeo). En el fondo de este tubo, las células ectodérmicas proliferan en forma de embudo y constituyen una placa epitelial sólida que se llama tapón meatal. De manera posterior, en el periodo fetal, las células centrales de este tapón se degeneran, lo que forma una cavidad que se constituye en la parte interna del meato acústico externo (conducto auditivo externo). Al nacer este meato acústico es relativamente corto y por ello se debe tener cuidado de no lesionar la membrana timpánica. El meato acústico externo alcanza su longitud de adulto hacia los 9 años de edad.
B.3.1. La Membrana Timpánica.
Es la primera membrana bronquial (faríngea), que separa el primer surco branquial de la primera bolsa faríngea . Conforme el desarrollo prosigue, el mesénquima crece entre las dos partes de la membrana branquial y después se diferencia hacia las fibras de colageno de la membrana timpánica. El recubrimiento externo (piel muy delgada) de la membrana timpánica se deriva del ectodermo superficial, mientras que el interno proviene del endodermo del receso tubotimpánico. En resumen, la membrana timpánica tiene 3 orígenes:
Ectodermo, del primer surco branquial (faríngeo).
Endodermo, del receso tubotimpánico que proviene de la primera bolsa faríngea.
Mesodermico, del primero y segundo arcos branquiales.
B.3.2. El Pabellón Auricular (Oreja)
Se desarrolla a partir de seis tumefacciones mesenquimatosas en el primer y segundo arcos faríngeo. Estas prominencias (montículos auriculares) rodean los bordes del primer surco branquial. A medida que la oreja crece, la contribución del primer arco se reduce. El lóbulo es la ultima parte en desarrollarse. Las orejas inician su desarrollo en la parte craneal de la región del futuro cuello. Conforme la mandíbula se desarrolla, las orejas se mueven hacia su posición normal a los lados de la cabeza. Los oídos externos continúan su crecimiento durante toda la pubertad. Las partes de la oreja que derivan del primer arco branquial reciben inervación de una rama del nervio de este arco, la mandibular (maxilar inferior) del trigémino, las partes que derivan del segundo ardo reciben su inervación de ramas cutáneas del plexo cervical, en especial de los nervios occipitales menor y auricular mayor. El nervio facial del segundo arco faríngeo contribuye con pocas ramas cutáneas, algunas de sus fibras participan en la inervación sensorial de la piel de la región mastoidea y probablemente en áreas pequeñas de ambas caras de la oreja.
B.4. Anomalías del Oído.
B.4.1. Sordera Congénita:
La alteración congénita de la audición puede ser resultado de desarrollo defectuoso del aparato conductor de los sonidos del oído medio, o de los tejidos neurosensitivos o perceptivos del oído interno. La mayor parte de los casos de sordera congénita son causados por genes autosómicos recesivos. La rubéola materna durante el periodo crítico del desarrollo embrionario del oído puede también producir desarrollo embrionario anormal del órgano de Corti.
La fijación congénita del estribo produce sordera conductiva congénita grave en un oído, por lo demás normal. Los defectos del martillo y estribo se acompañan a menudo de anomalías del primer arco branquial.
B.4.2. Anomalías de la Oreja:
Hay una variación normal amplia en la forma de la oreja. Las variaciones de tipo menor (por ejemplo, falta de lóbulo) no se clasifica como malformaciones. Las orejas con frecuencia son anormales en su forma y tienen una implantación baja en los niños malformados, especialmente en los síndromes cromosómicos.
Los apéndices auriculares son relativamente comunes, y se deben a desarrollo de eminencias auriculares accesorias. Habitualmente sólo constan de piel.
B.4.3 Atresia del meato acústico externo:
Este cierre del meato es resultado de falta de canalización del tapón meatal; la mayor parte de casos están relacionados con el síndrome del primer arco.
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Autor:
Henry Tomas Vargas Marcacuzco
Perú
Julio de 2008
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