Hepatitis A, una Epidemia prevenible (página 2)

• 3. Exponer estadísticas actuales sobre la incidencia de Hepatitis viral en nuestro municipio, Cuba y el resto del mundo, demostrando así la magnitud de la enfermedad.

Desarrollo

La Hepatitis viral tipo A (VHA) es una enfermedad de distribución mundial y representa el 75% de los casos de hepatitis virales en el mundo. Evoluciona en forma endemoepidémica y se ha estimado que existen cada año más de 10 millones de casos de la enfermedad a un costo calculado entre $1,5 y $3 billones de dólares. (6)

Aunque la enfermedad no progresa a la cronicidad, es decir, que se vuelve crónica y la mortalidad es rara, causa una sustancial morbilidad en muchas partes del orbe, fundamentalmente en los países del tercer mundo estando ligada a la pobre higiene y pobreza y los gastos y pérdidas laborales y económicas son cuantiosos.(7) La severidad de la enfermedad clínica por el VHA aumenta con la edad. La ictericia ocurre en menos del 10% de los niños menores de 6 años, entre el 40 y 50% de los niños mayores y del 70-80% de los adultos.

En 1973 se logró identificar el virus causante de la Hepatitis A en heces de pacientes mediante técnicas de microscopía electrónica. El agente que causa la hepatitis A es un picornavirus de 27 nm que es un virus ARN, con cordón positivo. (8)

A continuación se presenta el contenido del trabajo dando respuesta a las preguntas más frecuentes relacionadas con la Hepatitis A, de una forma dinámica para la asimilación de los conocimientos básicos necesarios, enfatizando en la definición, causas, vías de transmisión, sintomatología, tratamiento y prevención de la enfermedad.

• 1. ¿Qué es Hepatitis A?

La Hepatitis A es una infección viral causada por el Virus de la Hepatitis A (VHA) que produce la inflamación del hígado, como consecuencia de ésta se bloquea el paso de la bilis que produce el hígado al descomponer la grasa, y se altera la función del hígado de eliminar las toxinas de la sangre, de producir diversas sustancias importantes y de almacenar y distribuir la glucosa, vitaminas y minerales. (9)

• 2. ¿Cuáles son las causas y síntomas de la Hepatitis A?

La Hepatitis A (infecciosa) se contagia por vía oral y fecal a través de ciertos alimentos como crustáceos, agua o materiales contaminados y también por contacto sexual desprotegido con la persona infectada.

Los síntomas más frecuentes en la Hepatitis A son:

• fiebre

• pérdida del apetito

• malestar general con cansancio

• nauseas y molestias de estómago

• ictericia (color amarillo de la piel y del ojo)

• dolor en la parte alta del abdomen (10)

La enfermedad rara vez es fatal y la mayoría de las personas se recupera en pocas semanas, sin complicaciones. Los signos y síntomas de enfermedad son más frecuentes en adultos que en niños.

Los bebés y niños pequeños generalmente tienen síntomas muy leves, y tienen menor probabilidad de contraer ictericia que los niños mayores y los adultos. No todas las personas infectadas tienen todos los síntomas. (11)

El período de incubación del virus es aproximadamente de 15-45 días y los síntomas en general, aparecen dentro de los 28 días después de la exposición, y el promedio va de 15 a 50 días. (12)

• 3. ¿Cuáles son los grupos de riesgo?

Grupos de riesgo:

• Familiares o contactos sexuales de personas infectadas,

• Empleados y niños en centros de cuidados, particularmente niños lactantes,

• Viajeros hacia áreas endémicas,

• Residentes y trabajadores de prisiones o instituciones de incapacitados cuando hayan ocurrido brotes,

• Compañeros de trabajo de manipuladores de alimentos infectados,

• Drogadictos intravenosos,

• Personas que hayan ingerido alimentos o agua contaminados con el virus de la Hepatitis A. (13)

• 4. Diagnóstico de la enfermedad.

El diagnóstico clínico lo complementa el análisis bioquímico y serológico del enfermo.

Pruebas bioquímicas:

• Las aminotransferasas aumentan por encima de diez veces su valor normal y aunque paulatinamente van disminuyendo, los valores pueden permanecer elevados por 6 meses hasta la recuperación definitiva.

• La bilirrubina se eleva considerablemente fundamentalmente en los casos de colestasis, la fracción conjugada aumenta tempranamente.

• La fosfatasa alcalina suele estar elevada hasta 3 veces por encima del límite superior de la normalidad.

• Los cambios hematológicos incluyen hemoglobinas bajas compatibles con anemia que puede ser de tipo hemolítica o aplasica, prolongación del tiempo de protrombina en los casos más severos que no retornan a la normalidad completamente con la administración de vitamina K; los niveles sericos de hierro y ferritina también pueden elevarse.

Marcadores virales:

• Directo: ARN en heces, suero e hígado, por técnicas

especiales, difícil por sus concentraciones mínimas.

• Indirecto: IgM hasta 6 meses.

• IgG confiere inmunidad a largo plazo. (14)

• 5. ¿Cuánto dura el período de contagio?

El período de contagio comienza alrededor de una semana o dos antes de la aparición de los síntomas y es mínimo durante la semana siguiente al comienzo de la ictericia. (15)

• 6. ¿Cuánto dura la enfermedad?

Los síntomas usualmente duran menos de dos meses. Un 15% de las personas infectadas con el virus de la Hepatitis A tendrán síntomas prolongados o una recaída en un período de 6 a 9 meses. A diferencia de la hepatitis B y la hepatitis C, la hepatitis A no causa daño hepático a largo plazo y por lo general no causa la muerte. No hay infección crónica con la hepatitis A. (16)

• 7. Signos de alarma

• Empeoramiento o reaparición de los síntomas prodrómicos

• Anorexia persistente

• Reducción considerable del tamaño del hígado

• Ascitis

• Aparición de confusión o cambios conductuales neurosiquiatricos

• Prolongación del tiempo de protrombina

• Disminución de la albúmina

• Elevación o caída brusca de las transaminasas

• Hipoglicemia

Ante la presencia de alguno de estos signos de alarma, se deben tomar medidas urgentes tales como la hospitalización del enfermo con seguimiento estricto de su evolución y desde el punto de vista terapéutico adoptar las pautas de tratamiento según lo amerite cada tipo de complicación en especifico, o sea la administración de vitamina K, medidas para prevenir la encefalopatía, restablecer equilibrio metabólico entre otras.

El VHA no produce estado de portador ni hepatitis crónica, la mortalidad por esta infección se ha llegado a estimar en 1,2 por millón de habitantes asociado a cuadros graves donde la mortalidad global de forma general se ha estimado en un 0.1%, un estudio americano reportó mayor frecuencia de fallecidos por esta causa en adultos, hombres, procedentes de áreas endémicas. (17)

Tratamiento y Prevención de la enfermedad

No existe un tratamiento de la infección, por lo que se recomienda reposo y una dieta apropiada con abundantes proteínas y pocas grasas, hasta que los niveles de transaminasas en la sangre desciendan. Se debe tomar abundantes líquidos y evitar ciertos medicamentos que producen toxicidad hepática (analgésicos, tranquilizantes, etc.).El tratamiento de una infección de Hepatitis por virus A se basa en la aplicación de medidas generales y la inmunoprofilaxis activa y pasiva. (18)

Control higiénico – dietético:

1. Control y tratamiento del agua y alimentos para consumo humano, eliminación de residuos o desechos de forma adecuada, estricto cumplimiento de las medidas de higiene personal (lavado de las manos, individualizar los utensilios de uso personal). Se deben adoptar las medidas epidemiológicas de control de foco, así como la educación sanitaria a todos los individuos de la comunidad.

2. Dieta: Ningún régimen dietético mejora la enfermedad o acorta los períodos clínicos, no se ha demostrado la necesidad de dietas hiperproteicas o calóricas; esas teorías fueron descartadas, la disminución en la ingestión de grasas solo se realizará si existen náuseas. La dieta será normal y sin excesos en cantidades, según lo que le apetezca al paciente y en dependencia de su asimilación o no de lo ingerido. (19)

3. Reposo: Se indicará reposo en cama mientras el enfermo este sintomático, volviendo a la actividad normal cuando desaparezcan los síntomas. En la fase asintomática no hay que limitar la actividad física, la deambulación precoz no retrasa la recuperación ni origina enfermedad crónica. (20)

4. Alcohol: Su ingestión se debe prohibir en la enfermedad aguda así como en la convalecencia hasta la normalización total de la bioquímica, debido a la hepatotoxicidad que implica esta sustancia y que puede sobreañadirse al daño que produce el virus. La prohibición total pasados los primeros meses es innecesaria, se recomiendan períodos de abstinencia entre 30 a 180 días.

5. Medicamentos: Las drogas hepatotóxicas deben suprimirse y la utilización de otros medicamentos solo se permitirá en los casos que sean necesarios o imprescindibles. Pueden ser utilizados los analgésicos, de preferencia, el paracetamol a dosis generosas y exceptuar a aquellos que puedan inducir hepatotoxicidad como los antiinflamatorios no esteroideos. La dosis de los medicamentos que se metabolizan en el hígado se reducirá y los anticonceptivos orales deben suspenderse. En caso que se requiera la utilización de antibióticos por alguna sepsis se prefieren aquellos que tienen excreción renal, siempre que su función sea buena.

6. El uso de los esteroides ha sido discutido pero de forma general se plantea que su uso no acorta el curso de la enfermedad ni ayudan a curarla y por otra parte en la hepatitis fulminante no reportan ningún beneficio, sin embargo su uso se justifica en las colestasis prolongadas. (21)

IInmunoprofilaxis:

La inmunoprofilaxis puede ser pasiva con la administración de gammaglobulina o activa mediante vacunas.

• 8. ¿Si ha sufrido de hepatitis A puede volver a enfermarse?

Una vez que haya sido infectado con la hepatitis A no puede contagiarse otra vez. Haber tenido esta enfermedad produce inmunidad para toda la vida contra una futura infección del VHA. (22)

• 9.  ¿Cuándo una persona puede infectar a otras?

Las personas infectadas pueden transmitir el virus durante un período que va desde dos semanas antes de que los síntomas se pongan de manifiesto hasta aproximadamente una semana luego de la ictericia, es decir, aproximadamente tres a cuatro semanas en total.

Después de sufrir la hepatitis A aguda, las personas se vuelven inmunes, es decir, no pueden volver a infectarse con el virus HAV. (23)

• 10. ¿Qué deben hacer las personas con hepatitis A para evitar contagiar a otros?

• Lavarse las manos cuidadosamente con jabón luego de ir al baño.

• No preparar alimentos o bebidas para otras personas.

• No compartir alimentos con otras personas.

• Evitar la actividad sexual anal hasta tanto se hayan recuperado.

• Las personas que manipulan alimentos o bebidas, los que cuidan niños o los trabajadores de la salud deben comunicar su ocupación al médico y no regresar a trabajar hasta una semana después del inicio de la ictericia. (24)

• 11. ¿Quiénes deben vacunarse contra la Hepatitis A?

Cuando se dispone de la vacuna, los grupos priorizados a vacunarse son:

• Manipuladores de alimentos.

• Trabajadores de hogares de impedidos físicos y mentales y escuelas especiales.

• Trabajadores de salud.

• Trabajadores de higienización y de servicios comunales.

• Personal y niños de círculos infantiles.

• Deportistas de alto rendimiento, diplomáticos y jóvenes cuando viajen hacia áreas

de alta endemicidad.

• Militares.

• Personas que mantienen relaciones sexuales promiscuas y desprotegidas.

• Usuarios de drogas por vía endovenosa. (25)

Aspectos epidemiológicos

La incidencia anual de hepatitis por VHA varía desde 5 casos por 100 mil habitantes en el norte de Europa y Japón a 60 en África y algunas zonas de Sudamérica. En Cuba, en el año 2002 se reportó una tasa de 119.2 casos por 100 000 habitantes lo cual nos ubica en un rango hiperendémico. En las áreas de mayor endemicidad (áreas tropicales, Asia y África), la hepatitis por virus A generalmente se da en forma de brotes epidémicos, un tercio de los casos reportados por esta infección ocurre en niños; sin embargo, esto se considera un subregistro, ya que en estas edades la sintomatología es nula o mínima; la población más afectada es la comprendida en las edades de 5 a 14 años y los adultos por lo regular son infectados por los niños, en estas áreas se considera que más de un 90% de la población mayor de diez años esta inmunizada,o sea, presenta anticuerpos contra el virus. Por otro lado, se ha detectado que el sexo masculino se afecta un 20% más que el femenino. (26)

Situación en Cuba de la Hepatitis A, estacionalidad y afectaciones

Las Hepatitis Virales (HV) generalmente ocupan la 4ta o 5ta causa de morbilidad por enfermedades infecciosas en Cuba, después de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA); las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) y la Varicela.

Como en el tercer mundo, en nuestro país predomina el tipo A, lo que constituye un importante problema de salud, ya que representan entre el 85 y 97% de las notificaciones de estas enfermedades, lo que está avalado por el mejoramiento de la clasificación de los diferentes tipos de hepatitis virales. Se reportan por encima de los 20 000 casos anuales en los picos epidémicos. Al igual que lo reportado en áreas del tercer mundo, en nuestro país los grupos de edades jóvenes, son los más afectados.

Aunque esta enfermedad se reporta durante todo el año en nuestro país, el mayor reporte de casos ha ocurrido generalmente en verano, aunque con el advenimiento del cambio climático global se han observado cambios en los últimos años.

Cuba se incluye, según la clasificación de áreas de endemicidad, en una zona de alta endemicidad ya que reporta cada año más de 40 casos clínicos x año / 100 000 habitantes y tiene la característica de evolucionar en ciclos epidémicos cada 3 -6 años por acumulación de susceptibles. El último pico epidémico de hepatitis A ha ocurrido en el 2006.

Otro aspecto que se debe tener en cuenta son los cuantiosos gastos y pérdidas laborales que genera esta enfermedad A manera de ejemplo señalaremos algunos de los más importantes de un estudio realizado por nosotros en años anteriores.

En el año 1996, se dejaron de trabajar o producir en nuestro país, 224 055 días, lo que significan 613,8 años.

La afectación salarial del año 1996, teniendo en cuenta un salario medio de $ 150.00 fue de $ 2 239 509.

Las afectaciones escolares de ese mismo año, fueron de 239 280 días, equivalentes a 655 años.

La gammaglobulina Standard, es la profilaxis específica indicada en los contactos de los casos de hepatitis A. En 1992 se acordó producir, por parte de la Planta de Hemoderivados, para cubrir las necesidades anuales de nuestro país, 300 000 bulbos, lo que representa un costo de $ 1 500 000.00.

Reactivos para determinaciones de HBsAg para el diagnóstico de una media de 14 000 casos anuales de hepatitis A, los que poseen un costo aproximado de $ 13 230.00. Se incluyen además $ 52.00 por cada juego de reactivos para el confirmatorio de la enfermedad lo que representa $ 38 220.00. Reactivos para realizar transaminasas para el control de foco y diagnóstico de esta Enfermedad.

Gastos adicionales por el seguimiento clínico de los casos, ya que los pacientes diagnosticados de hepatitis A, después del alta recibirán dispensarización ambulatoria por un año con exámenes clínicos y de laboratorio.

Otro aspecto de gran importancia económico social es la contrariedad que significa el cierre de Círculos Infantiles, aulas, escuelas y diferentes instituciones ante la aparición de brotes epidémicos de esta enfermedad. (27)

Conclusiones

• 1. La Hepatitis A es una enfermedad prevenible y la posibilidad de dar solución a dicho problema se encuentra en nuestras manos.

• 2. El control de esta enfermedad basado solo en la adopción de medidas de higiene y saneamiento no resulta ser una política lo suficientemente abarcadora como para evitar su aparición ni modificar significativamente la morbilidad por hepatitis viral tipo A. Se considera que es necesario adoptar una estrategia de prevención más integral en la que se incluya la inmunoprofilaxis, en aras de alcanzar estos objetivos en una enfermedad con una influencia importante en el estado de salud de las poblaciones y su capacidad o aptitud para el trabajo.

• 3. Es de vital importancia educar y vincular a la comunidad en el proceso de vigilancia de la salud pública para la detección y remisión de casos sospechosos.

• 4. Es necesaria la coordinación de Salud Pública con instituciones educativas y de preescolares para la identificación y notificación oportuna de casos de Hepatitis A.

• 5. Continuar el proceso de captación temprana y reporte de casos de Hepatitis A para evitar su propagación, especialmente en comunidades cerradas y zonas de alto riesgo.

• 6. Es necesaria la capacitación correcta a los trabajadores de acueductos en relación con la cloración del agua para consumo humano.

• 7. Es necesaria la capacitación a manipuladores de alimentos en relación con el manejo higiénico de éstos.

• 8. El Médico de la Familia juega un papel fundamental a la hora de brindar información actualizada a la familia, sobre el manejo del aislamiento entérico y las diferentes precauciones con el paciente enfermo en la etapa sintomática y en la no sintomática.

• 9. Continuar con la toma de muestras de sangre para pruebas serológicas tipo IgM para Hepatitis A, bilirrubinas y transaminasas a los contactos sintomáticos.

Bibliografía

• 1. Aguirre J. La hepatitis viral a través del tiempo. Revista de Gastroenterología de México. 1995; 60 (Suppl 4):12-7.

• 2. Berdasquera D. El control de la hepatitis viral A en instituciones cerradas. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2002;18(1):53-6.

• 3. Dennis F. Los Nuevos virus de las Hepatitis E, GB, etc., Transfusiones Clínicas Biológicas. 1996; 3 (1):19-25

• 4. Grassini M. Los nuevos virus de la Hepatitis GB y G. Los primeros serán los últimos. GEN 1996; 50 (1): 46-50

• 5. Centro de Salud Sexual de Sydney. Información sobre el virus de la hepatitis A. Diciembre 2004.

• 6. Buti M. Hepatitis A. ¿Una enfermedad erradicable? Revista de Medicina Clínica de Barcelona. 1992; 99 (8): 303-4

• 7. Zuckerman A. El alfabeto de virus de las Hepatitis . Lancet 1996; 347 (9001): 558-9

• 8. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kouri". La Habana. Cuba. Subdirección de Microbiologia. Departamento de Virología. Laboratorio Nacional de Referencia de Hepatitis viral. Biblioteca virtual. Disponible en http://www.ipk.sld.cu

• 9. Amariei R. The United States and Canada as a coupled epidemiological system: an example from hepatitis A. BMC Infect Dis. 2008. Disponible en:

• 10.  Hernández H. Hepatitis viral aguda tipo A. Revista Cubana de Medicina General Integral. 1998;14(5):484-93.

• 11.  Hepatitis A. la hepatitis vírica mas común y silenciosa en niños. PKID USA. Septiembre 2003.

• 12.  Marcos S. Intervención educativa sobre hepatitis viral A en  escolares de séptimo grado [artículo en línea]. MEDISAN 2008;12(2). http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_2_08/san10208.htm

• 13.  Arniella A. Distribución territorial de los factores de riesgo y morbilidad por hepatitis viral A en Güines. Revista Cubana de Salud Pública. 2003;29(4).

• 14.  Pedroso P. Hepatitis Viral Tipo A en Cuba. Instituto de Medicina Tropical Dr. Pedro Kourí. La Habana, enero 2008.

• 15.  Rodríguez R. Calidad del agua de fuentes de manantial en la zona básica de salud de Sigüenza. Revista Especializada de Salud Pública. 2003;77:423-32.

• 16.  Penero, M. Investigación de casos y riesgos de transmisión de Hepatitis viral tipo A. Barreal, provincia de San Juan, Mayo, 2002. 16 de diciembre de 2003. Disponible en: http://www.direpi.vigia.or.ar/PRÉSSEC/pdf/ENFERMEDADES/TRANSMISIBLES/HEPATITIS/ETHEinformefinal-1.pdf

• 17.  Arniella A. Comportamiento territorial de los factores de riesgo que influyen en la transmisión de hepatitis viral A en la provincia de La Habana. Revista Bibliográfica de Geografía y Ciencias Sociales. 10(576):742-98. Disponible en: http://www.ub.es/geocrit/b3w-576.htm . Consultado Enero 16, 2006.

• 18.  Organización Panamericana de la Salud. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Washington, OPS 1997 (Publicación Científica 564).

Tricco A. A review of interventions triggered by hepatitis A infected foodhandlers in Canada. BMC Health Services Resorts. 2008.

Disponible en: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-6-157.pdf

• 19.  Hepatitis A. información para el viajero, la salud tambien viaja. Ministerio de sanidad y consumo de España. Direccion general de salud publica. Subdirección general de sanidad exterior. Diciembre de 2005.

• 20. Llach-Berné M. Grupo de Estudio de Hepatitis A. Estudio descriptivo de los brotes de hepatitis A investigados en Cataluña (1999-2003)]. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2008. Disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pubmed_full?inctrl=05ZI0106&rev=28&vol=24&num=7&pag=431

• 21.  Moyer L. Las hepatitis A: Virología, epidemiología, enfermedades, y prevención, y una apreciación global de Hepatitis virales. Am J Prev Medical 1994; 10 (Suppl): 45-55.

• 22.  Infante M. Morbilidad por hepatitis viral aguda en unidades cerradas del Occidente de Cuba. Revista Cubana de Medicina Militar. 2001;30(3):151-5. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mil/vol30_3_01/mil02301.htm .

• 23.  Hepatitis A, enfermedad transmisible. Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Mayo de 2005.

• 24.  La vacuna Hepatitis A. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Servicios de Salud Pública. Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Agosto 1999.

Aguiar P. Comportamiento Epidemiológico de la Hepatitis A en Cuba. Unidad de Análisis y Tendencias en SaludMinisterio de Salud Pública. Reporte Técnico de vigilancia Vol. 9, No. 3 Mayo-Junio, 2004 ISSN 1028-4362.

• 25.  MINSAP. Proyecto: Programa Nacional de Prevención y Control de las Hepatitis de Transmisión Fecal-Oral. La Habana; 1997:15.

• 26.  Izquierdo I. Hepatitis. Avizorar el peligro. Revista Informativa CUBAHORA. Año X. 27/11/2008. 

Anexos

Tabla 1.

Prevalencia de anticuerpos de Hepatitis A en la población adulta en algunos países del mundo.

Tabla 2.

Incidencia de Hepatitis Viral Aguda según tipo. Cuba 1990 – 2007

Tabla 3.

Incidencia de Hepatitis Viral según provincias. Cuba 2007.

* Provisional / Tasa por 100 000 habitantes

Tabla 4.

Distribución de la Enfermedad Hepatitis A por CMF

de Septiembre a Noviembre según sexo en el Municipio Cabaiguán.

Fuente: Departamento estadística policlínico área 1.

Tabla 5.

Distribución de Hepatitis A según Sexo después del brote en el Municipio Cabaiguán.

Fuente: Datos estadística policlínico 1.

Tabla 6.

Distribución de Hepatitis A según Grupo de edades después del brote en el Municipio Cabaiguán.

Fuente: Datos estadística policlínico 1.

Tabla 7.

Distribución de Hepatitis A según edad y sexo en el CMF # 4,

Policlínico 1. Municipio Cabaiguán.

Período Septiembre – 15 de Diciembre 2007

Fuente: Datos estadística CMF # 4.

HEPATITIS VIRAL SEGÚN GRUPOS DE EDAD. CUBA 1970 – 2005