La muerte y los límites de la medicina

INTRODUCCION

Los seres vivos, entendidos como sistemas que metabolizan y se autoperpetúan, son la materia más permanente y duradera conocida en nuestro planeta. Durante los últimos 3000 millones de años, océanos, montañas y continentes han aparecido y desaparecido varias veces, pero durante este período la materia viviente no sólo ha seguido existiendo, sino que se ha hecho cada vez más abundante. En su estado de equilibrio perfecto, las funciones metabólicas de regulación hacen posibles las funciones de autoperpetuación (reproducción y adaptación al medio), las que a su vez sostienen a las funciones metabólicas.

Pero el lapso de la existencia de cada organismo es invariablemente limitado. La muerte es un atributo intrínseco de la materia viviente porque las partes del organismo que mantienen el estado de equilibrio están sujetas a la rotura o al desgaste. Cuando los controles dejan de ser eficaces el organismo sufre una enfermedad. Nos encontramos ante un desequilibrio temporario: si otros controles están intactos, el organismo puede iniciar una auto reparación, pero con el tiempo son tantos los controles que fallan que el desequilibrio se hace irreversible y el organismo debe morir.

Puede ser que antes de morir haya llevado a cabo una importante función de autoperpetuación, la reproducción. Mediante la utilización de energía y materias primas, los seres vivos pueden aumentar en tamaño y en número. La reproducción compensa a la inevitable muerte individual, dando origen a generaciones sucesivas para que la vida pueda continuar indefinidamente.

De todos los seres vivos, el hombre es el único que tiene conciencia de su propia finitud. Pero el hombre no puede conceptualizar la muerte como algo meramente biológico, la muerte es parte de su historia y de su forma de vivir dentro de un entorno social, y la idea que tiene sobre la muerte es un fenómeno cultural (1).

A lo largo de su historia, la Humanidad ha manifestado una constante y universal preocupación con respecto a la muerte. Los ritos y costumbres funerarias son algo exclusivo de nuestra especie, estas prácticas están estrechamente vinculadas con las creencias religiosas sobre la naturaleza de la muerte y la existencia de una vida posterior. Cumplen una función social importante y están revestidas de simbolismo, el estudio del tratamiento que cada pueblo le da a sus muertos nos permite comprender mejor su forma de vivir, sus valores y su pensamiento.

Las primeras prácticas funerarias de las que se tienen evidencias provienen de grupos de Homo Sapiens. El hombre de Neanderthal pintaba a sus muertos con ocre rojo y los adornaba con objetos religiosos o amuletos. A veces al fallecido se le ataban los pies. En el antiguo Egipto el tratamiento del cadáver era meticuloso: las técnicas de embalsamamiento tenían como finalidad preservar el cuerpo para que pudiera pasar intacto a la siguiente vida. Entre los mayas se diferenciaba el enterramiento según la clase social del muerto: la gente ordinaria se enterraba bajo el piso de la casa, a los nobles se los incineraba y sobre sus tumbas se construían templos funerarios. Los aztecas creían en la existencia del Paraíso y del Infierno, y preparaban a sus muertos para luchar a lo largo de un camino lleno de obstáculos al final del cual los esperaba el Señor de los Muertos, que decidía sus destinos.

Algunos antropólogos han observado que, a pesar de la gran variación de prácticas funerarias, hay elementos simbólicos que son constantes. Uno de estos simbolismos

es el color: si bien la asociación del color negro con la muerte no es universal, el uso de ropa negra está muy difundido. Otro elemento es el pelo de los familiares: en algunos casos rapado, en otros desordenado en señal de tristeza. Un tercer elemento es el ruido: golpes de tambor, tañido de campanas, salvas de cañonazos, etc. Finalmente está la realización de prácticas rituales fijas durante la procesión con el cadáver.

El antropólogo belga Arnold van Gennep acuñó el término "ritos de paso" para referirse a las ceremonias que, en cada cultura, marcan el paso de una fase de la vida a otra, o de un determinado estatus social a otro diferente. Los cambios más importantes en la vida de los seres humanos son el nacimiento, la pubertad, el matrimonio y finalmente, la muerte; cada uno de estos cambios es representado en forma simbólica para reafirmar los valores y las normas de una determinada sociedad. Van Gennep identifica tres fases principales dentro de un rito de paso: la separación (la persona en cuestión pierde su estatus anterior), la marginalidad (período de transición con rituales específicos que a menudo implican la suspensión del contacto social habitual), y la reincorporación (readmisión en la sociedad con el nuevo estatus adquirido).

Todos los ritos funerarios, simples o complejos, indican la creencia en otra forma de seguir viviendo, en otra modalidad de existir, representan la transición del ser humano de un estado a otro, se contraponen a la idea de la desaparición absoluta. La persona mayor, o gravemente enferma, es separada de la vida activa y de su contacto social normal. Luego del fallecimiento, el funeral y las prácticas religiosas permiten a los deudos expresar su dolor públicamente, el muerto es entonces reincorporado con un nuevo estado social: ya no puede ser criticado, se le perdonan todas sus faltas y se remarcan sus virtudes, recordando los hechos y anécdotas más notables que ha protagonizado durante su existencia. Este recuerdo constante es lo que lo mantiene vivo en la mente de sus familiares y amigos. En algunas sociedades primitivas el muerto, que existe de alguna manera, se convierte en algo peligroso y temible, en un espíritu maligno del que hay que defenderse o al que hay que aplacar.

La muerte es la interrupción de la vida, lo opuesto a ella, es inevitable y universal pero totalmente desconocida, incontrolable y por lo tanto, peligrosa. Encarna todas las fantasías de separación y abandono, introduce el desorden dentro de nuestro micromundo ordenado y equilibrado. Es inimaginable para nosotros mismos o para nuestros seres más amados. Nos produce ansiedad y temor: prolongamos nuestro ser más allá de la muerte (2) y nos imaginamos como espectros vacíos y eternamente incomunicados.

La Medicina nació para conjurar la muerte. Nació mágica: los primeros médicos fueron los chamanes, sanadores y médiums, con poderes para hablar con los espíritus, y hacer regresar a los difuntos del reino de las sombras.

ASPECTOS CONCEPTUALES Y ETICOS DE LA MUERTE:

Las etapas por las que pasa un hombre desde la culminación de su desarrollo hasta su desaparición, son, según Kjellstrand: a) despierto y en uso de razón o dormido, b) estado vegetativo persistente, en el que se ha perdido en forma irreversible la función de la corteza cerebral, c) muerto, en el cual se han perdido en forma irreversible las funciones de la corteza cerebral y del tallo encefálico, d) cadáver con rigidez y livideces, e) cese del crecimiento de las faneras, f) putrefacción, g) descomposición, h) cenizas, i) nada.

Otro punto de vista sobre las etapas del hombre es el de Laín Entralgo: a) hombre sano, b) enfermo curable, c) enfermo incurable, d) enfermo terminal ("muerte cierta, hora incierta").

A pesar de que el hombre es el único ser que tiene conciencia de su mortalidad, en lo más profundo del inconsciente cada uno de nosotros está convencido de ser inmortal, y la muerte nos resulta imposible de imaginar (3).

La muerte puede analizarse desde dos aspectos: como un hecho natural que tiene lugar en el orden biológico de las cosas o en su relación específica con la naturaleza humana. Desde este último punto de vista, lo que muere no es solamente el cuerpo del hombre, sino también su conciencia, su historia y su mundo particular, la muerte es por lo tanto, un acontecimiento estrictamente personal.

El concepto de muerte ha cambiado durante el transcurso de la historia humana, y ha tenido que redefinirse en las últimas décadas. La aparición de medidas de soporte de las funciones vitales hace que en muchas mentes aparezcan dudas sobre si ha ocurrido o no la muerte. Los requerimientos de la ciencia actual obligan a que se determine en qué situación debe considerarse que un ser humano ha muerto. Las circunstancias en las que se puede plantear esta duda son más bien raras, y se refieren a casos muy específicos con lesiones del sistema nervioso central que por su severidad e irreversibilidad supongan un diagnóstico dificultoso.

Desde el punto de vista biológico la muerte es un proceso durante el cual uno o más órganos vitales van a dejar de funcionar, lo que será seguido de muerte celular. Paulatinamente se van sumando otros órganos, hasta alcanzar la necrosis de todas las células del cuerpo. Pero la muerte no es un fenómeno que pueda ser catalogado solamente desde el punto de vista biológico, la muerte tiene un significado social y legal, una fecha y una hora determinadas, las cuales corresponden al momento en que el ser humano cumple con la definición y los criterios de muerte.

La definición de muerte que es más aceptada en la actualidad corresponde a Bernat: "La muerte es el cese permanente del funcionamiento del organismo como una totalidad". En forma similar, el Comité Sueco para la Definición de la Muerte expresó: "La muerte es la pérdida irreversible de la capacidad para integrar y coordinar las funciones del organismo, físicas y mentales, dentro de una unidad funcional" (4).

Estas definiciones se refieren a la muerte encefálica total, y abarca los siguientes aspectos:

• Hace mención al cese del funcionamiento del tallo y de los hemisferios cerebrales, es decir, de todo el encéfalo, sin incluir las funciones cerebelosas.
• Tanto las funciones mentales como las físicas son indispensables para la "totalidad

integrada" de un organismo, cuya ausencia irreversible es lo que determina la muerte de éste.

• El criterio de muerte de todo el encéfalo no requiere el cese de funcionamiento de todas las neuronas, sino más bien de aquellas que integran áreas críticas para mantener las actividades del tallo y de la corteza cerebral, o sea, las redes neuronales responsables de mantener al organismo como una unidad integrada.
• Una persona puede estar muerta aunque ciertos órganos sigan funcionando. La muerte del organismo como totalidad no es lo mismo que la muerte total del organismo.

Las siguientes son las distintas interpretaciones del fenómeno de la muerte que ha hecho el hombre a lo largo de su historia:

2. Separación irreversible del cuerpo y del alma: es la concepción filosófica-religiosa, sus orígenes se atribuyen a Platón. En el terreno médico su aplicación es imposible.
3. Cese irreversible del metabolismo de todas las células del cuerpo: la muerte es entendida aquí en términos biológicos, se iguala la muerte del hombre con la muerte de las células del organismo. El principal criterio diagnóstico sería la putrefacción del cuerpo.
4. Pérdida irreversible del flujo de los fluidos vitales en el organismo: los criterios tradicionales de muerte se han basado en este concepto. Pero sin duda existe una gran diferencia entre afirmar que el cese de circulación de la sangre oxigenada conduce a la muerte y que la muerte consiste solamente en eso. Esta definición establece a las funciones del miocardio y de los pulmones como el centro de la vida humana. En la actualidad, estas funciones pueden ser reemplazadas por aparatos mecánicos de soporte vital.
5. Pérdida irreversible de la capacidad de interacción social: esta definición se basa en que la característica específica del hombre es su capacidad de raciocinio, el ser humano que pierde totalmente las funciones mentales, incluyendo la conciencia, debería considerarse muerto. Las objeciones que pueden hacerse a este concepto son que toma sólo la parte mental para definir la muerte, y no la totalidad de mente y cuerpo; y que nuevos contingentes de seres humanos con funciones mentales alteradas, como por ejemplo los autistas o los dementes, deberían considerarse como muertos.
6. Pérdida irreversible de la capacidad para la integración corporal: parte del principio de que cuando un ser humano ha cesado de funcionar como una unidad integrada se ha perdido la característica específica de la vida humana y la persona ha muerto. El hecho de que ciertos órganos sean capaces de seguir funcionando ya sea en el cuerpo mismo, o en una solución de nutrientes, o en el cuerpo de otra persona, es un problema distinto. No es la totalidad del ser humano lo que sigue viviendo, sino partes aisladas que antes formaban una unidad.

Este concepto de muerte supone la pérdida irreversible de todas las funciones encefálicas, tanto mentales (actividad intelectual, conciencia, memoria, emociones) como vegetativas (respiración, presión arterial, temperatura). Las primeras dependen de la corteza cerebral, y las segundas del tronco del encéfalo y del hipotálamo. Cuando cesa el

funcionamiento del encéfalo, las funciones físicas se van deteniendo sucesivamente. Algunas de ellas, como la respiración, se detienen en forma inmediata, a no ser que sea reemplazada por ventilación mecánica. El corazón late unos pocos minutos hasta que se acaba el oxígeno en la sangre. Las células del pelo y de las uñas continúan vivas unas cuantas horas, lo que significa que el proceso de la muerte es más lento para ellas.

Adoptando como definición de muerte el cese del funcionamiento del organismo como totalidad, el diagnóstico de muerte puede hacerse por criterios indirectos o criterios directos:

1. A partir del desarrollo de las técnicas de resucitación cardiopulmonar muchas personas que antiguamente hubieran muerto como consecuencia de un paro cardiorrespiratorio han podido recuperarse. En la actualidad, la ausencia de actividad cardiopulmonar no es sinónimo de muerte, excepto cuando hayan pasado quince o veinte minutos sin aplicar maniobras de resucitación o cuando el paciente no responde a estas maniobras.

2. Criterios indirectos: es la comprobación de la ausencia irreversible de las funciones cardiopulmonares, es decir, circulación y respiración. La detención de la actividad cardíaca por más de quince o veinte minutos produce un daño permanente de todas las estructuras encefálicas.
3. Criterios directos: consisten en la comprobación de la pérdida irreversible de las funciones de la corteza cerebral y del tronco encefálico, en un sujeto que está siendo ventilado mecánicamente, lo que mantiene la circulación de sangre oxigenada a través del cuerpo. Estos criterios directos son los llamados criterios de muerte cerebral.

El automatismo de la función respiratoria se ha perdido por el daño de los centros respiratorios del tronco del encéfalo, pero el automatismo cardíaco se mantiene gracias al nodo sinusal de la aurícula derecha, que proseguirá con su actividad mientras la sangre que lo irrigue tenga la suficiente cantidad de oxígeno.

Los criterios actuales para determinar que un sujeto inconsciente y sometido a respiración mecánica se encuentra en estado de muerte cerebral, son los siguientes, según el Informe de la Comisión Presidencial de los EEUU de 1981:

• Ausencia de función del tronco y de los hemisferios cerebrales: el sujeto no debe tener respuestas mediadas por estructuras encefálicas.
• Etiología bien definida y suficiente como para producir un daño irreversible.
• Persistencia de la ausencia de funciones encefálicas durante un período de observación (doce horas, o dos electroencefalogramas negativos con una diferencia de seis horas entre ellos).
• Exclusión de hipotermia, intoxicación por drogas, encefalopatías metabólicas y shock.

Se han citado varios argumentos objetando estos criterios directos de muerte cerebral:

• Los pacientes con muerte encefálica mantienen las funciones endócrinas del hipotálamo.
• Un cierto número de pacientes que reúnen los criterios de muerte encefálica tienen actividad eléctrica detectable en el electroencefalograma.
• En sujetos con diagnóstico de muerte encefálica se han registrado respuestas a ciertos estímulos, como por ejemplo cambios hemodinámicos al realizar la incisión quirúrgica para la extracción de órganos para transplante.

Cuando se alude a "muerte cerebral" no se hace referencia a las funciones de todo el encéfalo, sino a la falta de actividad de aquellas redes neuronales de la corteza y del tronco encefálico responsables de mantener al organismo funcionando como una totalidad integrada. Pueden mantenerse sin embargo algunos islotes neuronales funcionando, responsables de las funciones endócrinas y de cierta actividad en el electroencefalograma.

Uno de los más graves problemas en relación con el diagnóstico de muerte encefálica es la ignorancia de los mismos médicos, que a veces afecta justamente a los profesionales que se encargan de este tipo de diagnóstico, como neurocirujanos, intensivistas y anestesistas. En encuestas realizadas en distintos países se observó que entre un 6 y un 20% de especialistas no están convencidos de que un sujeto que reúne los criterios de muerte cerebral esté realmente muerto. Un diagnóstico de muerte cerebral requiere la realización de una serie de pasos en la forma más estricta posible, de manera que al concluir los períodos de observación los médicos estén seguros de que se cumplen exhaustivamente los criterios antes expuestos, o, dicho de otra forma, de que están ante un sujeto muerto sin ningún género de dudas, de manera tal que puedan redactar el certificado de defunción, y retirar el ventilador si no se va a proceder a la ablación de órganos para transplante. La correcta aplicación del protocolo de muerte tiene una especificidad y una sensibilidad del 100% tal como se ha podido comprobar reuniendo más de 800 casos, y en la revisión hecha por Jennet de más de 1000 casos de sobrevivientes que estuvieron en coma, ninguno de los cuales llegó a reunir los criterios de muerte cerebral.

El no retirar el ventilador una vez completadas las exigencias para diagnosticar la muerte demuestra falta de experiencia de los médicos a cargo, o temor de ser acusados de la muerte del paciente, o no estar convencidos de que la muerte cerebral es equivalente a la muerte que se diagnostica cuando cesan las funciones cardiopulmonares. Continuar con la ventilación mecánica hasta que el corazón se detenga, lo cual puede llevar horas, días o semanas, no favorece ni al fallecido, ni a la familia, ni al equipo de salud ni a la Medicina. Tratar a un ser humano muerto como si estuviese vivo es una distorsión grave del quehacer médico, que viola el principio ético de justicia distributiva al ocupar recursos tecnológicos que podrían ser asignados a un paciente vivo.

El ingreso y la permanencia de pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva debe estar sometido a rigurosas reglas de evaluación, para evitar el mal uso de servicios y recursos en enfermedades que no los necesitan o en la asistencia de enfermos en etapas terminales e irreversibles de sus padecimientos. La utilización de tales recursos se traduce a veces en una prolongación innecesaria y dolorosa del proceso de morir.

No existe justificación para mantener sujetos muertos en las unidades de Terapia Intensiva, excepto en tres situaciones puntuales:

• Cuando el sujeto va a ser donante de órganos.
• Cuando el sujeto va a ser utilizado, con las debidas autorizaciones, en un proyecto de investigación.
• Cuando se trata de una mujer embarazada y exista la perspectiva de salvar la vida del feto.

Las excepciones tienen que ver con el beneficio que pueda derivarse para los seres humanos vivos, ya que el paciente con muerte cerebral no puede obtener de su permanencia en una Unidad de Terapia Intensiva ningún tipo de beneficio.

LOS DERECHOS DEL ENFERMO: (5)

La Medicina ha estado siempre enlazada al principio moral de beneficencia. El objetivo básico del médico era usar sus conocimientos para hacer el bien, y esta trascendental misión le otorgaba una licencia implícita para hacer todo lo que considerara necesario en el desempeño de su tarea. El papel del enfermo era obedecer sin cuestionamientos, ponerse en manos del médico para que éste lo guiara, con la autoridad y sabiduría con las que guía un padre a su hijo pequeño. Podemos decir entonces que el modelo tradicional de la Medicina basada en el principio de beneficencia es un modelo paternalista, el descubrimiento de la autonomía del individuo ha sido muy posterior en la historia de la humanidad, y tiene sus orígenes en la tradición jurídica, no en la tradición médica. La sociedad tuvo que recorrer un largo camino hasta que el concepto de autonomía y el reconocimiento de los derechos de todos los hombres se plasmaran en forma de leyes y se extendieran para modificar profundamente los valores éticos de la Medicina.

Sin embargo hasta este momento no se ha podido socavar la tradición exclusivista y cerrada de nuestra profesión que la convierten en un monopolio. En efecto, sólo los médicos son considerados aptos para enseñar los aspectos más importantes de las artes médicas, para diseñar el curriculum de la carrera, y para conceder las licencias necesarias que autorizan el ejercicio de la profesión a los nuevos médicos.

El principio de autonomía puede considerarse como una conquista del mundo moderno. El hombre construye un orden moral que se impone al orden de la naturaleza, ya no es un elemento de la naturaleza sino que está por encima de ella, su escala de valores es superior porque está basada en la inteligencia y en la libertad de elección. De este orden moral, autónomo por ser propio del hombre, nace el principio de autonomía. La comunidad también tiene un orden moral y la finalidad de los gobernantes es la consecución del bien común.

En el transcurso del siglo XVIII aparece el liberalismo, una filosofía basada en el humanismo que tiene como eje principal el desarrollo de la libertad personal. John Stuart Mill, uno de los más importantes exponentes de esta corriente de pensamiento, escribe en su ensayo "Sobre la Libertad", en 1859:

"Ningún hombre puede, en buena lid, ser obligado a actuar o a abstenerse de hacerlo, porque de esa actuación o abstención haya de derivarse un bien para él, porque ello le ha de hacer más dichoso, o porque, en opinión de los demás, hacerlo sea prudente o justo. (…) Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el individuo es soberano".

Este tipo de ética, basada en el principio de autonomía y por lo tanto antipaternalista, relaciona la moral de una sociedad con el estricto respeto de las libertades individuales, en tanto que cada individuo no atente contra el bienestar de otros. La ética autonomista distingue dos grandes ámbitos: el de la "moral privada" y el de la "moral pública". El concepto de privacidad cobra gran fuerza y relevancia: cada hombre tiene un espacio propio dentro del cual es su amo absoluto y está a resguardo de las miradas y opiniones de los demás. El Estado y las legislaciones que no respeten el ámbito de lo privado son considerados inmorales.

La privacidad cambia la visión del cuerpo propio y del ajeno, crea un nuevo pudor en torno a las costumbres y ciertos actos se hacen íntimos y quedan relegados a la confidencialidad del hogar. Las habitaciones se separan, se hacen más pequeñas y se especializan, aparecen nuevas normas de educación y nuevas reglas de urbanidad.

En el mundo de la salud la revolución liberal llegó con muchos años de retraso comparada con los cambios sociales que se habían producido. No fue fácil extrapolar la autonomía de todo ser humano adulto y en su sano juicio al ser humano enfermo en relación con su médico. Pero finalmente, en un cambio de conciencia que se extiende hasta la actualidad, frente al paternalismo del médico, va cobrando cada vez más fuerza la autonomía del enfermo, y su derecho a decidir en lo concerniente a su cuerpo y su vida. Si todo ser humano es autónomo, el enfermo también lo es.

Para poder tomar decisiones en relación con su salud, el enfermo debe conocer toda la información posible con respecto a su estado, a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizables, y a lo que razonablemente puede esperar de ellos. El médico tiene la obligación moral de darle toda la información de manera de posibilitarle una elección inteligente. Para el médico puede estar muy claro lo que el paciente tiene que hacer, pero este hecho no lo autoriza a decidir por él. Este concepto se conoce como "criterio de la persona razonable" y se opone jurídicamente al "criterio de la práctica profesional" que dejaba en manos del médico la decisión de la cantidad y calidad de información que debía suministrar al paciente. Los médicos americanos del siglo pasado consideraban que el primer rasgo de incompetencia de un paciente era rechazar un tratamiento que ellos juzgaban eficaz.

Existen diversas formulaciones de los derechos del enfermo. En la Declaración de los Derechos del Paciente de la Asociación Norteamericana de Hospitales del 6 de febrero de 1973, se incluye el siguiente artículo:

"El paciente tiene derecho de rechazar el tratamiento hasta los límites permitidos por la ley y de ser informado sobre las consecuencias médicas de su acción" (6).

Todas las declaraciones de derechos de los pacientes se basan en los principios generales de conocer y de decidir. Al clásico derecho a la salud se le agregan otros nuevos, pero no de menor importancia: el derecho al consentimiento informado, el derecho a la privacidad, el derecho a no sufrir y a morir con dignidad. Todos se fundamentan en que un ser humano adulto y en su sano juicio puede decidir qué debe hacerse con su cuerpo. Se incorpora al paciente en el proceso de toma de decisiones y se reconoce su derecho a la decisión final.

En enero de 1976, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa invita por medio de un documento a los Estados miembros a tomar las medidas necesarias para que los pacientes puedan recibir alivio a sus sufrimientos, sean debidamente informados sobre su enfermedad y sus posibilidades terapéuticas, y puedan prepararse psicológicamente para morir. Invita a crear una comisión especial de ética para el tratamiento de los pacientes moribundos, para determinar principios orientativos sobre el uso de medios artificiales para prolongar la vida, y para examinar los casos de los médicos que no hayan prolongado con dichos medios la vida de los pacientes en agonía y sin posibilidades de salvación.

En 1982 una comisión creada en Estados Unidos para el estudio de los problemas éticos en Medicina publica un informe en tres volúmenes sobre el tema del consentimiento informado, basado en el principio de autodeterminación de las personas adultas. En él podemos leer:

"Cuando surge un conflicto entre la autodeterminación de un paciente competente y su aparente bienestar, que no consigue resolverse tras adecuada deliberación, la autodeterminación del paciente competente tiene y generalmente debe tener mayor peso que las demás opiniones de la gente sobre el bienestar de este individuo…".

La influencia que han tenido estas recomendaciones en Estados Unidos ha sido muy grande, pero todavía no se ha plasmado en leyes concretas.

En conclusión, se acepta actualmente en Medicina que un paciente competente tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuerpo y su vida (aunque éstas sean aparentemente contrarias a su bienestar), decisiones que debe basar en la información proporcionada por los médicos. La autonomía es una condición inherente a todo ser humano que se traduce en la posibilidad de realizar elecciones autónomas. Para considerar una elección como autónoma debe cumplir con cuatro condiciones:

• Ser intencional: es decir, ser "deseada" de acuerdo a un plan determinado.
• Estar hecha con conocimiento: se considera "conocimiento" a comprender correctamente la naturaleza de la acción y poder prever sus consecuencias.
• Ausencia de control externo: una acción autónoma no debe estar influida por terceros, ni por compulsiones o fobias internas imposibles de controlar.
• Ser auténtica: una elección es auténtica cuando es coherente con el estilo de vida y con la escala de valores de una persona.

Un paciente competente puede realizar elecciones libres y autónomas si comprende su enfermedad, el tratamiento propuesto, las posibilidades de curación, y efectúa su decisión en forma racional y reflexiva basándose en sus creencias y valores personales. Puede, por lo tanto (y su decisión debe ser respetada) aceptar un tratamiento ineficaz o bien rechazar un tratamiento eficaz desde el punto de vista científico (7).

La muerte, como último acto de una vida libre y autónoma, es una elección y una responsabilidad que sólo atañe a cada ser humano.

PRINCIPIOS ETICOS DE LA MEDICINA DE LA ERA TECNOLOGICA:

En forma progresiva a lo largo de la Historia, el hombre ha tomado conciencia de que, por ser tal, es merecedor de respeto hacia su persona y de reconocimiento hacia sus derechos. El ser humano posee una moral propia, una libertad para tomar decisiones a la que llamamos autonomía, y una responsabilidad por las consecuencias de sus acciones. Está sujeto a derechos y a obligaciones. Tiene conciencia de sí mismo y capacidad para relacionarse y comunicarse con otras personas y con el mundo que lo rodea. Además, posee dignidad, característica que no se puede cuantificar desde el punto de vista material, pero que, desgraciadamente, no ha sido reconocida como tal en todos los tiempos y en todos los lugares del mundo.

Desde sus orígenes la Medicina se ha propuesto como objetivo el respeto a la dignidad del enfermo y de su familia, además de la asistencia solidaria durante el estado de necesidad. Los fundamentos de la moral médica consisten en principios universales cuya finalidad es buscar el bien del enfermo, pero dentro del marco del reconocimiento de su libertad de decisión y del respeto hacia su dignidad.

En cualquier decisión médica hay que hacer dos tipos de juicio: uno es el científico, dirigido a buscar una solución al problema biofísico del paciente, y el otro es el juicio moral. En primer término, lo importante es reconocer y percibir que existe una faceta moral en la decisión a tomar, luego, pasar a analizar desde el punto de vista de la ética médica, las opciones que se nos presentan. Pueden existir tres situaciones básicas:

• Que haya solamente una opción acorde con los principios éticos.
• Que existan varias alternativas consistentes con los principios éticos; en este caso lo recomendable es elegir la opción que mayores beneficios reporte al paciente.
• Que exista un dilema ético, es decir, que al elegir una opción se cumple con un principio ético, pero se viola otro. Este tipo de casos es frecuente en Medicina Intensiva, y las soluciones no suelen ser completamente satisfactorias.

Los principios fundamentales del quehacer médico actual son los siguientes: dignidad de la persona, que comprende tres puntos básicos: el principio de autonomía, el principio de beneficencia y el principio de privacidad; santidad de la vida; calidad de la vida; no inducción al daño, y por último, justicia distributiva (8).

1.- Autonomía de la persona: permite que cada uno conduzca su vida de acuerdo a sus intereses, valores, deseos y creencias. La autonomía es una característica fundamental de la persona, que tiende a promover el bienestar al permitirle seleccionar aquello que considera que es mejor para sí misma. El principio de autonomía da origen a la norma moral de no coartar la libertad de las personas, y tiene como obligaciones médicas derivadas el consentimiento informado y el respeto por las decisiones de los pacientes.

2.- Principio de beneficencia: el principio más antiguo de la ética médica, estrechamente vinculado a la solidaridad y al amor por los semejantes. Es lo que hace que el médico, ante los sentimientos ambivalentes que despierta la persona enferma, se decida por la atención y el cuidado y no por el abandono.

3.- Principio de privacidad: hace referencia al respeto que el médico debe tener por la vida privada del paciente, y va unido a la norma moral que obliga a mantener el secreto profesional. El resguardo de la privacidad existe desde tiempos remotos en la tradición médica, como lo demuestra el Juramento Hipocrático.

4.- Principio de la santidad de la vida: la vida es un bien fundamental de cada individuo y es necesaria para que desarrolle cualquier tipo de valores. A este principio corresponde la obligación moral de preservar la vida, y tiene raíces religiosas, filosóficas, políticas y sociales.

5.- Principio de calidad de la vida: existe la necesidad de que la vida humana no esté restringida por limitaciones físicas, mentales o sociales para que una persona pueda desarrollar al máximo sus potencialidades. Hay situaciones en las cuales, como consecuencia de una enfermedad, la vida puede tener escaso significado para un individuo al verse severamente limitado en su capacidad para desarrollar sus propios valores. En tales casos, la persona enferma puede rehusarse al mantenimiento artificial de su vida, basándose en este principio. El principio de calidad de vida implica como obligación médica derivada el alivio del sufrimiento.

6.- Principio de no inducción al daño: aunque una acción médica, como por ejemplo un acto quirúrgico, conlleva un daño, se justifica su realización por los beneficios que le reportará al paciente. El principio de no inducir daño implica no producir dolores o discapacidades evitables, y las obligaciones médicas derivadas son el análisis del riesgo-beneficio de cada acto médico, y el no prolongar el proceso de morir. La medicina actual tiene la facultad de postergar el momento de la muerte por días, semanas o meses, mediante el empleo de soportes artificiales en la Unidad de Terapia Intensiva. Es lo que se denomina "congelamiento del momento de la muerte". En la Declaración de Ética de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva puede leerse: "El propósito final del tratamiento de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos es su total recuperación, de tal forma que estén en condiciones de reincorporarse al seno de sus familias y de la sociedad. Como intensivistas debemos ser conscientes de que este desideratum no es lograble en todos los pacientes. En algunos casos la recuperación es sólo parcial, y en otros, la muerte será el resultado. Tener clara esta realidad es muy importante a fin de evitar el exceso de terapéutica y la prolongación innecesaria del proceso de morir".

7.- Principio de justicia distributiva: toda persona enferma debe tener acceso a los medios de diagnóstico y tratamiento que su condición exige para lograr la restitución de la salud. Las obligaciones derivadas son la adecuación de la distribución de recursos y el nivel de atención médica apropiado. Desafortunadamente, en los hospitales públicos cada vez es más notoria la diferencia entre las demandas de los pacientes y la disponibilidad de recursos.

EL MEDICO FRENTE A LA MUERTE:

En la actualidad la muerte se ha deshumanizado: al moribundo se lo separa de su familia y se lo aísla en un hospital, donde queda abandonado entre extraños. El duelo es un período breve, los cementerios se construyen apartados de las poblaciones, el hombre moderno se empeña en alejar lo más posible a la muerte de su rutina diaria. Esta forma impersonal de morir es una característica de nuestra época hipertecnológica, que ha convertido a la muerte en un tema tabú, a pesar de los esfuerzos de diferentes sociólogos y psiquiatras que, a partir de la década del ’50, iniciaron el estudio del proceso de agonía y de los problemas emocionales que atraviesan el moribundo y su familia. El libro de la Dra. Elisabeth Kübler-Ross, "Sobre la muerte y la Agonía", aparecido en 1969, causó gran impacto en la sociedad. En él se describen las distintas fases por las que pasa el paciente terminal: negación, enfado, discusión, depresión y aceptación (9).

El médico en formación aprende a actuar como si todos los pacientes tuvieran posibilidades de recuperación. Los únicos objetivos de la Medicina parecen ser luchar contra la enfermedad, evitar la muerte y lograr una curación completa del enfermo para devolvérselo a su familia y a la sociedad. Esta visión tan parcializada de la realidad conduce a grandes frustraciones y a un mal manejo de actividades que son inherentes al quehacer médico, lo que se puede traducir en incremento del sufrimiento y de la ansiedad del paciente y de la familia, y de la inseguridad del equipo de salud.

Ante el hombre moribundo todo ser humano (incluyendo al médico) experimenta sensaciones ambivalentes, que oscilan entre la compasión y el deseo de prestar ayuda, y la angustia que conduce al rechazo y al abandono (10). El enfermo mismo propicia estos sentimientos mostrándose muchas veces agresivo y reclamante, tanto con el médico como con la familia. La Medicina de la antigüedad proscribía al médico tratar enfermos graves que no tenían esperanzas de recuperación. En el papiro de Smith de la medicina egipcia de hace 3600 años se clasifica a las enfermedades en tres tipos: las que pueden curarse, las que se tratan y las que no se pueden curar. Para los griegos, que veían en la muerte algo odioso, no tenía sentido prolongar la vida de los enfermos, ni asistir a los moribundos, "aunque sean más ricos que Midas", como dice Platón en "La República". En los libros de la Escuela de Kos se describen los objetivos de la Medicina de la siguiente forma:

"Eliminar los sufrimientos del enfermo, atenuar las enfermedades, y abstenerse de tratar a los enfermos incurables porque en ellos nada puede hacer el arte".

El cristianismo trastocó este concepto, otorgándole gran mérito al cuidado de los enfermos y moribundos. A comienzos de la Edad Media, Europa sufrió una completa desorganización de la comunidad médica laica; surgió entonces una medicina eclesiástica desde las enfermerías de los monasterios, que se dedicaba al cuidado de leprosos y moribundos. El médico italiano Constantino el Africano, se convirtió en monje benedictino y se retiró a la abadía de Montecassino para traducir al latín los textos de los médicos árabes y griegos clásicos. La formación médica era totalmente teórica, el cirujano tenía un estatus social inferior al del médico, que no realizaba ningún tipo de maniobra semiológica, y recién en el siglo XIII se autorizó la disección de cadáveres humanos.

En la época del Renacimiento se incentivó la investigación en las ciencias básicas: anatomía, fisiología e histología. André Vesalio publicó su tratado de anatomía "De Humani Corporis Fabrica" en 1543, que marcó un hito en la historia de la Medicina, poniendo de relieve los errores anatómicos de Galeno. No existe un cambio de mentalidad abrupto, pero poco a poco los médicos se acercan al lecho del enfermo para estudiar sus síntomas.

Durante la Ilustración se acentúa el énfasis en la investigación de las causas de las enfermedades. Los experimentos científicos y los escritos filosóficos impactan a la sociedad y se ponen de moda en los más altos círculos. Hay una fe constante en el poder de la razón humana, y en que, mediante su utilización, es posible un progreso científico y técnico ilimitado. Isaac Newton postula la teoría de la gravitación universal, es decir, que el hombre puede mediante la observación de la naturaleza, desentrañar las leyes del Universo. Edward Jenner descubre la vacuna contra la viruela, una de las principales causas de mortalidad del siglo XVIII. El médico británico James Lind trata el escorbuto con jugo de limón y el reformador social John Howard fomenta el tratamiento de los internos en los hospitales y cárceles de toda Europa. Se describe por primera vez en 1761 la percusión para diagnosticar las enfermedades del tórax.

En el siglo XIX se dan grandes avances técnicos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y en los métodos quirúrgicos. Théophile Laënnec inventa el estetoscopio, Wilhelm Roentgen descubre los rayos X, Johann Mendel postula las leyes de la herencia y Charles Darwin, la teoría de la evolución. El desarrollo de la bacteriología es una de las contribuciones más importantes en la historia de la Medicina. En pocas décadas se aislaron los gérmenes productores de enfermedades tan diseminadas como la difteria, la tuberculosis, la lepra, y la peste. Los médicos comienzan a relacionar a las enfermedades con algunas lacras sociales evitables como la pobreza, la promiscuidad, la contaminación y el abandono. La medicina ofrece ahora esperanzas a los pacientes, y en respuesta, la población demanda la extensión de la atención médica para cubrir a grupos más numerosos.

El progreso científico y los reclamos de una sociedad ansiosa por sobrevivir estimulan la rebelión contra la muerte, que parece ahora una amenaza mucho más lejana y evitable. La gente ya no muere por las calles, víctima de incontrolables epidemias, gracias a la prevención y a las constantes mejoras instrumentadas por la salud pública. Esta rebelión contra la muerte pasa a convertirse en la época actual en una negación de la muerte. Los avances tecnológicos hacen que la muerte se vea como un accidente, o como una falla en la calidad, cantidad o celeridad de la atención médica.

La negación colectiva de la muerte que caracteriza a nuestra sociedad, y que está asociada a una negación colectiva del envejecimiento y a una sobreestimación de la juventud y de la belleza física, hace que la aparición del estudio sistemático de los procesos de agonía y muerte dentro de la Medicina sea relativamente reciente. La tanatología, asesorando a los pacientes, familiares y médicos, puede hacer que la experiencia de la muerte sea menos alienante y desolada, facilitando el diálogo entre todos y la expresión más abierta de las emociones.

En la situación de enfermedad, el rol del médico y el rol del paciente están claramente definidos: el paciente debe prestar toda su colaboración, y el médico, a su vez,

debe curarlo. Cuando el paciente enfermo pasa a ser el paciente moribundo, las cosas ya no son tan simples, no existe una "curación" que pueda ofrecerse como recompensa. El médico siente que él "ya no puede hacer nada". Esta situación es frustrante, ya que durante su carrera aprendió que, ante cada enfermedad, ante cada situación clínica, debe seguir una serie sistematizada de pasos para obtener determinados resultados. Cuando piensa que no hay nada que hacer, se siente totalmente desvalido y angustiado. La familia del paciente, sumida en la ansiedad y la impotencia, presiona al médico con una demanda incesante de esperanzas de curación y sobrevida; como resultado, el médico tratará de desembarazarse tanto del paciente como de la familia.

La agonía de un paciente es vivida por el profesional como un fracaso personal, y también lo enfrenta a la idea, fuertemente resistida, de su propia muerte. Traslada al paciente sus sentimientos de rechazo y de rabia, que se manifiestan a través de distintas conductas: abandonarlo, descalificarlo, doparlo con medicación para que esté tranquilo y dócil, o someterlo a una serie interminable de exámenes engorrosos o a tratamientos y cirugías de dudosa utilidad (11).

Participando de la agonía de un ser querido, la familia también experimenta una anticipación de la propia muerte (12). La muerte representa la separación y el abandono, el modo de vivenciarla de los adultos tiene que ver con el manejo de las situaciones de pérdida que experimentaron durante su desarrollo emocional. La familia puede pasar por una etapa de negación, rechazando la inminencia de la muerte, y dejando al moribundo en manos del equipo de salud, pensando que es lo mejor que se puede hacer; el equipo médico, a su vez, espera que sea la familia la que se haga cargo, ante lo cual el paciente termina abandonado por todos. Es frecuente también que la familia traslade sus sentimientos de culpa al médico, y lo acuse de haber hecho poco o nada por el paciente.

En cuanto al propio enfermo, usualmente no sabe que su situación es terminal, porque tanto la familia como el médico le ocultan esta información. Pero aunque perciba la gravedad de su enfermedad y considere internamente la idea de la muerte, los que lo rodean esperan que actúe como si no lo supiera. No se le permite expresar libremente su depresión o su enfado, estos sentimientos lo llenan de culpa, y la separación de su ambiente natural lo hace sentir aislado y castigado. El hecho de que la muerte sea una experiencia personal e individual no quiere decir que el enfermo deba pasar sus últimos momentos en una situación de angustia y desolación.

Llegar a una muerte serena y sin sufrimientos es una tarea compartida entre el médico, el paciente y su familia, y requiere por lo tanto un diálogo constante y honesto. El médico tiene que estar capacitado para poder entender y manejar sus propios sentimientos, para asesorar a la familia, y ayudar a su paciente a "bien morir", porque aunque no pueda ofrecer una curación, tiene la obligación moral de brindar alivio y consuelo hasta el último momento.

LIMITACION DE LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS: (13)

En la Medicina de la actualidad, ante un paciente internado en una Unidad de Terapia Intensiva, es importante determinar cuáles son los objetivos del tratamiento instituido, ya que necesariamente éstos van a variar de acuerdo con las condiciones en que esté el enfermo. Si el paciente tiene posibilidades de recuperarse, entonces los objetivos de la terapéutica serán salvar la vida, preservar las funciones del organismo, aliviar el dolor y restituir la salud.

Si el paciente tiene pocas o ninguna posibilidad de curación, es decir, si se ha convertido en un paciente terminal, los objetivos del tratamiento deberán ser redefinidos. En estas condiciones lo principal será el alivio del dolor, ofrecer la máxima confortabilidad, evitar el congelamiento del proceso de morir, y facilitar el contacto con los familiares. Lo ideal para un paciente terminal sería el egreso de la Unidad de Terapia Intensiva, siempre que no requiera asistencia ventilatoria mecánica.

Los principios éticos que entran en vigencia son el de calidad de vida, que obliga al alivio del sufrimiento, y el principio de no inducción al daño, que lleva a evitar la prolongación del proceso de morir.

Una parte importante del quehacer médico es saber cómo manejar las situaciones en las cuales un paciente pasa del "estado crítico" al "estado terminal". Lo primero es tomar conciencia de esto, basándose en una opinión colectiva del equipo tratante, para hacer un cambio en los objetivos terapéuticos inmediatamente después. Las siguientes son las palabras del Profesor G.R. Dunstan, de la Universidad de Londres:

"El éxito de los cuidados intensivos no debe ser medico únicamente por las estadísticas de sobrevivencia, como si cada muerte fuese un fracaso médico. Debe mejor ser medido por la calidad de las vidas preservadas o recuperadas, y por la calidad del morir de aquellos cuyo resultado fue la muerte, y por la calidad de las interrelaciones humanas que se dieron en cada muerte".

La no aplicación o la suspensión de medidas de soporte vital son procesos por los cuales algunas intervenciones médicas, o no son realizadas, o son retiradas de los pacientes, teniendo como expectativa que la muerte se producirá como consecuencia de esta decisión. El tiempo que transcurre entre la decisión y la muerte del paciente es variable, dependiendo de su condición física, de la medida que se restringe y de la forma en que se lleva a cabo este proceso.

Las órdenes de no resucitación, por ejemplo, se dan cuando un paro cardíaco se produce como el evento final de una enfermedad irreversible que lleva inevitablemente a la muerte, no cuando el paro es un fenómeno primario y accidental, cuya resolución permitiría al paciente seguir con su vida dentro de condiciones de normalidad.

La limitación de las medidas terapéuticas dentro de la Medicina Crítica tiene tres aspectos a considerar. El primero es la restricción del ingreso de pacientes, cuando la aplicación de tratamientos o de soportes mecánicos no representara un cambio en el pronóstico del enfermo, es decir, que moriría en breve plazo tanto dentro como fuera de la Unidad de Terapia Intensiva. El segundo caso es el de aquel enfermo ya ingresado en Terapia que por su evolución desfavorable se ha convertido en un paciente terminal,

aquí las medidas de soporte sólo servirían para prolongar el proceso de morir, y no para preservar la vida, y son consideradas por lo tanto como medidas desproporcionadas o "extraordinarias". El tercer aspecto es el egreso del paciente terminal de la Unidad de Terapia Intensiva, aún en malas condiciones, para que en la etapa final de su vida pueda estar con sus seres queridos. Si el enfermo está con ventilador mecánico, este tipo de limitación de la terapéutica no puede llevarse a cabo.

Hay cuatro razones básicas para limitar las medidas terapéuticas:

1. Cuando el paciente tiene un mal pronóstico pese al mantenimiento de dichas medidas.
2. Cuando la carga que supone el tratamiento no sea proporcional con los beneficios que éste podría reportar, ya sea para el paciente en particular, o secundariamente para otros pacientes en cuanto a la distribución de recursos.
3. Cuando la calidad de vida del paciente superviviente fuera inaceptable para él.
4. Cuando una o más medidas terapéuticas son rechazadas por un enfermo competente para decidir.

Los tratamientos que sólo sirven para preservar a un ser humano permanentemente inconsciente o los que no pueden terminar con la dependencia del cuidado intensivo deben ser considerados inútiles. Por ejemplo:

• Los tratamientos aplicados a pacientes en estado vegetativo persistente.
• La resucitación cardiopulmonar cuando no está indicada.
• La tecnología que reemplaza órganos irreversiblemente dañados durante varias semanas.

En los casos en que se considere que no existe indicación médica en la aplicación o continuación de una medida terapéutica inútil no existe obligación moral de solicitar el consentimiento al paciente o a sus familiares. Es fundamental tener en claro cuáles son los objetivos de los tratamientos que se aplican en una unidad de Terapia, como se expuso anteriormente.

Hacer el balance del costo-beneficio de un tratamiento está relacionado con el principio ético de no inducción al daño. Evidentemente, cuando el sufrimiento o discapacidad que produce una terapéutica, o las cargas económicas que se derivan de ella para el paciente, para sus familiares y para la sociedad, no compensan los beneficios esperables, los médicos no están obligados a sugerirla como alternativa.

Si la calidad de vida del eventual sobreviviente de una terapéutica no es tolerable para él mismo, no hay duda de que se debe respetar la decisión del paciente, y en caso de que éste no sea competente, la de la persona que lo representa. El equipo de salud debe respetar la decisión del paciente de rehusar un tratamiento cuando éste se encuentra en pleno uso de sus facultades intelectuales, está debidamente informado de su situación y no existen presiones coercitivas de ninguna clase. El principio ético que funciona en estos casos es el de autonomía de la persona, que puede ejercer el paciente en el momento que se le plantea el problema, o por medio de documentos redactados por adelantado, como por ejemplo, el testamento biológico (living will) o el acta de muerte natural. En la situación de emergencia, si el paciente no está en condiciones de decidir, los médicos deben actuar para salvarle la vida, aunque algún familiar, incluyendo al cónyuge, se oponga al tratamiento. En tal condición el principio ético que predomina es el de

la santidad de la vida, así como el "principio de necesidad" del orden jurídico.

Podemos mencionar tres cuestiones fundamentales de la limitación de las medidas terapéuticas, que son las que siguen:

2. El interés del paciente es lo fundamental: cuando se van a reducir las medidas terapéuticas la decisión debe tomarse en base a lo que sea mejor para el enfermo, tratando de evitar el congelamiento del momento de la muerte en condiciones patológicas irrecuperables. Una decisión como ésta implica una alta calidad ética y exige que el equipo de salud realice un juicio de tipo científico y de tipo moral, y sólo es aceptable en casos en que cualquier medida terapéutica sea inútil en función de la severidad de las condiciones del paciente.

   El Comité de Ética del Centro Médico de la Universidad de Stanford expresa respecto a este tema: "Debe buscarse la unanimidad entre los miembros del equipo de atención a la salud. Pueden surgir problemas cuando algún profesional se siente excluido del proceso de toma de decisión. Dado que las enfermeras proveen la mayor parte del cuidado del paciente, ellas a menudo tienen información sobre el enfermo y su familia que sólo es obtenida por las personas que pasan horas al lado del paciente". Una decisión de limitación de las medidas terapéuticas requiere que la opinión sea unánime y libremente expresada, incluyendo la de los médicos de mayor experiencia, la de los residentes y la de las enfermeras que cuidan al paciente. Al valorar las expectativas de supervivencia del paciente deben considerarse los valores de los índices predictivos calculados para Terapia Intensiva, así como los conocimientos y la experiencia personal de los profesionales a cargo. Si existen opiniones en contra de la limitación de las medidas terapéuticas los que las sostengan deben razonar y discutir sus motivaciones.

3. La opinión del equipo de salud debe ser unánime: el pronóstico del paciente debe ser de irrecuperabilidad, por lo tanto hay que convocar a todos los integrantes del equipo responsable del paciente para minimizar las posibilidades de error. En realidad, no se puede exigir un pronóstico infalible, sino un pronóstico razonable calculado con la máxima seriedad.
4. La primera medida a restringir es la Reanimación Cardiopulmonar: el equipo de salud llega a la conclusión en su totalidad, de que de presentarse un paro cardíaco, no existe indicación para masaje cardíaco externo o desfibrilación, porque el paro representa el evento final de una enfermedad grave cuyo resultado inevitable es la muerte del paciente.

Desde el punto de vista ético no existe diferencia entre la no aplicación (no iniciar) y la suspensión (retiro) de una medida de soporte vital. Según el grupo de trabajo de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Crítica: "Una decisión de retirar un tratamiento ya iniciado no debería considerarse como más problemática que una decisión de no iniciar un tratamiento. Los tratamientos de soporte vital pueden ser necesarios para permitir una evaluación completa de la condición del paciente y este tipo de terapéutica no debe ser omitida durante la evaluación".

La Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva se expresan de esta manera: " No existe diferencia desde el punto de vista ético entre la no aplicación y la suspensión de medidas de soporte vital en pacientes sin expectativas de recuperación, dado que estos tipos de terapéutica están indicados con el fin de preservar la vida personal, y

no para prolongar el proceso de morir". Este concepto es importante ya que muchas veces hay que iniciar medidas de soporte y en un segundo paso decidir si se las suspende o no. Según una encuesta realizada por el Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Crítica desde el punto de vista psicológico a los médicos les afecta menos no iniciar una medida de soporte vital que suspenderla, a pesar que desde el punto de vista ético-legal es lo mismo. Esto podría explicarse porque si el médico decide no iniciar una medida de soporte vital, no entra en contacto con el paciente y no establece vínculos con él, en cambio, si la inicia y después decide discontinuarla porque sólo sirve para prolongar la agonía, se convierte en el conductor del proceso que culminará con la muerte del paciente.

Uno de los problemas que dificultan el entendimiento de la decisión de limitar las medidas terapéuticas es la terminología utilizada. El término "medida extraordinaria" se utiliza para calificar a una medida terapéutica como desproporcionada o sin obligación moral en un paciente irrecuperable, y no como sinónimo de "poco usual" o "fuera de lo común". La definición de "medida extraordinaria" es la siguiente: "Toda aquella intervención terapéutica que para su puesta en práctica requiere excesivo gasto, sufrimiento u otros inconvenientes, o aquella que si es usada no ofrecería una razonable esperanza de mejoría".

Medida extraordinaria es, por lo tanto, aquella que para un determinado paciente resulta inútil o desproporcionada, que sirve más para prolongar el morir que para salvar la vida. Lo que la califica de extraordinaria no es su naturaleza sino su futilidad frente a un paciente en lo relativo a cambiar su pronóstico. Una medida extraordinaria para un paciente puede ser perfectamente ordinaria y aplicable para otro. El Papa Pío XII expresó:

"Los médicos no tienen obligación de continuar el uso de medidas extraordinarias para mantener con vida a un sujeto irrecuperable".

EL PACIENTE EN ESTADO VEGETATIVO:

El estado vegetativo persistente, término acuñado en 1972 por Jennett y Plum, es una condición clínica caracterizada por el desconocimiento completo de uno mismo y del medio, con ciclos sueño-vigilia y preservación completa o parcial de las funciones hipotalámicas y vegetativas del tronco del encéfalo. La condición puede ser transitoria o permanente, y puede ser el resultado de enfermedades neurológicas degenerativas, metabólicas o malformaciones graves del sistema nervioso central.

El diagnóstico del estado vegetativo se hace cuando existen los siguientes criterios:

• Ausencia de reconocimiento de sí mismo y del medio e incapacidad para interactuar con los demás.
• Ausencia de respuestas conductuales sostenidas, reproducibles, con propósito o voluntarias, a estímulos visuales, auditivos, táctiles o noiciceptivos.
• Ausencia de lenguaje de comprensión o expresión.
• Conservación de los ciclos de sueño-vigilia.
• Preservación de las funciones hipotalámicas y del tronco encefálico como para permitir la sobrevida con cuidados médicos adecuados.
• Incontinencia de orina y materia fecal.
• Preservación variable de los reflejos de nervios craneales (pupilar, óculo-cefálico, corneal, vestíbulo-ocular y deglutorio) y reflejos espinales.

Jennett y Plum diferencian el estado vegetativo persistente del permanente. El adjetivo persistente se refiere a una incapacidad con futuro incierto, mientras que permanente indica irreversibilidad. El estado vegetativo persistente es un diagnóstico; el estado vegetativo permanente es un pronóstico.

La Tomografía por Emisión de Positrones ha demostrado que los pacientes en estado vegetativo persistente tienen una tasa de empleo de glucosa a nivel del cerebro muy inferior a la del sueño. Tal gasto metabólico sólo es comparable con el de una anestesia profunda. La función cognitiva de la corteza cerebral está perdida, el paciente se encuentra en un estado en que no puede pensar ni sentir dolor, es un ser humano sin capacidades de autoconciencia y heterorelación.

No existe una prueba diagnóstica precisa para estos casos. El diagnóstico depende de la observación clínica durante varias semanas, de la edad del paciente, del tipo de daño cerebral y de la duración del período de inconciencia.

La recuperación de la conciencia luego de un estado vegetativo post-traumático es improbable pasados doce meses en adultos y niños. La recuperación de un estado vegetativo no traumático es muy rara luego de tres meses en adultos y niños. Pacientes con desórdenes metabólicos, degenerativos o malformaciones congénitas que han pasado varios meses en estado vegetativo probablemente nunca recuperarán la conciencia.

Las medidas de cuidado médico y de enfermería que necesita un paciente en estado vegetativo son las siguientes:

1. Medidas de soporte vital.
2. Administración de medicamentos y de derivados sanguíneos.
3. Cuidados generales de higiene y protección de la piel y faneras.

Estos pacientes no suelen requerir soportes vitales mecánicos a menos que aparezca alguna complicación en el transcurso de su enfermedad, en cuyo caso no es recomendable aplicárselos. En caso de paro cardíaco no es razonable practicar medidas de resucitación cardiopulmonar. El uso de medicamentos debe estar restringido, incluyendo los antibióticos. Un individuo en estas condiciones tampoco debe mantenerse en una Unidad de Terapia Intensiva, ya que estará mejor en un sitio donde sus seres queridos puedan acompañarlo, aunque él no tenga conciencia de esto.

Cualquier terapéutica puede considerarse desproporcionada si tiene como único objetivo mantener a un ser humano permanentemente inconsciente y privado de sus características de persona y de su dignidad. Muchas cortes en Estados Unidos han considerado que el suministro de alimentación e hidratación parenteral en este tipo de pacientes es comparable con una terapéutica, y por lo tanto, suspendible. Numerosos grupos de especialistas en Ética Médica se han mostrado de acuerdo, y, aunque suele haber votos disidentes, representan la minoría (14).

El problema ético de la restricción de las medidas terapéuticas en estos pacientes se relaciona con el principio de santidad de la vida, aunque debemos tener presente que la vida a la que alude este principio es la vida humana autoconsciente, con capacidad para relacionarse con el mundo y tomar decisiones, y con dignidad plena.

La calidad de vida de un paciente en estado vegetativo es de una pobreza absoluta, al convertirse en un mero cuerpo siempre dependiente del cuidado de los demás, sin ningún tipo de pensamientos, emociones; un cuerpo, en fin, vacío de espiritualidad. No se puede aplicar el principio de dignidad de persona, porque el paciente perdió las características de persona, y está imposibilitado para ejercer el derecho a la autonomía y la libertad de decidir. El principio de privacidad se mantiene en relación con la intimidad del paciente y con el respeto por sus confidencias, ya que este principio trasciende inclusive a la muerte.

El principio de beneficencia sólo se puede aplicar indirectamente, a través de la ayuda, asesoramiento y consuelo que se les pueda dar a los familiares. Por último, el principio de justicia distributiva coloca al paciente en estado vegetativo en franca desventaja en relación con las necesidades de cualquier otro paciente en cuanto a la asignación de recursos técnicos, cuidados o medicamentos.

MUERTE DIGNA Y EUTANASIA:

No puede existir ninguna duda de que el poder prepararse para la propia muerte es un derecho que tienen todos los seres humanos como tales. La expresión "morir dignamente" se refiere a una forma de morir sin sufrimientos, con asistencia material, psicológica y religiosa, y con conocimiento pleno del momento por el cual se está atravesando. En muchos casos, aunque el equipo de salud pueda tener las mejores intenciones, el grado de deterioro físico y psicológico del paciente convierte a la última etapa de la existencia en un proceso penoso y angustiante, en el transcurso del cual la muerte puede aparecer como una liberación.

El deber del médico que atiende a un paciente terminal durante su agonía comprende el alivio del dolor, procurar la mayor confortabilidad y contacto con los seres queridos, y no emprender ningún tipo de acción terapéutica que pueda ocasionar molestias o sufrimientos sin esperanza de obtener beneficio alguno. En palabras del Congreso Nacional de Comisiones de Deontología Médica (Madrid, 1984): "La profesión médica se esforzará en conseguir que las circunstancias que rodean la muerte sean acordes con la dignidad de la condición humana".

El derecho a morir dignamente se conoce como "ortotanasia". No debe entenderse como derecho en el sentido jurídico de la palabra, sino más bien como una exigencia ética que se desprende de los principios de autonomía del paciente, de no inducción al daño, y de calidad de vida. La práctica plena de este derecho requiere un compromiso social para cubrir una serie de exigencias que, desgraciadamente, estamos lejos de alcanzar en la actualidad (15):

• Atención médica del moribundo con todos los medios disponibles para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.
• No privar al moribundo de su propia muerte en cuanto a acción personal.
• Dejar de ver a la muerte como el tema tabú de la sociedad actual.
• Organizar un nuevo tipo de servicio hospitalario con personal capacitado e infraestructura adecuada cuyo objetivo sea la atención física y emocional del paciente moribundo.
• Favorecer la asistencia religiosa durante la agonía.
• Proporcionar al moribundo todos los medicamentos necesarios para calmar el dolor, aunque supongan abreviar la vida y los períodos de conciencia.

En la actualidad existen numerosas asociaciones que reivindican el derecho del enfermo a morir con dignidad, en algunos casos refiriéndose directamente a la práctica de la eutanasia. La pionera fue Exit, creada en Londres en 1935. Estas asociaciones plantean como objetivos el derecho a disponer del cuerpo y de la vida, a elegir libremente el momento de morir, al alivio del sufrimiento y a no prolongar la vida por medios artificiales.

Desde el punto de vista práctico en lo que todo el mundo está de acuerdo es en que hay que evitar la distanasia, es decir, la prolongación de la agonía por medio de la utilización de medios ordinarios o extraordinarios. Aún así, los casos de distanasia son frecuentes. Las situaciones de distanasia pueden clasificarse según diversos criterios:

• En referencia al carácter ordinario o extraordinario de los medios empleados para mantener con vida al paciente.
• En referencia a la naturaleza misma del paciente (edad, etc.).
• En referencia a las esperanzas de recuperación.

Como se vio anteriormente, el único criterio válido para considerar una situación como verdaderamente distanásica es la expectativa de recuperación del paciente. En este tipo de casos se produce un conflicto ético entre el principio de santidad de vida y el derecho a morir dignamente. En otras palabras hay que realizar una elección entre prolongar la situación distanásica por respeto a la vida, o discontinuar con las medidas terapéuticas y dejar morir al paciente.

Todas las situaciones distanásicas representan en el fondo una distorsión de la tarea médica que se traduce en la obsesión de prolongar una vida humana (o la vida vegetativa de un organismo humano) más allá de los límites naturales que nos caracterizan como personas.

En la Propuesta Conjunta de la Iglesia Anglicana y la Conferencia Episcopal Católica de Inglaterra en relación con el problema de la eutanasia, podemos leer lo siguiente:

"Ninguna de nuestras Iglesias sostiene que un moribundo o una persona gravemente enferma deba mantenerse con vida por todos los medios posibles y el mayor tiempo posible (…) Los médicos no tienen la obligación incondicional de prolongar la vida utilizando todos los medios disponibles. La declaración sobre la eutanasia de la Doctrina de la Fe dice que el tratamiento para un moribundo debería ser proporcional al efecto terapéutico esperado, y no debería ser en grado desproporcionado, doloroso, molesto, arriesgado ni oneroso, según cada caso. Por lo tanto, se puede administrar o no un tratamiento. Se trata de un tema que exige mucha delicadeza de juicio" (16).

Hans Küng, conocido teólogo y profesor de la Universidad de Tubinga, se expresa de la siguiente manera al respecto:

"Dado que el hombre tiene derecho a una muerte natural, humana, verdaderamente humana, uno de los medios de humanizar su muerte es reducir el dolor corporal a límites soportables y ayudar con psicofármacos al paciente para que su mente pueda superar emocionalmente la última fase de su vida".

En casos de pacientes terminales con dolores difíciles de controlar, se aplica el llamado Principio de Doble Efecto, que proviene de la teología moral católica y cuya formulación es: "Una acción, buena por sí misma, y que tiene dos efectos, uno bueno intentado y no obtenible de otra forma, y uno malo previsto y únicamente permitido como concomitante, puede ser llevada a la práctica lícitamente si existe una proporción razonable entre el bien intentado y el mal permitido" (17).

El ejemplo típico es la utilización de un analgésico como la morfina, en dosis crecientes. A partir de una determinada dosis se incrementa el riesgo de paro respiratorio (efecto malo concomitante) para lograr una analgesia satisfactoria (efecto bueno deseado). En estos casos se considera moralmente permitido el incremento de la dosis a pesar

de la posibilidad de muerte introducida por la droga.

Campbell, profesor de ética de la Universidad de Edimburgo, señaló las condiciones que deben verificarse para la aplicación de este principio:

1. La acción en sí misma no debe ser intrínsecamente mala.
2. El buen efecto no debe ser consecuencia del mal efecto.
3. El buen efecto debe ser el intentado directamente, y el mal efecto el tolerado.
4. El buen efecto debe ser igual o mayor que el mal efecto.

Como formas de evitar la distanasia podemos agregar el apoyo, la compañía y el consuelo de parte de los seres queridos, la satisfacción de las creencias religiosas, y la confianza y comunicación del paciente y de sus familiares con los médicos y enfermeras que lo cuidan. El establecimiento de un plan de acción en beneficio del paciente una vez que se llegó a la conclusión de la irreversibilidad del proceso en forma unánime por todo el equipo de salud, permitirá evitar el congelamiento del momento de morir.

Eutanasia, desde el punto de vista jurídico, es la muerte provocada por el médico a pedido de un enfermo incurable a fin de evitarle dolor y sufrimiento. Caen fuera de este concepto las muertes causadas a ancianos, enfermos mentales, y otros, que se considerarán simplemente como homicidios, y tampoco se considera eutanasia el no aplicar a un

enfermo terminal un medio extraordinario que pueda procurarle el alargamiento de la vida, pero no la curación. Como no suelen existir previsiones específicas en los códigos penales, por lo general, si la eutanasia se practica sin el consentimiento del paciente, en los países donde no está legalizada se la considera homicidio, y si se lleva a cabo con consentimiento, delito de ayuda al suicidio.

Algunos autores distinguen dos tipos de eutanasia: pasiva, que consiste en suspender o no iniciar un tratamiento cuando tiene como único objetivo prolongar la vida del paciente terminal sin posibilidades de curación; y activa, que se produce cuando el médico

suministra alguna medicación o aplica algún procedimiento para poner fin a la vida del paciente. Sin embargo, desde el punto de vista legal, un médico puede decidir la no prolongación de la vida de un paciente desahuciado, o la administración de una droga que le aliviará el sufrimiento aunque le acorte la vida; tampoco se considera delito el no aplicar a un enfermo una terapéutica extraordinaria que no le procurará la curación de su enfermedad. El problema puede surgir cuando el paciente se encuentra imposibilitado para dar su consentimiento, y no ha manifestado ninguna cosa al respecto con anterioridad.

Son varios los aspectos que hay que tener en cuenta al hablar de eutanasia. Existen problemas de orden jurídico, de orden social, de orden médico y de orden ético- moral. Generalmente, los propios pacientes o sus familiares son los que solicitan al médico la práctica de la eutanasia. El entorno social se muestra compasivo con los sufrimientos del paciente terminal, pero el médico debe valorar cada situación en particular, y tomar su decisión en base al código de ética y a las leyes vigentes.

El suicidio difiere de la eutanasia en que el acto de disponer de la vida es llevado a cabo por el propio paciente y no por el médico. De no existir un componente depresivo, y si el dolor y sufrimiento del paciente son difíciles de controlar, el deseo de cometer suicidio puede ser racional. Existe controversia en ciertos grupos médicos de Estados Unidos acerca de la moralidad de asistir a un suicidio en determinadas circunstancias. En caso de que el paciente lo lleve a cabo, el médico que conozca su situación no debe

intentar la resucitación cardiopulmonar ni maniobras de reversión de cualquier tipo, ya

que evidentemente el enfermo se opondría a su aplicación.

Hay diferencias significativas desde el punto de vista ético entre el suicidio y el rechazo al tratamiento:

1. Al rechazar un tratamiento una persona no dispone de su vida, sino que impide que otro lo ayude a sobrevivir. Rehúsa una medida terapéutica no porque quiera matarse, sino porque quiere que se le permita morir.
2. En caso de rechazo al tratamiento, la muerte es el resultado de una enfermedad irreversible que es su causa directa; en caso de suicidio, aunque haya una enfermedad concomitante, la muerte es consecuencia directa del acto autoinfringido.
3. Aún cuando el resultado final sea el mismo, hay diferencias en la intención, circunstancias, motivos y deseos.
4. La Iglesia Católica condena el suicidio, pero permite a los creyentes el rechazo de un tratamiento que se juzgue como extraordinario.
5. Desde el punto de vista jurídico, el suicidio y el rechazo al tratamiento son considerados en forma completamente distinta. Si bien el suicidio no es delito, se considera como delincuente a la persona que induce o asiste al suicida.

En el caso del suicidio asistido, el acto final es realizado por el paciente, aún cuando el médico le haya aportado información o medios para suicidarse. En el caso de la eutanasia es el médico el que ejecuta un acto propio de su profesión que causa la muerte del paciente. Esta es la eutanasia activa, que es permitida y practicada en Holanda, por ejemplo, donde cuenta con la aprobación de la sociedad y de la comunidad médica, y cuya realización implica la inyección endovenosa de una droga letal de efecto inmediato.

El problema se presenta en casos de pacientes lúcidos, que padecen grandes sufrimientos, sin posibilidades de recuperación, en los que se sabe que la muerte ocurrirá en un plazo de días o semanas ("muerte cierta, hora incierta"). El paciente puede sentir que es lícito acortar el plazo que lo separa de la liberación que representa la muerte.

Dice Karl Jaspers:

"A este límite se llega cuando los sufrimientos físicos y las exigencias del mundo resultan tan oprimentes que yo no puedo permanecer más en lo que soy; cuando no es el heroísmo el que disminuye sino que, por la fuerza, decae la posibilidad física, y cuando no hay nadie en el mundo que afectuosamente sostenga mi ser. Al dolor más profundo puedo ponerle un fin, aunque yo esté siempre listo y dispuesto a la vida y a la comunicación, y justamente por esto" (18).

Ante tal situación puede surgir el planteo de la eutanasia "activa". En los países donde se practica habitualmente, se exige que el paciente sea competente para tomar decisiones, debe existir documentación que evidencie que el enfermo ha requerido la eutanasia en forma voluntaria y repetidamente durante un período de tiempo razonable, y que padece un sufrimiento importante sin expectativas de recuperación. El acto eutanásico debe ser llevado a la práctica por un médico, después de consultar con otro profesional que no esté directamente relacionado con el caso. En Holanda se aplica la eutanasia entre cinco y diez mil veces por año.

Objeciones morales a la eutanasia:

• Va contra el principio de santidad de la vida.
• Es contraria a las leyes vigentes que prohíben cometer homicidio, y es igualmente contraria a los preceptos religiosos occidentales.
• Cambiaría la imagen que tiene el médico en la actualidad. Las funciones tradicionales del médico ante los ojos de la sociedad son promover la salud, curar las enfermedades y evitar la muerte.
• Abriría la posibilidad de solicitar la muerte para otro tipo de personas además de las desahuciadas, como por ejemplo, niños con malformaciones, pacientes en estado vegetativo, etc.
• Se supone que un paciente sometido a dolor, estrés y agotamiento físico no está en condiciones óptimas como para tomar una decisión reflexiva y racional.
• Probablemente ningún médico ni enfermera estarían dispuestos a administrar la inyección letal bajo la presión de los prejuicios sociales.

Tradicionalmente en las encuestas realizadas a médicos con respecto a este tema, la mayoría se muestra en desacuerdo con la eutanasia activa, pero aprueba la eutanasia pasiva. En una encuesta llevada a cabo por alumnos de la Universidad de Buenos Aires se constató que el 56% de las personas pediría que se les practique una eutanasia en condiciones terminales, pero sólo el 36% de los médicos está dispuesto a realizarla.

La eutanasia es un acto médico: si alguien, no siendo médico, efectúa una eutanasia, está cometiendo un homicidio desde el punto de vista jurídico. Sin embargo los límites de la eutanasia no son fáciles de determinar. El suicidio, que, como vimos antes, no es una actuación médica, no se puede desligar totalmente de la eutanasia, ya que se podría decir que la eutanasia es una forma de suicidio que el paciente encarga a su médico. Hay que recalcar que la polémica sobre la eutanasia es algo propio de nuestra época, en la que confluyen avances tecnológicos capaces de reemplazar las funciones vitales del organismo y un respeto cada vez mayor por la libertad de decisión de los pacientes en cuanto a su destino.

El tema de la eutanasia está embebido de juicios morales, prejuicios ideológicos y determinaciones políticas. Se ha comparado a este procedimiento con los genocidios practicados por el régimen nazi. El médico es un ser inmerso en la sociedad y depende de los juicios de valores de ésta para determinar si lo que hace está bien o está mal. Todos los hombres conceden gran importancia a la opinión de su prójimo. La eutanasia se manifiesta como una decisión personal del paciente (tan personal como lo es la muerte misma) que se coloca por encima de la opinión de los demás, o, inclusive, en contra de la opinión de los demás, por su característica de contraponer el principio de autonomía con el de la santidad de la vida. Al médico que practica la eutanasia se lo acusa de intervenir en la historia biológica o, en otras palabras, de actuar en contra de la "naturaleza" (19). No podemos creer que abandonar a un paciente lúcido y que padece grandes sufrimientos a su suerte, sin escuchar sus opiniones y requerimientos, es sinónimo de dejar actuar a la "naturaleza". La cultura, la dignidad y la autodeterminación de los seres humanos también forman parte de su naturaleza; si bien la muerte es el destino inevitable de todos los seres, estas características especiales que hay en nosotros nos distinguen como personas, sería de esperar que nuestra forma de morir también fuera, en cierto modo, especial. Günther Anders señaló que los hombres hemos aprendido a vivir culturalmente, pero que todavía debemos morir como animales.

Los hospicios aparecen por primera vez en Inglaterra en 1967. Su fundadora fue la Dra. Cicely Saunders como "respuesta a la concepción negativa y socialmente peligrosa según la cual un paciente de una enfermedad incurable, que probablemente le causará grandes sufrimientos, debería contar con la posibilidad legal de aceptar la aceleración de la muerte o la eutanasia" (20).

Los objetivos de los hospicios se centran en la atención a los moribundos, para prestarles ayuda en lo referente a aceptar la muerte, y mejorar las condiciones físicas y emocionales que rodean a este proceso. Equipos de salud multidisciplinarios se dedican día y noche al cuidado de los pacientes, se controla adecuadamente el dolor, y la familia participa activamente en la atención del moribundo. Se incluye también una atención extrahospicio con las mismas características. Bajo estas condiciones, los hospicios parecen la solución ideal al dolor físico y emocional, y la garantía de una agonía y muerte dignas.

Los partidarios de los hospicios sostienen que si el cuidado del paciente terminal es lo suficientemente bueno, el moribundo no necesitará reclamar que se le practique una eutanasia. En un trabajo publicado en 1995 en Inglaterra (Social Science and Medicine) por Clive Seale y col. , basado en cuestionarios hechos a los parientes de aproximadamente 2000 personas muertas mayoritariamente de cáncer, se llegó a la conclusión de que los cuidados suministrados en los hospicios no estaban asociados a una reducción significativa de la posibilidad de que el moribundo deseara morir más pronto o solicitara la eutanasia. La única variable dentro de la atención del paciente terminal que está positivamente relacionada con el deseo de morir rápidamente es el tratamiento del dolor, cuando resulta ineficaz o insuficiente (21).

No se puede negar la importancia que tienen los hospicios en la actualidad en humanizar el proceso de morir, tanto desde el punto de vista físico como espiritual. Sin embargo, la opinión de que un paciente internado en un hospicio no tiene porqué desear la muerte tiene poco asidero científico. Se sabe que la dependencia (no poder ir solo al baño, o vestirse, o afeitarse) es un factor determinante en el deseo de la eutanasia. En la actualidad, la gente pone gran énfasis en la autonomía y la posibilidad de controlar los acontecimientos de su vida. El hecho de contar con una buena atención, ya sea del personal de salud o de la familia, no puede reemplazar el sentido de autosuficiencia de un paciente que antes podía hacer todo por sí mismo, sin necesitar de la ayuda de nadie. Si las raíces de la solicitud de eutanasia yacen en el temor a la dependencia y en el deseo de autocontrol, eso explica porqué una buena atención durante la agonía es insuficiente para evitar que los pacientes deseen morir antes.

LA MUERTE Y LOS LIMITES DE LA MEDICINA: DISCUSION

La muerte actual ya no sucede en los hogares, sino que se ha desplazado hacia los hospitales. Si bien éstos pueden brindar recursos técnicos apreciables de disponibilidad inmediata, es por lo menos dudoso que sean lugares adecuados para morir dignamente. A la familia actual, pequeña y dispersa, le resulta económicamente perjudicial suspender las actividades laborales para asistir al enfermo, su concepto instintivo es que éste estará mejor en una institución que le brinde las mayores alternativas terapéuticas. Desgraciadamente, la hospitalización o la internación en una Unidad de Terapia Intensiva no siempre producirán como resultado la restitución de la salud del paciente internado. El hospital obliga al paciente a separarse de su ambiente natural y a cumplir con una serie de normas, entre las que se encuentran ser dócil, obediente y sobre todo, no cuestionar a los profesionales que lo están atendiendo. Por algo se dice siempre que los peores pacientes son los médicos.

Los aspectos burocráticos en los que debe sumergirse la familia del paciente internado tampoco favorecen un estado emocional óptimo para prepararse para la muerte de un ser querido. Por otra parte, los médicos no están capacitados para manejar las situaciones de irreversibilidad, la frustración que sienten los lleva a rechazar al paciente. La idea en la que los médicos han sido educados es la de restituir la salud, y el objetivo con el que se construyen los hospitales es la curación de los enfermos. En la mayoría de los centros de salud el recambio del personal favorece las conductas evasivas.

Las siguientes son las conductas que se producen en la interacción con los pacientes terminales (22):

• Cerrada: muy extendida, consiste en no comunicar al paciente la gravedad de su situación, pretextando su bienestar.
• Evasiva: se anima al paciente y se eluden las preguntas comprometedoras.
• Sospechosa: el paciente experimenta dudas acerca de su recuperación pero no las manifiesta o no son respondidas.
• Abierta: el equipo sanitario y la familia deciden comunicar al paciente la gravedad de su estado ante la demanda de éste.

El hecho de que muchos profesionales estén en contra de la conducta abierta quizá represente la necesidad de mantener al paciente bajo control, con la excusa de evitarle perturbaciones innecesarias, o una negación que sirve para ocultar los propios temores frente a la muerte. Lo importante es que si se acepta comunicar la verdad del pronóstico, el médico debe brindar comprensión y afecto al paciente y a sus familiares, en forma dedicada y continua.

Existen supuestos y principios básicos en el cuidado del paciente terminal que afectan a la familia, al enfermo y al equipo sanitario (International Work Group on Death, Dying and Bereavement, 1978).

Los supuestos son los siguientes:

• Los problemas del paciente y de la familia son diversos: psicológicos, legales, espirituales, económicos, etc.
• El proceso de morir produce sensaciones de aislamiento y de soledad.
• El equipo sanitario debe ocuparse personalmente de los problemas y dudas del paciente y de su familia.
• El dolor y los síntomas de deterioro son controlables.
• El paciente puede necesitar al equipo de salud de día o de noche.
• Los familiares pueden ignorar lo que significa el proceso de morir.
• El paciente necesita estar con su familia.
• Cuidar a un enfermo moribundo produce un gran desgaste emocional en el equipo médico.

A continuación se enumeran los principios básicos de la atención del paciente terminal:

• El enfermo debe sentirse apreciado.
• El equipo de salud debe reunirse periódicamente con los familiares para discutir los problemas de la atención del paciente.
• Se deben facilitar las visitas al paciente.
• Los componentes religiosos y emocionales son tan importantes como los cuidados médicos.
• Se debe informar al paciente sobre su enfermedad si él así lo desea.
• Para establecer una buena relación con el moribundo y su familia el equipo de salud debe tener tiempo y predisposición.

La muerte hospitalaria supone un cambio radical para un ser humano, que necesitará gran ayuda para soportar el trance, y enfrentar las pérdidas de todo tipo a las que lleva la enfermedad terminal.

Los hospicios se presentan como una alternativa para dignificar el proceso de morir, brindando una atención cuidadosa al paciente terminal, que éste no encontrará en los centros hospitalarios, ya sea por falta de tiempo, de recursos o por ignorancia del personal a cargo de su cuidado. Los hospicios facilitan la aceptación de la muerte.

La eutanasia activa es un tema muy polémico en la sociedad actual. Es necesario un clima cultural muy particular para llegar a la discusión de la eutanasia, un clima en donde la autonomía y la libertad de elección de las personas estén por encima de cualquier otro valor. Como hemos visto, este tipo de clima cultural llegó hace poco tiempo al ámbito de la Medicina. El pedido de eutanasia no indica necesariamente que el paciente se esté dando por vencido ante su enfermedad, ni que piense que su médico le ha fallado, sino que quiere hacerse cargo del control de los acontecimientos de su vida y obviamente, también de los acontecimientos de su propia muerte. En la actualidad hay muchos tipos de terapia para mantener el dolor más o menos controlado, pero la dependencia es una carga muy difícil de sobrellevar para cualquier ser humano, ante la cual un pedido persistente de eutanasia puede presentarse como una alternativa válida y racional.

LA MUERTE Y LOS LIMITES DE LA MEDICINA: CONCLUSIONES

El enfermo terminal se encuentra en un estado físico y psicológico muy particular, que hay que comprender para que no se generen tensiones y se interrumpa la comunicación médico-paciente. Demandará del médico muchas cosas que éste quizá no esté dispuesto o capacitado para darle. Para llegar a una muerte digna en un centro hospitalario, habría que establecer profundos cambios en la educación de médicos y enfermeras, crear espacios adecuados con infraestructura acorde a tal fin en los hospitales, y facilitar que la muerte se pueda compartir con los seres queridos.

La Dra. Kübler-Ross describe las etapas clásicas por las que pasa el paciente terminal: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Estas etapas sin embargo, no se cumplirán de manera lineal y continua en todos los pacientes, ya que la forma de ver la muerte estará relacionada con el carácter, religiosidad e historia personal de cada uno.

El objetivo de la Medicina ante un paciente terminal coincide con el que proponen las asociaciones pro derecho a morir dignamente: "Alivio de los sufrimientos y dignidad de la muerte". Los hospicios o en su reemplazo, una atención dedicada y cuidadosa, representan una alternativa para poder sobrellevar mejor el desamparo del morir hospitalario, aunque no es la única. La supresión de medidas terapéuticas en caso de pacientes terminales o en estado vegetativo permanente, y la eutanasia activa cuando el mismo paciente no puede tolerar las condiciones de vida, son alternativas que primero tienen que aceptar los médicos y luego la sociedad, aunque para los médicos sea más aceptable desde el punto de vista emocional encarnizarse en una lucha terapéutica infatigable para mantener a su paciente vivo.

Las conclusiones que se desprenden de la realización de este trabajo son:

• El médico no está lo suficientemente preparado como para aceptar la muerte de un paciente y el papel que le toca desempeñar en relación con ésta.
• Todos los seres humanos son libres y autónomos, incluyendo a los pacientes enfermos y a los pacientes moribundos. Por lo tanto, tienen derecho a decidir qué es lo que se puede hacer con su cuerpo y con su existencia.
• El paciente tiene derecho a conocer la gravedad de su situación.
• Hay situaciones en las que las condiciones de vida de un individuo pueden ser inaceptables para él mismo de acuerdo con su escala de valores personales. El médico debe respetar la decisión del paciente de rehusar un tratamiento determinado o la prolongación de la vida por medios artificiales.
• La restricción de las medidas terapéuticas (eutanasia pasiva) se realiza en beneficio del paciente para evitar el congelamiento de la muerte, siempre que la opinión del equipo de salud sea unánime.
• La muerte digna u "ortotanasia" es un derecho inalienable de todo ser humano que no siempre puede alcanzarse en los hospitales en las condiciones actuales.
• El alivio del dolor y no prolongar la agonía son condiciones indispensables para una muerte digna.
• Deben formarse comités interdisciplinarios para estudiar los casos particulares en los cuales un paciente competente solicita en forma persistente la eutanasia. Las leyes deben adecuarse también a estas situaciones.

LA MUERTE Y LOS LIMITES DE LA MEDICINA: RESUMEN

La muerte se ha desplazado desde la intimidad de los hogares a los centros hospitalarios, sin que éstos reúnan las condiciones adecuadas para asegurarle a los pacientes una muerte digna. El equipo de salud tampoco está preparado para manejar las complejas interacciones que le demandan el paciente moribundo y su familia. Desde los años ’50 aproximadamente la tanatología potencia la aparición de asesoramiento y terapia para todos los que están implicados en el proceso de morir: paciente, familiares y médicos, centrándose en aliviar los sufrimientos de los enfermos y en no reprimir sus emociones. La experiencia de la muerte lleva implícitos sentimientos de soledad y de angustia.

Las obligaciones actuales del médico comprenden no prolongar el proceso de morir, decirle la verdad al enfermo con respecto a la gravedad de su situación, si éste se lo solicita, y facilitar una elección inteligente para el paciente presentándole con veracidad las alternativas terapéuticas y lo que puede esperar de ellas. El paciente competente tiene derecho a realizar elecciones autónomas en lo que se refiere a su cuerpo y a su vida, incluyendo la decisión final y absolutamente personal acerca de cuándo y cómo morir.

BIBLIOGRAFIA:

1. Vivante, A., "Reflexiones Críticas Sobre la Conceptualización de la Muerte desde el Punto de Vista Antropológico", en J.A. Mainetti, "La Muerte en Medicina". Editorial Quirón, La Plata, 1978, pp. 109-120.
2. Jordan, J. y otros, "La Muerte y el Morir en el Contexto de la Relación Médico Paciente", pp. 16-23.
3. Freud, S., "Consideraciones de Actualidad Sobre la Guerra y la Muerte. Nuestra Actitud ante la Muerte", en "Obras Completas. Ensayos I al CCIII". Editorial Biblioteca Nueva, España, 1995.
4. Lovesio, C., "Aspectos Conceptuales y Ético-Morales de la Muerte", en "Medicina Intensiva (Tomo II) Neurología y Neurocirugía". Editorial Medi-Libros, Buenos Aires, 1996, pp. 517-529.
5. Gracia, D., "La Tradición Jurídica y el Criterio de Autonomía. Los Derechos del Enfermo", en "Fundamentos de Bioética". Eudema Universidad, 1989, pp. 121-197.
6. "Los Derechos del Enfermo", en "Bioética: Estudios de Bioética Racional". Editorial Tecnos, 1989, pp. 151-154.
7. Gracia, D., "Una Propuesta Metódica", en "Procedimientos de Decisión en Ética Clínica". Eudema Universidad, 1991, pp. 139-157.
8. Lovesio, C., "Principios, Normas y Obligaciones de la Medicina Actual", en "Medicina Intensiva (Tomo II). Neurología y Neurocirugía". Editorial Medi-Libros, Buenos Aires, 1996, pp. 495-501.
9. Urraca Martínez, S., "Problemas Actuales Sobre la Muerte y el Morir", en Revista de Occidente Nº 47, Madrid, 1985, pp. 83-101.
10. Barragán, H., "La Medicina y la Sociedad frente a la Muerte", en J.A. Mainetti "La Muerte y la Medicina", Editorial Quirón, La Plata, 1978, pp. 137-154.
11. Ob. Cit. Nota 2, pp. 21-23.
12. Rovaletti, M.L., "El Sentido de la Muerte Propia", en Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, vol. XXX, Nº2, Buenos Aires, 1984, pp. 112-117.
13. Lovesio, C., "La Limitación de las Medidas Terapéuticas" en "Medicina Intensiva (Tomo II). Neurología y Neurocirugía". Editorial Medi-Libros, Buenos Aires, 1996.
14. Ob. Cit. Nota 13, pp. 512-514.
15. Vidal, M., "Las Exigencias Éticas del Morir Humano", en "Bioética. Estudios de Bioética Racional". Editorial Tecnos, Madrid, 1989, pp. 74-82.
16. Iglesia Anglicana y otros, "El Problema de la Eutanasia", en "Criterio", año XLV, 23, Julio 1992, Nº 2095, pp. 127-129.
17. Ob. Cit. Nota 13, pp. 510-511.
18. Callieri, B., "Ambigüedad Existencial del Suicidio", en "Relaciones", Montevideo, Nº 89, Julio 1991.
19. Broeckman, J., "La Eutanasia. Un Lugar para la Muerte en la Vida", en "Encarnaciones. Bioética en Formas Jurídicas". Editorial Quirón, La Plata, 1994, pp. 115-140.
20. Ob. Cit. Nota 9, pp. 98-99.

    and Medicine", vol. 40, Nº 5, Inglaterra, 1995, pp. 181-187.

21. Seale, C. y otros, "Euthanasia: The Role of Good Care" en "Social Science
22. Ob. Cit. Nota 9, pp. 89-90.

LA MUERTE Y LOS LÍMITES DE LA MEDICINA: INDICE

• INTRODUCCIÓN.
• ASPECTOS CONCEPTUALES Y ÉTICOS DE LA MUERTE.
• LOS DERECHOS DEL ENFERMO.
• PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA MEDICINA DE LA ERA TECNOLÓGICA.
• EL MÉDICO FRENTE A LA MUERTE.
• LIMITACIÓN DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
• EL PACIENTE EN ESTADO VEGETATIVO.
• MUERTE DIGNA Y EUTANASIA.
• DISCUSIÓN.
• CONCLUSIONES.
• RESUMEN.
• BIBLIOGRAFIA.
• INDICE.

Autora: Dra. Silvia Angiola (35)

Médica Especialista en Diagnóstico por Imágenes

Vicedirectora de la Carrera de Especialistas en D. Por Imágenes de la Universidad de Buenos Aires (Sede Académica Hospital Ramos Mejía).

Buenos Aires, Argentina.

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