Preparaciones dentarias del sector anterior para las prótesis de porcelana libre de metal
Enviado por felikszv
y su relación con la respuesta de tejidos gingivo-periodontales
En este trabajo es un resumen de búsqueda bibliografica que presenta técnicas de reducciones dentarias, sus principios, pautas y estrategias para reforzar resistencia y retención; donde se observan diseños completos de la preparación, localización y forma del margen gingival, se demuestran el uso de distintas piedras de diamante en diferentes etapas del tallado. Se muestran las variaciones en las preparaciones anteriores, teniendo en cuenta el tipo de material que se emplea para realizar la prótesis. Se comparan los resultados de distintas investigaciones relacionadas con el comportamiento de los tejidos dentarios y subyacentes, teniendo en cuenta la ubicación de la terminación gingival y cantidad de desgaste del remanente dentario. Se presentan las técnicas de impresión, evaluando sus ventajas y desventajas. Se presenta la técnica de cementado, y se comparan distintos materiales para cementar, teniendo en cuenta sus propiedades. Se tratara de optimizar los modos funcionales para rehabilitación oral con las prótesis de porcelana pura, de mayor vida útil y menor riesgo de fracaso.
Palabras claves: preparaciones dentarias, prótesis de porcelana libre de metal, respuesta periodontal.
Este trabajo esta realizado en la cátedra de Prótesis III – IV de la Universidad Argentina John F. Kennedy (Buenos Aires) y consiste en una búsqueda y comparación de datos bibliográficos relacionados con procedimientos clínicos para realizar una prótesis de porcelana libre de metal y su relación con la respuesta de tejidos gingivo periodontales. (Fotografías presentadas en este trabajo no son propias, no tienen leyendas, y están presentadas solamente como material fotográfico relacionado con el texto del párrafo).
2.1 Citas bibliográficas
La incorporación de porcelanas a odontología produjo la revolución en tratamientos aplicados y aumentó la demanda de los pacientes que por lo general requieren no solamente una rehabilitación funcional sino también una rehabilitación estética. En respuesta a esta demanda muchos fabricantes e investigadores estudiaron y buscaron como pueden mejorar las propiedades de porcelanas, para perfeccionar las mismas, observando y demostrando las ventajas y desventajas de los sistemas conocidas, dándo la posibilidad de elegir y realizar la prótesis de un material adecuado (9, 17 y 19). Ya que dichos materiales presentan las particularidades que deben respetarse en las preparaciones dentarias (4, 5, 6, 7 y 16) muchos autores hablaron de las técnicas y usos de las piedras de diamante, en diferentes etapas de la preparación (5, 6, 7, 11, 14, 16, 19 y 20). Según lo observado en las fuentes bibliográficas los investigadores dieron mucha importancia a la oclusión, desoclusión, función y disfunción y las relaciones entre función y forma (2, 21) demostrando la relación entre el diseño completo de las prótesis y la función que cumplen (3, 4, 21). Los tejidos gingivales que rodean el diente requieren la atención especial, ya que son frágiles y vulnerables ante la agresión mecánica y ante cualquier invasión en su área que genera una respuesta y cambios en los mismos, por lo que algunos autores investigaron la ubicación y forma de los márgenes gingivales y compararon resultados obtenidos, cuando estos están ubicados supra, infra o yuxtagingival (1, 8, 17). Por razones estéticas y funcionales, muchas veces es necesario relacionar íntimamente los márgenes de las preparaciones con el tejido gingival, generando terminaciones yuxtagingivales o ligeramente infragingivales. Por lo tanto, es esencial mantener el nivel de las terminaciones marginales y así evitar las retracciones gingivales permanentes. Es entonces cuando deben seleccionarse materiales y técnicas de impresión que ocasionen el menor traumatismo posible sobre los tejidos durante el procedimiento clínico de toma de impresiones, generando a la vez un desplazamiento de los tejidos, creando el espacio suficiente, tanto horizontal como vertical, para alojar y mantener estable el material de impresión, y para prevenir la hemorragia y la filtración. (3,18 y 19). Ya que un alto porcentaje de éxito en la longevidad de la restauración corresponde a los agentes adhesivos, sus cualidades físico-mecánicas y biológicas que ayudan a lograr el éxito en la cementación de restauraciones estéticas, se investigaron las posibilidades de adherir la prótesis de porcelana a dentina y esmalte (que da la posibilidad de realizar los márgenes supra, infra o yuxtagingival), como así también la influencia de la interfase a los tejidos subyacentes. (8, 13, 15, 17)
2.2 Objetivo
El propósito de este trabajo es evaluar los procedimientos que incluye una rehabilitación con la prótesis de porcelana libre de metal, evaluando distintos tipos de preparaciones dentarias y terminaciones marginales, y otros pasos clínicos para lograr una restauración estético-funcional teniendo en cuenta la respuesta de tejidos gingivo-periodontales. Presentar técnicas de reducciones dentarias con sus principios y pautas; observando diseños completos de la preparación, localización y forma del margen gingival; usos de distintas piedras de diamante en diferentes etapas del tallado, para recibir la prótesis de porcelana pura. Mostrar las variaciones en las preparaciones anteriores, teniendo en cuenta el tipo de material que se empleara para realizar la prótesis. Comparar los resultados de distintas investigaciones relacionadas con el comportamiento de los tejidos dentarios y subyacentes, teniendo en cuenta la ubicación de la terminación gingival y cantidad de desgaste del remanente dentario. Presentar diferentes técnicas de impresión, evaluando las ventajas y desventajas de cada una. Evaluar distintos materiales y sus propiedades que se usan en el cementado de la prótesis. Tratar de optimizar los modos funcionales para la rehabilitación oral con las prótesis de porcelana pura, de mayor vida útil y menor alteración de los tejidos gingivales.
Este trabajo esta relacionado con las preparaciones de la prótesis de porcelana pura, teniendo en cuenta el conjunto de distintos factores y la elección del material de la prótesis del cual será realizada la prótesis. Como así también los procedimientos que realizamos durante una rehabilitación odontología.
3.1 Sistemas de porcelanas
Según los Dres. Wassell R. A at all (18) las porcelanas se consideran como un material inerte, fortalecido por la dispersión de una fase cristalina dentro de una matriz vítrea, que pueden ser clasificados según la temperatura de fusión y el modo de fabricación. Estos materiales tienen los siguientes propiedades: translucidez, color, textura, transparencia, dureza, insolubilidad, resistencia ante los cambios térmicos, textura, estabilidad química, biocompatibilidad etc., que además en últimos años sufrieron muchos cambios evolutivos.
Sistemas de porcelanas:
Aluminas. En 1965 McClean introdujo alúmina a las porcelanas que dio mas resistencia a las porcelanas pero disminuyo la estética. Su producción ocurre a una temperatura de 1150° C que produce un aumento de volumen de 30-40%, la porosidad puede reducirse de 5.6 a 0.56% por el vacío. Los nombres comerciales de las porcelanas aluminosas son Vitadur-N, Hola-Ceram u otros. En la fase de cocción la estructura del núcleo es débil, porosa que debe a la cocción parcial de las partículas de alúmina sintezada. Durante el proceso de enfriamiento el vidrio fundido es arrastrado por la estructura porosa que en este modo se elimina su porosidad y se cree un compuesto vidrio-cerámico. Las partículas de vidrio aumentan la resistencia de la porcelana a la fractura. Porcelana obtenida en esta forma tiene un alto coeficiente de expansión.
Las porcelanas reforzadas con Zirconio. Es una porcelana alúmina con un alto porcentaje de zirconio. Su resistencia flexural es de 720 mPA. Es mas opaca y resistente que alúmina, tiene altas propiedades mecánicas y pocas estéticas.
All ceram, según el fabricante, permite conseguir fácilmente el color preciso, una fluorescencia natural desde el opaquer hasta el glaseado que da una apariencia estética. Es la porcelana de grado fino y de baja fusión, por lo que estas se adhieren a las estructuras metálicas. Para obtener la tensión superficial adicional, se crearon partículas con un tamaño de micras durante la fase de molido bajo chorro de aire, que permite al operador modelar, condensar y tallar con facilidad sin temor a que la porcelana se rompe. Asimismo la misma nos ofrece la versatilidad en las técnicas con los siguientes opciones de terminación: estratificación de dentina y esmalte, estratificación de esmalte y maquillado. Gracias a su estructura tiene pocos cambios tridimensionales, que da un buen ajuste marginal, facilidad de grabado de la estructura interna, que permite una buena adhesión al diente. Presenta mayor resistencia y mayor índice de flexibilidad en comparación con las porcelanas convencionales. Para el laboratorio permite un revestimiento rápido, con menores tiempos de cocción e inyección, no requiere precalentamiento, ni limpieza con ácido o ultrasonido, este tipo de porcelana sirve y para las restauraciones metálo-cerámicas y para las de porcelana pura, no necesita el modelo refractario ni duplicado en silicona. La agregación de los cristales de leucita disminuyó al 70 % la abrasión. También, según el fabricante, su estructura microcristalina y la formula única permite realizar los ajustes necesarios y pulir a alto brillo las restauraciones cerámicas en el consultorio sin repetir el glaseado.
Empress. Es un tipo de porcelana pura, inyectada a presión y vacío a un molde. Esta porcelana puede ser caracterizada en su superficie con pigmentos y colorantes dando el aspecto final. Es muy estética y menos dura que la In-Ceram. La terminación final puede ser de 2 formas: por maquillaje: usando pigmentos dándole el color, o la técnica de capas: sacando una parte de la corona y agregar otra porcelana, realizando el colado a temperaturas mas bajas.
Procera. Este tipo de material es un desarrollo sueco que permita la toma de "impresión" de la pieza a realizar por escanéo computarizado de un modelo. La gran particularidad de estas porcelanas es que este "núcleo" es sumamente duro, por lo tanto se pueden realizar coronas de porcelana pura en molares y puentes con un solo tramo pontico. Se logran muy buena estética con técnica convencional de terminación de porcelanas.
El sistema de porcelana "In ceram". Prótesis realizada de este material consiste en un casquete de porcelana sinterizada, que en su composición tiene el vidrio para darle resistencia, semejante a la fuerza que da el casquete metálico en coronas de metal – porcelana. Luego de realizar el casquete se le da la forma terminal de acuerdo a la técnica convencional, agregando otro tipo de porcelana. Es sumamente biocompatible por lo tanto no provoca ninguna reacción en los tejidos subyacentes. Permite el pasaje de luz y es lo suficientemente opaca como para tapar base de dientes oscuros. Se la puede usar en molares y premolares pero hay que analizar la indicación y conveniencia del caso.
In-Ceram Spinnel la producción es similar al anterior pero su relleno es MgAl204 es menos duro que alúmina. El material se diseña específicamente para las incrustaciones. Alumina con alto porcentaje de piedra spinella. Tiene 380 mPa de resistencia flexural. Muy estética, poco resistente, sirve para restauraciones anteriores.
Al introducir los cristales de zirconio al sistema de In-Ceram se aumentó su resistencia flexural. Un material llamado Techceram cuyo núcleo esta construido de pequeños partículas de alúmina que fueron introducidos con un spray de plasma. Después de infusión de vidrio se forma una porcelana emparejada. Resistencia flexural es parecida a lo de sistema In- Ceram. El material conocido como el sistema Dicor, tiene cristales de mica. Calentando la corona durante las seis horas a 1070° C se produce cristalización y ceraminización controlada. En este caso el vidrio fundido hace prevención de la fractura. Sin embargo, una reacción entre la mica y la inversión circundante puede producir una capa de la superficie debilitada que reduce la fuerza global del material. La corona al salir del segundo bizcochado tiene la apariencia de vidrio escarchado que se arregla con el glaseado. Para superar las limitaciones de glaseado, la capa superficial de la corona puede estar realizada de la porcelana feldespática que da un efecto más estético. Se la lleva a la temperatura de 1150°C con presión y se mantiene durante los 20 minutos, mientras los cristales de leucita se dispersan en todo el volumen de la restauración, aumentando a un 40% la concentración en el volumen. Sistema Cad-Cam: es un sistena de ces un sistema de control computarizado que ayuda diseñar y fabricar mecánicamente las coronas. El sistema CAD-CAM tiene dos subsistemas: Cerec y el sistema manual mejor conocido como Celay, su exactitud marginal es cuestionable, ya que requiere un ajuste manual. Otro material Salando MGC-F es un material muy duro con una resistencia flexural elevada. Durante la cocción, bajo presión, los cristales de alúmina se migran hacia los troqueles y se sinterizan, los espesores requeridos son de 0.25, 0.4 o 0.6 mm. De esta manera se elimina cualquier defecto pequeño causado por la técnica durante la sinterización. Los núcleos más anchos de espesor se recomiendan para los dientes posteriores y los núcleos delgados para las carillas, coronas anteriores. Los 0.4 mm del grosor del núcleo se usan para las coronas estéticas en dientes anteriores y primeros premolares.
3.2 Indicaciones y contraindicaciones
Según muchos autores las indicaciones de las prótesis de porcelanas libres de metal son los siguientes: coronas unitarias anteriores y posteriores; sobre todo, si se requieren márgenes supragingivales o si el remanente dentario tiene poca altura (se beneficia con la unión adhesiva); puentes con un solo tramo póntico entre los pilares; para proteger estructura dentaria debilitada y restaurar la función del diente mejorando la estética en casos de caries, fracturas dentarias, cambios de color de la corona dentaria, por lo general cuando otros tipos de tratamientos fueron ineficaces, desgaste dentario, facetamiento, rehabilitación oral, demanda del paciente, malformaciones dentarias, malposiciones dentarios y para reforzar el remante dentario, como casos clínicos cuando se puede realizar una prótesis de este tipo. (1, 4, 18). Contraindicaciones: enfermedad periodontal muy avanzada, imposibilidad de aislamiento absoluto al cementar las coronas, terminaciones muy supragingivales, inadecuada elección del sistema de porcelana, por ejemplo una porcelana poco resistente para realizar una corona en el sector posterior, etc.
3.3 Ventajas y desventajas.
Según los Dres. Wassell R. at all (18) las prótesis de cerámica libre de metal presentan durabilidad, estética, resistencia a la abrasión y gran estabilidad, facilidad de retoque posterior, pulido, unión fuerte con los tejidos dentarios, menor fragilidad y posibilidad de repararles en boca, biocompatibilidad etc. Desventajas: fragilidad, requiere las técnicas, materiales y procedimientos especiales para su cementación, etc.
3.4 Criterios a tener en cuenta
Los autores que trabajaron sobre el tema de rehabilitación con este tipo de prótesis dicen que antes de empezar el tallado dentario hay que tener en cuenta los siguientes factores: ubicación de la línea media, eje dental, contorno de la encía, pico del trazado gingival, triangulo interdental, contacto interdentario y la salud gingival y periodontal etc. (1, 3)
3.5 Principios de análisis de la sonrisa
Para analizar la sonrisa hay que tener en cuenta lo siguiente: forma de la cara, tamaño de labios, niveles coronarios y gingivales visibles, armonía y proporción de la línea cervical de los bordes incisales de la línea del labio. Color del diente (su valor, matiz, policromatismo, translucidez, brillo y textura). Asimismo hay que tener en cuenta sobre que será realizado la corona: sobre un muñón del diente vital, sobre un perno muñón (tener en cuenta el material de que fue realizado el mismo) o sobre un implante; si es una prótesis unitaria o es una prótesis multiunitaria; estado de los tejidos gingivales, etc. Diagnostico clínico también debe incluir el sector de la boca, características del sitio, características ópticas, necesidades mecánicas (hábitos funcionales y parafuncionales), forma y tamaño de la pieza, exigencias del paciente. Resultados del diagnostico radiográfico. Localización de los márgenes de las prótesis fijas que pueden ser supra-, sub- o yuxtagingivales, cuya elección se basa en una serie de factores biológicos y estructurales. (1) Además la estética dental y la respuesta periodontal y el desarrollo de un proceso inflamatorio que dependen de los siguientes factores: invasión del espacio biológico, distancia del margen de la preparación a la cresta ósea, cantidad de encía adherida, grado de ajuste de la prótesis, microbiología, características del material en contacto con la encía y la localización del punto de contacto. Una vez valorados todos estos aspectos, se estará en condiciones de decidir cuál será la localización del margen.(1)
3.6 Espacio biológico
Las dimensiones en sentido oclusogingival son de aproximadamente de 2 mm, correspondiendo 1 mm al tejido conectivo y 1 mm a la inserción epitelial. Los valores del espacio biológico muestran una variabilidad y se cambia en función de la edad, del biotipo periodontal y si se trata de los dientes anteriores o posteriores. En este sentido, es mayor en los jóvenes, en el biotipo periodontal aplanado (margen gingival grueso, cresta ósea ancha y ambos poco festoneados) y en los molares.
Es fundamental respetar el espacio biológico y mantenerlo, ya que al invadirlo con la prótesis se originará una reacción periodontopatógena con migración apical de la inserción epitelial. Por lo general realizando la preparación se lo invade a nivel interproximal, ya que en lugar de seguir el contorno gingival, realizando una curva se realiza en línea recta seccionando así las fibras supracrestales que produce la pérdida ósea interproximal que en la zona anterior será horizontal, ya que las dos corticales están fusionadas y prácticamente no hay hueso esponjoso, y a nivel posterior aparecerán las bolsas infraóseas, ya que el grosor de la cresta es mayor y existe hueso esponjoso entre las dos corticales. Además hay que medir con la sonda el espacio biológico antes de decidir la localización del margen protésico. A la distancia que existe desde el margen de la encía libre hasta la cresta ósea se le restará la profundidad del surco. Es importante que al momento de la medición el periodonto esté sano, ya que de lo contrario la sonda penetrará en la inserción epitelial y se obtendrá un valor erróneo. Por otro lado, la presencia de una encía sangrante es la contraindicación de la toma de impresiones, que pospondrá la realización de la prótesis hasta que exista un estado de salud periodontal. (1)
3.7 Distancia del margen de la preparación a la cresta ósea
El margen de la preparación nunca se situará a menos de 2.5 mm de la cresta ósea, tanto en vestibular como en lingual y proximal (1), tomando en cuenta que el espacio biológico mide 2 mm aproximadamente. Para esto se realiza el sondaje de cresta y previo estudio radiográfico. La lesión provocada por sondaje cicatrizará sin dejar secuelas. Al valor obtenido se le restan los 2,5 mm citados, de este modo, se conocerá cuál es la localización más apical a la que puede situarse el margen de la preparación.
Esta misma técnica permitirá conocer a que altura debe llevarse el punto de contacto de los dientes si se quiere mantener la papila interproximal. Para que ello sea así la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto no debe ser mayor de 5 mm (sí la distancia es de 6 mm la papila sólo estará presente en la mitad de casos).
3.8 El punto de contacto
La presencia de estos puntos asegura una correcta continuidad del arco dentario, cuando cada diente soporta a sus proximales, asegurando la estabilidad de la posición de los dientes en el sentido horizontal y facilitando la transmisión de las fuerzas masticatorias. Las fibras dentodentales o supraseptales, que cabalgando sobre la cresta interalveolar, se dirigen desde el cemento de un diente al de su proximal. Estas fibras contribuyen al acercamiento recíproco de los dientes proximales y se encuentran situadas en la base de la papila interdentaria. La posición en que se halla el punto de contacto depende de dos factores que derivan de la forma dentaria y, específicamente, de las convergencias de las caras proximales: 1. hacia cervical, y 2. hacia palatino o lingual. Convergencia de las caras proximales hacia cervical, permite determinar la posición en el sentido inciso y oclusocervical de las partes más prominentes de las caras proximales, que se corresponden con el mayor diámetro mesio-distal de las caras libres. En caso de los incisivos donde la convexidad esta mas cerca de incisal, luego va alejándose progresivamente a medida que se llega a los molares, pero sin abandonar nunca el tercio oclusal.
Convergencia de las caras proximales hacia palatino o lingual. En las referencias a los caracteres generales de los dientes y a los factores que condicionan su alineamiento, se ha explicado cómo las caras proximales se disponen siguiendo los radios que engendran las curvas que pasan por las caras libres. Por ello es que la máxima dimensión mesiodistal de la corona y las mayores prominencias de las caras proximales se hallan situadas siempre más cerca de vestibular que de palatino o lingual. También en el sentido de las caras libres son los incisivos los que tienen el punto de contacto más cerca de vestibular. Desde allí hacia distal, en dirección de los molares, el punto se va alejando de esa cara pero sin abandonar nunca el tercio vestibular.
Superficie de contacto. El punto de contacto es real en los primeros años de las dos denticiones. En la temporaria existe un factor que le es propio y que aparece normalmente señalando la presencia de diastemas. En ambas denticiones la acción masticatoria determina un movimiento reducido, pero real, que hunde el diente en su alvéolo en virtud de la resiliencia del periodonto, es decir, la capacidad de este tejido a ser deprimido. Esa movilidad de mayor en la mujer que en el hombre, y también en los dientes en erupción, y por lo tanto mayor en los niños que en los adultos. El diente experimenta así movimientos de intrusión y extrusión, además de los que realiza hacia las tablas externa e interna, movimientos que pueden ser puros o combinados. Son muy difíciles de observar los movimientos en el sentido de las caras proximales, dado el inconveniente que significa la presencia del diente vecino. Se produce de esta manera una fricción entre los dientes en contacto, y el punto, al desgastarse, se transforma en una faceta más o menos extendida cuya forma estará indicando, según la dirección de su eje mayor, el sentido del movimiento que la ocasiona. Cundo la faceta tiene su eje mayor en el sentido longitudinal del diente, caso de los incisivos y caninos, el movimiento predominante había sido vertical. Cuando el eje mayor es transversal caso de los premolares y molares significa que el mayor movimiento se ha operado en el sentido de las caras libres. La primera consecuencia de la aparición de estas facetas de contacto es el acoplamiento del arco. Para ello debe ocurrir una migración distal de los dientes. Habrá, pues, una serie de lentas y minúsculas resorciones y neoformaciones óseas. Resorción en las paredes mesiales y neoformaciones en las distales. El espesor de la pared ósea que separa los dientes disminuye, pudiendo coincidir con una reducción de la altura de la misma, el espacio interdentario se estrecha, la papila de comprime y se retrae, además, dado que las superficies de contacto no constituyen una verdadera barrera para la penetración alimentaría, como ocurre con el punto de contacto, es frecuente comprobar que el espacio interdentario no está totalmente ocupado por la papila, existiendo un espacio libre donde el alimento se introduce. Otro factor es el choque con el antagonista, es más significativo en el sector posterior. Entre otros factores se encuentran las anomalías de la forma y de la implantación dentinaria hacen que el contacto no se realice en el sitio correcto, o bien, como cuando existen diastemas determinan su inexistencia. Entre los otros, las lesiones del periodonto, que modifican la posición de los dientes y destruyen la relación interproximal. El punto de contacto actúa cuando el alimento experimenta el impacto masticatorio, al tiempo que se unen las superficies oclusales sucede que, por la acción de los planos inclinados de las cúspides, parte del mismo se proyecta sobre las caras libres y parte sobre las proximales. El alimento que se desliza por la vertiente proximal, al llegar al punto de contacto se divide, desplazándose hacia las troneras vestibulares y palatinas o linguales, desde donde es tomado por los labios, carrillos y lengua para se nuevamente colocado entre los arcos dentarios. La papila además está protegida por otras estructuras, como los rebordes marginales, así como en molares y premolares llevan por su vertiente oclusal parte del alimento sobre dicha cara, en los incisivos cumplen esa misma misión haciendo que el alimento se desplace por la cara palatina hasta la encía, protegida a su vez por el relieve del lóbulo cervico-palatino. Cuando este mecanismo está alterado, se modifican las condiciones a que se encuentra sometida la papila interdentaria. Deja de cumplir su función protectora de la inserción dentaria y aparecen una serie de alteraciones que le son propias, por lo que es muy importante mantener y respetar la forma y la ubicación correcta de este punto.
3.9 Cantidad de encía adherida (insertada)
Para determinar eso es suficiente medir la distancia que hay desde la línea mucogingival hasta el margen libre gingival y a ella restarle la profundidad del surco gingival. Interrelación es la siguiente(1):
1. Si la prótesis es subgingival, de inserción el grosor de la encía adherida debe ser al menos de 3 mm para mantener la salud periodontal y prevenir la pérdida. 2. Si la prótesis es subgingival y grosor es menor de 3 mm de encía adherida, se producirá inflamación gingival.
3. Si la prótesis es supragingival, no es necesario disponer de esos 3 mm. No habrá inflamación gingival sea cual sea el grosor de la banda de encía adherida. También, se ha comprobado que cuando más gruesa sea la encía adherida más se retardará la recesión gingival, ya que la inflamación quedará confinada a nivel del surco.
3.10 Encía libre
La forma del margen gingival, habitualmente da lugar a un pequeño surco entre la encía y el diente (corona), surco gingival. La encía libre incluye la papila interdental, y parte de su superficie extrema forma la cara lateral del pequeño surco gingival. En algunos individuos la papila llena el espacio interdentario, la altura coronal de la papila se encuentra inmediatamente apical al punto de contacto de los dientes adyacentes. En la región de los incisivos su forma es más piramidal. (Incluí este párrafo a este trabajo por la razón de diseño de la prótesis, ya que al reemplazar los tejidos dentarios del paciente por la corona de porcelana debemos tener en cuenta la arquitectura de la encía, la posición del diente, la forma del punto de contacto, la presencia de un diastema ya que todo esto influye a la estética y salud periodontal.)
3.11 Microbiología
A pesar que existen microorganismos directamente relacionados con la aparición de formas agresivas de periodontitis, también es cierto que esos mismos agentes patógenos se hallan en bocas en las cuales los signos de inflamación gingival están ausentes, ello indica que es relevante la respuesta del individuo, tanto en el inicio como en la progresión de la enfermedad periodontal, aunque, ciertos factores son capaces de modificar esta respuesta, como el tipo de material en contacto con la encía y el hecho de situar el margen a nivel subgingival. En cuanto al tipo de material, se conoce que algunos sistemas de complementos liberados por bacterias periodontopatógenas se adhieren a la superficie de las restauraciones en mayor o menor medida según el material con que estén confeccionadas.(8, 12) Así, la adherencia a los materiales basados en resinas es mayor que en las porcelanas. Por ello, nunca se deben situar provisorios de resina con márgenes subgingivales durante largos períodos de tiempo. Además, será fundamental en los casos de prótesis fijas convencionales que el material esté bien pulido (metal y acrílico) o glaseado (porcelana). (15) En cuanto a la localización del margen, si se sitúa subgingivalmente y la restauración está ligeramente sobrecontorneada, se produce un cambio en la flora microbiana, pasando a un predominio de gérmenes anaerobios gram negativos, que son potencialmente periodontopatógenos. Este cambio en la flora condicionará una posterior pérdida de inserción que se desarrollará lentamente y se detectará clínicamente al cabo de 1-3 años. Sin embargo, si los márgenes son clínicamente aceptables y se sitúan a nivel subgingival, no se observan cambios en la microflora subgingival. Un caso aparte son los pacientes que presentan periodontitis agresivas y refractarias al tratamiento. En ellos, los márgenes siempre serán supragingivales, ya que de lo contrario se favorecerá la inflamación gingival, la pérdida de inserción y hueso de soporte.(1)
3.12 Salud periodontal
La salud periodontal va a favorecer la realización de la prótesis adecuada, como un buen diseño de la prótesis nos permite mantener la salud de los tejidos periodontales. Es necesario preparar la boca periodontalmente para recibir un tratamiento protésico. Tratamiento periodontico y su relación con prótesis consiste en la recuperación de la salud, evaluación de piezas (remanentes) recuperación de piezas dentarias, que ayuda a mejorar la estética y pronostico, como así también se mantiene los resultados a largo plazo. Terapia básica disminuye la infección de la boca, pero para llegar a este fin hay que motivar al paciente, realizando el control de la placa, raspaje y alisado radicular, terapias complementarias, y mantenimiento. Manteniendo los márgenes gingivales fijos, sanos y con control de fluidos que a su vez ayuda en la toma de impresiones. Además la encía insertada da estabilidad del margen gingival. (1, 6)
3.13 Diagnóstico radiográfico
Es un examen clínico auxiliar, que contribuye a determinar la salud y determinar pronóstico de la enfermedad, en caso si tal existe. Para evaluar las radiografías las mismas deben tener nitidez, contraste y realizadas con una angulación correcta. Una falla de la angulacion horizontal presenta cambios en el espacio periodontal cambiando el aspecto de la cortical y del ligamento periodontal, la falla en sentido vertical da cambios entre el limite amelocementario y la cresta alveolar. En una radiografía se evalúan los tabiques interdentales y en estado de salud muestran un margen delgado radiográfico junto del ligamento periodontal, se ve como una lámina blanca continua que en realidad esta perforada por vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Además se evalúa la altura del hueso alveolar, cresta alveolar, tipo de pérdida ósea, espacio periodontal, anatomía radicular, restauraciones, cálculos, caries, lesiones en furcación y cemento radicular. La cresta alveolar deberá estar a un milímetro del limite amelocementario.
3.14 Técnica de preparaciones dentarias
Según el Dr. Blair F. M. (5) y sus colaboradores los principios de preparación de la corona son los siguientes: reducción del diente, preparación y ubicación del margen gingival, preparación de elementos para aumentar resistencia y retención. Los requisitos indispensables para realizar la corona son la correcta preparación dentaria, confección de los modelos y su calidad, uso de los materiales adecuados, evaluación pre-operatoria, salud endodontico, el registro y montaje en articulador, realización de provisorios correcto funcionamiento y estética, correcto uso de materiales de impresión y técnica, prueba y cementación de coronas.
3.15 Guía de profundidad
Distintos autores hablan de las guías de profundidad y su preparación consiste en el uso de la piedra de diamante de un diámetro determinado para controlar la profundidad y realizar el desgaste en las superficies libres y oclusales, donde la reducción mínima es de 1,2 mm para las superficies bucales y linguales y 1.8 mm a 2.0 mm para las áreas incisales y oclusales, para este fin puede ser útil la piedra de diamante ISO 072, clasificada según su tamaño como N036. (5, 6, 11, 14, 16, 20) Distintos investigadores hablan de diferentes formas de realizar este paso por ejemplo el Dr. Brunton P.A. at all (6) dijo que mas conveniente en el sector anterior realizar por vestibular dos superficies de guía de profundidad dándoles una forma de "X", realizando este paso con la piedra de diamante de forma de rueda, que nos ofrece la posibilidad de reducción controlada del tejido dentario. Según el Dr. G. J. Vernazza las guías paralelas entre si y al eje dentario realizadas con una piedra cilíndrica (Ø 1 mm) que ofrecen un desgaste controlado y además su realización es mas simple y segura. El Dr. Winstanley R. B. (19) en su trabajo dijo que con la piedra cilíndrica se realiza un desgaste adecuado y además se controla la angulación de las paredes de preparación. Dicho paso hay que realizar con mucho cuidado y precaución ya que las superficies dentarias tienen varias curvaturas, y cuando lo preparan para recibir la prótesis hay que sacar la divergencia innecesaria para mejor adaptación y pase de la corona.
Al respecto al desgaste controlado del área incisal, en las fuentes bibliográficas encontré una sola forma que consiste en un desgaste controlado con una piedra de un diámetro determinado (por ejemplo de 1 mm) para realizar un desgaste de 1,8 a 2,5 mm. La parte lingual o palatina se realiza el tallado con una piedra en forma de pimpollo, pero según otros recomiendan el uso de la piedra redonda y la parte gingival se trabaja con la piedra cilíndrica. Como un requisito indispensable es el uso de refrigeración con agua en spray.
El Dr. Winstanley R.B. (19) ha sugerido varias técnicas de la reducción lingual de 0.5 mm a 1,5 mm de esmalte del diente labial durante la preparación para una corona de porcelana. Por ejemplo, además del método de la mano libre tradicional, la orientación de profundidad longitudinal o horizontal acanalada se ha sugerido el uso de la piedra de diamante redonda pequeña para producir hoyuelos como guías de profundidad dentro del 0.4 mm – 0.6 mm.
Para controlar la profundidad de superficies de guías usan varios métodos: uno es el uso de la piedra de un diámetro determinado, otro es el índice de silicona y el tercero es el uso de un dispositivo. El índice de silicona se puede usar para verificar además de la profundidad de guías, el paralelismo y la conicidad de las paredes de preparación. Y en caso necesario se puede corregir el error de tallado. Si no, se puede realizar un dispositivo que permite al colocarse en la boca del paciente, controlar la posición de la turbina y inspeccionar la cantidad de reducción de esmalte (lamentablemente por la carencia de la información sobre este dispositivo, lo presento únicamente como un dato técnico-teórico.)
3.16 Preparación dentaria inicial
Todos los autores que describan las preparaciones dentarias hablan de la corrección de partes desventajosas, creación de las áreas retentivas y asientos de la preparación, que produce la
superficie favorable para el apoyo de la corona, además hay que tener en cuenta el ajuste marginal y oclusal en presencia de los dientes vecinos, sin producir las interferencias oclusales. (5, 6, 9,11) No hay que producir las superficies inclinadas ya que la fuerza horizontal puede causar una migración dentaria con pérdida extensa de apoyo para la prótesis. La producción de un asiento produce una carga vertical al eje dentario. Apoyo más eficaz es el que actúa en sentido vertical al eje de apoyo del diente y se armonizan las fuerzas oclusales.
Desgaste inicial: deben unirse las guías de profundidad respetando la profundidad e inclinación establecidas. Para este fin se puede usar la misma piedra cilíndrica en las caras libres y por gingival en la parte palatina/lingual y la piedra en forma de pimpollo (llama o de pilota de rugby) en la parte de la cara lingual / palatina en la concavidad de los dientes del sector anterior. Uso de la piedra de 1 mm de diámetro para la preparación dentaria asegura la anatomía y reducción correcta de 1.2 mm para las superficies bucales y linguales y 1.8 mm a 2.0 mm en las áreas incisales (ISO 072, clasificada según su tamaño como el N 036).
Según los Dr. Brunton P.A at all (5) para el desgaste incisal y proximal y para el tallado de chamfer se puede usar la piedra con la punta chata redondeada, activa (ISC shape 289 o 290, tamaño 014) este paso además requiere la protección de los dientes vecinos con una matriz de acetato o de metal. El Dr. Edelhoff D at all (11) aconseja para la reducción del borde incisal y preparación del proximal usar la piedra de diamante con forma de torpedo (ISO forman 289 / 290, o 014).
3.17 Márgenes gingivales de la preparación
Por lo expresado por los Dres. Abreu Rodríguez at all (1) lo mejor para el cuidado de los tejidos gingivales es poner el margen supra-gingival, pero en realidad esto no es siempre posible. A veces estética requiere un margen subgingival y en estas situaciones este debe extenderse de 0.5 a 1 mm, pero no más de la mitad de la profundidad de bolsa gingival, que asegura la atadura epitelial. En caso de que los márgenes están ubicados muy subgingivalmente es aconsejable realizar una cirugía de alargue de corona clínica para facilitar las impresiones y tener un acceso mas accesible para la impresión. En cualquier nivel del margen gingival es importante que los bordes gingivales no tengan ningún sitio sin apoyo en la estructura del diente, ya que el borde de la corona puede separarse del diente produciendo un hueco marginal. Para el chequeo de la adaptación de la corona hay que usar los instrumentos de mano, como por ejemplo el explorador para diagnostico (N 5).
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Es materia de controversia el sitio en donde deberá colocarse la terminación gingival de la restauración al margen libre de la encía. La localización del margen de una restauración depende mucho de varios factores; los más importantes son: estética, necesidad de retención adicional para la restauración, grado de higiene bucal personal, susceptibilidad del individuo a la caries, susceptibilidad del margen gingival a los irritantes, características morfológicas de la encía marginal, grado de retención gingival. (8, 9) Estos factores suelen ser independientes, por lo que deberán ser considerados en cada individuo antes de llegar a una decisión. Existen argumentos obvios para los márgenes subgingivales como supragingivales, yuxstagingivales. Cada uno posee ventajas y desventajas. Quizá el factor más importante, independiente del sitio en que se coloque el margen, es el grado de precisión del ajuste, superficie, el tipo de material que entrará al contacto gingival. La colocación supragingival pone al epitelio del surco gingival en el contacto con material de obturación, lo que puede provocar inflamación etc. Para las coronas de porcelana, debido a las propiedades físico-mecánicas del material se puede realizar las terminaciones en hombro recto o chamfer redondeado, ambas sin biseles. Con la piedra de diamante de la forma del torpedo se puede realizar una significativa preparación y chamfer circular. Para preparar la superficie lingual usan la piedra en forma de pimpollo o llama (ISO shape 277 del tamaño 023). La piedra 014 (torpedo) pimpollo produce la reparación en forma de chamfer redondeado.
En principio, la terminación supragingival es el margen ideal desde el punto de vista periodontal. Es necesario llevar el margen de la preparación a nivel subgingival principalmente por razones estéticas, caries u obturaciones que se extienden subgingivalmente. La terminación yuxtagingival trata de ser el punto de encuentro entre la salud gingival y la estética.
Diversos estudios científicos demuestran que la utilización de márgenes subgingivales es compatible con la salud gingival, siempre y cuando se cumplan los siguientes principios: respetar el espacio biológico y mantenerlo, los márgenes de la preparación no deben situarse nunca a menos de 2,5 mm de la cresta ósea, el grosor de encía adherida debe ser al menos de 3 mm, si se quiere mantener la salud periodontal y prevenir la pérdida de inserción, preferiblemente la encía no debe ser fina. Los materiales que contactan con la encía deben estar extremadamente bien pulidos, en caso contrario, con facilidad retendrán placa bacteriana, además las coronas no deben ser sobrecontorneadas ya que en este caso se aumenta la retención de placa. (1, 3, 4, 5)
Según lo dispuesto por el Dr. Blair F.M. at all (5) las preparaciones del diente necesitan reflejar los requisitos diferentes y necesarios para cada uno de estos materiales en términos de cantidad de espacio necesitó para acomodar la corona. Lo común para cualquier tipo de restauración es la preparación con una buena retención y libre de socavado. En su trabajo de investigación este autor presentó los principios de preparación de la corona realizados con piedras para terminaciones tipo "Shilling" gracias a cual se puede determinar la forma de reparaciones dentarias. Dentro de los problemas que describió este investigador se encuentran los siguientes: en caso de realizar poco desgaste dentario se puede producir una prótesis voluminosa; las preparaciones con mucho desgaste dentario causan problemas endodontales, periodontales u oclusales. La preparación con un espesor mayor, según el autor quizás puede dar a la corona con una apariencia estética, pero debilita, que compromete la vitalidad pulpar.
Para la reducción del borde que tiende un chamfer redondeado, se aconseja el uso de la piedra de diamante en forma de torpedo (ISO forman 289 / 290, o 014). Para la reducción suficiente la superficie occlusal y bordes redondeando se usa ISO 277 del tamaño 023. Las piedras de diamante especialmente diseñadas para el chamfer disminuyen cantidad de errores en la preparación que a su vez permite preparar y examinar el perfil que disminuye las fuerzas tensionales para el núcleo cerámico.
Tradicionalmente, se prepara el hombro o el chamfer de 0.8-1,2 mm. Sin embargo, los hombros de estas profundidades pueden componer fuerza del diente y salud pulpar, sobre todo para los dientes como incisivo inferior. Un problema similar ocurre en dientes con coronas clínicas largas debido al estrechamiento de su diámetro en el región cervical. En una preparación larga que se extiende más allá de la unión amelo-cementario, para quitar el socavado debe tallarse una cantidad adecuada del tejido dentario. Cuando no se lo puede realizar, se prepara un hombro mínimo de 0,5-0,7 mm.
En casos cuando hace falta la altura del remanente dentario para aumentar la resistencia se puede realizar el alargue de corona clínica. Con este paso clínico se puede ganar la altura necesaria de la corona clínica usando la técnica de gingivectomia convencional, o con electrobisturi o usando la técnica de ala flexible (técnica de colgajo) con reconstrucción del hueso (si es necesario). Es un medio inestimable para la mejor retención. El alargue debe ser planeado, y debe ser realizado unos 2-3 meses antes de la impresión final para permitir a los tejidos gingivales cicatrizarse y obtener su forma final. No se puede hacer alargue de corona clínica cuando hay dientes vecinos apiñados, cuando hay que hacer un alargue en zona estética que da un margen gingival muy retraído, cuando hay lesiones de furca de la pieza de cuestión o de la vecina.
Existen casos en donde las indicaciones para colocar los márgenes subgingivales son evidentes. En los segmentos anteriores de la boca, las coronas deberán terminar subgingivalmente por los motivos estéticos. Deberá procederse con especial cuidado durante la reducción dentaria para colocar la línea de terminación con el menor trauma posible, especialmente donde la encía sea delgada y delicada o donde existe una zona inadecuada de encía insertada. (1) Este proceso provoca con seguridad de retracción gingival, exponiendo todo el margen y dando un aspecto cosmético desagradable. Otra indicación para colocar márgenes subgingivalmente es aumentar la retención de la restauración, si esto fue necesario. La modificación significativa del contorno axial de la restauración exige la extensión subgingival de los márgenes. Especialmente existe cierta retracción alrededor del diente que requiera una restauración como resultado de la terapia básica, trauma por cepillado, o debido a una ligera afectación de la furca. Si los contornos en la región gingival no son alisados, existe la tendencia a la acumulación y retención de placa bacteriana. Se presentan también indicaciones importantes para terminar los márgenes supragingivalemente, salvo que la caries o las necesidades cosméticas determinen lo contrario, los márgenes deberán dejarse en la zona supragingival en regiones en donde la zona de encía insertada sea inadecuada, o donde la corona clínica sea excesivamente larga, como se encuentra después de la terapéutica periodontal. En el caso de los dientes anteriores, donde las exigencias estéticas son mayores, se utilizarán márgenes subgingivales siempre que sea posible y en el caso contrario márgenes yuxtagingivales. (1, 5) Cuando se trata de una prótesis fija convencional en el sector posterior, donde la estética no sea un factor relevante en el tratamiento, se dejarán márgenes yuxta o supragingivales. La conservación de la estructura dentaria ayuda mantener la vitalidad y reduce sensibilidad postoperatoria.
3.18 Preparación final
Según el Dr. Blair F.M at all (5) los pasos de la preparación dentaria final consisten en la reducción de las superficies vestibular, oclusal palatino / lingual, mesial y distal con la piedra de diamante troncocónica de punta redondeada # 586-014 con tamaño de la cabeza (1/10 mm.) de 014, longitud de la cabeza de 8 mm., diámetro de 0.95 mm. y una angulación de 3º usando la refrigeramiento de spray de agua. El Dr. Brunton P.A at all (6) dice que hay que empezar la preparación con las caras mesial y distal siguiendo después con las caras vestibular, lingual y, por ultimo, la cara oclusal conservando la anatomía oclusal. El seguimiento de la preparación dentaria consiste en preparación de varios elementos, asegurando que cada elemento de reducción está completo antes de empezar el próximo. Por ejemplo, si al comenzar se prepara la superficie oclusal habrá un mejor acceso para la preparación del proximal. Durante la preparación axial es mejor completar la pared más difícil primero, ya que cualquier modificación de la alineación requerida puede hacerse en áreas más accesibles realizando la reducción que tiene sus propias consideraciones especiales. (3)
La preparación tiene varios puntos importantes como la reducción de la altura de la corona dentaria para reemplazar este espacio con material de la corona, también hay que reproducir las inclinaciones para que la oclusión este estable sin producir las migraciones tampoco engramas. Y además en caso de los dientes anteriores hay que respetar los movimientos que se realiza la mandíbula en movimientos protrusivos, céntricos y excéntricos.
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El Dr. Brunton P. A at all (6) y sus colaboradores investigaron distintos tipos de preparaciones para porcelana para poder reducir la superficie labial uniformemente. Según el Dr. Cherukara G.P. at all (7) la reducción labial inadecuada puede llevar potencialmente a volumen aumentado de la corona, las preparaciones excesivas pueden producir alteraciones de la vitalidad o de la salud pulpar y debilitar el remanente dentario.
La técnica para medir la profundidad de preparación descrita por el Dr. Nattress consiste en el uso del índice de silicona, de color contrastante, agregando la silicona al espacio creado por preparación dentaria, después de tomar la impresión previa al tallado. Posteriormente se corta con un bisturí la impresión y se mide el grosor de la silicona que fue agregada últimamente. Otro método que ofrecieron los investigadores es el uso de un microscopio óptico, con una resolución de ± 0.02 mm, o una cámara intraoral atada a una computadora personal para capturar una imagen y realizar su análisis. Según el Dr. Blair F. M at all (5) el uso del índice de silicona es más útil para verificar la preparación de la superficie palatina o lingual, que también se puede verificarse con el grosor del provisorio.
3.19 Preparación de la parte proximal
Esta es la fase más difícil de la preparación. La reducción del proximal en muchos dientes es dificultosa. (5) Es mejor empezar con una piedra de diamante del diámetro fino, posteriormente aumentando su diámetro, asegurando espacio suficiente para producir un contacto proximal, entre la prótesis y la corona del diente vecino. Cuando la preparación básica está completa, hay que verificar el camino de inserción y afilamiento. Si se puede observar la preparación oclusal hay que verificar la ausencia del socavado. El Dr. Cherukara P at all (7) aconseja realizar este tipo de examinación con un ojo cerrado porque un socavado puede percibirse como un afilamiento cuando esta visto con dos ojos. Hay que tener cuidado especial para verificar la unión entre el proximal y reducciones por vestibular y por lingual ya que son sitios comunes para la localización del socavado.
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3.20 Preparaciones del sector anterior
Con la excepción de provisión de un ángulo oblicuo de la cúspide funcional, las preparaciones anteriores necesitan consideración similar a las preparaciones posteriores. Sin embargo, hay un punto importante que consiste en la reducción del incisal que se realiza primero. Esto mejora acceso de la preparación subsiguiente, como así también ayuda a preparar las superficies libres con dos planos inclinados que no interfirieren al camino de inserción de la corona. La pared palatina necesita reproducir la concavidad natural de dientes maxilares y dicha concavidad será mantenida por la guía anterior. Asimismo dicha reducción no debe interferir en los movimientos laterales y protrusivos. (4, 5,14)
Para este paso clínico recomiendan usar las siguientes piedras: a) en forma de llama, el extremo Ø = 0.8 mm; b) larga cilíndrica, extremo redondo de Ø = 1.1 mm; c) troncocónica larga (reducción del proximal inicial); d) piedras de diamante para chamfer, con el extremo de un Ø = 1.0 mm; e) la piedra de diamante o piedra multiplefilo para Chamfer; y f) llama Grande o en forma de bola de rugby (producción de concavidad lingual). (7)
3.21 Preparación del margen gingival (final)
Según los Dres. Cherukara G. P. at all (7) para la preparación de chamfer con la superficie lisa se usan las piedras para terminaciones (ISO versión 072) a velocidad de 15.000 a 40.000 rpm, o shaped extra-fino para terminaciones (ISO versión 504). El chamfer definitivo se realiza con una piedra que se usa para este fin, del grano extrafino (shaped carbide finishing ISO versión 072) con velocidad de 15.000 a 40.000 o con una fresa de multiplefilo.
Es indispensable el uso adecuado spray acuoso, uso de las piedras de diamante de diferentes granos de diamante de lo mas grande a mas fino, diseñadas para tal fin y a la velocidad adecuada, sin usar las piedras redondas en las preparaciones afilo-afiladas en la parte de preparación final.
En dientes antero-superiores, particularmente en los caninos, el cingulum es bien desarrollado, lo que se puede aprovechar para un asiento de la prótesis sin desgastar mucho el esmalte usando la piedra del diamante cilíndrica con una punta redondeada. La superficie lingual en el sector antero-inferior es normalmente demasiado vertical y el cingulum es poco desarrollado que no permite preparación de un asiento. La parte incisal puede prepararse con piedra de diamante cilíndrica adelgazada, dejando una parte del tejido dentario sano, libre de socavado, que no va a producir interferencias al colocar la corona.
El Dr. Cherukara G. P at all (7) ha propuesto para las preparaciones dentarias usar las siguientes piedras de diamante a) cilíndrica con el extremo redondeado (para producir el hombro) el extremo Ø = 1.1 mm; b) troncocónica (reducción del proximal, inicial); c) piedra de diamante para chamfer; y d) llama grande (producción de concavidad lingual).
3.22 Elementos de retención
Ranuras. Pueden ponerse ranuras en una o más de las paredes de la preparación dentaria. Las piedras de diamante deben ser de diámetro suficiente para poder proporcionar una ranura que no se bloqueará. La ranura debe ponerse dentro de un volumen suficiente de tejido sano del diente ya que su ubicación en un área débil puede producir la fractura o alteración pulpar. El diente también puede ser menos vulnerable si la base de la ranura se encuentra a un 0.5 mm por encima del margen gingival. Para ser eficaz la ranura debe hundirse, por lo menos, por la mitad del diámetro de la piedra (0,5-0,6 mm). Hay que asegurarse que las paredes de la ranura no chocan contra el camino de inserción de la corona. Esto exige sostener la piedra de diamante paralelo al camino de inserción y no paralelo con la pared axial adelgazada, además se controla con un provisorio, chequeando su grosor etc.
Cajas. Las cajas funcionan semejantemente a las ranuras proporcionando resistencia aumentada y retención, son menos conservadores. Pero puede ser que un diente puede haber contenido una restauración previa con una forma de caja, que se puede incorporarse en una preparación de la corona. (5,6 y 19)
Según el Dr. Vernazza, entre otros factores, la retención de la prótesis esta dada por las preparaciones realizadas con los principios de paralelismo, áreas axiales deben tener una convergencia que es el ángulo entre la pared de la preparación y el eje largo de la preparación, si esta conicidad es de 3-9º, la misma da a la preparación una buena retención. Dres. Sutton A. F. at all (14) demostraron la disminución en la retención de coronas convencionalmente consolidadas cuando este ángulo acerca a 20º, que provoca el aumento de tensión dentro del cemento qué puede romper el laúd de cemento, además las superficies incisales y oclusales deben estar preparadas paralelamente al plano oclusal, que a su vez reduce el radio de rotación de la prótesis. También la rotación es resistida por el cemento y por la forma de preparación, que a su vez no puede ser redondeada. El problema de afilamiento realmente no puede ser tan crítico para las coronas, pero es muy importante para no producir el socavado. Es útil saber que la piedra de diamantes tiene un ángulo de 5-6° de la convergencia que sirve para inspeccionar afilamiento de la preparación sosteniendo la turbina en el mismo sentido para toda la superficie.
Según el Dr Sutton A. F at all (16) los factores que influyen en resistencia y retención son los siguientes grado de conicidad, cemento, cizallamiento y rugosidad del superficie. Los cementos convencionales son fuertes en condensación y débiles en tensión, por lo tanto las preparaciones deben diseñarse en una forma que limitara la tensión flexural del cemento, sobre todo cuando se aplican fuerzas oblicuas a la corona. Además las preparaciones que dejan mucha dentina expuesta requieren un sistema de adhesión especial a la dentina. Los límites preparados en el esmalte van a necesitar los métodos adecuados para la cementación y adhesión al mismo. (15)
Un estudio realizado por los Dres. Edelhoff D. at all (11) demostró un aumento significante en resistencia y retención cuando paredes axiales se extienden de 2-3 mm en altura. Si el volumen del diente permite se puede realizar una preparación menos destructiva. La corrección de la base de la preparación puede producir un hombro profundo, destruyendo excesivamente el tejido dentario que además puede producir un compromiso pulpar. Cuando la corona clínica no tiene suficiente altura para confeccionar la preparación correcta se puede realizar la gingivectomia. Es un medio inestimable de reforzar la retención. Si la última posición del margen del gingival es crítica la cirugía debe ser realizada 2-3 meses antes de la impresión final para permitir a los tejidos gingivales recuperar totalmente su forma y cicatrizarse.
3.23 Preparaciones de la guía anterior
La armonía dentaria tiene una gran relación con la anatomía dentaria, ya que las preparaciones deben tener la estructura anatómica y contener todas las concavidades y convexidades que presentan en distintas áreas. En el grupo incisivo las pruebas de los espacios logrados con el desgaste deben ser observadas no solo en posición de cierre sino también en los movimientos excéntricos. El grupo canino se verifica solamente en sierre pues un tallado correcto también puede contactar en excéntricas. El desgaste debe llegar a eliminar este contacto (si es posible). A veces antes de empezar el tratamiento hay que realizar un tratamiento ortodontico. (14)
También hay que mencionar que la preparación de los dientes anteriores tiene ciertas pautas que no pueden ser cambiadas como por ejemplo: proporción, tamaño forma, la alineación tridimensional, altura funcional, ángulo de desoclusión, punto de acoplamiento. Pero lo que puede ser modificado es el tipo de acoplamiento, tipo de desoclusión y leves modificaciones del ángulo de desoclusión y por supuesto la apariencia estética. También hay que controlar la pronunciación de las letras F, V y S. (2)
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La altura funcional es la cantidad de entrecruzamiento medida desde el borde incisal de los incisivos inferiores hasta el borde incisal de los dientes antero superiores (inclusive caninos).
Angulo de desoclusión que se mide en relación con el plano infraorbitario, que deberá generar desoclusión. Su componente horizontal tiene relación con la altura funcional, es decir, si a una restauración le cambiaran en forma grosera ese ángulo estarían al frente a una aberración protésica en la que el eje coronario no seguirá el eje radicular. La altura funcional debe estar en la armonía entre los cuadrantes posteriores y anteriores. La concavidad de la cara palatina de los incisivos superiores debe reflejar la trayectoria condílea y además la inclinación de la corona debe estar relacionada con la misma, y con el ángulo de desoclusión. (2)
En el plano horizontal: la alineación de todos los bordes incisales de los dientes anteriores con respecto a las puntas cuspideas vestibulares de los cuadrantes posteriores y la forma en si que adopta este sector anterior con la tonicidad de los tejidos blandos y el biotipo del paciente. También deben estar relacionados con ATM (articulación temporo mandibular) y mecanismos de desoclusión. (2)
3.24 Diseño de la corona
Hay que tener en cuenta los siguientes puntos: limite de la preparación, contorno marginal, contorno coronario, punto de contacto, troneras, ponticos.
Ya que la corona que va a reemplazar al diente natural además de tener el color natural, debe tener una forma muy parecida con el diente natural por lo tanto las coronas de los incisivos superiores en la vista sagital por vestibular en un tercio gingival deben presentar una curvatura que se le hace mas liviana a partir de los dos tercios incisales. Según el Dr. Alonso A. at all (2) la ubicación del borde incisal esta ubicado en la unión del tercio vestibular con los dos tercios palatinos. En palatino debe existir la convexidad (cingulum) y a continuación, esa se transforma en área funcional del diente. Desde incisal el borde se ubica en la unión del tercio vestibular con dos palatinas, al igual que la relación de contacto. Área funcional se presenta una convergencia hacia cingulum, que permite la formación de una amplia tronera palatina. La misma es la fosa para recibir la cúspide correspondiente al incisivo inferior, y ocupa los dos tercios incisales. Los rebordes marginales están ubicados por ambos lados del área funcional.
La altura de la corona dentaria debe relacionarse con la posición del labio inferior, ya que su reborde debe contactar con el mismo en la posición de reposo.
Los incisivos en el plano sagital deben tener un entrecruzamiento o sobrepase horizontal que es necesario para evitar un cierre restrictivo, ya que según el Dr. Alonso la posición de reposo de la mandíbula se encuentra por delante de la posición del cierre mandibular.
Los incisivos laterales deben ser un poco mas cortos que los centrales y caninos superiores para formar un escalón, ya que este forma un mecanismo con que cuenta el sistema de suma importancia de la oclusión-desoclusión sino también de las ATM, que permite el pase del canino inferior durante el movimiento protrusivo.
Canino superior presenta lo siguiente: tope cuspideo esta ubicada en la unión de los dos tercios palatinos con el tercio vestibular, la cara palatina es convexa. Por oclusal: la vertiente mesial es más corta y la distal es más larga y se ubica más hacia palatino. La cara distal por lo general presenta una ferulizacion anatómica con el primer premolar. Los caninos deben estar en una situación de contacto suave, espontáneo y bilateral con su antagonista.
Alineación tridimensional es el resultado de la correcta disposición de los ejes dentarios para absorber las fuerzas generales por los grupos musculares, en consecuencia de distintos biotipos. La alineación tridimensional de los dientes superiores refleja en los inferiores, donde se observa una línea recta para el grupo incisivo y un sobrepase vertical que corresponde a los caninos. En caso de que no existe el escalón en los superiores (plus canino) el mismo (del sector inferior) debe ser mas corto que a su vez disminuiría la profundidad del punto de acoplamiento, que produce dificultades en desoclusión y movimientos laterales.
Incisivo inferior: (centrales y laterales) el borde incisal esta ubicado en la unión de la mitad vestibular con la mitad lingual. La convexidad del tercio gingival de la cara vestibular es menos marcada (que en sector superior). El área no funcional esta ubicada por lingual suma una zona cóncava y una convexa. Su área funcional esta ubicada en el borde incisal, su forma es muy diferente en cada persona y depende de su biotipo. Las caras proximales tienen un marcado estrechamiento hacia cervical que permite la formación de amplias torneras proximales por la ubicación de la papila interdental.
Caninos inferiores: Presentan una mayor cantidad coronaria. Área funcional esta en la cara vestibular y llega hasta el borde incisal. No tiene rebordes marginales.
Acoplamiento Anterior: es la relación que existe entre los bordes incisales de los incisivos inferiores y las caras palatinas de los incisivos superiores, también se puede determinar como una posición de máxima aproximación, sin contacto. (12)
En el plano sagital los incisivos centrales y laterales deben tener la relación con sus antagonistas que se conoce como acoplamiento, y esto les permite estar protegidos con respecto a las fuerzas de cierre de la mandíbula, asimismo constituyen un elemento del sistema de desoclusión.
Contornos marginales. Se refiere al perfil de emergencia. La emergencia de la corona puede ser recta o con convexidad, esto depende del tejido marginal. Si el tejido marginal es muy delicado como en los sectores superiores anteriores, tienen poca cantidad de tejido conectivo entre el epitelio de unión y el epitelio externo y si este tejido se inflama esto hace que el epitelio fácilmente se quede sin inserción. Es más riesgosa la injuria de un epitelio delicado y fino que la de un tejido con cierto grosor. En caso de un grosor menor se hacen coronas con perfiles de emergencia recta. En cambio si el tejido es de mayor grosor le vamos a dar la convexidad. (2, 12)
3.25 Provisorios
Los provisorios cumplen con la función de proteger las piezas preparadas, colaborar el diagnostico, verificar los espacios tallados, como así también tienen las funciones estéticos, funcionales, fonéticos, y mantienen la dimensión vertical y posición del tratamiento y además deben ser bien adaptados y tener una forma correcta. Conjunto de todos los factores mencionados anteriormente tienen influencia sobre los tejidos gingivo-periodontales y juegan un rol importante en el tratamiento. (9)
3.26 Impresiones
La impresión defectuosa es el punto débil en la preparación. Son más numerosas las coronas que fallan prematuramente por un ajuste marginal inadecuado producido por una mala impresión. Dres. Wassell R. A at all (18) publicaron en su trabajo los siguientes puntos importantes para evitar este inconveniente: realizar una preparación atraumática, la superficie radicular debe ser libre de placa bacteriana y resultados de tallado, hay que detener cualquier tipo se sangrado, en caso de usar el hilo retractor colocarlo ruidosamente, lavar inmediatamente después de colocar el hilo, usar el material de impresión de una calidad aceptable, preparar el material de impresión según las instrucciones del fabricante, desinfectar la impresión y recortar los troqueles. Los tejidos gingivales que rodean las preparaciones dentarias para recubrimientos periféricos totales requieren la atención especial ya que son frágiles y vulnerables ante la agresión mecánica. Por razones estéticas y funcionales, muchas veces es necesario relacionar íntimamente los márgenes de las preparaciones con el tejido gingival, generando terminaciones yuxtagingivales o ligeramente infragingivales. Por lo tanto, es esencial mantener el nivel de las terminaciones marginales y así evitar las retracciones gingivales permanentes. Es entonces cuando deben seleccionarse materiales y técnicas de impresión que ocasionen el menor traumatismo posible sobre los tejidos durante el procedimiento clínico de toma de impresiones, generando a la vez un desplazamiento de los tejidos, creando el espacio suficiente, tanto horizontal como vertical, para alojar y mantener estable el material de impresión, y para prevenir hemorragia y filtración. La técnica más utilizada durante muchos años era la técnica del tubo de cobre con compuesto para modelar, donde el tubo actuaba como portaimpresión, y el compuesto de modelar como material de impresión. Esta técnica consistía en adaptar un tubo de cobre, adecuado al tamaño de la pieza dentaria preparada, que se debía recortar y pulir. Una vez acondicionado el tubo, con compuesto de modelar en estado plástico se realizaba la impresión de la preparación. La ventaja de esta técnica es que las impresiones son de buena calidad y demuestran bien los detalles de la preparación. Esta técnica tiene ciertas desventajas: 1) Adaptación del tubo de cobre: la adaptación al contorno dentario era relativamente sencilla en piezas unirradiculares, pero en las multirradiculares era más dificultosa, debido a las anfractuosidades que presentan las mismas a nivel cervical. Por esa razón se debía tomar una impresión de prueba para cerciorarse de que la adaptación era correcta. 2) Posibilidad de lesionar el tejido gingival: por la necesidad de poder reproducir en su totalidad las terminaciones (biseles), muchas veces se sobreextendía el tubo de cobre, con lo cual se podía lesionar el periodonto de inserción, que luego se manifestaba con retracción gingival. Impresiones generales: se denominan así a aquellas técnicas en las cuales se toman las impresiones de las preparaciones junto con el resto de la arcada dentaria. En este grupo encontramos la técnica de Doble impresión, que puede realizarse de dos maneras: a) con una cubeta de stock, tipo Rim-Lock, la que primero se individualiza con silicona masilla. Luego, con silicona de consistencia regular se toma la impresión de las preparaciones realizadas, con la posibilidad de rebasar la misma con silicona de consistencia fluida. b) Con una cubeta individual y con silicona de consistencia regular se toma la impresión, y luego con silicona de consistencia fluida se rebasa esa primera impresión.
Además, las impresiones con estos métodos se pueden tomar en uno o dos tiempos. El primer caso se refiere a cuando se coloca la masilla, y sobre ella y al mismo tiempo, la silicona regular, para luego rebasar con la silicona fluida. El segundo caso se refiere a cuando, en un primer paso se toma una primera impresión con un material, ya sea masilla o silicona regular (en el caso de hacerlo con una cubeta individual); luego, se toma la impresión "definitiva" con silicona de otra consistencia (regular o fluida). Otro método para la toma de impresiones es la utilización de hilo de retracción o de separación gingival. Esta técnica consiste en colocar en el surco gingival un elemento (hilo) que produzca un espacio entre la encía y el diente, para que el material de impresión pueda alojarse en ese lugar. Si bien esta técnica es más sencilla que la del tubo de cobre, también presenta ciertas desventajas: 1) Anestesia: es necesario anestesiar al paciente, ya que la colocación del hilo en el surco gingival resulta dolorosa y molesta. 2) Dificultad en la colocación del hilo: no siempre resulta sencillo colocarlo, sobre todo cuando se trata de surcos muy finos, o en sectores posteriores de la boca. 3) Posibilidad de trastornos orgánicos: ciertos hilos vienen impregnados con determinadas sustancias, como vasoconstrictores, que pueden provocar trastornos orgánicos, sobre todo en pacientes con antecedentes cardíacos. Impresiones con el uso del hilo retractor. Se logra separar la encía de la preparación. El hilo debe estar húmedo, y no seco. Por que cuando se tracciona el hilo, el epitelio se pega al mismo si esta seco, se desprende y produce la hemorragia. Se utiliza epinefrina que genera una vasoconstricción gingival periférica y esto retrae la encía y permite tomar una impresión aceptable.
Uso de electrocirugia: se usa la energía eléctrica de alta frecuencia que en el contacto con los tejidos produce calor y puede producir necrosis de tejidos. También se produce un espacio donde pueden entrar los materiales de impresión, pero se cambia el contorno gingival.
Impresiones individualizadas: se denominan así a aquellas técnicas en las que primero se hace la impresión individual de la o las preparaciones y luego la impresión de toda la arcada dentaria, en la que se realiza el arrastre de esa primera impresión. Dentro de este grupo se encuentra la técnica del tubo de cobre, de la cual se hizo mención anteriormente, y la técnica de impresión con cofias (también conocida como técnica de cubeta – cubetillas).
Impresiones con cofias Las impresiones logradas con esta técnica cumplen con lo enunciado por el Dr. Ripol en cuanto a la fidelidad de las mismas, pero no tanto en lo que se refiere a la facilidad de manejo y sencillez. Se realiza la cofia de acrílico de autocurado, se realizan varios rebasados. Una vez que el acrílico polimerizó, se retiran y se observan los detalles, además el hombro debe ser marcado en su totalidad. Se realiza un desgaste dejando un anillo alrededor del borde cervical que representa el límite de terminación de la cofia en relación directa con la preparación. Cada cofia se compara con un tubo de cobre debidamente adaptado a la preparación, y con el espacio necesario para alojar al material de impresión, y lo más importante: sin lesionar la encía. Se pinta con el adhesivo para siliconas, posteriormente se llena con la silicona masilla. Se realiza la primera impresión. Se realiza una perforación para salida de los excesos del material de impresión. Esta perforación se hace de adentro hacia afuera para evitar despegar la silicona de la primera impresión para evitar que la presión ejercida por el material de la segunda impresión (silicona fluida) impida el asiento correcto de la cofia en la preparación, y permitir la eliminación del excedente de material y para evitar que la presión hidráulica que pueda ejercer el material de la segunda impresión (silicona fluida) provoque algún tipo de deformación en el interior de la cofia, sobre el material de la primera impresión. Al mismo tiempo, se carga la cubeta individual y se coloca en la arcada y se espera el tiempo de polimerización de ambos materiales, según las indicaciones del fabricante. Una vez que ha transcurrido el tiempo de polimerización, se retira la cubeta individual de la boca, que deberá arrastrar a las cofias. Se procede a lavar y descontaminar la misma, tarea que, por tratarse de siliconas. Esta impresión es un negativo exacto de la preparación: se deberá reproducir fielmente todo el muñón dentario, el hombro en su totalidad, sin presencia de irregularidades, deformaciones, estiramientos, etc.
3.27 Prueba de la prótesis de porcelana
Se realiza con mucha precaución ya que las coronas son muy frágiles y a veces para probarles en la boca hay que rellenarles con la silicona fluida y tratar de que el paciente no realiza fuerzas oclusales. Se cheque la adaptación, forma, oclusión, desoclusión etc., se realizan los ajustes necesarios y se devuelva al laboratorio para su terminación. (16)
3.28 Grado de ajuste clínicamente aceptable
Dres. Christagau M. at all (8) y Abreu Rodrigues Rixio at all (1) consideran aceptable aquel grado de ajuste marginal en el que la discrepancia existente en sentido vertical entre el diente y la corona una vez cementada es menor de 100 µm. En este sentido, toda discrepancia superior a 100 µm se considerará inaceptable, aunque se consideren estas 100 µm como aceptables, no se debe olvidar que una discrepancia de esta magnitud deja expuesta en todo el perímetro una superficie de cemento de hasta 3,14 mm2 y que el tamaño de una bacteria se sitúa en los 0,001 – 0,005 mm (1-5 µm). Tomando en cuenta estas cifras, se es consciente que incluso lo clínicamente aceptable facilita la acumulación de gérmenes a nivel marginal. Este hecho toma aún mayor relevancia si se tiene presente la relación entre la presencia de discrepancias marginales y la inflamación gingival en prótesis cuyos márgenes se sitúan subgingivalmente. Y declararon que márgenes clínicamente aceptables situados a nivel subgingival favorecen la acumulación de placa, aunque no se ha establecido la correlación entre la magnitud de la discrepancia y el grado de inflamación gingival. A pesar de que el laboratorio es capaz de conseguir unos ajustes realmente buenos, con discrepancias de sólo 25 µm, en clínica es frecuente la aceptación de discrepancias mayores.
3.29 Características del material en contacto con la encía.
Es fundamental que los materiales que estén en contacto directo con la encía presenten una superficie extremadamente pulida y sin irregularidades, con el fin de evitar la acumulación de placa bacteriana y la subsiguiente inflamación gingival. Así, la porcelana debe estar glaseada y bien pulida. La resina es un material deficiente para ir situado subgingivalmente, puesto que no llega a presentar un pulido suficientemente bueno, su superficie es porosa y las toxinas bacterianas tienen afinidad por su superficie. Además, se intentará que el período de tiempo que el paciente deba llevar los provisorios no sea excesivamente largo, porque el ajuste microscópico siempre será insuficiente, a pesar de la buena apariencia clínica. (15, 17)
3.30 Cementación de las coronas de porcelana
Según los Dres. Saravia Rojas M. A at all (15) los agentes cementantes deben presentar una serie de cualidades biológicas y físico-mecánicas:
- Biocompatibilidad: Los agentes cementantes deben ser biocompatibles y no producir ningún proceso inflamatorio que puede alterar la pulpa.
- Adhesividad: Los materiales deben presentar la posibilidad de poder unirse químicamente y micromecanicamente a la estructura dentaria garantizando así la longevidad de la restauración.
- Resistencia traccional: la cualidad mecánica más importante que deben presentar estos agentes cementantes es una alta resistencia a la tracción, para que la restauración no se desprenda de la pieza dentaria. De acuerdo a la norma no debe ser menor a 700kg/cm2.
- Radiopacidad: Debe presentar opacidad desde el punto de vista radiográfico, con el objetivo de poder ser contrastado con los tejidos dentarios sobre todo en restauraciones libres de metal.
- Baja o Nula solubilidad: Como los agentes cementantes toman contacto con los fluidos bucales deben ser lo suficientemente resistentes para no ser diluidos por estos medios.
- Espesor de película y baja viscosidad: Estos agentes cementantes deben presentar un espesor de película que no supere los 25 micrómetros, esto garantiza que la separación entre el borde libre del diente y la restauración adapten; y baja viscosidad, con el objetivo que pueda humectar y fluir de manera adecuada sobre el superficie del diente y de la restauración.
- Anticariogénico: muchos de los agentes cementantes presentan dentro de sus cualidades la posibilidad de poder liberar flúor, como es el caso de los ionómeros vítreos de autocurado y de los reforzados con resina; los últimos con menos capacidad de liberarlos debido a su contenido de resina.
- Costo aceptable: La mayoría de clínicos prefieren materiales que tengan un precio razonable para poder acceder a ellos, sin embargo sabemos que los materiales resinosos son los que por lo general presentan un mayor costo.
- Fácil manipulación: Algunos facultativos suelen descartar en su uso agentes cementantes que presentan procedimientos engorrosos que impliquen realizar demasiados pasos para su cementación, en éste sentido; muchos fabricantes de materiales dentales han desarrollado agentes cementantes que permitan una fácil manipulación por los odontólogos.
Los márgenes mal adaptados o el recubrimiento inadecuado de las coronas pueden llevar el material de cementación al contacto con el epitelio del surco. (8) Estos materiales pueden ser ásperos y porosos, por lo que resultan física o químicamente irritantes.
El desarrollo de los biomateriales adhesivos, en donde el 50% del éxito en la longevidad de la restauración se determina en éste paso final. (10, 17) Según los Dres. Saravia Rojas M.A at all (15) en caso de las cerámicas libres de metal se realiza un tratamiento de superficie interna de la restauración para lograr la adhesión, este paso se realiza con el óxido de aluminio cuyo tamaño es de 50 micras que produce la deformación permanente. Sin embargo, hay que señalar que también se puede usar el ácido fluorhídrico cuya concentración suele variar entre el 7-11% y los tiempos que se dejan interactuar sobre la superficie para acondicionarla oscilan entre 1-8 minutos, dependiendo de los fabricantes lo que se produce es un "grabado" sobre la superficie de la restauración, posteriormente se aplica un "agente de acoplamiento", procedimiento que suele tomar el nombre de "silanización", este procedimiento es sumamente importante y tiene como objetivo facilitar la "unión química" del sistema adhesivo y el agente cementante a la estructura dentaria remanente, su uso es fundamental para garantizar la longevidad de la restauración.
De otro lado, es necesario recordar que si el proceso de cementado se realizará sobre la estructura dentaria y el agente cementante seleccionado es una resina, se procederá con la técnica de grabado ácido sobre el diente de acuerdo a lo sugerido por el sistema adhesivo. No esta demás recordar que parte del éxito en estos procedimientos, es el uso de aislamiento absoluto; siempre que sea posible.
Las preparaciones que dejan mucha dentina expuesta requieren un sistema de adhesión especial a la dentina, y los limites preparados en la esmalte van a necesitar los métodos adecuadas para la cementacion y adhesión al esmalte, además la corona debe estar arenada o gravada con el ácido y silanizada.
Los Dres. Chistgau M at all (8) presentaron los resultados de un estudio que evaluó la adaptación marginal de la coronas cerámicas al esmalte y a la dentina usando el cemento dual (resinoso) que al evaluar los resultados obtenidos presento un menor grado de microfiltración y huecos marginales en la unión con los tejidos dentarios (dentina esmalte). Los Dres. Rasetto F. H at all (13) estudiaron el principio biomecánico en reconstrucción de porcelana evaluando hasta que punto la restauración puede imitar la biomecánica y la integridad estructural del diente original. Se evaluaron la textura coronal y morfología de la interfase del diente-restauración. Se evaluaron bajo el microscopio electrónico las interfases realizados con diferentes modos de adhesión y demostraron que las interfases que no se rompieron y siguieron continuos fueron cuando el adhesivo fue aplicado en la dentina y en el esmalte.
Los Dres. Chistgau M. at all (8) realizaron un estudio de la microfiltracion marginal que fue definida como una línea de penetración del colorante de nitrato de plata al 50 % en el agente cementante desde el margen externo de la preparación. Se pudo observar que el cemento de resina presentó un menor grado de filtración marginal, ya que los valores se concentran entre 0 y 200 micrones. Con respecto al cemento de fosfato de zinc, la microfiltración se encontró con mayor frecuencia entre 801 a 1200 micrones. A su vez, el cemento de ionómero de vítreo convencional se encuentra con microfiltración de 801 a 1000 micrones. Por ultimo, el cemento de ionómero de vítreo híbrido modificado con resina tuvo la filtración de 401 a 800 micrones. Es indispensable, cuidadoso uso y una buena técnica adhesiva para la correcta cementación. Se obtiene una gran adaptación cromática de la estructura con el color de la dentina, que nos ofrecen grandes valores promedios de estética y naturalidad. Para el beneficio del paciente no es solo tener su excelente estética sino que también es importante su biocompatibilidad y la ausencia de cualquier metal.
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Los materiales cementantes juegan un papel importante en el sellado, relleno de los espacios entre la preparación dentaria y la restauración asi como en la retención de la misma. Los cementos tienen un alto potencial de disolución ante los fluidos orales y cambios de temperatura, provocando filtración e invasión bacteriana producción posteriormente problemas de sensibilidad y caries dental. Los cementos dentales que presentan una reacción iónica tales como el cemento de fosfato de zinc y los cementos de ionómero vítreo presentan una contracción durante el proceso de cristalización haciéndolos susceptible a una disolución gradual al estar expuesto al medio oral.
El cemento de resina presenta una gran contracción de polimerización cuando se utiliza en grandes cantidades. Cuando esto ocurre las fuerzas producen la contracción rompiendo la interfase resina – estructura dentaria. Los Dres. Troedson M. at all (17) dicen que la polimerización se realiza en una dirección, y usando las capas delgadas y uniformes de resina la contracción se disminuye considerablemente.
Para realizar una preparación para la prótesis de porcelana pura hay que tener en cuenta los siguientes factores: relaciones de las piezas dentarias entre si, su forma, tamaño, relaciones maxilofaciales, disposición en la arcada, alineación tridimensional, sexo, personalidad, exigencias del paciente, salud periodontal, forma de la cara, tamaño de los labios, niveles coronarios y gingivales visibles, armonía y proporción de la línea cervical de los bordes incisales de la línea del labio, ubicación de la línea media, eje dental, contorno de la encía, pico del trazado gingival, triangulo interdental, contacto interdentario, remanente dentario, higiene bucal, salud periodontal etc.
La elección del material de la prótesis es muy importante en la rehabilitación odontológica, ya que distintos sistemas de porcelanas tienen diferentes propiedades, que hay que tener en cuenta al realizar una correcta preparación. Algunos sistemas requieren menor desgaste dentario como por ejemplo el sistema alúmina y otros mayor desgaste como por ejemplo el sistema In ceram. Otras porcelanas son mas débiles, y frágiles y pueden colocarse solamente en lugares que no tienen carga oclusal en sectores anteriores, como el sistema de porcelanas feldespáticas, y otros con propiedades mecánicas elevadas que permite su colocación en el sector posterior como por ejemplo el sistema In ceram. Hay otros sistemas mas resistentes pero los mismos tienen poca estética a los cuales pertenece la porcelana reforzada con zirconio, pero existe la posibilidad de su uso en el sector anterior que requiere la cobertura con algún material estético como por ejemplo con el sistema All ceram, que además permite conseguir fácilmente el color preciso, una fluorescencia natural desde el opaquer hasta el glaseado. Empress es un tipo de porcelana inyectada a presión y vacío en un molde pero tiene un color predeterminado y su terminación final puede ser de 2 formas: por maquillaje, o con técnica de capas. Procera requiere un núcleo muy duro que posteriormente se termina con técnica convencional de porcelanas, por lo tanto se pueden realizar coronas de porcelana pura en molares. Sistema Cad-Cam: es un sistena de ces un sistema de control computarizado que ayuda diseñar y fabricar mecánicamente las coronas.
Las prótesis de porcelana pura estan indicadas en los siguientes casos: coronas unitarias anteriores y posteriores; puentes con un solo tramo póntico entre los pilares; para proteger estructuras dentarias debilitadas y restaurar la función del diente mejorando la estética en casos de caries, fracturas dentarias, cambios de color de la corona dentaria, por lo general cuando otros tipos de tratamientos fueron ineficaces, extracciones dentarias, desgaste dentario, facetamiento, rehabilitación oral, demanda del paciente, malformaciones dentarias, malposiciones dentarias y para reforzar el remante dentario. Además son ventajosas ya que presentan durabilidad, estética, resistencia a la abrasión y gran estabilidad, facilidad de retoque posterior, pulido, unión fuerte con los tejidos dentarios, fragilidad y se puede repararlas en boca.
Para realizar las prótesis hay que tener en cuenta el desarrollo de un proceso inflamatorio gingival y periodontal que dependerá de una serie de factores como: espacio biológico, distancia del margen de la preparación a la cresta ósea, cantidad de encía adherida, grado de ajuste de la prótesis, microbiología, características del material en contacto con la encía y la localización del punto de contacto.
Es fundamental respetar el espacio biológico y mantenerlo. Este no debe violarse y el margen de la prótesis no debe invadirlo bajo ningún concepto, pues de lo contrario se originará una reacción periodontopatógena con migración apical de la inserción epitelial. Para preservar la papila interproximal hay que seguir el contorno gingival en el momento de tallado y además la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto debe ser aproximadamente de 5 mm (sí la distancia es de 6 mm la papila sólo estará presente en la mitad de casos). La presencia de puntos de contacto asegura una correcta continuidad en todo el arco dentario, por los elementos que lo forman. Cada diente soporta a sus proximales, asegurando la estabilidad de la posición de los dientes en sentido horizontal y facilitando la transmisión de las fuerzas masticatorias a todo el arco. Con respecto a la cantidad de encía adherida y la localización del margen protésico se puede hacer la siguiente conclusión: si la prótesis es subgingival, el ancho de la encía adherida debe ser al menos de 3 mm, si se quiere mantener la salud periodontal y prevenir la pérdida de inserción; si la prótesis es subgingival y hay menos de 3 mm de encía adherida, se producirá inflamación gingival; si la prótesis es supragingival, no es necesario disponer de esos 3 mm ya que no habrá inflamación gingival sea cual sea el grosor de la banda de encía adherida. Además, cuando la encía adherida es fina las terminaciones subgingivales producen retracción más rápida de la encia, y en caso de que la misma sea mas gruesa se retardará la recesión gingival, ya que la inflamación quedará confinada a nivel del surco.
Con respecto a los cambios microbianos se puede decir: cuando la localización del margen es subgingival y se retiene la placa, se produce un cambio en la flora microbiana, pasando a un predominio de gérmenes anaerobios gram negativos, que son potencialmente periodontopatógenos. Este cambio produce una posterior pérdida de inserción que se desarrolla lentamente y será detectada clínicamente en un periodo de 1 a 3 años. Sin embargo, si los márgenes son clínicamente aceptables y se sitúan a nivel subgingival, no se produce cambios en la microflora subgingival.
Los principios de preparación de la corona son los siguientes: reducción del diente, preparación y ubicación del margen gingival, preparación de elementos para aumentar resistencia y retención. Los requisitos indispensables para realizar la corona son la correcta preparación dentaria, confección de los modelos y su calidad, uso de los materiales adecuados, evaluación pre-operatoria, salud endo – periodontal, el registro y montaje en articulador, realización de provisorios, correcto funcionamiento y estética, correcto uso de materiales de impresión y la técnica correcta de su utilización y cementación de la prótesis.
Para realizar una correcta preparación hay que seguir los pasos y empezar con la preparación adecuada de las guías de profundidad, preparación inicial y corrección de partes desventajosas, preparar los elementos de retención, y realización de la preparación final. Durante la preparación hay que controlar la profundidad de preparación, y ubicación de los márgenes gingivales. Es muy importante terminar un paso antes de empezar el otro. Además hay que tener en cuenta los principios de preparación: paralelismo, conicidad, reducción de partes desventajosas. Cada paso se realiza con una piedra de diamante determinada a una velocidad adecuada y con refrigeramiento con agua en spray.
Las guías de profundidad se realizan con piedras cilíndrica, rueda o con redonda. Desgaste inicial se realiza con piedra cilíndrica o troncocónica con punta redonda activa. La reducción del proximal se empieza con una piedra de diamante del diámetro reducido, posteriormente aumentando su diámetro, asegurando espacio suficiente para producir un contacto proximal, entre la prótesis y la corona del diente vecino. Chamfer u hombro redondeado se realizan con las piedras troncocónica o cilíndrica con extremos redondeados o con las piedras especialmente diseñadas para tal fin. Para las coronas de porcelana, debido a las propiedades físico-mecánicas del material se realizan las terminaciones en hombro recto o chamfer redondeado, ambas sin biseles. No se usan las piedras redondas en las preparaciones finales. Además hay que usar diferentes granos de diamante de los más grandes a los más finos. Cuando la preparación básica está completa, hay que verificar el camino de inserción y afilamiento.
En las preparaciones del sector anterior es muy importante tener en cuenta los conocimientos anatómicos, y diferentes biotipos humanos. Usando los provisorios se puede confirmar los espacios y chequear el tallado dentario. También hay que mencionar que los dientes anteriores tienen ciertas pautas que pueden ser corregidos como por ejemplo proporción, tamaño, forma, alineación tridimensional, altura funcional, ángulo de desoclusión, punto de acoplamiento.
La relación entre la localización del margen protésico y el estado de salud periodontal es clara, por lo tanto hay que decidir si los márgenes serán supra, yuxta o subgingivales. Esta decisión no es arbitraria y se basa en una serie de factores de origen biológico y estructural que tienen mucha influencia sobre la ubicación de los márgenes gingivales de la prótesis.
Lo mejor para el cuidado de los tejidos gingivales es poner el margen supra-gingival. A veces estética requiere un margen subgingival y en estas situaciones debe extenderse de 0.5 a 1 mm, pero no más de la mitad de la profundidad de bolsa gingival, que asegura la atadura epitelial.
En caso de que los márgenes estén ubicados muy subgingivalmente es aconsejable realizar una cirugía de alargue de corona clínica para facilitar las impresiones y tener un mejor acceso. La localización del margen de una restauración depende mucho de varios factores, los más importantes son: estética, necesidad de retención adicional para la restauración, grado de higiene bucal personal, susceptibilidad del individuo a la caries, susceptibilidad del margen gingival a los agentes irritantes, características morfológicas de la encía marginal, grado de retención gingival. Estos factores suelen ser independientes, por lo que deberán ser considerados en cada individuo antes de llegar a una decisión. La colocación supragingival pone al epitelio del surco gingival en contacto con material de obturación, lo que puede provocar inflamación etc.
Existen casos en donde las indicaciones para colocar los márgenes subgingivales son evidentes. En los segmentos anteriores de la boca, las coronas deberán terminar subgingivalmente por motivos estéticos En el caso de los dientes anteriores, donde las exigencias estéticas son mayores, se utilizarán márgenes subgingivales siempre que sea posible y en el caso contrario márgenes yuxtagingivales. Cuando se trate de una prótesis fija convencional en el sector posterior, donde la estética no sea un factor relevante en el tratamiento, se dejarán márgenes yuxta o supragingivales. La conservación de la estructura dentaria ayuda a mantener la vitalidad, reduce sensibilidad postoperatoria, mantiene la salud gingival, siempre y cuando se cumplan los siguientes principios: es fundamental respetar el espacio biológico y mantenerlo, los márgenes de la preparación no deben situarse nunca a menos de 2,5 mm de la cresta ósea, el ancho de la encía adherida debe ser al menos de 3 mm, si se quiere mantener la salud periodontal y prevenir la pérdida de inserción, preferiblemente la encía no debe ser fina, los materiales en contacto con la encía deben estar extremadamente bien pulidos, en caso contrario retendrán placa bacteriana con facilidad, las coronas deben evitar ser sobrecontorneadas ya que aumenta la retención de placa, el paciente debe tener una buena higiene bucal, la armonía dentaria tiene una gran relación con la anatomía dentaria, ya que las preparaciones deben tener la estructura anatómica y contener todas las concavidades y convexidades que presentan en distintas áreas.
Cuando se realiza una prótesis de porcelana hay que tener en cuenta los siguientes puntos: limite de la preparación, contorno marginal, contorno coronario, punto de contacto, troneras, ponticos. La altura de la corona dentaria debe relacionarse con la posición del labio inferior, ya que su reborde debe contactar con el mismo en la posición de reposo. La inclinación de la corona esta relacionado con la trayectoria condilea, y ángulo de desoclusión.
En el plano horizontal: la alineación de todos los bordes incisales de los dientes anteriores con respecto a las puntas cuspideas vestibulares de los cuadrantes posteriores y la forma en si que adopta este sector anterior con la tonicidad de los tejidos blandos.
Una buena impresión es un punto de éxito en la producción de la corona, ya que con ajuste marginal inadecuado puede ser producido por una mala impresión. Los tejidos gingivales que rodean las preparaciones dentarias para recubrimientos periféricos totales requieren la atención especial ya que son frágiles y vulnerables ante la agresión mecánica por lo tanto es importante realizar una preparación atraumatica, y el remanente dentario debe tener la superficie radicular libre de placa bacteriana y resultados de tallado, encía sana sin sangrado.
La impresión debe ocasionar el menor traumatismo posible sobre los tejidos durante el procedimiento clínico de toma de impresiones, generando a la vez un desplazamiento de los tejidos, creando el espacio suficiente, tanto horizontal como vertical, para alojar y mantener estable el material de impresión.
Los materiales cementantes juegan un papel importante en el sellado, relleno de los espacios entre la preparación dentaria y la restauración así como en la retención de la misma. Los agentes cementantes presentan una serie de cualidades biológicas y físico-mecánicas que permite reconocer cuales son bondades y limitaciones y de acuerdo a cada caso clínico. Los materiales que estén en contacto directo con la encía deben presentar una superficie extremadamente pulida y sin irregularidades, con el fin de evitar la acumulación de placa bacteriana y la subsiguiente inflamación gingival. Para la cementación de la prótesis de porcelana pura están indicados los agentes a base de resina, de curado dual, usando una técnica adecuada de tratamiento de la superficie de dentina y esmalte, uso de la técnica de grabado ácido y agentes de adhesión. Su capa debe ser uniforme y fina que produce menor contracción del material, y por lo que estos materiales presentan menor grado de filtración marginal, que por supuesto aumenta el tiempo de existencia de la prótesis en la boca y éxito del mismo.
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Datos del autor:
Féliks Zvershkhanovskyy
Estudios:
Facultad de medicina, titulo medico clínico (1997)
Escuela de odontología de la facultad Argentina J. F. Kennedy egresado en el año 2003
Categoría: salud
Trabajo final para obtener el titulo de odontólogo