Recopilación de apuntes de clases del 1º Curso Superior de HTA
Tucumán, 1999,
Efectuada por:
Dr. Carlos Esquenazi
Dr. Julio Pérez
CURSO SUPERIOR HTA
Definición, Herencia, Fisiopatología básica
Dr. A. Coviello
La TA es una constante homeostática que tiene por objeto asegurar la perfusión tisular; está regulada por múltiples factores.
TA = VM x Resistencia periférica
humoral
neural Genético
Endocrino PERFUSIÓN TISULAR Ambiental
Hemodinámico Anatómico
Adaptativo
Múltiples factores que intervienen en la regulación de la TA
Renina , Angiotensina, Aldosterona
Endócrino: Sustancias Vasopresoras
sustancias vasodilatadoras
oxidantes,
monóxido de carbono,
Humorales y Endoteliales ON,
radicales libres.
Prostaglandinas
Neuronal Reflejos
Anatómico Hipertrofia de la media vascular
Historia
- W. Harvey describe la circulación de la sangre en 1628 en su obra titulada "De Motu Cordis et sanguinis in animalibus"
- Stephen Hales midió por primera vez la TA en una yegua canulando la arteria femoral. En 1773
- David Cerronoulle midió por primera vez el volumen minuto circulatorio
- Poiseuille usó por primera vez un manómetro para medir la TA
- Jules Herrison construye el primer instrumento capaz de medir la TA en forma indirecta, un tubo de vidrio graduado con un reservorio de mercurio cubierto por una membrana.
- C. Ludwig en 1847 logró los primeros gráficos de la TA
- S. Riva Rocci mide la TA en el humano en forma indirecta
- Korotkoff establece los ruidos o tonos de Korotkoff en 1905
- Goldblad produce HTA experimental por pinzamiento de la arteria renal.
- De Bold Demuestra la función endócrina del corazón. (PNA) en 1980
- En 1980 se describe el factor de relajación del endotelio (FRE) luego identificado como ON
- En 1983 Rosenfeld describe el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el vasodilatador más potente conocido
- Yanakisagua descubre la endotelina en 1988, vasoconstrictor más potente que la angiotensina
- En 1993 Kitamura describe la Adrenomedulina, péptido de 52 AA vasodilatador, diurético, antimitogénico, inhibidor de la sed y del apetito por el Na
DEFINICION DE HTA
TA óptima <120/<80
Normal 120-130/80-85
Normal Alta 130-139/85-89
HTA >140/90
METODOS
Indirecto: con manguito y estetoscopio (auscultando los ruidos de Korotkoff),
condiciones necesarias, reposo previo de 5`, tamaño del manguito adecuado al brazo del paciente. El manguito estándar mide 12×23 cm. El ancho del manguito debe ser del 40 % de la circunferencia del brazo y el largo el 80%
Factor de corrección según la circunferencia del brazo
PAS = 32 – (1.5 x circ. Brazo)
PAD = 22 – (0.72 x CB)
Se recomienda primero tomar por el método palpatorio
Desinflar el manguito a 2-3 mmHg porque si se lo hace más rápido se subestima la sist y se sobrestima la diast.
Signo de Osler. A pesar de estar comprimida la arteria por el manguito, se sigue palpando la arteria radial, se debe al endurecimiento de las arterias por arteriosclerosis.
El manguito debe estar a la altura del corazón, por cada cm de desviación hacia arriba o abajo hay una desviación de 0.77 +o-.
El manómetro aneroide debe ser calibrado cada 6 meses.
En el embarazo, después del ejercicio, deportistas, niños y jóvenes es conveniente tomar la diastólica en el 4º RK.
OTROS METODOS.
Oscilométricos. Se basa en las oscilaciones de la pared arterial, mide la sist y la diast se detecta por un algoritmo establecido por el fabricante (es menos segura)
Ultrasonido Doppler
MAPA
La TA depende del VM x RP
El VM no es fácil de determinar en forma no invasiva en consultorio;
Método de Stewart-Hamilton, se basa en la inyección de un colorante y su dilución en el tiempo
Caudal Colorante/cantidad inyectada x tiempo
La termodilución aplica este principio
Se puede medir VM por Eco doppler, radioisotopos y cardiógrafo por impedancia.
Sabiendo VM y TAmedia se puede calcular resistencia periférica (RP)
HERENCIA EN HTA
El 50/60% tiene antecedentes genéticos y la herencia es poligénica.
Hay un número de hipertensiones monogénicas, mendelianas y están relacionadas con el metabolismo y excreción de Na.
1.- Aldosteronismo remediable con glucocorticoides: (autosómica dominante) el gen de la aldosteronasintetasa forma un gen que responde a ACTH.
2.-Producción excesiva de Desoxicorticoides que provoca la producción de desoxicorticoesteroides y se acompaña de alteraciones sexuales.
3.- Aumento de la acción de mineralocorticoides. El cortisol aumenta su acción antinatriuretica por falla de la enzima 11 beta-hidroxi-esteroide-dehidrogenasa.
4.- Síndrome de Liddle. Es una HTA congénita que aparece a temprana edad y se debe a una alteración de los genes que codifican el canal excretor de Na-amilorido-sensible. Este esta formado por 3 unidades, alfa, beta y gama. Si se produce una mutación de la unidades beta y gama los canales permanecen abiertos. Hay alcalosis metabólica e hipokalemia por aumento de la excreción de K que sale de la célula para compensar el ingreso de Na por permanecer abiertos los canales de Na.
5.- Síndrome de pseudo hiperaldosteronismo. Gen autosómico que provoca canales cerrados de Na. En este caso no hay reabsorción de Na por lo que se presenta con hiperpotasemia y acidosis metabólica.
Animales de experimentación
Al ser la HTA poligénica y polifactorial es difícil conseguir animales de experimentación.
Cepa N Zelandia
Rata Wistar-Kyoto, normotensa
Cepa Okamoto (SHR) Espontáneamente hipertensa.
Ratas Dahl con los subtipos Sal sensibles y Sal resistentes
Si se administra L-Arginina (sustrato de ON-sintetasa) se corrige la HTA en las ratas Dahl sensibles
El ON es importante en la regulación salina.
El L-name (inhibe ON-sintetasa) provoca HIE en la rata.
FACTORES AMBIENTALES
Sensibilidad a la sal: el aumento de la ingesta de sal aumenta la TA por aumento de VM y RP. No todos los hipertensos son sensibles a la sal. Se puede determinar con los siguientes métodos.
Método de Kawasaki: se hace 1 semana de dieta hiposodica, luego 1 semana de dieta hipersodica. Si sube 10 mmHg la TAmedia es sensible a la sal.
Método de Weinberger. Se hace una sobrecarga salina con 2 l de solución fisiológica en 4 hs, a las 24 hs se hace una dieta hiposodica + furosemida 40 mg., si baja 10 mmHg es sensible a la sal.
También es importante el Cl que debe acompañar al Na para aumentar la TA.
Existen dos tipos de individuos, moduladores (vasodilatan con restricción de sal) y no moduladores (no vasodilatan con restricción de sal).
No moduladores
Los no moduladores son el 55 % de los hipertensos esenciales
Los No moduladores se corrigen con IECA y Ant AT II.
Los hipertensos esenciales con renina baja (25-35%). Si se les restringe el Na no aumenta la renina ni la angiotensina.
En este grupo se encuentran los enfermos renales, ancianos, diabéticos y la estenosis renal bilateral.
Moduladores
Tienen kalicreinas y cininas disminuidas por la dificultad de eliminar sobrecarga de Na.
No deben superar la ingesta de 5 g/d de Na
El ON regula la excreción de sobrecarga salina favoreciendo la diuresis por vasodilatación renal.
Ver estudio INTERSALT
Ca
Estudio NANHES, El aumento de Ca disminuye la TA en el embarazo y postmenopausia.
Mg
El rol de Mg es controvertido.
H. de carbono
Las dietas de fibras disminuyen la TA
Vitaminas y Antioxidantes C y E
Alcohol en exceso produce HTA
El café a largo plazo no demuestra ser factor de aumento de la TA
Sedentarismo y Estrés. El ejercicio isotónico disminuye la TA por aumento del tono vagal.
Los normotensos hijos de hipertensos tienen una TA hiperreactiva.
FACTORES HEMODINAMICOS.
Ley de Poiseuille. Estudia el flujo laminar en un tubo rígido, se aplica al aparato cardiovascular.
Formula.
Q = P r4
8L
Q= flujo
P = diferencia de presión entre los extremos
L = longitud del tubo
r4= radio a la cuarta
= viscosidad del fluido
Se refiere a que el caudal depende de la resistencia periférica.
Los vasos pequeños menores de 8 micras tienen gran incidencia en la TA
RP= Delta P/C
La TA depende del volumen minuto circulatorio por la resistencia periférica
PA = VMC x RP
PA > = VMC > x RP (HTA de reciente comienzo responde a los B Bloqueantes.)
PA > = VMC x RP > (HTA establecida y responde a los diuréticos)
PA >>= VMC > x RP>
LEY DE LAPLACE
La ley de Laplace vincula la tensión de la pared con el radio
P = T x r
A mayor r, mayor tensión de la pared.
Esta ley nos explica porque no se rompen los capilares
En el corazón dilatado la tensión de la pared se encuentra aumentada y esto aumenta el estrés parietal.
La TA es una constante homeostática para mantener la perfusión tisular.
Lo hace por mecanismos nerviosos y humorales que actúan por retroalimentación negativa.
Los humorales son numerosos y entre ellos se destaca el SRA. Los mecanismos nerviosos obedecen a mecanismos reflejos.
Estos dos sistemas están intercomunicados, por ejemplo el sistema simpático a través de los receptores beta interviene en la secreción de renina, esta produce angiotensina II y esta puede actuar sobre el cerebro y si bien las meninges y la barrera hematoencefálica impiden que los elementos circulantes incidan directamente en el SNC, hay estructuras más permeables de las meninges que permiten la acción de la A II, como los órganos periventriculares, que son zonas que están alrededor del 3º ventrículo relacionadas con la regulación cardiovascular, que son más sensibles a la acción de la A II. Sobre todo en el órgano subfórnico que tiene receptores específicos para la A II.
El SNC influye en el aparato CV, en especial a través del SNS que inerva arterias, arteriolas y venas, sobre todo las arteriolas, lo hacen a través de las terminaciones nerviosas en su unión con el músculo liso utilizando como mediador noradrenalina que provoca vasoconstricción.
Existe enervación simpática colinergica vasodilatadora, que opera a nivel de las arteriolas del músculo esquelético que vasodilatan durante el ejercicio.
Hay un tono simpático vasoconstrictor en la mayor parte de las arteriolas del organismo y la inhibición de ese tono produce la vasodilatación.
Existe un tono vasodilatador que es dependiente del ON que contrabalancea con el tono simpático vasoconstrictor.
PRESORECEPTORES
Los presorreceptores se encuentran en
- Seno carotídeo
- Cayado Ao
- Arteriolas renales
Los presorreceptores censan los cambios de presión arterial.
Las dos primeras actúan por vía refleja, la última actúa por vía humoral.
Los que se encuentran en el cayado Ao y en el seno carotídeo están conectados al bulbo y al vago; son receptores mecánicos que responden al estímulo de la distensión de la pared.
La amplitud del pulso puede estimular el reflejo, actúa a través de canales de Na mecanodependientes, que estimularan el receptor y este el SNC.
Estos estímulos llegan al núcleo del tracto solitario que actúa como una estación de relevo, este está en relación con el núcleo caudal centro lateral de la sustancia reticular del bulbo que se conoce como área C 1 o centro vasomotor, de aquí pasa a la médula espinal a través de un haz retículoespinal, luego a las fibras ganglionares simpáticas que producen una descarga tónica en el músculo liso arteriolar, que a su vez mantiene el tono vascular.
La estimulación del glosofaringeo inhibe el centro vasomotor y disminuye la TA.
La vasodilatación se produce por una inhibición del tono simpático vasomotor.
El reflejo vasomotor va a la médula adrenal y aumenta la descarga de Adrenalina.
El reflejo vasomotor aumenta el tono venoso por inervación simpática de las venas.
El reflejo estimula el núcleo dorsal del vago que produce bradicardia.
Los nervios simpáticos estimulan los receptores B del aparato yuxtaglomerular del riñón por lo que aumenta la renina.
El reflejo de los presorreceptores se desplaza la curva a la derecha por lo que está disminuido en los hipertensos y se estimula solo con aumentos de la TA.
La A II desplaza a la derecha la curva del reflejo, este efecto de la A II se ejerce directamente en el bulbo ya que esta es la zona donde la barrera hematoencefálica es más permeable.
Los IECA y los inhibidores AT 1 desplazan la curva de los presorreceptores a la izquierda y tienden a normalizar la TA.
La vasopresina tiene un efecto diverso, desplaza la curva hacia la izquierda y sensibiliza los receptores penetrando la barrera hematoencefálica a nivel del bulbo.
Los antioxidantes desplazan la curva a la izquierda mientras que los radicales libres de O2 desplazan la curva a la derecha. Los antioxidantes mejoran la sensibilidad de los presorreceptores.
La sensibilidad de los vasopresores está alterada en los hijos de hipertensos aunque sean normotensos.
RECEPTORES DE VOLUMEN
Se encuentran en el tórax inervando las aurículas, los troncos de la cava superior e inferior y arterias pulmonares.
Se estimulan cuando hay distensión o aumento de volumen sanguíneo a nivel de los vasos del tórax.
Al estimularlos se produce vasodilatación y estimula la diuresis por inhibición de la hormona antidiurética que produce un aumento de la diuresis por parte del riñón que tiende a disminuir el exceso de carga, a su vez la distensión de la aurícula produce liberación del PNA (mecanismo hormonal).
Si se lesiona el núcleo solitario se produce HTA neurogénica.
El sistema simpático vasodilata durante el ejercicio muscular por estimulación colinergica.
Autorregulación metabólica
Hay mecanismos vasodilatadores no humorales ni endógeno y es la llamada autorregulación metabólica. Cuando un músculo entra en actividad disminuye la presión parcial de O2, aumenta la presión parcial de CO2, aumenta el ácido láctico, disminuye el pH, aumenta la temperatura y todos esos mecanismos son capaces de producir vasodilatación en el músculo esquelético, es un mecanismo de adaptación muscular al ejercicio.
Sistema Calicreina – Cinina
El sistema calicreina – cininas es un potente sistema vasodilatador, hay dos cininas, la Bradicinina de 9 AA, Lisilbradicinina. Tienen una molécula precursora que es el Quininógeno sobre el que actúa una enzima que es la Calicreina, hay una calicreina plasmática y una calicreina tisular.
El quininogeno da origen a Bradicinina o a Lisilbradicinina.
Hay dos quininógenos, uno de alto peso molecular y otro de bajo peso molecular. La Calicreina tisular actúa sobre el de bajo peso molecular y produce Lisilbradicinina, mientras que la plasmática actúa sobre el de alto peso molecular y da origen a la Bradicinina.
La calicreinas se origina de precalicreina, que es activada con un activador relacionado con el factor XII de coagulación o la plasmina.
La calicreina plasmática está relacionada con el SRA, que transforma la prorenina en renina activa.
Las quininas tienen receptores B1 y B2.
B1 se activa con endotoxinas y radicales libres
B2 tiene acción vasodilatadora, forma ON y prostaciclinas (PGI2)
El receptor B2 puede ser bloqueado
En el músculo liso vascular produce relajación
Tiene más acción en la regulación del flujo sanguíneo glandular, mecanismos inflamatorios, y efectos diuréticos y natriuréticos.
QUININOGENO QUININÓGENO
(alto peso molecular) PRECALICREINA (bajo peso molecular)
Plasmina
F XII
CALICREINAS
(Plasmáticas, tisular
o glandular)
BRADICININA LISIL-BRADICININA
En los hipertensos sal sensibles (moduladores) está disminuida la calicreina.
Los IECA estimulan el sistema KC
La isquémia aumenta la bradicinina
La bradicinina disminuye el remodelamiento después del IAM
SITEMA RENINA ANGIOTENSINA (SRA)
Dra. Nidia Basso
La renina fue descripta en 1899
Goldblat en 1984 reproduce HTA renovascular con un clip en una arteria renal con nefrectomía contralateral. (modelo 1 riñón 1 clip)
El SRA es un sistema enzimático con la participación de varios órganos
El riñón produce renina, la que a su vez puede ser producida en otros tejidos, como el cerebro, corazón, endotelio.
El hígado produce Angiotensinógeno, que es una proteína cuya porción terminal es la Angiotensina I.
Sobre el Angiotensinógeno actúa la renina renal formando Angiotensina I (AI)
Esta bajo la acción de la enzima convertidora de angiotensina ECA, que se encuentra fundamentalmente en el endotelio de los capilares del pulmón, produce angiotensina II (A II), sobre esta actúan unas proteasas que producen fragmentos inactivos y fragmentos activos donde la más importante es la angiotensina 1-7.
La A II actúa sobre las células a través de los receptores de angiotensina en las membranas celulares produciendo los diversos efectos como vasoconstricción, aumento de la secreción de Aldosterona.
La renina se produce en el riñón en las células yuxtaglomerulares entre la arteriola aferente y la mácula densa.
Todos los componentes de este sistema se encuentra en todos los sistemas del organismo.
El aumento de A II disminuye la renina por mecanismo de feed-back negativo.
Las catecolaminas y otras hormonas producen liberación de renina.
Los barorreceptores también producen liberación de renina porque detectan flujo renal y nivel de presión renal. La caída del flujo renal aumenta la producción de renina.
La A II actúa sobre la corteza renal estimulando la liberación de Aldosterona y esta inhibe la producción de renina
Las dietas hiposodicas incrementan la actividad de renina plasmática ARP porque la mácula densa detecta la disminución de Na lo que produce liberación de renina que tiende a retener Na.
Las dietas hipersodicas disminuyen la ARP
En el modelo 2 riñón 1 clip se produce > de la TA y > de la renina plasmática en todo el proceso
En el modelo 1 riñón 1 clip se produce > de TA y > ARP, la que luego baja a lo normal.
En la década del 60 se describe un SRA dependiente del SNC, es decir que el SNC sería capaz de producir renina, Angiotensinógeno IECA y A II que sería capaz de producir hipertensión en forma independiente del sistema periférico.
En los órganos periventriculares del cerebro se encontraron por primera vez receptores de A II, y se encontraría fuera de la barrera hematoencefálica es decir que pueden ser activados por la renina del SNC o por la renina plasmática y son muy importantes en la regulación de la TA. Estaría vinculado con los efectos centrales de la A II que son liberación de catecolaminas y vasopresina por aumento de la actividad del sistema simpático, también estarían vinculadas las glándulas endocrinas.
En el LCR se encuentra Angiotensinógeno independiente del plasmático que se modifica en forma inversa
Existe interacción entre el SRA y el SNS.
En la HTA Doca – sal la renina plasmática prácticamente no existe (no se evita con IECA) estaría vinculada con la función adrenal, estos animales toman mucho agua, el captopril disminuye la ingesta de agua y la TA pero no la controla.
En las ratas espontáneamente hipertensas se encuentra aumentada la renina en el SNC y son sensibles a IECA. En estos animales se pudo observar que el descenso de la TA era mayor cuando el IECA se administraba directamente (intratecal) en el SNC que cuando se daba IV
La renina del SNC tiene participación directa en el mantenimiento de la TA del individuo normotenso.
El animal espontáneamente hipertenso es normoreninémico , pero tiene aumentada la renina en el SNC
INHIBICION DE LA ECA Y ATI
El Angiotensinógeno se transforma en A I por acción de la renina, la A I en A II por acción de la ECA, la A II actúa en los receptores AT1 y AT2 de la membrana celular.
La ECA actúa sobre la bradiquinina degradándola en fracciones inactivas.
Existen formas alternativas que actúan sobre el Angiotensinógeno, la A I y la A II (Taninas, Catepsinas, Quinasa)
La inhibición de la ECA disminuye la A II y aumenta la Bradiquinina es decir que la disminución de la TA por parte de los IECA se debe a un doble mecanismo, por un lado se inhibe el efecto vasopresor de la A II y por el otro aumenta el efecto vasodilatador de la bradiquinina.
La acción de la A II en los AT1 produce vasoconstricción y en los AT2 vasodilatación. Los inhibidores AT1 reducen la TA .
La ECA se encuentra en el endotelio
La administración de IECA impide la formación de A II y aumenta la bradiquinina.
La Bradiquinina actúa sobre el endotelio que produce ON y este actúa sobre las células del músculo liso arteriolar produciendo relajación por aumento del GMPc (mecanismo del ON que produce relajación de la célula muscular lisa), también estimulan la producción de prostaglandinas vasodilatadoras, especialmente prostaciclina y factor hiperpolarizante derivado del endotelio (FHDE) que también produce vasodilatación.
Los IECA inhiben el SRA tisular y sistema simpático que produce vasodilatación por ambos mecanismos
Si se inhibe la bradiquininasa disminuye la TA con respecto a los controles. Parte de la disminución de la TA con el uso de IECA es por aumento de bradiquinina, no solo por disminución de A II.
La A II actúa en forma intracrina en la célula endotelial, Paracrina en el músculo liso. Autocrino en la misma célula endotelial y endocrino en la glándula adrenal provocando aumento en la producción de Aldosterona y sobre la medula liberando catecolaminas.
Tanto la renina vascular como la renal pueden actuar sobre el Angiotensinógeno vascular.
Los IECA inhiben el SRA extrarenal y potencian el sistema Q-Bradiquinina.
La A II produce aumento de Aldosterona, catecolaminas, vasoconstricción e hipertrofia
La A II actúa sobre receptores AT1, AT1B que son bloqueados por el Losartan y son vasoconstrictores, los AT2 que no son bloqueados por el Losartan y son vasodilatadores, existen otros receptores AT, todos son bloqueados por Saralacina.
La vasodilatación por el Losartan se produce por bloqueo de AT1 y la estimulación de AT2 por parte de la A II circulante.
Prorenina Angiotensinógeno quininogeno
calicreina
Renina IECA calicreina
Angiotensina I Bradiquinina
B-Bloqueantes
ECA
Angiotensina II péptidos inactivos
Losartan VASODILATACION
Aldosterona (retención de Na)
Vasoconstricción
AT 1 AT 2 Hipertrofia
Saralacina
VASOCONSTRICCION VASODILATACION
El Losartan tiene efecto Hipotensor por vasodilatación y por inhibición de la secreción de Aldosterona.
En conclusión el Losartan es antagonista A II, no tiene efectos agonistas, es específico para bloquear receptores AT1 y no tiene efecto Hipotensor en el normotenso.
Los hipertensos renales son reninodependientes y son sensibles al Losartan
El Losartan no tiene efecto sobre la FC
En el modelo 2riñones 2 clip que cursa con normoreninemia, disminuye la TA con Losartan.
Efectos de los IECA e inhibidores ATI sobre el peso corporal
El peso corporal aumenta con la edad. Se hizo la experiencia de tratar tres grupos de animales normotensos control, tratados con Losartan (L) y tratados con Enalapril (E). Durante 18 meses, se suspendió al comenzar a morirse los animales del grupo control. Se utilizó 10 mg de c/u de las drogas
Resultados
- Los tratados con E pesaron menos, acumularon menos grasa y crecieron igual.
- El aumento del peso corporal propio de la edad no se da con Enalapril y Losartan
- La ingesta de agua normalmente disminuye con la edad, en los tratados con enalapril no disminuye como en los controles por aumento de A I, la A II produce menos sed.
- La masa ventricular izquierda disminuye más con Enalapril que con Losartan
- La fibrosis ventricular disminuye con Losartan y Enalapril
- El peso de la Ao < con L y << con E.
- La enzima ON-sintetaza en el endotelio de la Ao > L y >> E.
- En el músculo liso vascular ON-sintetaza > solo con L
En Sangre
- La Creatinina plasmática <L, <<E
- Urea <L, <<E.
- colesterol =L, <<<E
- volumen urinario =L,<<<E
- proteinuria <L, <<<E
el GMPc >el ON
En riñón
- lesiones glomerulares y esclerosis renal =L, <E
- Atrofia tubular renal =L, <<E
- Médula renal <L,<<E
- Fibrosis intersticial =L, <E.
Se hace la salvedad que las dosis utilizadas con Losartan y Enalapril son iguales, 10 mg/kg. Cuando las dosis terapéuticas en el hombre son tres veces más para el Losartan.
PNA (péptido natriuretico atrial)
Dra. M. Peral de Bruno
Es una hormona polipeptídica de 28 AA con un anillo
Hay un PNA alfa y uno beta. Los dos son vasodilatadores, diuréticos y natriuréticos. Se los denominan cardionatrina, auriculina A y B. Atriopéptido I, II, Y III.
Se originan de precursores de > tamaño, que se encuentran codificados en el cromosoma 1.
-25 1 99 125
(-25/1)
(126 AA) (circulante)
(1-98) (99-126)
Fragmento Pro péptido PNA Activo
Familias de PNA
- Tipo A, ANP Urodilatina
- Tipo B, BNP, Iso-PNA, ASIF
- Tipo C, CNP (tiene 22 AA)
Receptores A-PNA
Tipo A (guanilatociclasa A)
Receptores B-ANP
Tipo B (guanilatociclasa B)
Receptores C-ANP. (Adenilatociclasa) es un receptor de clerence o depurador, se encuentra en células endoteliales, musculares lisas y renales.
Los receptores B estimulan a las familias de las guanilatociclasas, el A la familia de la guanilatociclasa A y el B a la familia de la guanilatociclasa B.
El PNA disminuye el Ca intracelular por inhibición de la salida de Ca del retículo sarcoplásmico y saca Ca del interior de la célula, esto lo hace estimulando la guanilatociclasa lo que aumenta la concentración de GMPc.
El PNA se segrega por el aumento de volumen sanguíneo que distiende la aurícula y esto produce diuresis, natriuresis, aumenta el filtrado glomerular e inhibición de la secreción de renina y Aldosterona y menor reabsorción de agua, produce vasodilatación y extravasación de agua en el intestino, a nivel del SNC inhibe la sed y el apetito por el Na y la síntesis de la hormona antidiurética. Sería un antagonista fisiológico del SRA.
La aurícula derecha produciría más PNA que la aurícula izquierda.
Es un vasodilatador endógeno que no necesita de la acción del endotelio (el único natural)
El PNA vasodilata vasos previamente contracturados y lo hace por inhibición de los vasopresores que liberan Ca.
Existe un efecto vasorrelajante sobre el músculo liso no contracturado y sería un efecto intrínseco de la cardionatrina (PNA).
El tono basal sería calciodependiente.
Efectos cardíacos del PNA: El PNA potencia el efecto de la acetilcolina por lo tanto disminuye la FC.
Efectos renales del PNA: Son hemodinámicos y tubulares. Aumentan la filtración glomerular y la fracción de filtración por contracción de la arteriola eferente. Aumenta el volumen urinario, la fracción de excreción de Na.
PROSTAGLANDINAS
DR. TERRAGNO
Historia
Las primeras prostaglandinas se detectaron en vesículas seminales.
En la antigua china se usaba líquido seminal para tratar la úlcera gástrica.
Tribus del Africa y en Bélgica las usaban para estimular el parto.
A principios de este siglo se vio que disminuía la TA en perros.
En 1934 tiras de músculo uterino se contraían con líquido seminal
En 1957 Bergstrom y Sjordl aislaron por primera vez la PGE2 y la PGF2
En 1960 se descubren otros compuestos y en 1962 se logra la síntesis de prostaglandinas por primera vez.
- PGG2
- PGH2
- TXA2 (tromboxano)
- PGI2 (Prostaciclina)
- Leucotrienos (vasoconstrictor, broncoconstrictor, inflamatorio)
- Epóxidos
Prostaglandinas
El ácido araquidónico o ac. Tetranoico porque tiene 4 dobles ligaduras y 20 C, origina todos los compuestos de la serie 2. Es un ac. Graso esencial que se ingiere con la dieta y se fija a la membrana celular, que tiene una doble hilera de fosfolípidos donde recibe al ac. araquidónico.
Las fosfolipasas liberan el ac. araquidónico al dañarse o desgarrarse la membrana celular, para que actúen las fosfolipasas tiene que estar libre el ac. araquidónico. Cualquier estímulo que afecte la integridad de la membrana celular (trauma, infección, hormonas, etc.) provoca la liberación de fosfolípidos, sobre estos fosfolípidos libres pueden actuar la fosfolipasas que a su vez actúan sobre el Ac. Araquidónico. Las fosfolipasas son dos, la A2 y la C.
Las fosfolipasas se encuentran en diferentes lugares, como la membrana celular y la intracelular y actúan a diferentes pH. La primera en actuar es la fosfolipasa A2 (se llama A2 porque siempre rompe el fosfolípido en la posición 2.
Los antinflamatorios esteroides inhiben las fosfolipasas y evitan la liberación del Ac. araquidónico. Mientras que los AINES actúan a nivel de la cicloxigenasa, que es la enzima que actúa sobre el ac. Araquidónico formando las PG (E,F,D). En los últimos años se descubrieron otros compuestos que derivan del ac. Araquidónico.
La AAS actúa sobre el ac. Araquidónico evitando la formación de prostaglandinas.
Las prostaglandinas E, F, y D son las PG convencionales.
Se desconoce el origen de la PGF
La PGI2 o prostaciclina es un poderoso vasodilatador y antiagregante plaquetario, actúa en cantidades mínimas y se forma en el endotelio, no se almacena, actúa inmediatamente después de liberada.
El TXA2 o tromboxano es un vasoconstrictor y agregante plaquetario más potente que la AT II, y se forma en las plaquetas, su vida media es de 30" lo que dificulta su estudio, por lo que se utiliza el Tromboxano II, ya que el Tromboxano I no se puede detectar y no se almacena, actúa de inmediato según necesidad.
La PGI2. (Prostaciclina) y la PGE2 son vasodilatadoras
El riñón produce más PG en la médula que en la corteza.
Prostaglandinas en HTA
La presión arterial normal, es el resultado de un balance entre los factores antihipertensivos y prohipertensivos, si estos últimos predominan ocurre HTA. También puede aparecer HTA si fallan los factores antihipertensivos.
En el sistema PG las sustancias vasodilatadoras más importantes son la PGI 2 (prostaciclina) y la PGE 2.
Las PG se producen en el riñón, más en la médula que en la corteza, en la insuficiencia renal (modelo 2 R 1 Clip) se estimula el sistema SRA, la renina actúa sobre el Angiotensinógeno y forma AT I, la AT I sale del riñón isquémico, va por la vena cava y se transforma, por acción de la ACE, en AT II sobre todo en el pulmón, esta llega al riñón sano provocando la producción de PG (E2, I2,F2), que vasodilatan compensando la AT II; esta respuesta se debe a la PGE2 y prostaciclina. La PGE2 se destruye al pasar por el pulmón por lo que tiene una vida media muy corta. Esto ocurre aproximadamente 2´despues de ocurrida la isquémia renal.
El endotelio arterial y venoso tiene la capacidad de formar PG y su síntesis disminuye al administrar AINES, cuando se administra bradicinina y A II, aumenta la capacidad de síntesis, la AT II es el más potente inductor de formación de PG.
Durante el embarazo >>> las PG produciendo una gran vasodilatación, sobre todo a nivel uterino compensando el aumento de la volemia de la embarazada.
La indometacina bloquea la síntesis de PG a nivel de la cicloxigenasa.
En la actualidad las enfermedades cardiovasculares o vasculares se relacionan con disfunción endotelial, por la acción de estos compuestos originados en el endotelio.
HTA EN EL EMBARAZO
Se utilizaron perras que tienen un tiempo de preñez de entre 62 a 64 días, se las estudiaban alrededor de los días 60 a 61.
Se administraba A II y se medía flujo sanguíneo uterino, renal y PAM en perras no preñadas y se observó que con la administración de A II hay una recuperación del flujo renal con aumento de la producción de PGs y disminución del flujo uterino. En las perras preñadas, al final de la preñez el flujo sanguíneo renal disminuía, aumentaba la PAM y se acompañaba de aumento del flujo uterino.
> PAM
> flujo sanguíneo uterino
Si perfundimos A II < flujo sanguíneo renal (luego se recupera
> la síntesis de PG a más del doble
En el embarazo están dadas todas la condiciones para que la mujer sea hipertensa, porque el volumen sanguíneo está aumentado, el SRA sumamente activado, pero esto es compensado con la gran producción de PGs. Cuando el mecanismo antihipertensivo falla se desarrolla HIE.
Si administramos Indometacina (bloquea la síntesis de PGs), > TA, < flujo uterino y < flujo sanguíneo renal y no hay cambios en la síntesis de PGs. Estos son los cambios clásicos que ocurren en la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) o preeclampsia.
> PAM
= PG
Si perfundimos Indometacina < Flujo uterino
< flujo renal
En la preeclampsia se dan los siguientes cambios, en comparación con valores de las embarazadas normales.
PGF1 TXB2 PGF2 PGE2
Embarazada normal > < > >
Preeclampsia < > < <
Test de la A II:
Se inyecta A II por vía EV en mujeres embarazadas, en dosis de 8 nanogramos/kg./minuto, para aumentar la TA en 20 mmHg. La embarazada se hace resistente al efecto de la A II.
La embarazada es más resistente al efecto de la AT II por > de la producción de PG
Se dice que en la embarazada el SRA está sumamente activado (fisiológicamente), por lo tanto en ella la A II administrada tiene menos efecto, ya que se necesita inyectar 20 nanogramos de A II para elevar en 20 mmHg la TA. En lugar de 8 nanogramos con los cuales esta hipertensión era factible en la mujer no embarazada.
Cuando se administra AAS o Indometacina la paciente se hace más sensible a la A II porque actúa en contra del sistema vasodilatador. La A II estimula la formación de PG con disminución de la TA.
Sistema Cinina kalicreina:
Es un sistema vasodilatador que tiene como sustancia más importante a la bradiquinina, la que se destruye por acción de la ECA
En el Sistema quinina bradiquinina los IECA evitan la destrucción de la bradiquinina (y la formación de A II), por lo que persiste el efecto vasodilatador por aumento de la PG.
Las PG son antiagregante plaquetarias, vasodilatadoras o vasoconstrictoras.
La PGE 2 y la PGI 2 son citoprotectoras sobretodo de la mucosa gástrica, estimula la formación de moco, diminuye la formación de ClH y vasodilata. La AAS la inhibe, produce disminución del flujo sanguíneo, aumenta la secreción ácida, disminuye la formación de moco y produce úlcera gástrica. Se usa las PGE3 en forma sintética para proteger el estómago.
La PGE 2 sintética a nivel del cervix uterino provoca dilatación del mismo, facilitando el parto
La PGE 2 se usa para inducir el parto junto con la PGF 2 (en dosis bajas porque un exceso puede producir una contracción permanente).
La PGE2 es broncodilatadora
La PGF2 es broncoconstrictora
El tromboxano es broncoconstrictor.
La PGE2 mantiene el ductus abierto y se lo puede cerrar con Indometacina o AAS. Las Lipooxigenasas C,D,y E o Leucotrienos son vasoconstrictoras y broncoconstrictoras, el Leucotrieno B2 tiene similar efecto y es inflamatorio.
Lipooxigenasas
Son vasoconstrictoras, vasodilatadoras, aumentan la producción de secreción bronquial por aumento de la trasudación del plasma, producen contracción del parénquima pulmonar. Son proasmáticas. Los leucotrienos 2 favorecen la inflamación.
A I Bradiquinina
Esteroides
Fosfolipasas
Fosfolípidos AAS
Estímulos
Fisiológicos COX 1 (constitutivas)
AAS
PGs Funciones Biorreguladoras
A. Araquidónico
AINEs
inhibición
Inflamación COX 2 (inducida)
Linfocitos y macrófagos
Acidos:
Las PG de la serie 2 derivan del A. Araquidónico (Tetranoico) que debe perder 2 doble ligaduras para formar las PG.
Los ácidos grasos precursores de las PG deben perder 2 ligaduras para formarlos eso da origen a las distintas series.
Ac. Trianoico Serie PG1
Ac. Tetranoico Serie PG2
Ac. Pentanoico Serie PG3
El salmón tiene ac. Pentanoico que da origen a PG3 y tienen menos incidencia en la enfermedad Cardiovascular. Las mujeres de los esquimales pierden más sangre en el parto.
El TXA2 es un potente agregante plaquetario y vasoconstrictor
El TXA3 que se origina del Ac. Pentanoico pierde su valor agregante y vasoconstrictor.
La PGI 3 mantiene sus características antiagregante y vasodilatadoras.
La A I también libera PG. Es decir que tanto el sistema K-C y SRA liberan PG.
La Bradiquinina activa las fosfolipasas, lo que favorece la formación de las PG.
Hay dos tipos de cicloxigenasa, la COX 1 y la COX 2, la primera se forma por estímulos fisiológicos, son constitutivas y esenciales para mantener la secreción gástrica, función renal, tono vascular y agregación plaquetaria. La COX 2 se origina por estímulos inflamatorios. Actualmente la industria farmacéutica se encuentra abocada a producir antinflamatorios que bloqueen solo la COX 2.
La AAS bloquea la COX1 (cicloxigenasa)
Las dosis pequeñas de AAS inhibe el tromboxano y no afecta las PG de los vasos, lo que explica su efecto beneficioso en la Preeclampsia y la HIE. La dosis recomendada es de 100 mg/d.
ON (FACTOR RELAJANTE DEL ENDOTELIO)
Dr. COVIELLO
En 1980 se observó que en los vasos que se encontraban sin endotelio la acetilcolina producía vasoconstricción "Al destruir el endotelio, la acetilcolina contrae el vaso en vez de dilatarlo", este efecto se debe al FRE o ON que tiene un efecto antiaterogénico, inhibe la adhesión de los monocitos a la pared (inhibición de efecto quimiotáctico) y el crecimiento celular, es antiagregante plaquetario y junto con las prostaciclinas constituyen la barrera antitrombótica.
El endotelio es una glándula de secreción interna de 400 m2 y es el órgano endócrino de mayor tamaño (pesa entre 2 y 3 kg.).
El ON se forma por la acción de una enzima la ON-sintetasa, esta actúa sobre una AA no esencial, la L-arginina + O2 + Nicotin-adenina-dinucleotido-fosfato (NADP) y da origen a ON + citrulina. El ON es un autocoide es decir un metabolito que se forma en la intimidad de los tejidos.
El ON se une a guanilatociclasa la cual toma el GPT y da origen a GMPc, que a su vez se une a una proteinquinasa G (fosforilante), la que disminuye los niveles intracelulares de Ca y disminución de la captación del mismo por parte del retículo sarcoplásmico, esto provoca vasodilatación.
ON-sintetasa
Fosfodiesterasa
PNA
Sildenafil
ON + guanilatociclasa GMPc
Citrulina + proteinquinasa G
(fosforilante)
L-NA
L-NAME Vasodilatación Ca intracelular
L-NMMA
La ON sintetasa es sensible al Ca y la calmodulina sobrante actúa sobre la acetilcolina, bradiquinina, adrenomedulina, insulina, péptido relacionado con la calcitonina, Heparina, sustancia P1, trombina, histamina, VIP (péptido intestinal vasodilatador).
Sobre la ON sintetasa actúan los estrógenos que aumentan su producción, razón por la cual en la menopausia disminuye la ON-sintetasa.
Existen cofactores de la ON-sintetasa que son necesarios para actuar (tetrahidro-biosterina, flavin-adenin-dinucleótido y otros).
La vida media del ON es de 3" por lo que para medirlo se dosan nitritos y nitratos.
Los antagonistas de la L-arginina son:
L-NA (L-nitroarginina)
L-NAME (L-nitroarginina-metil-eter) Inhiben la L-Arginina y evitan la
L-NMMA (L-nitro-monometil-arginina) producción de ON.
Se puede potenciar el ON dando el sustrato L-Arginina
Hay un inhibidor endógeno de la ON Sintetasa, la Dimetil-arginina que se encuentra aumentada en lo urémicos.
El GMPc es destruido por una fosfodiesterasa, si se inhibe la P-diesterasa aumenta el GMPc se potencia el efecto del ON favoreciendo la vasodilatación (el sildenafil actúa inhibiendo la P-diesterasa)
La HTA por L-NAME es sal sensible, porque el ON es diurético, natriurético y vasodilatador renal. (el ON actúa con menor intensidad sobre la vasculatura renal que sobre la sistémica)
Si se da a las ratas sal sensibles, L-Arginina, se estimula le producción de ON (vasodilatación dependiente del endotelio) y disminuye la TA.
Los hipertensos y los hijos normotensos de padres hipertensos tienen disminuida la capacidad de vasodilatación dependiente del endotelio.
Se discute si el endotelio es la causa o la víctima de la HTA.
Radicales libres
O2 con tres pares de electrones (estable) O2 con un electrón más (inestable)
El O2 tiene en su capa externa 3 pares de electrones (estable), pero cuando se agrega 1 electrón se vuelve inestable, este neutraliza el ON, por el que tiene una gran afinidad. El O2 con 7 electrones se llama anión superóxido (O2.-).
Los radicales libres como el anión superóxido (O2 con un electrón de más en su órbita) tienen una gran afinidad por el ON lo que lo transforma en otra molécula inestable, un peroxinitrito
ON + O2.- = OONO.-
Este se transforma en ácido peroxinitroso y este en dióxidonitroso (dioxidon) + radical oxidrilo. Todos estos compuestos son inestables y producen daño endotelial.
El O2.- lo produce en el corazón una oxidasa, la Nicotina-adenina-dinucleotido-fosfato (NADP), que sumado al H y a 2 O2 forman el anión superóxido (O2.-)
Esta oxidasa que la producen los leucocitos principalmente, menos en el endotelio y al activarse forman cantidades elevadas de O2.- que tiene acción bactericida bactericida.
La AT II estimula la oxidasa y esto produce aniones superóxido (O2.-)
Efectos indeseables del O2.- :
- Aumenta genes proinflamatorios
- Aumenta prostanoides vasoconstrictores
- Inhibe recaptación de Ca por el retículo sarcoplásmico
- Inhibe la síntesis de PGI 2
Todos estos son factores aterogénicos (es la molécula aterogénica por excelencia), se puede mejorar la producción de ON administrando antioxidantes (vit. C y E, probucol).
La enzima superóxido-disbutasa (SOD) actúa sobre el O2.- + 2 H y forma O2H2 (agua oxigenada) que luego, por acción de una catalasa, se transforma en agua y oxigeno que se une al N y produce ON y relajación vascular.
La noradrenalina no favorece la formación de O2.-
Los radicales libres son enemigos del ON
La SOD neutraliza el efecto de la AT II
El ON efectúa un tono vasodilatador dependiente del endotelio, cuando se lo bloquea se produce vasoconstricción.
Hay ON-sintetasa en el endotelio, las neuronas y una inducida por polisacáridos de los agentes bacterianos que sería responsable de la vasodilatación rebelde que se produce en el shock séptico
Hay patologías que reducen la relajación del endotelio, como ser la DBT-hiperhomocisteinuria, el tabaco, hipercolesterolemia, la vasodilatación mejora si se administra L-arginina.
Hay animales NK deficientes en ON-sintetasa y son hipertensos sensibles a la sal.
Los ancianos son menos productores de ON-sintetasa y son hipertensos sal sensibles, si se les da L-Arginina vasodilata y si se les da L-NAME vasocontraen y disminuyen la natriureisis.
Cuando se da una sobrecarga de sal, aumenta la producción de nitritos y nitratos en orina, si se bloquea la ON sintetasa se reduce la respuesta renal a la sobrecarga salina y excreta un 40 % menos de Na.
Dosis muy bajas de L-NAME no afecta la vasculatura sistémica y no produce HTA, pero si se altera la renal, por eso si se les da una sobrecarga de sal se produce HTA sostenida porque aún con dosis bajas el L-NAME afecta la excreción renal de Na.
Los sal-sensibles no moduladores son los pacientes que ante una sobrecarga salina no vasodilatan el riñón; tienen una falla de vasodilatación dependiente de déficit de ON.
La Heparina promueve la formación de ON, se usa en hemodiálisis y es responsable de la hipotensión de los dializados.
El estrés oxidativo lesiona el endotelio por aumento de O2.-
Leucocito
A II (activación)
Nicotina-adenina-dinucleótido (oxidasa, bactericida)
> genes proinflamatorios
> tromboxano
O2.- + ON Peroxinitrito
< recaptación de Ca
< prostaciclina
Oxidantes
Ac. Peroxinitroso
Aterogénesis
Daño endotelial
OH- + Dioxidon
SOD Catalasa
2 O2.- + H2O2 x 2 OH2 + O2
2 N 2 ON
Relajación vascular
ENDOTELINAS (ET)
Son polipéptidos de 21 AA, hay ET 1, 2 y 3. Es una sustancia vasoactiva producida por el endotelio.
El endotelio produce, Prostaciclina, ON, endotelina, adrenomedulina (vasodilatador), PNA. Es decir que el endotelio es una glándula productora de sustancias vasoactivas.
Endotelina 1 (ET 1) Vasoactiva
- Endotelina 2 (ET 2)
Endotelina 3 (ET 3) Vasoconstrictoras
Se segregan como Proendotelinas (PET 1) de 38 AA, que por acción de una enzima conversora se transforma en ET 1 y esta actúa en dos tipos de receptores, ET A (receptor vasoconstrictor) y ET B (receptor vasodilatador), primero son vasodilatadoras y luego vasoconstrictoras sostenidas.
La tensión de roce (shear-estrés) y la A II liberan ET y esto estimula el crecimiento, síntesis de DNA, remodelado, oncogenes y son causa de hipertrofia.
Tiene efectos renales, en dosis bajas es diurético y natriurético y en dosis altas es vasoconstrictor.
Los antagonistas de los receptores de ET A disminuyen la TA
En el hemangioendotelioma hay una gran producción de endotelina, al sacar el tumor la HTA desaparece.
P. ET 1
E. conversora
ET 1
ET A ET B
Rec. Vasoconst. Rec. Vasodilat.
El rol de la ET en HTA es controvertido.
La ingeniería genética logró sintetizar ET 1, si se elimina el gen ET 1 (vasoconstrictor), el animal tendría que ser hipertenso, por el contrario es hipotenso, por eso el rol de la ET es poco clara.
La ET juega un rol bien definido en la vasoconstricción renal inducida por isquémia renal.
ADRENOMEDULINA
Fue descubierta recientemente por los japoneses en 1993.
Es un polipéptido de 52 AA aislado del sobrenadante de feocromocitomas.
Se encontró el ARNm de la Adrenomedulina en el endotelio
Es un potente vasodilatador que actúa través del ON, presentando además un efecto independiente del ON. se encuentra elevado cuando hay un gran aumento de volumen como en la cirrosis con ascitis y en la ICC, su acción es contrarrestar la sobrecarga de líquido extracelular. Es diurético, natriurético, disminuye la sed, el apetito por la sal y vasodilata, todo ello disminuye la sobrecarga salina.
Es similar al Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (vasodilatador)
La adrenomedulina es vasodilatador y baja la TA en las ratas espontáneamente hipertensas (REH) y en hipertensos renales, su rol en la HTA no ha sido aclarado.
PEPTIDO RELACIONADO CON EL GEN DE LA CALCITONINA (PRGCalc)
El Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGCalc.) de 37 AA, es un producto alternativo del gen de la calcitonina; el ARNm de la calcitonina produce dos péptidos, la calcitonina y el PRGCalc; es un vasodilatador 10 veces más potente que la calcitonina y 10.000 veces más potente que el dinitrato de isosorbide (isordil)
Estaría relacionado con la HIE
Si se da L-NAME a las ratas embarazadas, se bloquea el ON, aumenta la TA (HIE) y aumenta la mortalidad fetal.
El L-NAME produce HTA en la rata, luego la TA disminuye, pero se mantiene si se bloquea el PRGCalc.
Es decir que la HIE producida por L-NAME puede ser contrarrestada con el PRGCalc.
En la 2º mitad del embarazo hay liberación del PRGCalc, después del parto se produce un nuevo aumento da la TA porque el PRGCalc necesita de progesterona para actuar.
VASOPRESINA (HORMONA ANTIDIURETICA)
Nonopéptido (9 AA) que mantiene la circulación en caso de hemorragia o hipotensión aguda.
Actúa sobre los receptores:
V1 vasoconstrictor
V2 con efecto antidiurético en el riñón y vasodilatador.
No se conoce bien el rol de esta hormona en la HTA
En la HTA por sobrecarga de volumen, como la HTA – DOCA – sal en animales con diabetes insípida la vasopresina no permite que se produzca HTA.
Un 20 % de los hipertensos tienen valores de vasopresina elevados.
Se encuentra elevado en ICC
Los agonistas V1 producen efecto hipertensor
RIÑON EN HTA
Dr. Coviello
Hay un factor primario o genético en el riñón que provoca HTA. Si se trasplanta un riñón de una rata hipertensa a una rata normotensa previamente nefrectomizada, esta se vuelve hipertensa, por el contrario el riñón de una normotensa vuelve normotensa a la rata hipertensa trasplantada.
SHR WKY
RIÑÓN RIÑÓN
Normotensa hipertensa
SHR: Rata espontáneamente hipertensa – WKY: Rata Wistar-Kyoto normotensa
Lo mismo ocurre si se transplantan riñones de ratas Dahl sensibles a Dahl resistentes y viceversa.
Estos estudios fueron corroborados en la clínica mediante los transplantes renales.
Si un normotenso hijo de hipertenso dona su riñón, el receptor se vuelve hipertenso o necesita mayores dosis de drogas antihipertensivas. Es decir que los riñones llevan algo consigo que interviene en la HTA.
Hay un trabajo que defiende lo siguiente: que se provoca HTA en el transplantado porque el riñón donado ya tendría alteraciones secundarias provocadas por HTA del donante, sin necesidad de que exista una falla genética. Es decir que con esta observación daría por tierra el factor genético dándole valor al factor adquirido.
Con este último ensayo se realizó otro con ratas genéticamente hipertensas pero bajo tratamiento antihipertensivo eficaz, donde esas ratas nunca tuvieron hipertensión, se observó que al transplantar sus riñones en ratas no hipertensas, desarrollaban HTA. Es decir que existe un factor genético importante porque el riñón no sufrió los efectos de la HTA genética.
Estos datos abogarían que existe un factor genético que origina la HTA.
Los normotensos hijos de hipertensos, tienen una falla en la excreción de la sobrecarga salina. También tienen un aumento de la resistencia vascular.
ROL DEL RIÑON EN LA HTA: FENÓMENO DE NATRIURESIS DE PRESION
El riñón autoregula su circulación, filtrando 170 a 180 l por día. Con ello elimina aproximadamente 1.500 g de ClNa.
Entre 80 y 180 mmHg hay una regulación automática del filtrado glomerular (FG) y del flujo sanguíneo renal (FSR), este fenómeno de autorregulación se debe a que la arteriola aferente se contrae cuando sube la TA y cuando baja se dilata, manteniendo la función glomerular. Esto se llama autorregulación cuyo mecanismo íntimo no es muy conocido.
Hay otro fenómeno llamado retroalimentación túbulo glomerular. La excreción de Na aumenta con la TA y se llama natriuresis de presión. Cuyo mecanismo tampoco es muy conocido, pero sería un mecanismo al que Guyton le dio gran significación para la regulación de la TA.
Es decir que el aumento de la TA provoca un aumento de la excreción de Na, esto produce una disminución de volumen y baja la TA.
1600 8
Flujo Glomerular
1200 6
Flujo sanguíneo
Renal 800 4
400 2
0
0 50 100 150 200
FG Orina Flujo sanguíneo renal
Teoría de Guyton:
TA TA
Es decir que es un circuito de retroalimentación negativa de gran ganancia y que no sufre proceso de adaptación. Si se produce hipotensión:
TA TA
Guyton afirma que el volumen minuto aumentado explica el aumento de la TA porque los vasos arteriolares se contraen. Esa vasoconstricción se explicaría porque al aumentar la TA se produce una hiperperfusión de los tejidos, esto disminuye la presión de CO2 y aumenta la presión de O2, disminuye el ácido láctico etc. y automáticamente los vasos se contraen, con lo que aumenta la presión arterial cerrando el circuito de retroalimentación.
Este fenómeno de natriuresis por presión es uno de los mecanismos por el cual estaría gradualmente afectada la capacidad del riñón de manejar el balance hidroelectrolítico en los animales hipertensos.
En las ratas SHR, tienen muy tempranamente afectada la natriuresis por presión.
Si bien el FSR es autorregulado una parte del mismo no pasa por la corteza, el 5 al 10 % va a la médula y no está regulado, es decir que mientras el flujo renal cortical permanece estable, el flujo sanguíneo medular aumenta al aumentar la TA y disminuye al disminuir la misma, estaría relacionado con la excreción de Na y agua.
> TA > FS medular > excreción de Na
Al aumentar el flujo sanguíneo medular aumenta la presión intracelular en los capilares de la médula renal, este aumento de presión se transmite a todo el riñón.
El aumento de la presión cortical interviene en el aumento de la excreción de Na.
En el TCP (túbulo contorneado proximal) se evacua el 67 % de la carga filtrada, es un epitelio muy permeable. El Na entra a la célula en forma pasiva en intercambio con H y sale por la bomba Na-K.
El Na pasa al intersticio y luego al capilar, (intervienen las fuerzas físicas de Starling). La presión coloidosmótica de las proteínas favorecen la reabsorción y la presión hidrostática se opone a la misma.
Parte del ClNa y agua reabsorbido refluye a la luz tubular y la reabsorción neta disminuye debido a los factores físicos perimedulares.
Si se aumenta el flujo sanguíneo medular la presión intersticial aumenta menos con lo que la natriuresis por presión disminuye notablemente.
Lo que ocurre en el TCP, también ocurre en el segmento grueso de la rama ascendente de Henle.
Cuando se produce un aumento del flujo sanguíneo medular ocurre un lavado del soluto en la médula renal, y ese lavado interfiere con la reabsorción de Na en el asa de Henle. "entonces la natriuresis de presión está ligada al aumento del flujo sanguíneo medular".
Las ratas SHR tienen una falla congénita de la circulación de la médula renal. De modo que tienen que elevar la TA para producir igual natriuresis.
El ON es muy importante en la natriuresis de presión.
El aumento de la TA lleva a un aumento de la presión de roce, esto produce liberación de ON que dilata los vasos medulares produciendo una respuesta natriuretica de presión.
CURVA DE NATRIURESIS POR PRESIÓN
Si se inhibe el ON por L-NAME, desplaza la curva hacia la derecha, o sea que para producir la misma natriuresis necesita más presión.
Si se administra L-Arginina que favorece la producción de ON la curva se desvía a la izquierda, es decir que con igual presión provoca mayor natriuresis.
Si se da pequeñas dosis de L-NAME en la médula renal provoca HTA esa misma dosis por vía sistémica no produce cambios en la TA.
A B C
A desplazada a la izquierda por Captopril o PNA
B Normal
C Desplazada a la derecha por inhibición del ON con L-NAME o A II
Si se da Captopril, lo que provoca vasodilatación renal, con aumento del flujo sanguíneo medular, la curva se desplaza a la izquierda. Si se da Captopril + antagonistas de la bradiquinina el efecto se neutraliza, porque el Captopril actúa favoreciendo el efecto de la bradiquinina.
El captopril aumenta el efecto de la bradiquinina, esto favorece la circulación medular y disminuye la TA.
El PNA desplaza la curva a la izquierda. La A II desplaza la curva a la derecha.
Conclusión: el riñón en la HTA estaría relacionado con la natriuresis por presión y por trastornos hemodinámicos en la médula renal, (importante en la excreción de Na).
Cuando se administra A II en dosis muy pequeñas que no son capaces de provocar vasoconstricción y administramos dieta salina se produce HTA, la curva se desplaza a la derecha.
La curva está desplazada a la derecha en las ratas SHR, necesita mayor presión para expulsar igual cantidad de Na comparada con la rata normotensa (WKY). La A II provoca mayor reabsorción de agua y Na en el TCP, esto hace que la curva de presión natriuresis se desplace a la derecha (experimento del Dr. Coviello en 1969)
La excreción de Na disminuye con bajas dosis de A II (clerence de Li), que no son capaces de provocar efectos vasculares por acción sobre el TCP.
La A II puede aumentar el flujo osmótico de agua por un mecanismo similar a hormona antidiurética actuarían en el mismo receptor. (Dr. Coviello).
Recientemente se demostró por ingeniería genética que existen receptores comunes para la hormona antidiurética y la A II en el riñón.
El Losartan bloquea el efecto de la hormona antidiurética actuando en el receptor común de la A II.
El PNA tiene efectos renales y uno de ellos es antagonizar los efectos de la A II.
La A II tiene un efecto intrarrenal antes de pasar a la circulación general (se segrega principalmente en el riñón). Regula las funciones tubulares y glomerulares.
La arteriola aferente segrega renina, relacionada con la mácula densa que sería sensible al Na.
El SRA es antidiurético y antinatriurético.
El PNA es diurético y vasodilatador, en la ICC el PNA está aumentado, a pesar de eso hay retención de Na y agua, se debe a que en la ICC el riñón se vuelve refractario al PNA y sería por competencia con el SRA, es decir entran a competir dos sistemas antagónicos en el riñón.
Sobrecarga salina:
Cuando hay una sobrecarga salina hay aumento en la producción de ON y si este ON es bloqueado se produce HTA.
Sobrecarga salina ON renal FSR
El ON:
- Aumenta el FSM desplazando la curva hacia la izquierda, además inhibe la secreción de renina provocando natriuresis.
- Inhibe el transporte de Na en el tubo colector
- Inhibe el efecto de la hormona antidiurética
- Inhibe el efecto de la A II
- El nitroprusiato de Na es un productor de ON
- L-NAME es un antagonista del ON, desplaza la curva a la derecha
- La rata genéticamente hipertensa tiene una curva desplazada a la derecha
- Si se bloquea el ON con L-NMMA y luego damos L-Arginina revertimos el efecto, es decir que la L-Arginina estimula la producción de ON
Conclusión: El endotelio y los riñones aparentemente no son víctimas de la HTA sino que son causa de la misma, y si el endotelio es causa de HTA el sitio de elección del mismo para provocar un fenómeno hipertensivo es el riñón, por lo que la vasculatura renal es muy sensible al ON, porque el riñón interviene en la excreción de Na y agua y porque los efectos hemodinámicos de la médula renal intervienen en la corteza.
ESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSO
Dr. A. Grosse
El estudio del paciente hipertenso tiene por finalidad buscar la causa de la HTA, evaluar el daño de órgano blanco y establecer la existencia de otros factores de riesgo para enfermedad vascular. Esto permite establecer la fase evolutiva de la HTA en que se encuentra el paciente y posibilita la realización de un pronóstico más preciso, estratificación de riesgo y facilita una adecuada decisión terapéutica.
Para el estudio del paciente hipertenso son necesarios los siguientes parámetros.
- Historia Clínica
- Medición de la TA
- Examen clínico
- Estudios complementarios
Los exámenes complementarios nos dan información sobre factores de riesgo, impacto de la HTA en Organo Blanco e HTA secundaria.
La HTA genera HTA por un mecanismo de retroalimentación.
La HTA está relacionada con la edad, al aumentar el promedio de edad, aumenta la incidencia de HTA lo que provoca un gran aumento de las consultas por HTA donde la intervención terapéutica produce grandes beneficios.
Anamnesis:
Herencia y medio ambiente
Prehipertensión (0 a 30 años)
Normotensión
HTA establecida
HTA no complicada HTA complicada
La herencia es muy importante
Hay dos modelos de prehipertensos:
Obesos
Masculinos Excesos de sal El 50 % se normotensa
Ragbistas
Femeninos Hipotensas que cambian a hipertensas
Hipertensos no complicados, son hipertensos sin lesión de órgano blanco que evolucionan bien.
Hipertensos complicados, tienen lesiones vasculares (HTA maligna acelerada)
La Obesidad, el estrés, el aumento de consumo de Na y la isquemia renal contribuyen a la HTA.
Obesidad:
La edad aumenta el peso en forma fisiológica
El índice de masa corporal se calcula con la siguiente fórmula.
IMC = Kg. = > 30 es factor de riesgo
cm2
Kg. = peso
Cm 2 =altura al cuadrado
El IMC aumenta 1 punto cada 10 años.
La obesidad troncular aumenta riesgo, se debe medir la circunferencia abdominal por encima del ombligo.
Valores normales: hombre = 100 cm
Mujer = 85 cm
La circunferencia abdominal elevada aumenta la TAD.
Es importante evaluar la historia de la obesidad
Hábitos tóxicos
Dieta hipersodica
Hay grandes diferencias entre la dieta actual y la alimentación natural sin agregados de sal.
La leche materna tiene entre 130 a 80 mg/dl de sal en cambio la comida artificial tiene entre 750 y 1300 mg/dl de sal. Todo proceso industrial aumenta un 300 al 800 % la cantidad de Na.
Tabaco
Contiene las siguientes substancias que inciden sobre la TA
- Nicotina
- 3-4 benzopireno
- irritantes (alquitrán)
- CO2
Alcohol
A bajas dosis es beneficioso a dosis elevadas produce HTA
Drogadicción
Las anfetaminas y cocaína aumentan la TA
Embarazo y hormonas
El 10 % hace gestosis, el 30 % HTA + embarazo, durante la menopausia aumenta la HTA
Estrés
Se produce cuando las demandas ambientales exceden la capacidad adaptativa del individuo. Es un sobresfuerzo que depende de que el individuo lo conozca y lo valore en más o en menos.
Estrés agudo es cuando aumenta la TA sin producir HTA
Estrés crónico, aumenta la TA y al persistir produce HTA
Defensas psicológicas Herencia
Defensas sustitutivas Estrategia de afrontamientoExperiencia previa
Defensas específicas Aspectos socioculturales
Modelos de respuesta:
- Aumento de catecolaminas, ansiedad, sistema simpático estimulado
- Aumento de corticoides, depresión , se estimula la médula adrenal.
HTA INAPROPIADA
- Entre 20 y 50 años
- HTA severa > 180/110
- Daño de órgano blanco
- Sospecha de HTA secundaria
- Resistencia al tratamiento.
DIAGNOSTICO DE HTA
Se clasifica según el VI JNC o la clasificación de la OMS. Además de los valores de TA sistólicos y diastólicos tienen importancia:
A.- sin riesgo
B.- Presencia de factores de riesgo, no diabetes.
C.- Diabetes + lesión de órgano blanco
HTA limítrofe:
Normotenso: 3 tomas de PAS < 130
Limítrofe: 2 tomas PAS < 140 y 1 PAS > 140
Establecida: 3 tomas > 140.
Normotenso HTA GB
HTA oculta Hipertensión
La HTA de guardapolvo blanco equivale a respuesta de alerta, al estrés de la consulta médica. Se da en el 20 al 25 % de los casos.
La HTA oculta es TA normal en consultorio y aumentada en el domicilio, se da en el 7 % de los hipertensos y es más frecuente en los médicos y en los fumadores,
Métodos de medición
El método oscilométrico mide la TAS y la TAM y calcula la TAD (TAS – TAM = TAD), lo hace por medio de un algoritmo del fabricante y deben ser equipos validados por ser menos segura la obtención de los valores diastólicos.
En la medición de la TA existe una gran variación que puede deberse a la variabilidad propia de la TA y a errores de la medición, generalmente por mala técnica.
El fenómeno de regresión a la media también influye, en este caso los valores tienden a disminuir en sucesivas tomas de TA, sería un artificio matemático.
MAPA
Indicaciones:
- HTA limítrofe
- HTA GB
- HTA con episodios de hipotensión
- Evaluar TA nocturna
- Evaluar tratamiento
Los non dipper se correlacionan con mayor mortalidad cardiovascular.
El valor de la TAM por MAPA es 90 mmHg,
Estudio dinámico de la TA
Se realiza por:
- Estimulación física
- Estimulación Psicofísica
- Estimulación Psíquica
- Estimulación farmacológica
Laboratorio
La microalbuminuria se encuentra aumentada en el 20 % de los hipertensos, pero tiene alto valor de riesgo cuando se encuentra presente.
Aumento de la resistencia
Se puede deber a:
- Disminución dinámica de la luz arteriolar (espasmo)
- Disminución restrictiva de la luz arteriolar (hipertrofia)
- Disminución del Nº de arteriolas y capilares.
RP = V x L viscosidad por longitud dividido por radio a la cuarta potencia
r4
el radio puede variar por vasoconstricción y vasodilatación.
Distensibilidad vascular (compliance)
DV = Cambio de volumen
Cambio de presión x volumen original
Indice de Masa ventricular (IMV) = < 125 g/m2
La hipertrofia excéntrica es por hiperflujo.
La pletismografía permite medir el volumen de absorción? Por compresión venosa y no arterial.
MEDICINA NUCLEAR
Dr. Santiago Pujol
ESTUDIO DINAMICO RENAL
Se hace con DPTA – Tc 99 (Dietilen-tiramina-penta-acetato de tecnecio), se solicita cuando el paciente presenta signos compatibles con HTA renovascular.
Normalmente la filtración glomerular está relacionada con el buen estado de las arterias aferentes y eferentes.
La estenosis de la arteria renal produce contracción de la arteriola eferente por el sistema renina angiotensina, y esto a su vez provoca HTA sistémica con el objeto de mantener el filtrado glomerular, esta revierte con Captopril y disminuye el filtrado glomerular (Radiorrenograma con test de Captopril)
Radiorrenograma con test de Captopril
A través de este estudio se observan dos curvas.
- Curva de perfusión
- Curva de excreción
Un resultado positivo de la prueba con Captopril significa que existes elevadas posibilidades que el paciente tenga una estenosis renal.
Test de Captopril alteración probable
Este método es sensible y eficaz cuando la estenosis de arterias renales se encuentran en el orden del 65 al 90% de obstrucción. Cuando estamos por debajo del 65 % o por encima del 90 % podemos decir que hay un daño renal (I. Renal), en estos casos el método no nos da ninguna utilidad.
En caso de ser positivo el test del Captopril se debe solicitar Arteriografía.
Patrones Gammagráficos de HTA
Se utiliza Ta, observándose las paredes del miocardio engrosadas, esto es uno de los factores de riesgo más importantes, aún con arterias coronarias permeables.
También se usa el Tc 99, y se observa que la respuesta al ejercicio no es la esperada.
Respuesta normal: con el esfuerzo ergométrico la FEy no debe disminuir o aumentar el valor basal.
La presencia de un halo peri-VI es un signo de hipertrofia concéntrica de VI. Son los pacientes que con el esfuerzo físico no tienen una respuesta adecuada de la función ventricular.
Una característica de la arteria coronaria en un paciente hipertenso con hipertrofia concéntrica son las arterias espiraladas. La circulación coronaria en el epicardio se ve muy afectada en la HVI, por lo que se engrosa el miocardio, alejando el epicardio del endocardio, esto explica porqué los IAM subendocárdicos son los más graves y más difícil de tratar.
Diagnóstico del feocromocitoma
Se debe tener la presunción diagnóstica de esta patología, ya que el feocromocitoma tiene una forma particular de presentación y por el dosaje de Ac. Vainillín Mandélico. Se utiliza como radiofármaco el MIBG – I 131(Metiliodo Bencil Guanedina marcado con I 131). Puede usarse en dosis diagnósticas y dosis terapéuticas.
El radiofármaco es captado por las vesículas que almacenan las catecolaminas. Es decir que es específico para el estudio del feocromocitoma.
También se puede diagnosticar un tumor que provoca clínica de feocromocitoma por RMN o por TAC, pero estos métodos no nos indican si el tumor es funcionante o no, para eso se usa el MIBG – I 131
El tamaño de la masa tumoral no es índice de función del tumor. A veces masas tumorales muy pequeñas son las más funcionantes. Los tumores pueden estar en la suprarrenal o dispersos en el abdomen.
Por muchas razones el tratamiento de este tumor es quirúrgico y no por radioterapia. Se intenta tratamiento con MIBG – I 131, bloqueando la Tiroides, se usa poco por no ser sencillo
HTA EN EL CORAZON
Dr. Luis Colonna ( )
El impacto de la HTA en el corazón y vasos sanguíneos
Fisiopatología de la cardiopatía por hipertensión:
El corazón es una estructura funcional. Para poder describir las lesiones que provoca la HTA en el aparato cardiovascular, es necesario conocer las estructuras que forman las paredes del corazón y los vasos.
Estructura de las paredes: El miocardio está formado por células que cumplen diferentes funciones además del miocito hay tres tipos de Fibroblastos y la matriz colágena, todos ellos tienen su función en la pared. Cuando se piensa en HVI solo se piensa en el miocito, pero este es solo una parte del fenómeno de adaptación, que puede ser normal o patológico. Si bien forma parte de la estructura, no es la estructura
1.- Miocitos
ESTROMA
2.- Fibroblastos
3.- Calágena
4.- Vasos sanguíneos
El impacto de la presión sobre la pared produce múltiples efectos, por ser múltiples los elementos involucrados. Siendo diferente según que parte de la pared sea la afectada, produciéndose alteraciones de la relajación y distensibilidad.
Hay diferencias entre alteraciones de la relajación y alteraciones de la distensibilidad.
Las alteraciones sobre el miocito y los fibroblastos son alteraciones de la relajación e implican un gasto energético con consumo de oxígeno.
Las alteraciones sobre el estroma y las fibras de colágeno son alteraciones de la distensibilidad, es un efecto pasivo sin consumo de O2. La HTA provoca alteraciones asociadas. Para poder entender los cambios provocados por la HTA debemos estudiar cada uno de los elementos que conforman la pared.
Las alteraciones sobre los vasos sanguíneos son la microangiopatía isquémica o microangiopatía hipertensiva o síndrome X vascular.
Todos estos elementos conforman el miocardio y este a su vez conforma las cámaras del corazón que son analizadas en la función ventricular.
Miocito: (célula muscular cardíaca)
Mecanismos que se ponen en juego para la modificación de la estructura: pueden ser considerados mecanismos hemodinámicos y no hemodinámicos, dentro de los primeros nos referimos especialmente a la HTA.
a.- Mecanismos Hemodinámicos
b.- Mecanismos no hemodinámicos
La presión arterial, no es lo mismo que la tensión, ya que la presión es un fenómeno intraluminal y la tensión es un fenómeno específico de la pared vascular y de las cavidades del corazón.
Presión à Luz
Tensión à Pared
Los mecanismos que se ponen en juego se rigen por la ley de Laplace, cuando hablamos de HVI, debemos saber si ésta es apropiada, inapropiada o inadecuada y depende de la compensación de la estructura de las paredes.
Ley de Laplace:
Tp = P. r
2h
Tp = tensión parietal
P = presión
r = radio
h = espesor
El primer mecanismo que inicia la síntesis proteica puede se hemodinámico o no hemodinámico. El primero está relacionado con el aumento de la presión intraluminal, esto incide con la misma intensidad y en todas direcciones sobre la pared del miocardio produciendo un cambio de la tensión de la pared que a su vez deforma la pared celular, esto modifica en primer lugar los poros o canales de Ca y en segundo lugar se produce la liberación local de A II por parte del miocito (este último suceso es más importante).
Liberación de A II:
Se pone en marcha con la deformación de la pared celular del miocito, por aumento de la presión intraluminal que modifica la tensión de la pared.
La A II está en el miocito en vesículas en el citoplasma las que las liberan en el espacio extracelular (muchas veces no depende de la ECA, sinó de otra enzima llamada Quimasa), y es captada por los receptores de A II (AT 1 y AT 2), los AT 1 están ligados a una proteína Gq, esta es capaz de estimular la producción de fosfolipasas C, D y A, las fosfolipasas C (es la que actúa en el miocito) actúan sobre los fosfolípidos que generan trifosfato de inositol y Diacilglicerol, (vía de la fosfolipasa, vía parecida a los receptores alfa diferente a los receptores beta). El trifosfato de inositol (IP3) no tiene funciones tróficas y libera Ca del retículo sarcoplásmico; el Diacilglicerol (DG) tiene funciones tróficas.
El DG interactua con protooncogenes que son capaces de conformar complejos de translocación que generan ARNm en el núcleo que inicia la formación de Proteinas.
Esta es la vía de la A II que no es la única, hay otros mecanismos de replicación.
La A II no solamente tiene efecto trófico por la vía del Diacilglicerol, la información para el efecto trófico también llega desde el estroma.
La información de la deformación de la pared por el cambio de tensión de la misma llega a través de la proteína del tejido conectivo (Fibronectina) que actúan sobre las integrinas que se activan y están ligadas a la FAKs (sistema de fosforilación) que fosforilan a la paxilina, esta es traslocada en el núcleo y genera ARNm dando origen a la formación de Proteinas.
Estos son mecanismos de adaptación. El mecanismo de la A II es un mecanismo bioquímico, en cambio el de la Fibronectina es mecánico, los dos contribuyen a la formación proteica y por lo tanto a la hipertrofia de la pared, tanto del corazón como la del vaso, que ocurren en forma paralela.
Este proceso comienza a las 2 hs del inicio de los fenómenos hipertensivos.
Esto es parte del fenómeno de adaptación de la pared. Podemos decir que el fenómeno físico (aumento de la presión intraluminal y su acción sobre la pared) es un fenómeno integral, no un fenómeno aislado.
La modificación de las Proteinas contráctiles (sarcómeros) depende si es sobrecarga de presión (post-carga de la pared), que es diferente a la sobrecarga de volumen.
Tensión Pared Celular modificada
Alteración de los
poros de Ca
Presión intraluminal liberación de A II
(vesículas citoplasmicas)
espacio extracelular
A II
Receptor Alfa
AT 1 AT 2
Membrana Celular
Proteína Gq
Fosfolipasas C Fosfolipasas A Fosfolipasa D
Receptor IP3
IP3 vesícula
(trifosfato de inositol) de Ca
Fosfolípidos
(Libera Ca del retículo sarcoplásmico)
DG (Funciones tróficas)
(Diacilglicerol)
Protooncogenes (PKC) ARNm
(Proteín-kinasa C membrana)
proteínas
Efectos de la presión sobre el estroma
Fibroblasto
(fosforilación)
Fibronectina Integrinas + FAKs Paxilina
Núcleo
Miocito
proteínas ARNm
FAKs = kinasa de adhesión focal intracelular capaz de fosforilar la Paxilina, esta, fosforilada penetra en el núcleo e induce la formación de ARNm que provoca un aumento de la síntesis de proteínas y en consecuencia hipertrofia.
La precarga ventricular es el aumento de volumen, para esto se requiere una cámara (al hablar de cámara no hablamos de pared). Cuando hablemos de precarga de pared nos referimos a los cambios ocurridos en la pared como consecuencia a cambios de volumen o de presión, es decir que la carga a la que es sometida esa pared puede ser líquido o presión
Presión Hipertrofia concéntrica
Sobrecarga
Volumen Hipertrofia excéntrica
En la sobrecarga por presión los sarcómeros se ubican en paralelo en cambio en la sobrecarga por volumen lo hacen en forma lineal, en el primer caso la hipertrofia, secundaria a un estímulo generado por presión provoca lo que se conoce clínicamente como Hipertrofia concéntrica. Si la modificación es secundaria a un aumento de volumen, y la posición de los sarcómeros no es en paralelo, sino en forma lineal, se origina lo que se llama hipertrofia excéntrica, es decir que existen programas alternativos de replicación proteica, lo cual depende del estímulo al que sometido esa pared.
Los tipos de hipertrofia depende de la célula muscular cardíaca, (miocito) y como este se disponga.
El miocito se hipertrofia pero difícilmente se hiperplasia, esta última no está demostrada pero existen indicios de que es posible.
Estroma:
El estroma está formado por fibroblastos y sus productos las fibras de colágeno que son proteínas, la colágena, que conforman la estructura de la pared del ventrículo y la pared vascular y tienen múltiples funciones.
Concepto de relajación y distensibilidad:
Relajación: Es un fenómeno metabólicamente activo dependiente del cardiomiocito.
Distensibilidad: Fenómeno pasivo que no consume O2 y depende del estroma, sobre todo de la población de fibras de colágena.
La relajación se paga con oxígeno.
Las fibras de colágena que existen en la pared son de dos tipos, la tipo I que conforman el 80 % del total y las fibras tipo III, el 20 % restante.
Tipo I à 80%
Tipo III à 20%
Las tipo I son duras como el acero y el aumento desproporcionado de su concentración endurecen la pared. Las tipo III se encuentran rodeando los vasos sanguíneos del estroma.
El equilibrio de la pared debe mantenerse, ya que es fundamental para que la relajación y la distensibilidad sea adecuada.
El estímulo, es decir el aumento de presión intraluminal, no solo actúa sobre los miocitos, sino también sobre los fibroblastos, que son los responsables de la generación de colágeno. El aumento de colágeno no es la única causa de la fibrosis intersticial. El fibroblasto genera también colagenasa (enzima de la familia de la metaloproteasas), que se encuentra en el estroma y que degrada la colágena.
Del equilibrio entre la producción de colágena y la degradación por la colagenasa (las dos son productos del fibroblasto) depende la distensibilidad de la pared.
El fibroblasto reacciona, al aumento de la presión aumentando la producción de colágena.
El miocito genera Proteinas contráctiles (formación de nuevos sarcómeros) y el fibroblasto colágena y colagenasa.
La hipertrofia de la pared no necesariamente es la primer etapa de la HTA, muchas veces los mecanismos de transformación de la estructura de la pared aparece antes de que la HTA sea clínicamente evidenciable y lo hace como fibrosis, y no es dependiente del aumento de la TA, aunque esto influye posteriormente. Es decir que hay factores no hemodinámicos que pueden preceder a la aparición de las modificaciones de la pared.
El fibroblasto es sensible a la A II y la A II circulante se relaciona con la Aldosterona.
La A II podría estar estimulada antes, pero no es la única responsable. La A II tiene un mecanismo directo y la A II circulante tiene un mecanismo asociado a la Aldosterona. En la fibrosis intervienen la A II y la Aldosterona, estas pueden estar aumentadas, pero no tan significativamente como para originar HTA, sinó lo suficiente como para actuar como factor trófico y las titulaciones pueden ser mucho menores que las que generan HTA. La fibrosis está presente en todas las paredes, VD, VI, vasos, y no es dependiente del aumento de presión.
Se puede determinar en forma precoz los mecanismos de inicio de la hipertrofia de la pared.
El factor hemodinámico que modifica la pared es un factor físico o mecánico y es tardío. Los cambios precoces son bioquímicos y generan modificaciones en la estructura de la pared.
Fibroblasto
Procolágena
Espacio intersticial Fibras
Colagenasa
Productos de
degradación
El fibroblasto al mismo tiempo que el miocito, responde al aumento de la presión intraluminal, que produce un aumento de la tensión de la pared, que a su vez genera fibras de colágeno y colagenasa que degrada a la colágena.
* Monografía de Gary Francis
La colágena es una proteína que se une en forma de microfibras que forman el colágeno, que son del tipo I y III; las I están distribuidas en forma anárquica por toda la pared y las tipo III rodean a los vasos (perivasculares) y luego se distribuyen en forma ordenada en el intersticio.
La dureza de la pared depende de la concentración de las fibras de colágena tipo I y no de la hipertrofia del miocito, el aumento de concentración puede estar presente mucho antes del inicio del síndrome hipertensivo. La fibra se degrada por la colagenasa, el balance de producción y degradación es el equilibrio que debe ser. El desequilibrio alterado por mayor producción que degradación endurece el músculo y genera la cardiopatía hipertensiva, que en su etapa avanzada termina como cardiopatía restrictiva.
Se puede determinar el periodo o estadio de fibrosis del paciente hipertenso con pruebas de sangre y eco-doppler.
Este último lo hace determinando las alteraciones de la diástole ventricular, evaluando el flujo transmitral (onda e-a) que determina alteraciones del lleno ventricular
Las alteraciones de la relajación son Ca dependientes, es decir que dependen de mecanismos iónicos transmembranales y se tratan con antagonistas Ca.
Las alteraciones de la distensibilidad (mecánico), dependen del estroma y son sensibles a la IECA
Hay marcadores séricos de la formación y la degradación de la colágena, todos son determinados por RIA (Radio Inmuno Ensayo).
Las Endopeptidasas N terminal y C terminal están en el estroma y dan origen a los péptidos N-T y C-T, que van a la sangre, se pueden medir por RIA y calcular la evolución de la fibrosis.
El péptido N-T y el C-T se pueden medir en sangre.
Sobre la fibra de colágena actúa la colagenasa y origina los péptidos TC A y TC B, el primero es tomado y degradado por los fibroblastos, pero el segundo pasa a la sangre donde lo podemos medir con RIA. Este péptido (TC B) proviene de la degradación de la colágena.
Si el Péptido TC B se encuentra normal o aumentado la degradación es adecuada
Si el Péptido T C B se encuentra disminuido, la degradación es inadecuada y esto sugiere que el paciente está haciendo o es susceptible de tener una fibrosis.
También se pude medir la formación y la degradación de la colagenasa que generan los péptidos PIP que se pueden medir con RIA.
Endopeptidasa Endopeptidasa
N-Terminal Fibrogénesis C-Terminal
Péptido Péptido
N-Terminal C-Terminal
Péptido N-T Colágena Péptido C-T
Sangre Sangre
Colagenasa
Péptido T C A Péptido T C B
(se puede medir por RIA)
Degradado por
Fibroblasto
Sangre
La colágena tipo I genera un péptido PIP1 y la tipo III el PIP3, si se miden los PIP se puede determinar si se genera colágeno.
El PIP1 mide la Tipo I
El PIP3 mide la Tipo III
Es decir que por RIA podemos medir TC B, si este está disminuido la degradación de la colágena es baja (fibrosis) y los péptidos PIP deberían estar aumentados.
Hay que relacionar estos cambios bioquímicos con eco-doppler para evaluar la distensibilidad.
El estroma responde tanto a factores químicos (A II, Aldosterona) como mecánicos (estiramiento, cambios del sarcolema).
Cuando hablamos de HTA, hablamos de aumento de la presión intraluminal que genera cambios en la tensión de la pared (fenómeno físico).
Alteraciones de la arquitectura tisular
Tanto la HTA, hormonas vasoactivas (A II y catecolaminas) y factor de crecimiento (factor B de crecimiento) actúan sobre la pared y dentro de ella sobre el fibroblasto, el equilibrio entre la formación y degradación de la colágena nos dará o no la fibrosis. Esta fibrosis depende de una producción exagerada de la colágena o una degradación disminuida de la colágena. Esta fibrosis genera:
- aumento de la rigidez. (Disfunción)
- Alteración de la arquitectura (Arritmia)
- Compresión perivascular (isquémia)
HTA
Formación de colágena
Hormonas
Vasoactivas o Fibrosis
Factor B de Degradación de colágena
crecimiento
de rigidez alteración de estructura compresión perivascular
tisular
Disfunción Arritmia Isquémia
La rigidez aumenta por aumento de colágena tipo I que endurece la pared y esto produce disfunción diastólica.
El aumento de las fibras deforma, por presión de las mismas, la arquitectura del miocito que altera su función (relajación y contracción) y puede producir arritmia (la que a su vez depende de hipoxia de la pared).
La hipertrofia se acompaña de alteraciones de la microvasculatura por aumento del colágeno tipo III. El músculo hipertrofiado está isquémico por compresión perivascular (hipoxia de la pared). El músculo cardíaco impactado por la HTA e hipertrofiado está isquémico (¿en reposo no?).
La Tp (tensión de la pared) se compensa acorde a la ley de Laplace. El flujo depende de la ley de Poiseuille. Todo se paga con O2 menos la distensibilidad
Conceptos varios:
- Presión arterial media normal = 93.3
- Las paredes se miden en diástole
- Se pude decir que la fibrosis es moderada a severa.
- En los normotensos no hay fibrosis, en los hipertensos es bastante frecuente.
- PIP nos sirve para medir grados de fibrosis.
- No se debe confiar en un solo marcador, sino en el conjunto de varios marcadores.
Es posible medir la fibrosis perivascular en ratas.
Tabla 1
PARAMETRO | NORMOTENSO | HIPERTENSO |
Nº PAM (93.3) Peso del Corazón PPVI (diástole) Fibrosis VI 0 + ++ +++ | 10 88 +- 312 9+- 2 7 3 0 0 | 14 103 +- 411 12+- 1 1 (7%) 4 (28%) 6 (42%) 3 (23%) |
Tabla 2
Parámetro | WKY | SHR | SHR + IECA |
PIP (ul) | 8.54 | 13.3 | 8.88 |
Determinantes de cambios de estructura en la HTA
Hay que guiarse por varios indicadores determinantes de cambios estructurales. Estos pueden ser HEMODINAMICOS Y NO HEMODINAMICOS
HEMODINÁMICOS | NO HEMODINAMICOS |
Post-carga ventricular Precarga ventricular RPT (Res. Perif. Total) Impedancia Viscosidad de la sangre | Fact. Genéticos Fact. Raciales Fact. Constitucionales Fact. Alimenticios Fact. Crecimiento Sustancias vasoactivas (A II – Aldosterona Insulina) |
Post-carga es igual a tensión de la pared.
Para la eyección de la sangre por el ventrículo es importante la post-carga, la RPT e impedancia Aórtica. Estas funciones inciden en la estructura de la pared.
Los vasos sanguíneos de la pared tienen células musculares lisas que tienen sistemas de anclajes de receptores diferentes y se rigen por factores distintos al miocito.
El sistema de Ca – Calmodulina que rige la contracción de la célula muscular lisa es diferente al sistema Troponina – Tropomiosina de la célula muscular cardíaca.
Dentro de una estructura tenemos otra estructura (pared à cámara)
Sistemas de receptores:
El receptor es una proteína anclada a la pared que a su vez se encuentra asociada a glicoproteinas (proteína G), la respuesta de una estructura está relacionada con los receptores y con la maquinaria interna con quien se une ese receptor. Es decir que si se encuentra anclada a una proteína A va a tener una respuesta tipo receptor + A, si está unido a una proteína B la respuesta será tipo receptor + B.
Las células musculares lisas y los miocitos tienen receptores Beta 1 y Beta 2 en diferentes cantidades, teniendo las musculares lisas mayor cantidad de receptores beta 2 y los miocitos mayor cantidad de receptores Beta 1.
Al estimular un receptor Beta se produce adenil-ciclasa que forma AMPc por estimulación del ADP. En este momento la respuesta cambia de una célula a la otra, esto se debe a que la maquinaria es distinta. La maquinaria Beta 2 produce relajación a través del sistema Calcio – calmodulina.
La maquinaria Beta 1 produce mioconstricción por el sistema de la Troponina – Tropomiosina.
A B
Respuesta A+receptor Respuesta B+receptor
El AMPc en la célula lisa facilita la unión del sistema Calcio-calmodulina, este activa quininas de fosforilación que producen la fosforilación de la Actina y la miosina que da como resultado la miocontracción. (esta sería la respuesta normal) pero no siempre es así.
El retículo sarcoplásmico está pobremente desarrollado en la fibra muscular lisa, y en este retículo se concentra el Ca.
Célula lisa
Estímulo
ADP
Ca – Calmodulina
Receptor Beta 2 Adenilciclasa
Activa
AMPc
Quininas de fosforilación
Miocontracción Actina + Miosina
La cascada bioquímica se ve alterada, el AMPc facilita el ingreso de Ca al citosol, que ingresa desde el espacio extracelular, este llega a 10-3 mol y activa el sistema Ca – Calmodulina, inhibe la quinina de fosforilación, esto impide que se active la miosina y produce relajación este es el efecto Beta 2 periférico). En el miocito cardíaco al no existir el sistema Ca – Calmodulina con las quinasas de fosforilación, el cual es reemplazado por el sistema Troponina – Tropomiosina, el AMPc no tiene a quien inhibir y por lo tanto se activa y fosforila la actina – miosina y por efecto Beta 1 produce contracción.
Célula lisa
Estímulo
ADP
Ca – Calmodulina
Receptor Beta
2 Adenilciclasa
Inhibe
AMPc
Ca Ca Quininas de fosforilación
RELAJACIÓN
Los mecanismos de contracción y relajación son Ca dependientes, si se estimula el sistema Beta, entra en juego la Adenilciclasa con resultados diferentes a si el lugar de acción es una célula lisa o muscular cardíaca.
Si se estimulan los receptores alfa, se pone en juego el sistema de las fosfolipasas C, que al actuar sobre los fosfolípidos da origen al Trifosfato de inositol, similar a la acción de la A II.
Todos estos mecanismos ocurren también en las paredes de las arterias coronarias y no solo produce hipertrofia de sus paredes con reducción de la luz, sino que también disminuye la capacidad de relajación, es decir que altera el flujo (ley de Pouseoille) donde el flujo (Q)es directamente proporcional al radio (r) e inversamente proporcional a la viscosidad(v) y a la longitud (l)
Q = r
v.l
El aumento de presión intraluminal aumenta la tensión de la pared y origina la cascada bioquímica y cardíaca.
A nivel de las arterias de la pared la disminución del flujo provoca una disminución del aporte de O2 y se produce isquémia y el metabolismo aeróbico pasa a metabolismo anaerobio con la consiguiente formación de Ac. Láctico.
La HVI se acompaña de riesgo porque siempre hay isquémia, por las alteraciones de la estructura en si mismo y por las alteraciones vasculares
SINDROMES ISQUEMICOS EN PRESENCIA DE HTA
La cardiopatía isquémica se refiere a los vasos epicárdicos, con alteraciones significativas, tipo ateromatosas, y se define como enfermedad segmentaria
El síndrome X hipertensivo o microangiopatía hipertensiva afecta a la totalidad de la pared, se define como enfermedad difusa y tiene un tratamiento diferente a la cardiopatía isquémica, el Síndrome X se trata con Enalapril. En el Síndrome X, el angor se produce con coronarias normales.
120 pacientes HVI (50%) Angor (30%) Cámara Gamma T201
Anormales (78%) Normales (22%)
CCG
Coronarias normales Enfermedad coronaria
El hipertenso pierde de entrada la reserva de precarga. En el hipertenso la relajación diminuye debido a una franca disminución en la llegada de O2 y no se completa, siendo esta una de las causas de la hipoxia
Las causas de hipoxia por disminución del flujo sanguíneo son:
- Compresión de las arteriolas por aumento de colágena tipo III.
- Las arteriolas no se relajan, tampoco se relaja la pared ventricular.
Esto produce una pared isquémica con una alteración de la función ventricular, siendo más importante para la diástole que para la sístole ventricular.
La isquémia se debe a un aumento de la demanda de O2, esto influye en la diástole ventricular que pierde capacidad de relajación y aumenta la presión de fin de diástole; el ventrículo no se llena bien y el VM cae por caída de la precarga. La pérdida severa de reserva de precarga produce agotamiento precoz ante el esfuerzo y se trata con Enalapril. Por eso se evalúa con cámara gamma a estos individuos.
Esta reserva de precarga está disminuida en todo hipertenso en estadío I o II como consecuencia de la microangiopatía vascular, la cual forma parte del síndrome isquémico. (esto constituye la descripción de los conceptos de Precarga, reserva de Precarga y microangiopatía hipertensiva)
Evaluación de la reserva coronaria
Se utilizan 1. Papaverina (miorrelajante), 2. Acetilcolina( derivada del endotelio) y 3. nitratos (derivados del endotelio).
A.- Pacientes normales B.- P. Con disfunción endotelial C.- P. Con disfunción + alteración
estructural
Dilatación Dilatación Sin cambio 1.
Normal Sin cambio Sin cambio 2.
Sin cambio Dilatación Sin cambio 3.
Se observan las respuestas vasculares con las tres drogas en vasos normales (A), y con alteraciones (B y C), usando Papaverina (1), Acetilcolina (2) y nitratos (3)
A. En pacientes normales la Papaverina produce miorrelajación y vasodilatación, la acetilcolina tiene una respuesta normal y no hay cambios con nitratos.
B. En la disfunción endotelial la Papaverina produce una dilatación normal. La Acetilcolina no produce aumento de flujo y hay una excelente respuesta a los nitratos por falta de ON.
C. En la microangiopatía hipertensiva no se produce relajación ni dilatación con ninguna de las sustancias. Hay angina microangiopática. (Gary Francis 1998)
La microangiopatía es la responsable del síndrome isquémico o síndrome X o angina microangiopática y el tratamiento es con IECA
FUNCIÓN VENTRICULAR
INSUFICIENCIA CARDIACA INDUCIDA POR HTA
El 30% de los pacientes que tienen HVI (hipertrofia del ventrículo izquierdo) tienen angina de pecho causada por angiopatía hipertensiva que es difusa y no segmentaria como la cardiopatía isquémica.
CALCULOS DE ESTRUCTURAS Y FUNCIONES
ECG: Es un estudio básico. Determina HVI, trastornos de la conducción, isquémia, no tiene la sensibilidad necesaria para evaluar el impacto de la HTA sobre la pared, si tiene especificidad adecuada, no es útil como estudio precoz de HVI. Es decir que el ECG tiene una utilidad limitada.
ERGOMETRIA: Es muy útil, nos da muchos datos porque la persona de las 24 hs duerme 8 y 16 hs está en actividad y nos permite ver la respuesta de la TA al esfuerzo (la TA es una variable al igual que la FC y la F. Respiratoria), es más importante la cinta que la bicicleta, la TA aumenta con el esfuerzo, normalmente debe aumentar 20 mmHg con cada carga ergométrica. Si el paciente es hiperreactivo se produce un aumento mayor de 40 mmHg con cada carga. (Ej.: TA basal 120/80, con 150kgm, debe pasar a 140/80 y así sucesivamente hasta llegar a la carga máxima o hasta la FC estipulada).
Una PEG es submáxima cuando alcanza el 85 % de la FC prevista , para llegar a esa FC el paciente debe haber ido subiendo la presión +- 20 mmHg entre carga y carga. Se considera hiperreactividad hipertensiva cuando el aumento entre carga y carga es > de 20 mmHg.
La PEG puede mostrar la Hiperreactividad hipertensiva de un individuo. No debe ser tomada como único medio de diagnóstico.
La PEG tiene tres formas distintas de comportamiento.
máxima
PAS
Reposo post esfuerzo
110
PAD
90 90
- La PAD acompaña a la PAS, es una respuesta correlativa, tienen ARP aumentada por vasoconstricción intraesfuerzo. (A II dependiente).
máxima
PAS
Reposo post esfuerzo
PAD
Durante el máximo esfuerzo la PAD desciende. Esta población tiene ARP normal, son volumen dependiente, hacen vasodilatación intraesfuerzo.
- Otro comportamiento: Volumen dependiente
- Comportamiento normal:
máxima
PAS
Reposo post esfuerzo
PAD
Al aumentar la carga, aumenta la FC, aumenta el VM y al aumentar el VM lo normal es que haya vasodilatación de las arteriolas musculares para que llegue más O2 a los músculos y vasoconstricción visceral. El VM aumenta con el esfuerzo como consecuencia de que el esfuerzo se paga con O2.
El hipertenso que no puede regular la resistencia periférica total (RPT) no puede producir vasodilatación muscular y es A II dependiente; aumenta en forma desproporcionada las presiones sistólica y diastólica (primer caso).
El otro caso que es volumen dependiente (no es A II dependiente), vasodilata y disminuye la PAD en el intraesfuerzo. (regula la presión diastólica con vasodilatación muscular)
Los determinantes de la función ventricular son la precarga, post-carga, FC y contractilidad.
Todo esto es variable pero por PEG se puede obtener perfiles hemodinámicos inducidos por el estrés isotónico. (la PEG es una prueba de esfuerzo isotónico)
En el postesfuerzo tiene importancia el porcentaje de caída de la TA (cae por disminución del VM por vasodilatación muscular y por disminución de la FC), en los 30" y minuto luego de suspender el esfuerzo.
Se pide PEG en un hipertenso para medir la reactividad hipertensiva, papel hemodinámico y clase funcional correspondiente.
CLASES FUNCIONALES:
La PEG tiene importancia para determinar la clase funcional. A menor carga tolerada peor es el pronóstico. Una carga de 150 kgm equivale a una caminata normal.
Clase III no tolera la carga de 150 kgm
Clase II tolera hasta 150 kgm
Clase I b tolera hasta 300 kgm
Clase I a tolera hasta 450 kgm
Clase AA asintomático, asignológico tolera > 600 kgm
La PEG además de clasificar al paciente en una clase funcional, también sirve para ver el comportamiento de la TAD intraesfuerzo.
El paciente que hace hipertensión diastólica (A II dependiente) responde al Enalapril.
El volumen dependiente (no hace HTA diastólica) responde a los antagonistas Ca y diuréticos.
ECO-DOPPLER
A los hipertensos se debe pedir Eco-doppler. (el consejo argentino dice que el eco-doppler se pide a los valvulares)
Determina análisis de estructura, función sistólica, función diastólica y motilidad de la pared (doppler funcional).
El Eco bidimensional (modo B) enfoca la estructura a analizar y luego se pasa a modo M, este analiza un sector, con el modo M se obtienen imágenes para poder hacer el cálculo de estructura y función.
En la función diastólica (FD) se analiza la imagen espectral del flujo transmitral para poder determinar el lleno ventricular.
TIV TIVD
VI VID VIS
PP PPS PPD
Se debe pedir las siguientes medidas en modo M:
Grosor de TIV en diástole TIVD
Grosor de PP en diástole PPD o PPVI
Grosor de PP en sístole PPS
Dimensión fin de diástole del VI DDVI o DFD
Dimensión fin de sístole del VI DSVI
Con estos datos podemos calcular, espesor, grosor relativo de la pared e índice de masa ventricular (por fórmula de Peen o por fórmula de la Sociedad Americana de Ecocardiografia). Debemos preguntar con que fórmula nos informaron masa ventricular. Entre ambas no hay gran diferencia.
Se debe medir de 1º línea a 1º línea, 1 mm de error puede significar 1.5 puntos de error en el cálculo de la masa ventricular.
Esto permite calcular estructura y función.
Grosor relativo de la pared
Para el cálculo de estructura se pide: Radio / Espesor Son los tres índices de HVI
Indice de masa ventricular
Para calcular función sistólica ventricular se pide:
- SMS = estrés meridional sistólico-
- FA = Fracción de acortamiento-
FS = función sistólica- es la relación entre lo eyectado contra la post-carga ventricular.
FS = FA – SMS
Es la relación entre la FA y el SMS. El cálculo solitario de la FA no sirve, se debe calcular la FA vs el SMS.
FS apropiada o inapropiada se refiere a la relación que existe entre lo que el ventrículo eyecta contra la post-carga que se opone al trabajo de ese ventrículo; esto se mide a través del Stress Meridional sistólico (SMS),
Estrés meridional sistólico (SMS)
SMS = 1,35 x TAS + DFS = 60 + – 15 (SMS entre 52 y 72)
4 x GSPP x ( GSPP / DFS + 1 )
TAS: Tensión Arterial Sistólica
DFS: Diámetro de fin de sístole
GSPP: Grosor sistólico de pared posterior
SMS: es el cálculo de la post-carga ventricular
Fracción de acortamiento (FA)
FA = DFD – DFS x 100 = 28 a 40
DFD
FUNCION DIASTOLICA
Es la evaluación del flujo por Doppler Pulsado, re realiza evaluando la imagen espectral del flujo transmitral, es decir las ondas E y A
E E
A A A
E
125 ms >125 ms 100 – 110 ms
1 2 3
1 = Flujo transmitral normal, el cociente E / A es igual a 1 o mayor, hasta 1,5 (E / A = 1 – 1,5)
2 = Flujo transmitral alterado < a 1. Alteración de la relajación Ca dependiente)
3 = E / A > 1,5 significa disminución de la distensibilidad se observa en la miocardiopatia restrictiva.
También es importante el tiempo de desaceleración de E, siendo el normal de 125 ms. Si es mayor de 125 ms significa relajación lenta y se da en E / A < 1. Si es de 110 a 100 y E / A > 1,5 se conforma el patrón restrictivo.
Cuando hablamos de Masa corporal, debemos hablar de índice porque interviene la superficie corporal.
Cuando ocurre el llenado ventricular (diástole), la presión intraventricular aumenta a medida que aumenta el volumen, y ese llenado cada vez encuentra mayor resistencia. Cuando existe una hipertrofia ventricular aumenta la resistencia durante toda la diástole (debido a la disminución de la distensibilidad provocada por aumento de la colágena) con un aumento importante de la presión de fin de diástole (PFD) del VI. Un ventrículo complaciente (normal) facilita el pasaje de sangre desde la aurícula hacia el ventrículo.
Como conclusión podemos decir que el VI al llenarse de sangre proveniente de la AI va aumentando la rigidez, pero si la pared está alterada por la hipertrofia, a la rigidez normal producida por el lleno ventricular se le suma la rigidez patológica de la pared, lo que hace que el lleno ventricular sea aún más dificultoso (ver conceptos Kp1 y Kp2). Por cada cc de sangre, tiene más presión un ventrículo rígido que un ventrículo complaciente.
Un ventrículo normal necesita más volumen para llegar a un valor de presión, comparando a un ventrículo rígido donde para llegar a ese mismo valor de presión necesita menos volumen, (por eso está rígido).
Existe rigidez de cámara y rigidez muscular.
Rigidez de cámara: se expresa por la relación instantánea presión / volumen (P / V)
Rigidez muscular: se expresa por la relación stress / strain.
La rigidez de la cámara no solo depende de la rigidez de músculo, sino también de las condiciones de post-carga ventricular y de la masa ventricular (grosor de la pared).
Un paciente con hipertrofia puede tener aumento de rigidez de cámara pero el músculo puede estar normal. La contracción auricular normalmente completa el llenado ventricular contribuyendo con un 15 a 30 % del llenado total, pero en un corazón rígido donde el llenado rápido está disminuido, puede significar el 50 % del llenado ventricular. La ley de Frank-Starling tiene un límite, sobre el cual todo aumento de volumen de fin de diástole (VFD) va a aumentar la post-carga ventricular con la consecuente caída del volumen.
Insuficiencia cardíaca con depresión de la función sistólica
Hay distintos tipos de hipertrofia, apropiada, inapropiada, inadecuada.
El grosor de la pared es inversamente proporcional a la tensión de la pared (ley de Laplace)
Hipertrofia apropiada: el aumento del grosor de la pared disminuye la tensión de la pared. (la hipertrofia compensa la función sistólica, manteniendo a esta normal). Se cumple la ley de Laplace; el cumplimiento de la Ley disminuye el consumo de O2. Se calcula relacionando SMS con MVI.
Hipertrofia Inapropiada: La tensión parietal no se compensa y no se cumple la ley de Laplace. A pesar de la hipertrofia la función sistólica se compensa con aumento del VFD, o sea de la precarga, la cual también se encuentra comprometida. En este caso el stress parietal no está compensado a pesar de la hipertrofia.
La disminución de la fracción de eyección del VI, en respuesta a una alteración de la relajación y de la distensibilidad, inducida por la HVI es probablemente el mecanismo de la insuficiencia cardíaca.
Una de las primeras señales de que la enfermedad progresa es cuando el stress parietal (Tp) no está compensado pese a la HVI (hipertrofia inapropiada)
R/E
Hipertrofia inadecuada
Hipertrofia inapropiada
TA en mmHg.
Hipertrofia inadecuada: El individuo pasó por las etapas de apropiada e inapropiada y luego de tratarse la HTA persiste la HVI (MVI 140, SMS 60, TA 110/70). Pese al tratamiento y la disminución de la TA y el SMS, no disminuye la MVI.
FA = FS
SMS
El SMS calcula post carga, es decir tensión de la pared ventricular. La FA tiene que caer en las líneas de confianza del gráfico
La Hiperdinamia ventricular es la relación entre FA y SMS, depende como cae con las líneas de confianza, por encima de las líneas de confianza es hiperdinamia ventricular.
FA
60
45 Hiperdinamia ventricular
30 dinámica normal
15
falla ventricular
40 110 180 Gr/cm2
g/cm2 es la carga que soporta el ventrículo
SMS = post-carga
Si cae dentro de las líneas de confianza la dinámica es normal.
Por debajo de las líneas de confianza está haciendo falla ventricular.
Por ejemplo:
40 de FA y post carga de 120 es falla o claudicación ventricular (hiperdinamia ventricular) por aumento de la post-carga y mejora con vasodilatadores.
20 de FA y 50 de PC significa disminución del inotropismo y mejora con digital.
FUNCION VENTRICULAR E ICC EN HTA
Hipertrofia de Meerson = estadio de agotamiento celular
Ley de Hoope capacidad de deformación
La capacidad de adaptación biológica es superada y deja de adaptarse la célula, este es el inicio del remodelamiento patológico.
La HVI tiende a normalizar la Tensión de la pared ante un aumento de Presión.
El Fosfolamba es una proteína que permite el ingreso de Ca al retículo sarcoplásmico y depende de energía (AMPc). Si hay déficit de AMPc no se activa el Fosfolamba y el Ca persiste en el citoplasma porque no puede entrar (recaptación) al retículo sarcoplásmico.
La relajación requiere más energía que la contracción.
La relajación se produce con Ca a la 10-7
La HVI no aumenta el inotropismo.
AMPc Fosfolamba Ca Ret. Sarcoplásmico
Fases de la diástole:
a.- protodiástole (activa)
b.- Isovolumétrica (activa)
c.- llenado rápido (activa)
d.- llenado lento (pasiva)
e.- Presístole (pasiva)
El llenado rápido corresponde a la onda E
Los factores vinculados al llenado rápido:
P. diastólica
Kp1 Kp2 Kp1
Volumen diastólico 0 50 100
Kp1 es la curva de rigidez normal
Kp2 es la curva de ventrículo rígido, es decir que se alcanza igual presión con menor volumen, por mayor rigidez del ventrículo. Hay un corrimiento a la izquierda que impide el llenado ventricular.
El ACV se produce por aumento de la TAM (picos hipertensivos)
Los B Bloqueantes son los únicos que protegen de los picos hipertensivos.
INDICES DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
Radio/Espesor ( R/E): Dimensión de fin de diástole (DFD) dividido 2 y todo esto dividido por pared posterior en diástole (PPD) los valores normales son mayores de 2.5
R/E = DFD / 2 = > 2.5
PPD
Grosor relativo de la pared (GRP):
GRP = PPD x 2 = < 0.45
DFD
Indice de Masa Ventricular (IMV): se puede calcular por medio de las fórmulas de la convención de PEEN o de la sociedad americana de Ecocardiografia:
IMV = MVI
Sup. Corp.
Cálculo de masa ventricular izquierda (MVI):
Convención de PENN:
3 3
MVI = 1,04 [( DIVI + GPP + GSIV ) – ( DIVI ) ] –13,6
Sociedad interamericana de Ecocardiografia
3 3
MVI = 0,8 [ 1,04 (GSVI + DIVI + GPP) – (DIVI) ] + 0,6
GSVI = Grosor TIV en diástole
DIVI = Diámetro interno VI en diástole
GPP =Grosor PP
La MVI (masa ventricular izquierda) se divide por superficie corporal y nos da IMV (índice de masa ventricular)
varones hasta 130
Valores normales de IMV:
mujeres hasta 111
Estos índices son para el cálculo de estructura.
EJERCICIO:
TA = 170/110
ECOCARDIOGRAMA
DFD = 5.1
DFS = 2.9
GTIV = 1.1
GPPD = 1.1
GPPS = 1.6
DOPPLER
E = 0.58
A = 0.71
SUPERF. CORPORAL = 1.8 (IMV = MVI / SUP.CORP.)
PEG:
HIPERREACTIVIDAD HIPERTENSIVA A PARTIR DE LOS 300 KGM
CAPACIDAD FUNCIONAL II
PERFIL HEMODINAMICO VASOCONSTRICTOR.
RESULTADOS
FA = 43.1 (aumentada) GRP = 0.43
IMV = 134.5 (PEEN) E / A = 0.81 (el llenado ventricular por la patada auricular se desplaza a la telediástole)
R / E = 2.3 (HVI) SMS 67.2 (normal)
FS = FA / SMS FS = 43.1 / 67.2 = HIPERDINAMIA VENTRICULAR
R / E = HIPERTROFIA DE VI
GRP = GEOMETRIA CONSERVADA
IMV = 134.5 = HIPERTROFIA DE VI
SMS = COMPENSADO
- SMS de 67.2 (VN 52 a 72), es decir post-carga normal
- FA (fracción de acortamiento) 43.1, (VN 28 a 43), es decir tiene un aumento de la FA
- Hiperdinamia ventricular porque está por encima de los valores de la líneas de confianza.
- HVI (R / E = 2.3) apropiada al grosor de la pared, la que aumentó para compensar la tensión aumentada.
- El grosor relativo de la pared (GRP) es 0.43, es decir que la geometría del ventrículo está conservada.
- La MVI = 134.5 indica HVI y el SMS 67.2 es decir que está compensada (es apropiada) por la HVI. Es un típico ejemplo de HVI apropiada que cumple con la Ley de Laplace.
- FD = 0.81 (e / a) alterada, durante la relajación el lleno no se completa, el flujo se desplaza a la telediástole, significa aumento de la contribución auricular por déficit de relajación ventricular
a
e
Durante la relajación el lleno no se completa porque el tono del VI está aumentado, no se relaja ni se llena adecuadamente. En este paciente la colaboración de la aurícula es mayor a un 30 %. Esto se denomina desplazamiento del lleno ventricular con aumento de la contribución auricular por relajación lenta. Esto significa que el Ca no está siendo sacado adecuadamente del LIC, encontrándose en una concentración de 10 a la menos 3 molar.
Conclusión: El paciente tiene una HTA hiperdinámica con HVI compensada (apropiada) con FD alterada, tiene exceso de Ca en el citosol, se trata con antagonistas del Ca. Se puede asociar con IECA por HVI. A su vez tiene una PEG clase II vasoconstrictiva.
El criterio de la indicación de los IECA es porque disminuye los niveles de A II y Aldosterona. Los BB también disminuyen la A II circulante pero en menor medida, lo hacen por inhibición de los receptores B1 en el aparato yuxtaglomerular que son responsables de la secreción de Renina.
Eligiremos IECA o BB si el paciente tiene hiperdinamia ventricular o no y si tiene gran incidencia de picos hipertensivos y más aun si la PEG dio signos de insuficiencia Coronaria.
CRISIS HIPERTENSIVAS
Dr. Mario Esquinazi
Definición:
Se entiende por crisis hipertensiva a la elevación de la presión arterial por encima de los valores habituales. Algunos estudios establecen como línea de corte el valor de 120 mmHg de TAD, si no se conoce la TA habitual del paciente 180/110 puede ser considerada una crisis hipertensiva.
Siempre el incremento súbito de la presión arterial debe ser considerado en conjunción con los hallazgos clínicos para definir si se trata de una emergencia o una urgencia hipertensiva
Estas son situaciones en las que el paciente presenta una elevación severa, aguda o progresiva de su TA, con valores de TAD igual o mayor a 120 mmHg y una TAS igual o mayor de 210 mmHg.
Crisis hipertensiva
La crisis hipertensiva es una entidad con características fisiopatológicas y evolutivas propias. Los órganos nobles como corazón, cerebro, riñón, pulmón y al igual que el endotelio se defienden de los cambios bruscos de la TA a través de mecanismos de adaptabilidad vascular (adaptación a la suba de TA) que deben ser considerados en el momento de decidir su tratamiento, ya que de lo contrario pueden desencadenar daños neurológicos o desequilibrios hemodinámicos severos.
Por lo tanto en la crisis hipertensiva el paciente se ve amenazado por dos riesgos: el de la enfermedad y el del tratamiento.
Emergencia hipertensiva
Es la elevación brusca de la TA que provoca la claudicación aguda de la función de un órgano vital, que puede estar o no previamente afectado. En el primer caso estamos ante una complicación directa de la HTA preexistente. O estar asociado a la HTA siendo solo un factor de riesgo (complicación indirecta)
Complicación directa
- Neurológica à hemorragia intracraneana, encefalopatía hipertensiva.
- Cardíaca à edema agudo de pulmón
- Renal à insuficiencia renal aguda
- Vascular à aneurisma disecante de aorta
- Eclampsia
Complicación indirecta
- Neurológica à ACV, TEC
- Cardíaca à cardiopatía isquémica
- Renal à glomerulonefritis
- Quemadura à extensa
- Epistaxis à abundante
La cifra absoluta de la TA no determina por si sola la gravedad de la situación, sino el rápido deterioro orgánico es el primer parámetro a tomar en cuenta para decidir su internación, tratamiento y pronóstico.
El 60 % de las emergencias se presenta en pacientes con HTA esencial en relación con deficiencias en la atención médica primaria o con el incumplimiento del tratamiento hipertensivo.
Urgencia hipertensiva
Es la elevación aguda de la TA que puede o no, estar asociada a la lesión de un órgano blanco, pero que no determina una claudicación aguda en la función del mismo y por lo tanto no entraña peligro inmediato para la vida del paciente.
Como ejemplos de urgencia hipertensiva tenemos:
- Consumo exagerado de Na en un hipertenso crónico
- Hipersecreción de catecolaminas como en estrés, fenómeno de rebote, IMAO, drogas simpáticomimeticas, alimentos ricos en Tiramina (quesos fermentados, vino tinto, frutas muy maduras).
- Feocromocitoma
- Elevación brusca de la TA de origen desconocido.
HTA severa no urgente
Puede ser:
- Sin lesión aguda
- Sin enfermedad preexistente
- Puede observarse en una HTA crónica o ser la primera manifestación de esta enfermedad.
Epidemiología
Aproximadamente el 10 % de las HTA crónicas presentan una crisis hipertensivas a lo largo de su vida.
Constituyen el 25 % dentro de todos los motivos de urgencia en una sala de emergencia.
La proporción es de Urgencias 9, emergencias 1. La HTA maligna acelerada es del 1 % de incidencia.
Mayor prevalencia en edad avanzada, sexo femenino, raza negra y en cualquier otro grupo etario a partir de la adolescencia.
Los pacientes de sexo masculino tienden a presentar con más frecuencia compromiso de los órganos blanco que el sexo femenino (etapa premenopausica).
Se desconoce la prevalencia de crisis hipertensiva en la HTA esencial, al igual que en la secundaria.
Fisiopatología
El ascenso crítico de la TA desencadena un circuito de injuria local y sistémica, cuya magnitud y severidad varía de un individuo a otro.
En la emergencia hay un aumento de la RP total, orgánica (por cambios estructurales en los vasos de resistencia) o funcional (por liberación de sustancias vasopresoras como A II, ET1, ECA, catecolaminas, serotonina, vasopresina). Generalmente existen ambas causas, es decir que el patrón hemodinámico de una emergencia hipertensiva es el VMC disminuido por elevación crónica de impedancia aórtica, que por lo general no se acompaña de aumento de líquido extracelular, salvo que haya evidencias de retención hidrosalina, IRA, ICC.
En la urgencia hay un aumento del VMC y una RP total inadecuada producto de la hipersecreción de catecolaminas.
Clínica
En la emergencia depende fundamentalmente del daño orgánico, que provoca la claudicación aguda del órgano mismo. En la urgencia sí existen manifestaciones clínicas.
En la Urgencia, las manifestaciones clínicas son debidas generalmente a la hipersecreción de catecolaminas como consecuencia del estado de ansiedad que desencadena el pico hipertensivo.
Nivel crítico de HTA
Lesión endotelial
Endotelio: interfase de equilibrio que sintetiza y libera sustancias vasoactivas que modulan respuestas opuestas. Su equilibrio depende de la integridad de la célula endotelial.
Endotelina: es el más potente vasoconstrictor, estimula la proliferación mesangial y de células musculares lisas y reclutamiento de células inflamatorias (actividad quimiotáctica).
ON: sustancia no prostanoide vasodilatadora que se sintetiza dentro de la célula endotelial a partir del aminoácido L-Arginina en una reacción catalizada por la ON-sintetasa. La bradiquinina estimula la ON-sintetasa. Las propiedades del ON son vasodilatación, neutralización de radicales libres, inhibición de activación plaquetaria y agregación de las mismas. Disminuye la actividad leucocitaria y la proliferación del músculo liso.
El antagonismo fisiológico del ON lo constituye el SRA.
Autorregulación del Flujo Sanguíneo Cerebral
Es el mecanismo homeostático mediante el cual se mantiene un flujo sanguíneo casi constante (aproximadamente 50 ml/min/100 g de tejido cerebral) a pesar de las fluctuaciones de la TA, dentro de ciertos límites, la misma es ejercida a través de cambios en el calibre de los vasos de resistencia
Si aumenta la TA los vasos se contraen
Si disminuye la TA los vasos se dilatan
Pero estos mecanismos homeostáticos tienen un límite; si sube la TA por encima del límite superior de autorregulación la vasoconstricción protectora cede y da lugar a la vasodilatación arteriolar cerebral con la aparición de edemas, hemorragias y microinfartos.
Los límites de autorregulación son 60 y 120 mmHg. de TAM
El hipertenso crónico debido a los cambios estructurales en sus paredes arteriales tienen desplazada la curva de autorregulación hacia la derecha, por lo cual es poco frecuente en los mismo la encefalopatía hipertensiva. No así en los pacientes previamente hipotensos como en la Eclampsia y glomérulonefritis.
Encefalopatía hipertensiva
El cuadro clínico se caracteriza por aumento de la masa encefálica por edema cerebral y clínicamente presentan:
- Cefalea intensa y creciente
- Confusión
- Somnolencia
- Estupor
- Disturbios visuales
- Nauseas y vómitos
- Signos neurológicos focales y no focales fugaces
- Convulsiones
- Coma y muerte si el paciente no es tratado
Tratamiento de la Urgencia Hipertensiva
Depende de los signos y síntomas que presenta el paciente. Generalmente hay falta de correlación entre los valores tensionales y la signo-sintomatología que presenta. Hay marcada individualidad para tolerar o no cifras elevadas de TA.
Depende también de la existencia previa de HTA y antigüedad de la misma, si presenta otras patologías como Diabetes, Dislipemia, EPOC etc. Y de la edad, sexo y raza del paciente.
En la urgencia el tratamiento es por vía oral y generalmente no requiere internación
Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva
Hemodinámicamente hay un aumento de la RP con caída del VMC.
El objetivo es reducir la RP total sin afectar el VMC.
Se deben lograr descensos graduales y sostenidos de la TA, inclusive en 24 a 72 hs. Tratando de no llegar a la normotensión en forma rápida.
La droga de elección es el nitroprusiato de Na, a excepción de la toxemia gravídica.
El nitroprusiato de Na es:
- Vasodilatador mixto, arterial y venoso (actúa en la post-carga y precarga).
- Requiere administración por vía EV en UTI en infusión continua.
- No atraviesa la barrera hematoencefálica donde podría enmascarar los síntomas de la encefalopatía hipertensiva (somnolencia, sedación, obnubilación).
- No puede administrarse por más de 72 hs por la acumulación de Tiocianato que es tóxico.
- Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal.
- El efecto hipotensor es inmediato, máxima acción en 1 minuto y su acción desaparece rápidamente cuando se detiene su administración, ya que su vida media plasmática es solo de 3 minutos.
- Dosis de 25 a 50 microgotas por minuto
Nitroglicerina: A bajas dosis es dilatador venoso, a dosis mayores arterio-venoso. Aumenta el suministro de oxígeno al corazón. Está indicado en emergencia hipertensiva asociada a EAP, IAM, angor inestable. Se puede asociar a IECA y B-Bloqueantes.
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Dr. Garecca
Definición:
Retinopatía hipertensiva es la expresión de la patología vascular de la retina en la HTA expresada a través de las alteraciones de la perfusión en las mismas.
Los cambios que produce la retinopatía hipertensiva pueden ser:
- Angiopatía: cambios en vasos de la retina (arterias y venas)
- Retinopatía: alteración de las capas de la retina
- Neurorretinopatía: Lesión de la papila del nervio óptico en la retina.
Dentro de la angiopatía se estudian tres formas que tienen relación con el calibre del vaso; la relación de la arteria/vena es 2/3, es decir que la arteria ocupa 2/3 de la vena. Esta relación puede perderse y da lugar a tres tipos de angiopatía.
- Angiotónica: disminución uniforme del calibre de la arteria por espasmo generalizado que puede verse al comienzo de la HTA, cuando este espasmo no es parejo se produce:
- Angioespástica: disminución de un sector del calibre de la arteria por espasmo localizado o segmentario.
- Angioesclerosis: alteración irregular del calibre de la arteria por ateromatosis difusa. La angiesclerosis se ve en los cruces arteriovenosos. Un geronte puede tener angiesclerosis y no depender de la HTA. En estos casos la arteria comprime la vena produciendo un stop, lo que ocasiona las imágenes denominadas en "punta de lápiz"
Grado I Grado II
Grado III Grado IV
En la angiesclerosis se debe observar también el brillo dorsal de la arteria que aumenta o aparece con el aumento de la esclerosis, normalmente no hay brillo. El oftalmólogo debe informar si el brillo es en hilo de cobre o en hilo de plata.
En la retinopatía se ven:
- Hemorragias, que pueden ser lineales o en llamas
- Exudados, que pueden ser cereos o algodonosos, los cereos son trasudados de lipoproteinas a través de los vasos lesionados que se depositan en las capas de la retina; los algodonosos son infartos de la capa nerviosa de la retina producidos por una isquémia severa (son típicos los grados III y IV).
La neurorretinopatia son las lesiones de la papila y se clasifican según la clasificación de Sheie, que la divide por HTA (grado 1 a 4) y esclerosis (grado 1 a 4), o la clasificación de Keith-Wagener (tipo I a IV).
ACV AGUDO (STROKE)
Es la 3º causa de muerte en todo el mundo. En USA las muertes anuales ascienden a 700.000. Solo sobreviven 2/3 de los pacientes, (en nuestro país se registraron 8.000 casos en 1998) y los que sobreviven quedan con graves secuelas neurológicas, tanto de tipo físico como psíquico, con alto grado de invalidez, lo que constituye un problema económico social significativo.
Hay dos circuitos arteriales cerebrales que se anastomosan
- Las arterias leptomeníngeas dependientes de las arterias cerebrales anterior media y posterior. Es un sistema superficial.
- El polígono de Willis que es un sistema profundo.
Existen grandes anastomosis entre los dos sistemas
El cerebro organiza su flujo sanguíneo mediante un sistema de Autorregulación, que provee aproximadamente 50 cc x minuto x 100 g de tejido cerebral, este es el mecanismo en las grandes arterias basado en mecanismos reflejos, mientras en las pequeñas arterias se regula por mecanismos locales a través de las capas musculares y el endotelio
El cerebro regula la circulación por mecanismos reflejos en los que intervienen las grandes y pequeñas arterias.
El mecanismo de autorregulación permite a los vasos contraerse cuando hay hipertensión y dilatarse en caso de hipotensión con la finalidad de preservar un flujo continuo. Los valores de TA varían según los autores, para unos estaría entre 70 y 150 mmHg y para otros entre 60 y 150 mmHg.
La HTA crónica desplaza la curva de autorregulación a la derecha permitiendo que el hipertenso maneje valores de presión más elevados
Stroke
Es el trastorno funcional, pasajero o no, con o sin pérdida de conocimiento y/o parálisis por efecto de trastornos de la circulación cerebral.
Se debe a dos causas
Trombosis
Embolia
- Isquémia Infarto cerebral
- Hemorragia Cerebral por HTA
El 80 % son isquémicos
El 20 % son hemorrágicos y son más graves por provocar mayor lesión lo que ocasiona más muertes y mayores secuelas.
Factores de riesgo para Stroke isquémico
Pueden ser modificables o no modificables
Edad (a partir de los 5 años por cada década se duplica la frecuencia)
No modificables Sexo (es más proclive el sexo masculino)
Raza (predomina en la raza negra)
Herencia
HTA (es la causa más importante)
Fibrilación auricular (gran importancia por las embolias)
Tabaquismo
Modificables Hipercolesterolemia
Exceso de alcohol
Estenosis carotídea (asintomática)
Isquémia transitoria (gran predictor de Stroke)
Stroke isquémico:
El estudio Framingham con un seguimiento de 18 años destaca a la HTA como la causa más importante de Stroke isquémico. La HTA produce lesiones en el endotelio y en la pared vascular.
Las arterias más afectadas son las que miden más de 400 micras y las pequeñas de 50 a 150 micrones
Las alteraciones más importantes se producen en el endotelio, sobre todo en las arterias pequeñas, cuando se cierran producen microinfartos (lagunas) que llevan a un estado lacunar (demencia).
Las causas de los infartos lacunares son por alteraciones de las arterias perforantes, esas lesiones pueden ser:
- Lipohialinosis
- Microembolias que pueden provenir de otra arteria o del corazón
- Microateromas de la boca de salida de las arterias
- Leucoarailosis, se da en la sustancia blanca periventricular, serian áreas degenerativas donde limita la circulación perforante con el polígono de Willis. (descubierta por RMN). Su causa es desconocida y es más frecuente en el hipertenso.
Clínica
Pueden ser asintomáticas o sintomáticas
- Asintomáticas: Son pequeñas lagunas y comprenden el 25 % de los casos.
- Sintomáticas: presentan síntomas neurológicos que no corresponden a un Stroke agudo y pueden ser síntomas menores como pérdida de equilibrio, temblor, alteraciones de la marcha y pérdida de memoria. Asociadas con ITC (isquémia transitoria cerebral) y otros pacientes tienen déficits neurológico severos
Dentro de los ACV isquémicos y hemorrágicos se encuentran las isquémias transitorias cerebral o accidentes isquémicos transitorios (ITC o AIT)
ITC (isquémia transitoria cerebral)
Pérdida de la función cerebral, ya sean motoras, sensitivas u oculares, por menos de 24 hs.
Esta definición fue acuñada en la década del ’50 por convención internacional.
Con la RMN se observaron lesiones a minutos de la ITC, como los trastornos neurológicos que ocurren hasta una hora
En la actualidad existe una tendencia que habla de alteraciones que duran menos de 1 hora. Todo lo que dure más de una hora sería un ACV definido
Las causas de ITC son cardioembolismo (31%), enfermedad de las pequeñas arterias (29 %) y ateroesclerosis de grandes arterias (8 %).
Si bien las lesiones cerebrales son importantes no se debe dejar de lado la localización. Hay lesiones pequeñas de la rodilla de la cápsula que afectan mucho las conexiones tálamo – corticales produciendo importantes alteraciones. También el infarto coroideo anterior da importantes síntomas. Son los llamados infartos estratégicos por ser causas pequeñas que originan un gran daño
Los factores que inciden en la evolución son:
- Tamaño de la arteria
- Localización de la lesión
- Efectos graves de lesiones pequeñas
- Infarto de la rodilla de la cápsula
- Infarto de coroides anteriores
Penumbra isquémica: Es la zona comprendida entre el infarto y el tejido sano; si se revasculariza la arteria antes de los 45’ es recuperable.
Stroke Hemorrágico
Se debe a alteraciones en las paredes vasculares del paciente hipertenso, sobre todo microaneurismas que pueden romperse y provocar un ACV
Microaneurisma: Se acompaña de un edema perilesional que provoca hipertensión endocraneana. Produce HTA refleja por reflejo de Cashing, es una falsa HTA propia del hematoma; es decir que la HTA es secundaria a la hemorragia y no se la debe bajar de golpe.
Tratamiento
Prevención:
Se debe tratar a todo hipertenso. El 5 % de descenso de la TA disminuye el 30 % del riesgo. Los grandes estudios (48.000 pacientes en 17 Trials) dicen que la disminución de la TA disminuye el 38 % de los Strokes. En los ancianos que reducen la TAS por debajo de 160 mmHg se reduce un 14 % de los ACV.
En caso de haberse producido el ACV se debe ser cauto y bajar lentamente la TA.
La prevención con aspirina (AAS) baja un 21,2 % el riesgo y mejora más asociada con dipiridamol llegando a un 36 %.
No se usa Ticlopidina por producir efectos secundarios
Ahora se usa el Clopidogrel (Plavix) que inhibe el ADP plaquetario, impidiendo que estas se unan al receptor II b/III a, por lo tanto inhibe la agregación plaquetaria (estudio CAPRI. Clopidogel vs Aspirina. 18.000 pacientes. Muestra una disminución del 33 % de Stroke).
A nivel especializado se usan los trombolíticos.
HTA RENOVASCULAR
Dr. S. Kaplan
Definición:
Es la HTA causada por isquémia renal secundaria a una hipoperfusión por oclusión anatómica de la arteria renal (AR).
De acuerdo a su relación con la HTA y la alteración de la función renal (FR), la estenosis de la arteria renal (EAR), puede tener tres variantes.
- EAR no significativa: no se encuentra asociada a HTA ni a alteración de la FR. Son hallazgos de estudios hemodinámicos, sin manifestaciones clínicas ni hemodinámicas.
- EAR con HTA, acompañada de FR normal: Es la que conocemos como HTA renovascular (HRV).
- EAR generalmente bilateral, asociada a HTA y alteración crónica, sostenida y severa de la FR: Es lo que conocemos como nefropatía isquémica (NI).
Prevalencia de HRV:
El 20% de la población mundial es hipertensa, de los cuales el 90 % son esenciales.
El 10% es HTA secundaria y la renal es un 5-6%. La HRV varía entre un 0.5 – 1 al 5%
La incidencia no es tan importante como otras causas secundarias, pero su frecuencia está en aumento, relacionado con el aumento de la población, especialmente de mayores de 55 años.
Causas de la EAR.
Pueden ser:
- Intravasculares
- Extravasculares.
Las intravasculares pueden ser por:
- Arteriosclerosis de la AR.
- Displasia Fibromuscular (DFM)
- Otras causa menos frecuentes, como ser
- Embolias
- Trombosis de la AR
Las extravasculares pueden ser:
- Bridas
- Ptósis renales
- Feocromocitomas que comprimen la AR
- Hematomas
Una EAR es significativa cuando:
- Es > del 70%
- Se acompaña de circulación colateral dada generalmente por la cortical renal o por las arteria lumbares
- Dilatación postestenótica.
La arteriosclerosis es la causa más frecuente de EAR (60-90%) y se puede localizar en el ostium o en el segmento proximal de la AR. Produce más daño cuando la EAR se acompaña de ateroesclerosis difusa y generalizada sobre todo de la Aorta y se da más en varones mayores de 55 años.
La otra causa importante es la displasia fibromuscular (DFM), que representa la tercera parte de los casos (20-30%), se da en mujeres jóvenes, fumadoras, longilíneas, asociadas a ptosis renal. Angiograficamente es una sucesión de estrecheces y generalmente es bilateral. La DFM causa menos progresión y menor daño renal y se asocia a enfermedades extrarrenales como compromiso de arterias emergentes de la aorta.
Entre otras causas se encuentran:
- Aneurisma disecante de aorta abdominal, que compromete el ostium de la AR.
- Enfermedad de Takayasu (coartación de aorta) y estenosis de ambas AR.
- Traumatismo renal con oclusión de la AR por un hematoma.
- Hipoplasia de AR y del riñón
- Embolia (arterioembolismo) de colesterol. Se da en pacientes con arteriosclerosis difusa, provocada en forma espontánea o por instrumentación vascular (cateterismo). Se producen microembolos de colesterol que taponan arterias pequeñas de 150 a 200 micrones de diámetro, generalmente en el riñón en las arterias arcuatas, interlobulillares y en el glomérulo renal.
Clínicamente se manifiesta por HTA y una caída de la función renal. Se acompaña de otras manifestaciones orgánicas extrarrenales que varían de acuerdo a donde se produzcan la embolias, como pancreatitis aguda, infartos mesentéricos o en dedos de pies derivados de lesión de aorta. En las embolias distales los dedos de los pies están cianóticos o con gangrena y el pulso pedio está conservado.
El diagnóstico se hace por el antecedente del proceso invasivo y se confirma con biopsia renal.
FISIOPATOLOGÍA:
Desde el punto de vista fisiológico hay dos tipos de HRV .
- EAR unilateral
- EAR bilateral
EAR unilateral: el patrón es el modelo 2 Riñones 1 clip y cursa en 3 etapas
La HTA y el aumento de A II tiene efectos locales en ambos riñones.
En el riñón isquémico tiene un efecto protector, en el riñón contralateral pone en marcha el mecanismo presión-natriuresis.
En el riñón isquémico el aumento de la TA sistémica tiende a mantener la perfusión porque la oclusión produce disminución del flujo sanguíneo renal (FSR), disminución de la presión hidrostática en capilares glomerulares, y disminución del filtrado glomerular (FG). Además, por acción de la A II se produce la vasoconstricción de la arteriola eferente, que aumenta la presión en el capilar glomerular y esto permite mantener la función glomerular evitando la caída del filtrado glomerular.
Esta vasoconstricción sostenida hace que la presión en el capilar peritubular (que se introduce en la médula renal) disminuya.
Disminuye la presión hidrostática, aumenta la presión coloidosmótica, condiciones que favorecen la reabsorción de Na y agua, lo que tiende a aumentar el volumen del líquido extracelular (LEC).
Es decir que la HTA protege al riñón isquémico por estos dos mecanismos, aumento de la perfusión y vasoconstricción de la arteriola eferente.
En el riñón contralateral, la HTA sostenida hace que disminuya localmente la secreción de renina y A II y en consecuencia hay vasodilatación, con el aumento del FSR, aumento de la presión hidrostática en los capilares, aumento del FG y aquí no se contrae la arteriola eferente, es decir que la presión hidrostática del capilar peritubular está aumentada, la presión intersticial aumenta y aumenta la excreción de Na y agua, es lo que se conoce como natriuresis por presión.
La natriuresis por presión al excretar mayor volumen de líquido y Na disminuye el volumen de LEC, la resistencia periférica y disminuye la TA.
En esta primera etapa si se lo trata con IECA en el riñón isquémico disminuye la vasoconstricción de la arteriola eferente, cae el FG y en el riñón contralateral aumentan los efectos de vasodilatación y natriuresis. Si hacemos una nefrectomía en esta etapa se corrige la HTA.
- Etapa inicial: es la que ocurre inmediatamente después del clip, en donde se produce una hipoperfusión del riñón y liberación de Renina, se pone en marcha el SRA que aumenta la producción da A II, que entre otras cosas produce HTA, vasoconstricción, aumento de Aldosterona con retención de volumen, esto a nivel sistémico.
En el riñón isquémico la situación es igual a la etapa anterior.
En el riñón contralateral el aumento sostenido de la A II y la Aldosterona produce un efecto antinatriurético que contrarresta la acción del mecanismo de presión-natriuresis y este riñón comienza a retener Na y agua y aumenta el volumen del LEC y por el mecanismo de autorregulación aumenta la RP y por lo tanto aumenta la TA.
Además la A II actuando sobre el Ac. Araquidónico estimula la producción de lipooxigenasa, que vía leucotrieno produce sustancias vasoconstrictoras que aumentan la RP, potenciando la acción de la A II y aumentando la HTA.
En esta segunda etapa la presión está aumentada, la renina está normal o aumentada y aumenta el volumen.
Si se da IECA en esta etapa, disminuye la presión sistémica, empeora la situación en el riñón isquémico y mejora en el contralateral. Si se hace una nefrectomía se corrige la HTA.
- Etapa intermedia o segunda etapa: Desde el punto de vista sistémico la renina y la A II llegan a valores basales o casi normales y la Aldosterona comienza a disminuir, pero la HTA persiste por aumento de la RP, estos valores relativamente bajos de A II están inapropiadamente altos para los valores actuales de HTA, en esta situación aumenta el volumen de LEC.
- Etapa crónica: Cuando la HTA dura mucho tiempo se altera el sistema vascular del riñón sano, se produce hialinosis de las arteriolas y esto lleva a lesiones glomerulares y a la nefroesclerosis.
Es una HTA volumen dependiente, la renina puede estar disminuida o normal, en el riñón isquémico, las lesiones isquémicas se mantienen y en el riñón contralateral hay hialinosis arteriolar y glomerular, se comporta como el modelo 2R 2C o 1R 1Clip. Ambos riñones retienen Na y aumentan el volumen del LEC.
En esta etapa los IECA no disminuyen la TA y la nefrectomía no corrige la HTA.
EAR bilateral: el modelo es 2R 2C o 1R 1C
Ambos riñones están isquémicos, ambos retienen Na, de entrada hay un aumento del volumen del LEC y la renina puede estar normal, aumentada o disminuida.
Aquí hay una isquémia renal global y no hay un riñón sano que produzca el mecanismo de presión-natriuresis, por lo que se retiene volumen que lleva a la HTA.
Si le damos IECA la TA sistémica puede bajar pero disminuye el filtrado glomerular que puede llevar a insuficiencia renal aguda (IRA) funcional, reversible.
Sospecha diagnóstica
La EAR se debe sospechar en cualquier HTA moderada de larga duración, la clínica es igual a la HTA esencial, pero se debe sospechar ante la presencia de:
- soplo abdominal,
- HTA de comienzo brusco en menores de 20 años o mayores de 50,
- HTA severa
- HTA refractaria al régimen de 3 drogas
- HTA moderada en fumadores
- HTA asociada a enfermedad vascular sistémica
- Aumento da la Creatinina plasmática inexplicable
- Cuando hay excelente respuesta a los IECA.
- HTA que cursa con EAP recurrente.
Test diagnósticos
- Radiorrenograma isotópico con Captopril
- Eco Doppler
- RMN con Gadolinio
- Renina en vena renal con IECA
- TAC con sustracción de imágenes editada.
Si esto da un alto índice de probabilidad se hace Angiografía.
El Radiorrenograma amplía su sensibilidad con Captopril porque éste baja el FG en el riñón isquémico.
Si con estos estudios se encuentra una EAR significativa se presume que esta es hemodinámicamente responsable de la HTA
Estenosis significativa
- Estenosis mayor del 70% en una o ambas arterias renales
- Circulación colateral
- Dilatación postestenótica
- Diferencia de gradiente de presión entre Aorta y AR postestenótica.
Si la estenosis es significativa el tratamiento es revascularización, en donde si la lesión es ostial se indica cirugía y en las no ostiales angioplastia.
Si la estenosis es no significativa hay que medir la renina en la vena renal para ver si lateraliza o no, si lateraliza el riñón isquémico genera mucha renina y el tratamiento es revascularización; si no lateraliza se hace tratamiento médico, si a pesar del tratamiento la enfermedad progresa, es decir aumenta la TA y la insuficiencia renal hay que revascularizar.
Cuando se plantea la cirugía hay que determinar la viabilidad del riñón.
Hay signos angiográficos que indican que el riñón es viable
- Tamaño renal > de 8-9 cm
- Que la AR principal esté patente porque se produce el llenado distal por las colaterales.
- En el nefograma de fase tardía la corteza renal debe tener un espesor mayor de 1 cm.
Signos clínicos de viabilidad
- Creatinina plasmática < de 3 mg/dl
- Renograma isotópico con función conservada
- Biopsia renal (generalmente intraoperatoria con glomérulos conservados).
NEFROPATÍA ISQUEMICA (NI)
Nefropatía Isquémica es la disminución del FG o la insuficiencia renal por obstrucción de la arteria renal, hemodinámicamente significativa (> 70%), bilateral, lo que lleva a una isquémia renal global con IR.
La NI es causa de IRC terminal (se encuentra en franco aumento), que lleva a la hemodiálisis (HD) y constituye entre el 10 al 20 % de la población que ingresa a diálisis. Es una entidad subdiasgnosticada. Es una causa importante de IRC potencialmente reversible.
La etiología en el 90 % de los casos es la arteriosclerosis.
La fisiopatología es la de la estenosis bilateral de la AR.
Es una enfermedad progresiva y la progresión es anatómica y funcional.
Progresión significativa es la que muestra una disminución del diámetro del vaso menor del 25 %. El 50 % progresa en 5 años y el 40 % en 2 años y se produce oclusión total en el 16 % de las EAR más severas.
La progresión también es funcional, progresan a IR por oclusión progresiva.
Los pacientes con NI e IRC tienen muy elevado el riesgo cardiovascular. Se dice que la EAR es un marcador de enfermedad coronaria.
Criterios de deterioro renal en pacientes con Nefropatía Isquémica
- Disminución del tamaño renal > a 1 a 1.5 cm.
- Atrofia detectada por ecografía
- Aumento de la Creatinina sanguínea mayor del 25 %
- Disminución del filtrado glomerular.
Diagnóstico
- Sospecha por la clínica
- Excluir enfermedad parenquimatosa renal.
- Test diagnósticos para HRV (son menos específicos)
- Síntomas clínicos semejantes a HRV, pero además de HTA tienen IR (con caída del FG con IECA).
- HTA severa, refractaria
- HTA con soplo abdominal.
- Disminución asimétrica del tamaño de uno de los riñones
- Retinopatía 3 – 4
- EAP recurrente por retención de Na y aumento de volumen del LEC por parte de ambos riñones, esto se cura con la revascularización de uno solo de los riñones
Los test no invasivos son recomendables por tener oclusión bilateral, los test invasivos pueden causar IR definitiva. Se deja la arteriografía como último paso.
Un gradiente mayor de 15 mmHg es significativo de estenosis de la AR.
Tratamiento
- Médico
- Quirúrgico. En EAR ostial, bilateral, riñón único, distrofia fibromuscular.
- Angioplastia. En DFM, lesiones no ostiales, EAR bilateral con uremia (NI), gran riesgo quirúrgico, angioplastia mas stent en lesiones ostiales.
Luego de la angioplastia la TA disminuye a las 4 – 6 horas en el 75 al 85 % de los pacientes, la función renal mejora entre el 82 y el 90 % de los casos.
En la NI el 50 % de los pacientes disminuye la Creatinina sanguínea en 2 – 3 años.
En la DFM el éxito es del 90 al 92 %.
Tratamiento médico: Indicaciones
- Controlar la TA antes de cirugía o angioplastia
- Pacientes con contraindicaciones de cirugía o angioplastia
- Pacientes que no normalizan la TA post Cirugia o angioplastia
- EAR no significativa
Las drogas que se usan son:
- IECA
- IECA + Tiazidas (nunca diuréticos de asa en HRV unilateral por producir gran pérdida de volumen que puede producir IRA en el riñón isquémico.
- Antagonistas AT1
- Antagonistas Ca
- B-Bloqueantes
EAR
Significativa No Significativa
Renina en vena renal
Lateraliza No lateraliza
Cirugía o Angioplastia
Tratamiento médico
No mejora Mejora
En la HTA renal bilateral con nefropatía isquémica los IECA son peligrosos, pueden producir IRA o IRC progresiva. En este caso los Ant. Ca son las drogas de elección. Se pueden usar con precaución diuréticos de asa porque la Tiazidas son inefectivas en la IR. Los B-Bloqueantes se usan si hay cardiopatía isquémica.
HTA EN PACIENTES CON IRC
La HTA ocurre en el 80 % de los pacientes con IRC. El 50 % de los que se encuentran en hemodiálisis (HD), y el 30 % de los que se hacen DPCA (diálisis peritoneal continua ambulatoria).
El control adecuado de la TA es de gran importancia para la supervivencia a largo plazo de los pacientes con IRC terminal.
La HTA sigue siendo la 2º causa de ingreso a HD después de la Diabetes (DM)
En Tucumán el 22 % de los pacientes que ingresan a HD, la causa es la HTA y la nefroangiesclerosis, en primer lugar se encuentra la DM con un 32 %.
La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte de los pacientes en HD.
La HTA se puede dar en estas 3 situaciones:
- HTA en pacientes con IRC compensada, prediálisis
- HTA en pacientes con tratamiento dialítico.
- HTA en pacientes con transplante renal.
HTA en IRC compensada
En este estadío es importante la progresión de la enfermedad renal.
Patogenia de HTA en IRC:
Son pacientes con:
- Retención de agua y Na
- Aumento de la actividad del SRA y esto está originado por la hipoxia que sufre el riñón esclerosado o en vías de esclerosis.
- Aumento de la actividad del sistema nervioso simpático producido por metabolitos urémicos.
- Hiperparatiroidismo secundario que al aumentar el Ca intracelular produce HTA. El uso de vitamina B puede revertir este proceso.
- El uso de Epo (eritropoyetina) que es frecuente en pacientes con IRC compensada, también interviene en la génesis de la HTA. Cuando se la aplica por vía EV puede producir HTA en el 50 % de los casos. No se produce HTA si se utiliza la vía SC; esto sería porque por vía EV produciría una estimulación directa del endotelio, un aumento de la viscosidad sanguínea, aumento del volumen circulante, aumento de la RP, disminución de la vasodilatación mediada por la hipoxia, efecto vasoconstrictor directo y lesión directa del endotelio. La vía EV ya casi no se la usa, pero se observa HTA por Epo cuando se intenta obtener hematocrito elevado en poco tiempo, por lo que se debe aumentar el Hto en forma progresiva y lenta para evitar la HTA por Epo
- El endotelio y ON juegan un papel muy importante, ya que se vio que en el plasma de los pacientes urémicos está aumentada la Endotelina 1 (ET1). Además el endotelio produce sustancias vasodilatadoras como las prostaciclinas y ON y en el plasma de los urémicos se encuentra aumentada la Dimetil-arginina (inhibidor del ON).
La progresión de la enfermedad depende de factores hemodinámicos y metabólicos, los que pueden ser tratados previniendo o minimizando futuras lesiones renales.
Factores implicados en la progresión de la enfermedad renal.
La HTA sistémica se transmite dentro del glomérulo, produciendo HTA intraglomerular, esto conduce a la hipertrofia glomerular.
El mecanismo por el cual esta situación (HTA sistémica à HTA glomerular à Hipertrofia glomerular) produce daño renal sería por una lesión directa del endotelio (como en la HTA primaria), aumento de la permeabilidad capilar porque se desprenden células endoteliales en el capilar glomerular y aumenta la permeabilidad para agua, solutos y macromoléculas, las que se acumularían en el espacio subendotelial como depósitos hialinos, los que a su vez comprimen el capilar glomerular disminuyendo la perfusión y el FG.
HTA Lesión endotelial Permeabilidad capilar
glomerular
Compresión de capilar Depósitos hialinos
glomerular
Perfusión
FG
Estos serían los factores principales en la progresión de la enfermedad renal, hay factores secundarios como:
- La precipitación intrarrenal de fosfato de Ca. Cuando la Creatinina aumenta por encima de 1.5 g/dl comienza a retenerse P en el organismo y puede precipitar como fosfato de Ca que produciría isquémia renal, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
- Otro mecanismo implicado en la progresión es la hiperlipemia, la arteriosclerosis acelerada ayuda a la progresión de la enfermedad renal y esto mejora con el uso de Lovastatina.
- También se observa un metabolismo alterado de las prostaciclinas, esto en realidad es un mecanismo de defensa del riñón, lo que se produce es una vasodilatación intraglomerular mediada por prostaciclina para contrarrestar la disminución del FG.
- La anemia sería también un factor de protección en la IRC, pero el uso de la Epo no contrarresta esa protección porque se trataría de alcanzar solo un Hto del 30 al 35 %.
- La proteinuria es un factor de progresión de enfermedad renal porque produce toxicidad mesangial que conduce a fibrosis y esclerosis.
- La acidosis metabólica también tiene un rol importante ya que activaría el complemento que produciría injuria renal.
- La toxicidad por Fe, al aumentar la permeabilidad capilar el complejo Fe-transferrina que normalmente no se filtra por el riñón puede filtrarse y cuando se desprende el Fe de la transferrina produce injuria tubular.
Predictores clínicos
Los predictores clínicos de evolución acelerada de la IRC son
- Proteinuria importante
- Bajos niveles de transferrina sérica
- HTA no controlada
- Raza negra
- Bajos niveles de HDL
Terapia antihipertensiva en IRC compensada
Los IECA en los diabéticos han demostrado que disminuyen la proteinuria y la progresión de enfermedad renal, en los hipertensos no diabéticos no es tan así.
La terapia debe tratar de disminuir la TA dentro del glomérulo, lo que se manifiesta por disminución de la proteinuria.
Los IECA producen disminución de la TA intraglomerular por producir vasodilatación de la arteriola eferente y disminuye la proteinuria entre un 30 y un 45 %, además disminuye los valores de LDL y lipoproteina A. Los IECA tienen algunos efectos indeseables como la tos o reacciones anafilácticas, aumentan el K en sangre (5 mEq/l), lo que se previene con dietas con poco K.
Los Ant. AT1 se usan también y disminuyen la proteinuria como los IECA, pero no hay experiencia suficiente en el control de la progresión de la Enf. Renal por ser demasiados nuevos.
Los Diuréticos, se usan los de asa ya que la Tiazidas no tienen efecto cuando el Cl. de Creatinina es < de 20 mEq’.
Los Ant. Ca no dihidropiridínicos (DHP) como el Verapamil y Diltiazem producen vasodilatación de la arteriola eferente como los IECA, por lo que disminuyen la proteinuria; los DHP como la Nifedipina producen dilatación de la arteriola aferente y tienen poco efecto en la disminución de la proteinuria, pero habría un efecto protector de la Nifedipina al glomérulo (por un mecanismo diferente a los IECA). El Enalapril actuaría disminuyendo la presión dentro del glomérulo mientras los Ant. Ca disminuirían el volumen y la esclerosis glomerular, es decir que ambas drogas protegerían al riñón por dos mecanismos distintos
Los B-Bloqueantes no son muy efectivos para disminuir la proteinuria, pero asociados a diuréticos si lo hacen, por lo tanto se pueden usar cuando están indicados como en la cardiopatía isquémica.
Se pueden combinar las drogas anteriores
IECA + Ant. Ca
IECA + Diuréticos
BB + Diuréticos
Las recomendaciones para tratar la HTA en pacientes con IRC compensada debe ser de inicio temprano, antes que la Creatinina en plasma exceda 1.5 mg/dl, el aporte proteico debe estar entre 0.8 y 1 g k/d, con proteínas de alto valor biológico, restricción de P, control de hiperlipemia y acidosis.
Se debe usar preferentemente IECA, Diltiazem o Verapamil se pueden agregar, de ser necesario, diuréticos de asa en pacientes con retención hidrosalina.
El nivel óptimo debe ser < 80 mmHg de TAD, sobre todo en pacientes con proteinuria > de 2-3 g/d. Se debe disminuir la proteinuria en un 50 %, lo que refleja una reducción de la TA intraglomerular.
HTA en pacientes en HD:
La HTA es común en pacientes en HD y contribuye a desarrollar enfermedad cardiovascular, la cual es la causa más frecuente de muerte en pacientes en HD. (el 48 % fallecen de Enf. CV, el 20 % de causa infecciosa y un 9 % por enfermedad cerebrovascular donde también está implicada la HTA).
En HD la HTA es del 50 % y en DPCA un 30 %.
La disminución de la HTA en HD se debe a que se puede manejar mejor la retención hidrosalina y los efectos hipertensivos de los metabolitos urémicos
Patogenia de HTA en pacientes en HD
- Exceso de Na y agua
- Aumento de la actividad del SRA por hipoxia
- Aumento de la actividad del SN simpático por metabolitos urémicos
- Aumento de vasoconstrictores derivados del endotelio (ET1)
- Disminución de vasodilatadores endoteliales (ON)
- Epo
- Hiperparatiroidismo secundario con hipercalcemia severa asociada a HTA.
- Calcificación del árbol arterial en ancianos, en los pacientes hemodializados (jóvenes también) el 46 % presenta calcificaciones de la válvula mitral y el 44 % presenta calcificaciones del árbol vascular.
Tratamiento
Se debe tratar de obtener en estos pacientes el peso seco, que es cuando con la HD aparecen síntomas de hipovolemia como ser hipotensión y calambres.
Si el paciente sigue hipertenso se debería a retención de volumen, se hace Rx de tórax en donde puede haber cardiomegalia y redistribución del flujo sanguíneo. Lo que implica que no se ha llegado al peso seco.
El aumento progresivo de las drogas hipotensoras mas la ultrafiltración controlada ayuda a obtener el peso seco.
En la práctica se tiende a disminuir 500 g en cada diálisis sucesiva, hasta llegar a la normotensión.
Kt/v o diálisis adecuada. A mayor Kt/v mejor control de los pacientes dializados, el Kt/v debe ser igual o mayor a 1.6 para tener una TA controlada.
La diálisis prolongada lenta, continua de 8 hs (se hace en Francia) obtiene mejores resultados.
También se está usando la diálisis diaria de 2 hs en domicilio, que da beneficios en ancianos porque la extracción de volumen es más suave y no se producen trastornos hemodinámicos.
La variación de Na intradiálisis, se usa en pacientes que hacen hipotensión intradiálisis y no llegan al peso seco, se inicia la diálisis con 145 mEq de Na en el líquido dializante y se lo va bajando cada 30’ hasta llegar a 135 mEq en la última ½ hora.
También se puede disminuir la concentración de Na de 145 a 135 en el líquido dializante con descensos semanales llegando a 135 en 2-3 semanas.
Tratamiento con drogas antihipertensivas
Las más usadas son los Ant Ca porque son de buena tolerancia, mejoran la disfunción diastólica y no requieren ajuste de dosis por HD.
Los IECA dan buenos resultados pero en algunos casos producen tos o anafiláxis lo que obligan a suspenderlos o cambiar por Ant AT1
Los BB se usan en pacientes con IAM reciente.
La Alfa-metil-dopa y Clonidina no se usan
Combinaciones
Ant Ca + IECA
IECA + BB
No se combinan BB + Ant Ca no DHP por suma de efectos inotrópicos negativos con bradicardia.
Si la HTA es refractaria por ser resistentes al control de volumen y drogas hipotensoras, hay que investigar si no están tomando drogas hipertensivas como esteroides o AINEs, o que haya una HRV o un riñón poliquístico
Si no se encuentra la causa se puede usar Minoxidil o DPCA. Es muy importante el Kt/v y en última instancia se hace nefrectomía, se recomienda intentar con DPCA
Recomendaciones
Evaluación del estado cardiovascular. Debe hacerse MAPA y Ecocardiograma 2 veces por año.
El MAPA se usa cuando hay una HTA sistólica en los períodos interdialíticos, que normalizan su TA intradiálisis y presentan HVI en el Ecocardiograma; en general estos pacientes presentan una HTA nocturna, los valores promedio a obtener son 135/85 diurno y 120/80 nocturno y deben ser más bajos en los más jóvenes.
El uso de drogas debe incrementarse en forma lenta, 3-6 semanas en los jóvenes y 12-14 semanas en los viejos.
Si la TA permanece elevada a pesar de obtener el peso seco se deben usar drogas hipotensoras, preferentemente a la noche.
Se debe cumplir con el concepto de diálisis adecuada.
La administración de Epo debe hacerse en forma progresiva
HTA después del transplante renal
Entre el 60 al 80 % de los transplantados pueden desarrollar HTA. Hay evidencias de que el riñón transplantado puede tener acción hipertensiva o antihipertensiva.
Si se transplantan riñones cadavéricos con historia familiar de normotensión a receptores hipertenso severos en HD, luego del transplante no desarrollan HTA. Por el contrario donantes cadavéricos con historia de HTA en receptores normotensos en el postoperatorio desarrollan HTA.
Patogenia
- Disfunción crónica del injerto de donante hipertenso
- Presencia de riñones nativos
- Terapia con corticoides y Ciclosporina A (CA)
- Aumento de peso corporal
- Estenosis adquirida de la AR que se sospecha por HTA de difícil control después del transplante renal
La CA altera el SRA en el riñón transplantado y en el nativo
Antes de la era de la CA los transplantados cardíacos y óseos tenían HTA en el 10 % de los casos, en cambio en la era CA la HTA en el transplantado óseo es del 30 al 60 % y el cardíaco entre el 70 y el 100 %
La CA aumenta la RP vascular y renal por vasoconstricción de la arteriola aferente con aumento de la excreción renal de ET1 y disminución de ON por acción directa sobre el endotelio.
Tratamiento
En los pacientes con CA se debe tratar con Ant CA, diuréticos en los que tienen edemas y Ac. Grasos Omega 3 que protegen al endotelio de la CA, sobre todo en la microvasculatura.
En estos pacientes no se usan los IECA porque producen disminución del filtrado glomerular , por vasoconstricción de la arteriola aferente por la CA y vasodilatación de la eferente por IECA, además la CA aumenta el K en sangre al igual que los IECA con el riesgo de hiperpotasemia, y por último los IECA pueden producir anemia por disminución de la producción de Epo, o interfiriendo en la acción de la Epo y este efecto se potencia con la CA.
En los pacientes que no reciben CA se pueden usar Ant Ca, IECA, BB y diuréticos
Si la HTA post transplante renal es resistente se debe pensar en una estenosis de la AR adquirida, una recurrencia de la enfermedad renal, una nefropatía del implante, rechazo crónico y en ausencia de algunas de esas causas se debe considerar la ablación de los riñones nativos.
Los Ant Ca tienen un efecto protector de la función renal a largo plazo.
HTA EN DIABETES
La nefropatía diabética es una causa frecuente en IRC terminal, alcanzando en HD entre un 30 y 36 % (en USA). En Europa esos porcentajes se incrementaron en los últimos 2 años.
En DM tipo I con nefropatía establecida el riesgo de mortalidad es 100 veces mayor a los no diabéticos.
Entre el 25 y el 40 % de los DM I y el 10 al 20 % de lo DM II desarrollan nefropatía diabética.
En Tucumán el 26 % de los pacientes que ingresaban a HD lo hacían por nefropatía diabética con IRC terminal.
Definición de nefropatía diabética
Es la afectación renal en pacientes con diagnóstico de DM, con una proteinuria > 300 mg/dl o una microalbuminuria > 20 mcg/minuto, en ausencia de otra patología renal.
Esta enfermedad se acompaña generalmente en una etapa posterior de HTA y disminución de la función renal.
Fisiopatología de la nefropatía diabética
Hay factores no metabólicos que producen aumento del filtrado glomerular como las prostaglandinas, PNA, cetonas, aumento de somatotrofinas y glucagon.
La hiperglucemia, mediante la vía del Sorbitol o de la PKC (poteinkinasa) que activa el ON es la que produce la mayor vasodilatación con aumento del filtrado glomerular.
Pero por otro lado esa misma hiperglucemia aumenta los ACES (productos finales de degradación de glicooxidación), este aumento de los ACES producen una alteración de la membrana basal glomerular con aumento de la permeabilidad y aumento del tamaño de los poros, lo que se traduce clínicamente como proteinuria
Por el otro lado esa hiperglucemia produciría mediante la activación de la PKC intracelular estimulación de los factores de crecimiento y en consecuencia una proliferación mesangial. Por lo que el aumento de filtrado glomerular y la proteinuria producto de las alteraciones estructurales del glomérulo nos llevarían primero a una fibrosis y por último a una esclerosis.
En conclusión, en el estadío inicial de la nefropatía diabética, que está dada por un aumento del FG hacia un estadío final evolutivo donde hay fibrosis y esclerosis, sería la hiperglucemia el factor desencadenante para el desarrollo de la misma.
ON PKC Hiperglucemia
Vasodilatación
Fact. Crecimiento Aces
FG Permeabilidad MB
Prolif. Mesangio
Proteinuria
FIBROSIS
ESCLEROSIS
Cambios histológicos renales
En un inicio vamos a encontrar un aumento del tamaño glomerular con engrosamiento de la membrana basal, en forma tardía se va a encontrar gloméruloesclerosis nodular y difusa y depósitos extracapilares de fibrina
También se producirían lesiones de las arteriolas aferentes y eferentes y lesiones túbulo-intersticiales como fibrosis, gota capsular y depósitos de inmunoglobulinas.
Historia natural de la nefropatía diabética
Tiene 5 estadíos
- Aumento marcado del FG que se manifiesta con un Cl de Creatinina de 140 ml/m, con microalbuminuria y proteinuria negativa.
- Pseudonormalización del Cl de Creatinina, en realidad se da cercano a lo normal porque ha comenzado a descender luego de la hiperfiltración, aquí aparece la microalbuminuria.
- Descenso progresivo del Cl de Creatinina y la microalbuminuria evoluciona a proteinuria franca, en algunos casos masiva.
- Se presentan manifestaciones del Síndrome Nefrótico de la nefropatía diabética con una lenta progresión de pérdida de FG de 10 a 12 ml por año
- Cursa con IR con una caída más brusca de la proteinuria dada por pérdida de FG.
El estadío 1 se correlaciona anatomopatológicamente con el aumento del tamaño y la superficie del capilar glomerular.
Con la evolución de la DM, aproximadamente entre 2 a 3 años se establece el estadío 2, en el cual hay un engrosamiento de la membrana basal, un mesangio que comienza a aumentar y distintos grados de esclerosis glomerular.
Una vez transcurridos 7 a 15 años de evolución de la DM se establece el estadío 3 con microalbuminuria y filtrado glomerular levemente aumentado o normal y esto sería una pseudonormalización del Cl de Creatinina, esta microalbuminuria va a aumentar a razón de 25 mcg/m/año, en la anatomía patológica hay una esclerosis mesangial y gloméruloesclerosis nodular.
Pasados 10 a 30 años de evolución se llega al estadío 4 con proteinuria manifiesta, con FG normal o disminuido, esa pérdida de FG es aproximadamente de 10 ml/m/año. En la anatomía patológica hay una gota capsular y hialinosis de las arteriolas aferentes y eferentes.
Luego de 15 a 40 años de evolución de la DM se llega al estadío 5 que se manifiesta como síndrome nefrótico con IRC o terminal con fibrosis intersticial.
Diagnóstico temprano
Se hace por la tasa de eliminación urinaria de albúmina, se considera normoalbuminuria en orina de 24 hs a < de 30 mg/d y en una orina minutada < de 20 mcg/m. Hay microalbuminuria cuando en orina de 24 hs hay entre 30 y 300 mg/d o entre 20 y 200 mcg/m. la proteinuria establecida es cuando tenemos más de 300 mg/d o > 200 mcg/m
Factores de riesgo para desarrollar nefropatía
La HTA sistémica juega un rol muy importante en el desarrollo de la nefropatía diabética.
En diabéticos normotensos, antes de establecerse la HTA y la nefropatía diabética, tienen un Na total intercambiable elevado, al igual que un Na corporal y un volumen de líquido extracelular (LEC) también elevado, que sería producto de una reactividad vascular alterada por disfunción cardíaca o por cambios en las fuerzas de Starling en la microcirculación.
Por otro lado habría en los diabéticos tipo II una hiperinsulinemia y una resistencia a la insulina que produce retención de Na en el túbulo renal. Estos pacientes tienen niveles de A II normales o disminuidos y el PNA está levemente aumentado.
Cuando se los comparó con los diabéticos tipo II con HTA se vio que tenían un volumen de LEC muy aumentado y que el Na total y el Na intercambiable estaba más aumentado que los que no tenían nefropatía ni HTA; se presentaba además una inundación de Aldosterona que sería para defenderse del volumen de LEC muy aumentado y el producto renina x Na de estos pacientes se encontraba muy elevado.
Cuando se establece la nefropatía se producen similares mecanismos que en los hipertensos y en la IRC hay un gran aumento del Na intercambiable, el volumen del LEC muy aumentado y en los tipo II hay retención de Na en el túbulo renal.
Es decir que el primer factor sería la hiperinsulinemia que aumenta la actividad simpática y producen la retención de Na y habría factores genéticos ligados a la utilización de glucosa e HTA.
La insulinorresistencia es un importante factor de riesgo para la HTA.
La insulina promueve la expansión de volumen y retención de Na porque la hiperglucemia aumenta la glucosa filtrada en el túbulo contorneado proximal y mediante un cotransporte Na-glucosa aumenta la retención de Na en el túbulo renal.
Se vio que el descender la TAD a < de 85 mmHg, retarda o detiene la progresión de la enfermedad renal, esto se acompaña de una disminución de la albuminuria y este descenso era más notable mientras mejor se controlaba la TA.
El control adecuado de la HTA en diabetes disminuye los riesgos cardiovasculares en un 32 %.
El tratamiento de la HTA en DM se debe hacer desde el comienzo de la nefropatía incipiente que presentan mayor TA que los individuos normales o sin nefropatía ya que hay una correlación positiva entre la microalbuminuria y la HTA. Se debe tratar porque el tratamiento reduce la microalbuminuria y la tasa de declinación de la función renal, lo que contribuye a disminuir la proteinuria.
El MAPA se correlaciona mejor con el daño renal y los non dipper tendrían una progresión de la nefropatía diabética más acelerada, por lo que se debe tratar de descender la TA nocturna.
Tratamiento con drogas
Los IECA disminuyen la proteinuria y retardan la evolución del Cl de Creatinina y hay una recuperación del FG que es mayor cuanto mayor es el descenso de la TA. Producen una disminución de la presión intraglomerular por dilatación de la arteriola eferente, con contracción suave de la arteriola aferente, esta acción es similar a los Ant Ca no DHP.
Los IECA y los Ant Ca no DHP disminuyen la permeabilidad glomerular.
La ingesta de sal es muy importante, la dieta hiposodica potencia el efecto de los IECA y se acompaña de una mayor disminución de la proteinuria, similar efecto se ve con Nifedipina y Ant Ca no DHP.
La asociación de IECA y Ant Ca no DHP (Diltiazem o Verapamil) aumenta el descenso de la proteinuria por disminuir la presión en el glomérulo por dilatación de la arteriola eferente (IECA) y al agregar Ant Ca no DHP se dilata más la arteriola eferente, disminuye la tensión intraglomerular y por el efecto directo de estos sobre el líquido mesangial refuerzan la acción de los IECA. Por lo tanto esta sería la terapia combinada de elección en la prevención de la progresión de la nefropatía diabética.
El objetivo es disminuir la TA a menos de 140/90, control de los factores de riesgo cardiovasculares y renales que conllevan a la reducción de las complicaciones cardiovasculares y retarda la progresión de la nefropatía.
Tratamiento no farmacológico
- Dieta con muy poca sal < 2 g/d
- Restricción proteica (0.6 a 0.8 g/K/d de proteínas)
- Evitar alcohol y tabaco
- Aumentar la actividad física.
Tratamiento farmacológico
- IECA
- Ant Ca no DHP
- Diuréticos si hay edema, síndrome nefrótico o insuficiencia cardíaca
Se debe hacer un adecuado control y manejo de la glucemia, controlar el descenso de la microalbuminuria con los IECA , si no es suficiente se debe asociar con Diltiazem o Verapamil
Si hay embarazo no usar IECA .
Objetivo disminuir la TA a menos de 130/85 con una reducción del 5-30 % de la microalbuminuria por año.
Si la proteinuria es menor de 1 g la TA debe ser igual o menor a 135/85
Si la proteinuria es mayor de 1 g la TA debe ser igual o menor a 125/75
TERAPEUTICA EN HTA
Dr. M. Bendersky
Consideraciones Generales
En un estudio hecho en Córdoba el 45 % de los hipertensos no saben que son hipertensos, y de los tratados solo el 13 % tiene menos de 140/90 mmHg.
En Australia se vio que el daño en O. Blanco es mayor en los tratados que en los normotensos. Es decir que el resultado es pobre y la pregunta es si los tratados están controlados y más aún si los controlados están bien tratados.
Tratamiento, condiciones
- Efectivo control de la TA durante 24 hs.
- Buena tolerancia
- Metabólicamente neutro
- Que protejan O. Blanco
- Reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular
En Suecia se hizo un seguimiento a 20 años de un tratamiento considerado bueno ya que en ese país no hay restricciones económicas. La mortalidad cardiovascular por Enf. Coronaria (EC), por ACV y por otras causas sigue siendo mucho mayor en los hipertensos tratados que en los normotensos. Es decir que a pesar de tratar adecuadamente a los pacientes, el tratamiento no alcanza a poner a ese paciente en iguales condiciones que los normotensos.
Los tratamientos convencionales, con diuréticos y B Bloqueantes, lograron una reducción del ACV del 40 %, que estaba dentro de lo esperado; pero la reducción por EC es muy baja, mucho menor que la esperada, el 14 %. Estas cifras se obtuvieron por meta-análisis.
Estos resultados son pobres ya que la EC es más frecuente que el ACV, siendo la principal causa de muerte en los países occidentales. Es posible que una de las causas de estos pobres resultados es que somos poco agresivos con respecto a la cifra de TA a alcanzar.
En Europa central, el 84 % de los médicos generales no hacen nada cuando los pacientes concurren a consultas posteriores con cifras tensionales mayor de 140/90, es decir continúan con igual tratamiento, son muy pasivos, muy pocos cambian de droga o agregan otra, es decir que en general los médicos son poco agresivos con respecto a la cifra de TA.
Esto, hablando de 140/90; desde el estudio HOT, la conclusión nos dice que deberíamos bajar más la TA, a valores de entre 80 y 85 de TAD, ya que se ha visto que este objetivo protege mejor a los OB que con 90 de TAD. Se ha demostrado que 120/80 es mejor que 130/85, por eso en JNC VI (tabla 1),creó la categoría de TA óptima, proponiendo que se debe bajar la TA lo más que el paciente tolere.
La existencia o no de la curva en J todavía no está bien conocida ni comprobada su importancia. Pero es claro que debemos ser más agresivos y llevar a los pacientes a la TA óptima.
Tabla 1
Comité Epidemiología y Prevención Cardiovascular FAC.
En la actualidad se considera que es más importante evaluar más que las cifras de TA, los riesgos (tabla 2) del paciente.
Tabla 2
Comité Epidemiología y Prevención Cardiovascular FAC.
Se sabe que los pacientes hipertensos en general tienen varios factores de riesgo (FR) acompañantes, por ejemplo el 50 % son hiperinsulinemicos, el 30 % tiene HVI en el ECG y con Ecocardiograma se llega a más del 60 %.
Los diferentes FR coexisten en el paciente hipertenso y se potencian entre ellos, esto hace que en la actualidad no solo se evalúe la TA sinó que es más importante evaluar el riesgo, por lo tanto una evaluación de la TA solamente, es incompleta, es importante evaluar el riesgo y este puede ser A, B, o C. (Tabla 3).
Tabla 3
Comité Epidemiología y Prevención Cardiovascular FAC.
Los pacientes del grupo A casi no existen, en la practica solo alcanzan el 7 % de los hipertensos, casi todos son grupo B o C, ya que los factores de riesgo se encuentran presentes en la gran mayoría.
Tener HVI por Ecocardiograma, lo que equivale al 60 %, ya los convierte en pacientes C, porque la HVI es daño de OB y aumenta mucho el riesgo cardiovascular.
Un paciente con TA normal alta no es un hipertenso, pero si tiene cambios geométricos en el ventrículo está en el grupo C y se debe ser agresivo con el tratamiento.
Lo que se evalúa no es la TA, sinó el riesgo, por lo que se debe tratar el riesgo y no la HTA.
Es decir que un tratamiento completo implica evaluar el riesgo global.
Ejemplo: Paciente de sexo masculino de 72 años, comerciante, altura 180 cm, peso 98 kg., antecedentes familiares positivos para ambos padres, camina poco, no tiene actividad física, fuma 5 c/d. Toma 500 cc de vino por día, TA promedio 158/99, fondo de ojo normal, ECG normal, colesterol 234, HDL 38, triglicéridos 204, Ecocardiograma con IMV 134.
Desde el punto de vista de la TA se lo clasifica como hipertenso leve o estadío 1, pero tiene todos los FR, un poquito de cada uno, pero todos; obesidad, sedentarismo, fuma, dislipidemia, triglicéridos levemente elevados, HVI, este es un paciente del grupo C, es decir que es un paciente de alto riesgo y si nosotros vemos es un paciente común, muy frecuente de encontrar en cualquier consultorio.
Otro ejemplo; paciente sin HTA, pero con TA normal alta, es decir no óptima, tiene un 31 % más de riesgo que el óptimo, y ese riesgo es mayor aún en pacientes con HTA leve, con TAD < 95.
Es decir que la HTA es un síndrome complejo, porque si bien las cifras pueden no ser muy altas, la población comprendida en estos grupos (normal alta y leve), es muy grande y es donde se produce la mayor mortalidad cardiovascular; y esta complejidad, por la presencia de FR se presenta aún antes de que se eleve la TA.
El aumento de las cifras tensionales es un fenómeno tardío en la HTA, hay cosas que comienzan mucho antes de la suba de TA.
La mortalidad a largo plazo del hipertenso leve es importante. Si la evaluamos a los 5 años la diferencia entre el normotenso y el hipertenso leve es pequeña, pero si la evaluamos a 10 o 15 años la diferencia se hace muy importante y el pronóstico es muy distinto al normotenso.
Cifras de HTA
Había conceptos o errores comunes que estamos cambiando, se decía que la TA aumenta con la edad, o que la TA alta era normal en el anciano, que la perfusión del órgano vital disminuía con la edad y el aumento de la TA compensaba este defecto, que el anciano necesita más presión para poder vivir, que la TAS aislada no es un riesgo si la TAD no la acompaña, que la HTA es mayor riesgo en jóvenes no en el anciano.
Todos estos eran errores conceptuales, hoy se sabe perfectamente y está probado que lo correcto es todo lo contrario. El estudio SystEur es uno de lo que ha probado esto.
En este y en otros estudios se ha probado que debemos tratar a todos los hipertensos, diabéticos o no, pero sobre todo a los ancianos, porque estos tienen infartos cerebrales silentes asintomáticos, todos los hipertensos tienen mayor incidencia de infartos lacunares que los normotensos. La progresión de la enfermedad cerebral es mayor en los hipertensos y el tratamiento agresivo la reduce.
Esto tiene relación con uno de los hallazgos insospechados del estudio SystEur, en el que se demostró que el tratamiento agresivo en los pacientes ancianos disminuye el 50 % la incidencia de eventos cerebro vasculares (lagunas o infartos silentes). En este trabajo en forma sorprendente también se redujo el Alzehimer.
En el último congreso de HTA (6/99) se presentaron tres trabajos en donde se demuestra que el Alzehimer tiene una relación directa con la HTA. Este estudio se hizo con Ant Ca DHP de vida media prolongada (Nitrendipina). No se sabe si este resultado es por la reducción de la TA o por la acción del Ant Ca.
Los ancianos tienen que ser tratados porque tienen grandes posibilidades de mejorar su pronóstico y calidad de vida.
Otro aspecto importante es que los hipertensos son hipertensos de noche y de día y se ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo debe cubrir tanto el día como la noche y para eso nos ha sido útil el MAPA.
Por ejemplo el Atenolol en una dosis diaria a la mañana no cubre la suba de tensión de la mañana siguiente, si persiste el efecto sobre la FC pero el efecto hipotensor no alcanza las 24 hs, y el ascenso de la TA a la mañana es un factor de morbi-mortalidad porque se sabe que el ACV y el IAM son mucho más frecuentes en ese horario.
También el MAPA nos sirvió para ver que ocurre en la noche de los pacientes. Hay pacientes que tienen la TA más alta de noche que de día, si conocemos ese detalle nos permite cambiar el horario de la medicación. También nos permite observar el tiempo de acción de los medicamentos, hay casos que a pesar del tratamiento la TA se eleva por la noche por estar medicado con drogas de acción corta que incluso pueden producir fluctuaciones durante el día.
Es decir que el MAPA nos ha permitido medir la relación V/P, que debe ser mayor del 50 % para poder usar una droga 1 vez por día. Esto tiene importancia porque si se administra una droga una vez por día mejora la adherencia al tratamiento, sobre todo en los ancianos que con frecuencia están polimedicados y a veces olvidan la toma de un medicamento.
Hay pacientes que bajan mucho la TA durante la noche y en este caso es conveniente usar una droga de efecto más corto que no actúe durante la noche, porque si las presiones son demasiado bajas puede afectar la perfusión cerebral, estos pacientes se llama sobre dipper y se ha demostrado que el excesivo descenso de la TA nocturna puede ser peor para ancianos y coronarios.
Se ha observado que las asociaciones de drogas son muy útiles y actualmente están saliendo al mercado asociaciones fijas que están mostrando su efectividad, como ser IECA + Ant Ca DHP demostró un buen control de la TA con un efecto que supera las 24 hs, lo que lo convierten en una opción interesante.
El estudio HOT demostró que se debe ser agresivo en el control de la TA y que para eso se deben usar asociaciones de drogas en el 70 % de los casos y esto es frecuente en nuestra experiencia en consultorio. Las asociaciones nos permiten evitar dosis elevadas de los medicamentos que pueden provocarnos efectos indeseables.
Tratamiento no farmacológico
Para que el tratamiento no farmacológico de resultados importantes se necesita tiempo y lamentablemente los sistemas médicos no pagan ese tiempo ni premian la prevención.
Las actitudes que demostraron que bajan la TA en forma efectiva son la reducción de peso, restricción de Na y de alcohol.
Hay medidas complementarias que no está demostrado que bajen la TA, pero son modificaciones al estilo de vida útiles para todos los pacientes, como la restricción de grasas, el aumento de fibras, actividad física, abandonar el hábito de fumar, Ca, Mg, K, reducción de la cafeína.
Existen técnicas conductuales que ayudan como la meditación, yoga, relajación, psicoterapia individual, inoculación de estrés (se usa en USA y consiste en estudiar la reacción de los pacientes ante situaciones desagradables planteadas por el psicólogo).
- Reducción de Na: reduce la TA en hipertensos y en normotensos. Los grupos más sensibles a la dieta hiposodica son los ancianos, los diabéticos y en la raza negra, es decir que se debe insistir más en ancianos y diabéticos, la raza negra no reviste importancia en nuestro país. No hay evidencia de trastornos metabólicos cuando la dieta es moderada y se ha comprobado que induce la disminución de la MVI (hay trabajos que demuestran que cuando la dieta es rica en Na induce HVI). La dieta hiposodica mejora la acción antiproteinúrica de los Ant Ca.
- Obesidad: la pérdida de peso de aproximadamente 4.500 g disminuye la TA tanto como 50 mg de Atenolol o clortalidona y potencia el efecto de las drogas, además mejora la apnea del sueño que es un factor de riesgo importante para muerte súbita. No existen dudas que el descenso de peso baja la TA.
- Alcohol: el alcohol en bajas dosis baja la TA, pero en dosis elevadas la aumentan y se ha demostrado que el síndrome de abstinencia que se produce al abandonar el alcohol puede producir crisis hipertensivas. No se debe inducir el consumo de alcohol si el paciente no tiene la costumbre de hacerlo.
- Actividad física: o evitar el sedentarismo, debe ser incluido en las medidas no farmacológicas, el entrenamiento regular baja la TA y la reactividad de la misma. Debe ser repetitiva, 3 a 4 veces por semana y con bajo nivel de intensidad, aproximadamente el 50 % de la capacidad del individuo. Es posible que disminuya la variabilidad tensional. Los pacientes se sienten mejor luego de la actividad física, aparentemente sería por aumento de las endorfinas y disminuye el ascenso por estrés de la Aldosterona, renina, adrenalina y noradrenalina. La reducción de la mortalidad total y cardiovascular en los pacientes que hacen ejercicios vs los que no lo hacen, alcanza entre el 60 y el 65 % según un seguimiento efectuado durante 25 años.
- Potasio: el agregado de K a los alimentos es un tema controvertido. Hay trabajos que hacen pensar que el descenso tensional, sobre todo de la TAS (también baja la TAD), mejora con suplementos de K. Pero otros trabajos no prueban este efecto, por esta razón aún no es recomendado en forma habitual. Las comidas ricas en fibras y frutas tienen mucho K.
- Tabaco: el tabaco no tiene un efecto perdurable sobre la TA, el efecto dura solo 2 hs, por lo que la TA que se toma en consultorio a los fumadores va a variar de acuerdo a si ha fumado en las dos horas previas a la consulta, por lo que es conveniente evaluar a estos pacientes con MAPA ya que la TA de los fumadores suele ser más alta con MAPA que en consultorio porque a veces el paciente se encuentra en la sala de espera por lapsos mayores de 2 hs y al pasar el efecto del tabaco la TA que se tomó en consultorio es más baja. Pero tenga o no, efecto sobre las cifras tensionales, el tabaco es un factor de riesgo cardiovascular mayor y se debe insistir en el abandono del hábito de fumar.
Todas estas medidas tienen impacto sobre lo que se denomina prevención primaria de la HTA y se deben implementar en toda la población.
El tratamiento no farmacológico exige mayor esfuerzo y dedicación por parte del médico y todavía no hay trabajos sobre efectividad a largo plazo.
Tratamiento con Drogas
Es importante en el tratamiento con drogas , que las drogas que usemos sean más antihipertensivas que hipotensoras. Es decir que las drogas (como lo hacen las más modernas), deben bajar la TA solo en el que la tiene elevada, sería solo en el que tiene RP alta, no así en el que tiene RP disminuida.
Se debe seleccionar al paciente, por ejemplo no dar diuréticos ni B Bloqueantes en un joven porque le puede afectar su vida sexual, B Bloqueantes en un asmático, etc.
Diuréticos:
Los diuréticos tiazídicos son los que más se usan. La potencia diurética es mayor en los diuréticos de asa, pero estos tiene vida media corta, la que es seguida por un efecto rebote de retención de Na por un mecanismo complejo a nivel renal, a tal punto que esa retención de Na es mayor por el rebote, a la que tenía antes de administrar el diurético. Por esa razón los diuréticos de asa se deben administrar en dosis bajas 2 a 3 veces por día. Generalmente los diuréticos de asa se reservan para insuficiencia renal, ya que los tiazídicos no tienen efecto en la IRC.
DIURETICO | TIAZIDAS | D. DE ASA |
Potencia Diurética Potencia Kaliurética Efecto Hipotensor Nº de dosis por día Excreción de Ca Filtrado Glomerular | + = / + 1 – – | ++ = / + 2 / 3 + = |
Diuréticos y lípidos; comentarios útiles para el clínico
- Los diuréticos pueden producir hiperlipemia, pero las Tiazidas en bajas dosis como se usan en la actualidad prácticamente no incide en el metabolismo lipídico, es decir que el efecto sobre los lípidos es dosis dependiente.
- En la Furosemida el efecto hiperlipemiante disminuye con la administración crónica.
- La espironolactona y la indapamida no tienen efecto hiperlipemiante.
- Los estrógenos protegen del efecto hiperlipemiante de los diuréticos.
El Acido úrico es un factor de riesgo independiente muy importante. El estudio SHEP (Estudio de la hipertensión sistólica en ancianos con clortalidona y Atenolol) es el primer estudio que probó la importancia de bajar la TAS en los ancianos, lo que produce un gran descenso de la mortalidad. Hace pocos meses se presentó un subestudio del estudio SHEP, en donde se demostró que la hiperuricemia predijo eventos cardiovasculares en los pacientes, por lo que hay que tener en cuenta que los diuréticos tiazídicos aumentan el ácido úrico
En este estudio se vio que los pacientes que aumentaban más de 1 mg de Acido úrico en 1 año tenían similar riesgo que el grupo placebo, pero si aumentaban más de 2 mg el riesgo para coronariopatía se incrementó un 42 %. En el análisis global se vio que los hombres que tenían el ácido úrico elevado tenían un 86 % más de riesgo de eventos. Es decir que las Tiazidas cuando aumentan el Ácido úrico disminuye el beneficio de bajar la TA, (no se produce el aumento en todos los pacientes, se debe controlar).
La Indapamida tiene diferencias con la Hidroclorotiazida, tiene menos efectos sobre el colesterol y los triglicéridos.
Se debe tener en cuenta que las Tiazidas pueden provocar arritmias por hipokalemia, pero esto era frecuente cuando se usaban dosis de 50 a 100 mg de Tiazidas, en la actualidad se ve mucho menos por cuanto se usan dosis de 12.5 a 25 mg.
Un párrafo aparte merecen los diuréticos antialdosterona como la espironolactona, se observó que la Aldosterona no solo se encuentra en el riñón, sinó que también está en el corazón y vasos sanguíneos y estaría muy relacionada con la fibrosis en esos lugares. Se vio que la espironolactona disminuye la reactividad vascular y parecería tener una acción vasodilatadora directa o mejoradora de la función endotelial y sobre la proliferación neointimal. Se usan en la ICC y en caso de hipokalemia y disminuye la mortalidad por disminución de la fibrosis del corazón. Como efecto colateral produciría ginecomastia en algunos pacientes, por lo que se está experimentando con nuevos antialdosterona que no tendrían ese efecto.
Bloqueantes Adrenérgicos
Los B Bloqueantes empeoran el perfil lipídico. Los distintos B Bloqueantes tienen diferentes efectos sobre los lípidos, los que menos los aumentan son los que tienen ASI (actividad simpáticomimética intrínseca) como el Pindolol.
Los B bloqueantes han demostrado ser las drogas de elección en presencia de IAM. Los hipertensos con IAM tienen que recibir B Bloqueantes por ser los más efectivos en prevención secundaria.
Los diuréticos y B Bloqueantes empeoran la glucemia, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y tienen efectos adversos sobre el perfil lipídico.
Los alfa bloqueantes mejoran el perfil lipídico, más aún tienen un efecto equivalente al 30 % de las estatinas al actuar sobre los receptores LDL, son más suaves, pero el mecanismo podría ser compartido. También mejoran los triglicéridos y la relación Col/HDL. Como la Doxazosina que tiene un efecto suave sobre el perfil lipídico, pero beneficioso.
Por esto se presenta como una buena opción los bloqueantes alfa-beta. El Carvedilol al ser alfa-beta compensa los efectos adversos.
Con respecto al efecto de riesgo cardiovascular de las drogas antihipertensivas, si se le da a los B Bloqueantes el valor de 1 los diuréticos tienen más, los Ant Ca de acción corta mucho más, en cambio los IECA y los Ant Ca de acción prolongada menos.
Riesgo cardiovascular
B Bloqueantes 1
Diuréticos 1.38
Ant Ca (acción corta) 3.88
Ant Ca (acción larga) 0.76
IECA 0.53
Antagonistas del Calcio (Ant Ca)
Pueden ser dihidropiridínicos (DHP) como Nifedipina, Amlodipina, Felodipina, Nitrendipina, Nicardipina, o no dihidropiridínicos (no DHP) como el Verapamil y Diltiazem
Son más dilatadores arteriolares y coronario dilatadores
Dihidropiridínicos Efecto inotrópico negativo
Poco efecto electrofisiológico
Efectos antiarterioesclerótico (característica más importante)
Menor selectividad arteriolar y coronario dilatadora
No Dihidropiridínicos Efecto inotrópico negativo leve
Efecto electrofisiológico depresor leve, baja algo la FC
Uno de los efectos más importantes de estas drogas es que se obtiene mejor respuesta hipotensora en los pacientes con HTA moderada que en los leves (observación hecha en un trabajo realizado en Córdoba).
Al estudiar la resistencia periférica (RP) de estos pacientes se comparó la caída de la RP con el tratamiento y se la correlacionó con la RP previa al tratamiento, y se vio que los que tenían mayor RP pretratamiento, es decir los más hipertensos, eran los que presentaban un mayor descenso de la RP con el tratamiento.
Esto significa que estas drogas son más antihipertensivas que hipotensoras.
Esto se comprobó también en la práctica, al administrar Ant Ca en coronarios no hipertensos, en estos casos no provoca hipotensión, tienen buena tolerancia. Son coronario-dilatadoras y se usan en la angina de pecho.
El principal efecto hemodinámico que tienen es la disminución de la RP y no son cardiodepresoras en el hipertenso.
Se ha observado que son drogas que mejoran mucho la disfunción diastólica. Son las drogas más potentes en mejorar la relajación ventricular.
Tienen un efecto prácticamente como dilatador arteriolar, no venoso y esta sería la causa de la producción de edemas, el principal efecto adverso.
Tendrían efectos antiarterioesclerótico. Se hizo un trabajo con Felodipina en animales alimentados con abundante colesterol , en este trabajo se observó que las placas ateromatosas se desarrollaban menos en animales tratados con Felodipina.
Existen otros trabajos en animales que prueban el efecto antiarterioesclerótico de los Ant Ca y estaría relacionado con que el Ca es un segundo mensajero de la mayor parte de los mediadores endoteliales que favorecen la arteriosclerosis.
Cuando hay disfunción endotelial, los mediadores como la ET 1, A II, Tromboxano y anión superóxido (O2.-) utilizan como segundo mensajero al ion Ca, como la disfunción endotelial es el primer paso de la aterogénesis y los Ant Ca impiden la entrad de Ca a la célula, actuarían por este mecanismo como antiaterogénico.
Los Ant Ca mejoran o se oponen a la disfunción endotelial, los IECA también la mejoran pero no tanto como los Ant Ca. El Atenolol y la Hidroclorotiazida empeoran la disfunción endotelial.
La disfunción endotelial está muy relacionada con la resistencia a la insulina, la que aumenta la RP y por lo tanto produce HTA y diabetes.
Los Ant Ca probaron sus efectos antiaterogénicos en humanos, en un trabajo en Europa con Nifedipina, (80 mg), en pacientes coronarios luego de 3 años, se formaron menor cantidad de nuevas placas coronarias, con una diferencia con placebo muy significativa, lo que obligó a que los placebos sean tratados con Nifedipina, luego de los segundos 3 años, el resultado fue una muy importante reducción de eventos coronarios.
El estudio HOT también demostró que la Felodipina (Ant Ca de vida media larga) provocó una caída clara de eventos en pacientes coronarios, estas drogas de vida media larga parecen impactar más en la reducción de la masa ventricular izquierda (MVI).
La fluctuación tensional parecería estar en contra de la reducción de la MVI, las fluctuaciones de la TA estimularían la producción de noradrenalina, los Ant Ca de vida media prolongada al no producir fluctuaciones no estimularían la producción de noradrenalina y esto haría disminuir la MVI.
Las drogas que producen nefroprotección son los IECA. Pero hay estudios que probarían que los Ant Ca también tienen efectos nefroprotectores.
Antagonistas del SRA
Existen vías alternativas, además del SRA para formar A II, dentro de las cuales la vía de la Quimasa sería la más importante, esta enzima que es producida en los mastocitos, fibroblastos y endotelio, no solo favorece el paso de A I a A II, sino que también favorece la producción de endotelina y ambas promueven la ateroesclerosis. Por lo tanto las quimasas juegan un rol en la aterogénesis.
El bloqueo con IECA en la formación de A II es mayor al comienzo comparado con días posteriores, se produciría un escape de A II y este escape o aumento de A II se debería a su producción por vías alternativas, probablemente por la vía de las quimasas.
La A II actúa sobre receptores, los más estudiados y cuyos efectos son más conocidos son los AT1, rescatándose la producción de radicales libres de O2 a nivel del endotelio. Los AT2 tienen efectos opuestos a los AT1 y su mediador parecería ser el ON.
Los AT1 también producen proliferación del miocito y de la colágena. La Aldosterona induce una mayor producción de colágeno y los receptores de Aldosterona se encuentran también en los fibroblastos.
La A II y el ON tiene efectos opuestos, la A II tiene efectos proaterogénicos y el ON defiende de la aterogénesis.
Efectos de los receptores AT1 y AT2
AT1 AT2
Vasoconstrictor Vasodilatador
Crecimiento celular Crecimiento celular
Proliferación del miocito y colágeno Diferenciación
Retención de Na Apoptósis
O2.-, ET1, Noradrenalina, natriuresis
ON
Aldosterona, Vasopresina Reparación tisular por
Fact. de crecimiento
(MAPK, JAK/STAT)
Acciones de la A II vs el ON
ACCIONES | A II | ON |
Vasoconstricción Migración y crecimiento de CML Agregación plaquetaria Actividad Tisular del plasma Adhesión monocitaria Radicales libres | + + + – + + | – – – + – – |
El SRA se encuentra en diferentes lugares, no solo se produce a nivel circulante sinó también a nivel tisular y uno de los tejidos que más la producen es el corazón y parecería tener una importancia distinta al sistema circulante ya que este actúa inmediatamente en cambio a nivel tisular sería una regulación a largo plazo.
La A II tisular parece tener mucha importancia en los procesos de remodelado e hipertrofia.
Claramente, en los procesos de hipertrofia las drogas que más potencian la regresión de la misma son los IECA y los Ant Ca, fundamentalmente los IECA.
En un paciente hipertenso, diabético, con Ta + y CCG negativa se concluye que es una isquémia de pequeños vasos y disfunción endotelial, en donde la caída de la reserva coronaria por alteraciones de los pequeños vasos es por disfunción endotelial. Estos pacientes aún sin HVI ya tienen aumentado el grosor de la pared arteriolar, aumento del colágeno (trastornos de relajación con caída de la diástole) y una caída importantísima de la reserva coronaria. Todo esto antes que aparezca la hipertrofia. Después de un año de tratamiento antihipertensivo mejora la reserva coronaria .
Las drogas que más impactan sobre la reserva coronaria (es decir que mejoran la disfunción endotelial) son los IECA, los Ant Ca DHP y las estatinas. Son drogas con un gran poder corrector de la disfunción endotelial.
Cuando la Renina se encuentra elevada se produce más IAM y más mortalidad cardiovascular. No influye en la cantidad de ACV porque estos dependen más de las cifras tensionales.
El SRA parece ser un factor de riesgo de Enfermedad coronaria ateroesclerótica en hipertensos.
A nivel renal afecta el glomérulo, mesangio, túbulos etc. Los IECA son las drogas de elección porque bloquean el SRA. El bloqueo de los receptores AT1 muestra efectos similares.
Los B Bloqueantes bloquean la renina, existen drogas entirrenina que aún no están disponibles.
Los Ant AT1 bloquean la A II ya sea la originada por vía ECA o no ECA
Drogas nuevas (Sartanes o Ant AT1)
Telmisartan: Con efectos antihipertensivos similares a la Amlodipina
Irbesartan: Reduce la masa ventricular en forma más precoz y más importante que el Atenolol.
Valsartan: tiene un importante efecto nefroprotector con disminución de la albuminuria.
El efecto hipertensivo no es el único factor causante de hipertrofia porque los trabajos con drogas antihipertensivas pero no antihipertróficas mantuvieron esta última anormalidad (ej. Hidralazina).
El Ramipril tiene ambos efectos, la Nifedipina Oros es antihipertensivo con menor efecto antihipertrófico.
Al tratar un paciente no solo debemos reducir sus valores tensionales, también tenemos que reducir su hipertrofia, proceso en el cual juega un rol muy importante el SRA
Candesartan: existen trabajos que mostraron como principal efecto hemodinámico la caída de la RP, sin cambios en la FC y en el gasto cardíaco. La caída de la TA es equivalente al porcentaje de disminución de la RP. El flujo plasmático renal aumenta muchísimo (por caída de la resistencia vascular renal, sobre todo de la arteriola eferente), la función glomerular casi no se modifica.
Estas drogas también reducen la resistencia vascular en grandes arterias, igual o más que en las arteriolas, de allí la indicación en ancianos
Losartan vs Atenolol en HTA sistólica aislada: los efectos sobre la TA son muy parecidos, se diferencian en los efectos adversos. Estas drogas actúan bloqueando el receptor AT1 en forma específica (los efectos de este receptor son fundamentalmente vasoconstrictor y proliferativos). La A II aumentada puede ocupar el receptor AT2 con efectos opuestos al AT1. Estas drogas no actúan sobre las quininas.
Estas drogas han demostrado efectos parecidos a los IECA en insuficiencia cardíaca. Mejoran la fracción de eyección en forma dosis dependiente.
Los efectos colaterales de los sartanes son similares al placebo.
Asociaciones de drogas:
Irbesartan + Atorvastatin: en hipertenso hipercolesterolémicos, hay trabajos que probaron la potenciación antihipertensiva de esta asociación.
Fluvastatina + Trandolapril: es una forma indirecta de estudiar la función endotelial a través del factor de Von Willebrand. Esta asociación de drogas se potencian para reducir este factor. Es probable que ambas drogas actúen sobre el endotelio.
Drogas en desarrollo
Patrilat: El más conocido en nuestro medio es el Omapatrilat. Son drogas con bloqueo dual, bloquean la ECA y la NEP (inactivador del PNA), con ello se logra menos A II y más PNA.
Actualmente se está desarrollando terapia génica.
EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA (Estudios Multicéntricos)
Dr. J. Waisman
Este es un resumen de los trabajos que se están haciendo en el mundo para el estudio de las distintas drogas. Es lo que se conoce como medicina basada en la evidencia, es decir porqué se hace tal o cual cosa y cual es la racionalidad en el uso de tal o cual antihipertensivo.
Tabla 1
JNC VI
El JNC VI ha hecho esta clasificación en adultos mayores de 18 años y hace hincapié en que las cifras o percentiles de TA son cada vez más bajos por dos razones:
- Porque cuando se hablaba de HTA en la década del ’80, se decía que la TA aumentaba con la edad (de acuerdo a la OMS), se estaban cometiendo errores y esos errores se pagaron caros por la alta tasa de ACV sobre todo en gerontes con 150 a 160 de TAS, la OMS decía que a los 60 años 160/90 era normal.
- El estudio SHEP (HTA Sistólica en pacientes ancianos) nos dejó el concepto que no solo era mala la TAD elevada, sinó que la TAS aumentada, aún con TAD menor de 90 mmHg, era la que producía el mayor riesgo, tanto para ACV como para enfermedad coronaria.
Por estas razones se habla de TA óptima, menos de 120/80; normal menos de 130/85, normal alta 130-139/85-89, (en esta situación no existen dudas que deben modificar su estilo de vida), se eliminó las denominaciones de leve, moderada y severa o muy severa que equivalían a los 4 estadíos del JNC V del año 1993, y se adoptó la denominación de estadíos 1, 2 y 3. (ver tabla 1).
El JNC VI dejó en claro que se debe hablar de estratificación, de acuerdo con la presencia o no de factores de riesgo (FR) y/o daño de órgano blanco (DOB), es decir el impacto que tiene el síndrome hipertensivo sobre el cerebro, riñón, corazón y vasos.
En cuanto a los FR, en la actualidad la FAC dice que los FR mayores son tres
Tabaquismo
FR mayores Dislipidemia
Diabetes
Todos los demás son menores, es decir edad mayor de 60 años, sexo masculino o femenino postmenopáusica, historia familiar de Enfermedad cardiovascular en mujeres menor de 65 años o varones menor de 55 años.
Con respecto al impacto sobre órganos blancos se debe tener en cuenta la presencia de los llamados marcadores de riesgo que son:
- Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
- Angor o IAM
- Antecedentes de revascularización
- Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) que es el estadío terminal de la HTA.
- ACV o AIT (ataque isquémico transitorio)
- Nefropatía previa
- Enfermedad vascular periférica
- Retinopatía
Tabla 2
Comité Epidemiología y Prevención Cardiovascular FAC.
La presencia de estos marcadores permitió categorizar, de acuerdo al JNC VI, al paciente hipertenso en grupos de riesgo, A, B, o C.
Tabla3
JNC VI
El grupo A no tiene factores de riesgo, lesión de órgano blanco ni enfermedad cardiovascular.
El grupo B tiene por lo menos un FR pero no tiene DM ni DOB.
El grupo C tiene lesión de órgano blanco y enfermedad cardiovascular, puede o no tener algún FR como tabaco, dislipidemia, sedentarismo, obesidad, pero con solo tener DM ya está en este grupo.
De acuerdo con esta clasificación un hipertenso normal alto puede modificar el estilo de vida si pertenece al grupo A.
Debe modificar el estilo de vida si es del grupo B. Pero si tiene DM debe iniciar tratamiento con drogas, que en este caso sería con IECA que actualmente es el medicamento de elección en nefropatía diabética.
En el estadío 1 se le da un plazo de un año para modificar las cifras tensionales con cambios en el estilo de vida, si se encuentra en el grupo A, este plazo se debe a que aparentemente no tiene patologías asociadas.
Pero al haber 1 FR el plazo se acorta a 6 meses (grupo B) y la presencia de DM o DOB hace que el tratamiento sea de entrada con drogas (grupo C). (ver tabla 3).
Por supuesto que aunque se haga tratamiento con drogas, siempre se debe hacer al mismo tiempo, tratamiento no farmacológico, es decir bajar el riesgo combatiendo los FR como alcoholismo, sedentarismo, obesidad, abolir el tabaquismo, controlar la DM y la dislipidemia.
Esta clasificación es del JNC VI de 1997, si se la compara con la clasificación de la OMS o de la organización Europea de HTA de 1999, se ve que los valores son prácticamente similares, salvo en 2 aspectos. Optimos, normal y normal alto son iguales pero:
- Se crea un subgrupo dentro del estadío 1, denominado Bordeline, con 10 mmHg menos de TAS (140/149) y 5 mmHg menos de TAD (90/94).
- Se forma un grupo llamado HTA sistólica, encontrándose en el los que tienen una TAS mayor de 140 pero con TAD menor de 90, y dentro de este mismo grupo existe un subgrupo bordeline con 140/149 de TAS con TAD menor de 90.
Es decir que los europeos crean el término de HTA bordeline. Asimismo la estratificación de los Europeos es un poco diferente al JNC VI, por cuanto en vez de tener tres grupos de riesgo (A, B, C), tiene cuatro.
- Riesgo Bajo
- Riesgo mediano
- Riesgo alto
- Riesgo muy alto
El 70 de los pacientes son del grupo B, es decir 140/159 de TAS y 90/99 de TAD, si no tiene FR tiene riesgo bajo, que significa que tiene una posibilidad de tener un evento cardiovascular menor del 15 % en los próximos 10 años.
Riesgo mediano: se puede tener cifras normales de TA o Bordeline, pero con uno, dos o tres FR, o cifras ligeramente elevadas de TA (leve), sin ningún tipo de FR y significa un riesgo de eventos coronarios de un 15 al 20 % en los próximos 10 años, epidemiológicamente hablando.
Riesgo alto: generalmente se encuentra presente la DM, equivale al grupo C de la JNC VI y tiene una predicción de eventos cardiovasculares en los próximos 10 años de un 20 al 30 %.
Riesgo muy alto: en este grupo están los que ya tienen un DOB (EC, gloméruloesclerosis con aumento de urea y Creatinina, retinopatía hipertensiva G III y IV con exudados hemorrágicos, cruces A-V 3-4, antecedentes quirúrgicos de aneurisma disecante de Aorta). Tiene poder predictivo de eventos mayor del 30 % en los próximos 10 años.
Es decir que se debe tener en cuenta no solo las cifras elevadas de TA, sinó que debemos profundizar (meternos en la intimidad del Iceberg) y tener en cuenta que hay factores para iniciar una estrategia intensiva que son :
- HTA normal alta.
- Historia familiar de HTA
- Sobrepeso
- Excesivo consumo de Na
- Inactividad física
- Consumo exagerado de alcohol
Con esto se hace hincapié en lo que hoy se conoce como deben ser los objetivos de un tratamiento frente a diferentes poblaciones de riesgo.
- < 140 de TAS, < 90 de TAD y aún menos si estos valores son bien tolerados
- < 130 de TAS, < 85 de TAD en DM (Diabetes) tipo I y II
- < 130 de TAS, < 85 de TAD en ICC (insuficiencia cardíaca)
- < 130 de TAS, < 85 de TAD en IRC (insuficiencia renal)
- < 120 de TAS, < 75 de TAD en fallo renal con proteinuria > de 1g/dl/24 hs, porque necesariamente se debe bajar la presión intraglomerular para evitar el deterioro renal.
En resumen debemos tener 5 puntos en cuenta:
- Valores de TA
- Concepto de HTA sistólica aislada
- Incorporación de las grupos bordeline en la clasificación europea (ISHE)
- Categorización de los hipertensos por el JNC VI en A, B, C.
- Categorización de los europeos de 1999, en 4 grupos
- Bajo riesgo < 15 %
- Mediano riesgo 15 – 20 %
- Alto riesgo 20 – 30 %
- Muy alto riesgo > 30 %
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
DROGAS DE PRIMERA LINEA
Del ’90 al ’95 prácticamente 4 Trials (grandes estudios), sentaron las bases de que las drogas de 1º línea son los diuréticos (DIU) y Beta Bloqueantes (BB). Esto fue apelado por en JNC VI porque dijeron "Para los DIU solo el 10 % de los hipertensos no complicados son pasibles de tratamiento ", y cuales son los hipertensos no complicados, los silenciosos, los asintomáticos, pero si se les hace un ecocardiograma la gran mayoría de esos asintomáticos ya tiene una HVI, es decir ya tendrían una lesión de órgano blanco y es probable que no debieran recibir ni BB ni DIU.
De todas maneras esto sigue estando en vigencia por el bajo costo, sobre todo en países del 3º mundo, pero cuando se habla de países del 1º mundo estas son drogas de 2º línea.
El MCR (Medical Reserch Council), de Inglaterra se hizo con Atenolol e HCT (Hidroclorotiazida), en este estudio se debe recalcar que las dosis a utilizar deben ser bajas para evitar efectos colaterales (hipokalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglucemia) que lleva a ICC, arritmia y cardiopatía isquémica.
Estos 4 estudios, MCR, SHEP, STOP Hypertension 1 y EWPHE (Europeo en mujeres), tienen en común haber obtenido dos cosas:
- Excelentes resultados en la disminución de eventos cerebrovasculares, entre un 40 y 70 %.
- Pobre perfomance en mejorar los eventos coronarios, 16 % a 20 %.
El SHEP (estudio de hipertensión en ancianos) fue muy importante en Europa, ya que fue el que resaltó la importancia de la HTA sistólica; usó Atenolol y Clortalidona y redujo el ACV un 40 % y solo un 27 % la enfermedad coronaria (EC).
El EWPHE, estudio europeo en mujeres con HCT y Triamtirene, entre las conclusiones recientes (12-11-99) de este estudio se resalta la importancia de usar un ahorrador de K, la reducción de ACV fue del 32 % y EC del 29 %.
El STOP H 1, es el estudio sueco, se usó DIU (HCT + Amiloride) vs BB (Metoprolol, Atenolol, Pindolol) redujo un 73 % el ACV fatal y 24 % la coronariopatía.
El uso de BB previene la muerte súbita (MS) solo si está asociado a un bloqueante alfa 1 adrenérgico post sináptico (B Alfa).
A pesar de esto, no se puede negar el uso de BB en hipersimpáticotonía, ejecutivos, 40 años, stress, taquisfígmicos, FC 90-98; por supuesto depende del arte del médico el lograr los efectos beneficiosos de los BB en estos casos vs el principal efecto colateral, la disminución de la libido.
DROGAS DE SEGUNDA LÍNEA
En este grupo se encuentran los Antagonistas del Ca (Ant Ca), Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), Antagonistas de los receptores AT1 de la A II (Ant AT1), B Alfa, y los con efectos combinados, bloqueantes alfa 1 + BB como el Carvedilol.
Entre los Trials que estudiaron estas drogas se encuentran algunos que ya finalizaron y otros que aún se encuentran en marcha.
- STOP H 2
- NORDIL
- ALLHAT
- INSIGHT
- DILCACOMP
- STONE
- SYST – EUR
- TOMHS
- HOT
En el STOP H 2, se usó Enalapril o Lisinopril como IECA e Isradipina o Felodipina como Ant Ca (los dos DHP de 2º generación), descendieron el ACV un 27 % y la EC 30 %.
El NORDIL usó Diltiazem CD (Ant Ca no DHP de acción prolongada) en dosis de 180, 240 y 300 como droga de 1º línea, en pacientes varones y mujeres de 50 a 90 años con TAD mayor de 100 mmHg, se asoció con IECA para la nefropatía diabética. Demostraron su eficacia y en caso de intolerancia a los IECA se usan los Ant. Ca no DHP.
El ALLHAT es el primer ensayo multicéntrico que advierte el peligro de la dislipidemia relacionada con la HTA y de los 40.000 pacientes del estudio 20.000 recibieron Pravastatin combinado con Amlodipina o Lisinopril o Doxazosina.
El INSIGHT se hizo con Ant Ca DHP, la Nifedipina Oros (sistema osmótico de liberación lenta) en dosis de 30 a 60 mg por día
El DILCACOMP STUDY GROUP se hizo con Diltiazem comparado con Captopril, se concluyó que dosis de 200 mg de Diltiazem (CD en dosis única es bien tolerada) es recomendada como droga de 1º línea en el geronte.
El STONE es un estudio muy importante realizado en Shanghai con Nifedipina Oros.
El SYST – EUR STUDY es prácticamente el mismo que el anterior, pero realizado en Europa y se refiere a HTA sistólica en ancianos, se usó un Ant Ca DHP, la Nitrendipina, a la que se le agregaron Enalapril e HCT. Se suspendió porque el comité de ética europeo consideró que los enormes beneficios obtenidos por el grupo tratamiento no podían ser negados al grupo placebo.
En 1996-1997 sale la dieta mediterránea o dieta DASH y la importancia de las modificaciones en el estilo de vida y sale el estudio TOHMS referido a HTA leve en un ensayo randomizado, doble ciego para explorar tratamiento higiénico – nutricional con medicación antihipertensiva. En este estudio se pone de manifiesto la importancia de bajar de peso, disminuir la ingesta de Na, disminuir la ingesta de alcohol a no más de 30 g de alcohol por día (equivale a 2 dedos horizontales de vino tinto en almuerzo y cena, o una lata de cerveza en almuerzo y cena, o 2 – 3 dedos de Whisky 1 vez al día), disminuir el contenido de grasas saturadas en las comidas y aumentar la actividad física.
Este estudio comparó placebo con Clortalidona, Acebutolol, Doxazosina, Amlodipina y Enalapril
| Placebo | Clortalidona | Acebutolol | Doxazosina | Amlodipina | Enalapril |
TA Sistólica | < 14.6 | < 13.9 | < 13.4 | < 14.1 | < 8.3 | |
TA Diastólica | < 8.6 | < 11.1 | < 11.5 | < 11.2 | < 12.2 | < 9.7 |
En este estudio se usó una dosis baja de Enalapril, lo que justifica el menor descenso de la TA comparado con las otras drogas.
Se observó que cuando se usaba Doxazosina se elevaba el HDL y disminuía el LDL, por lo que se recomienda en prostáticos dislipidémicos.
El estudio HOT es un estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico destinado a evaluar morbimortalidad en pacientes hipertensos (de Argentina participaron tres grupos (R. Sánchez de la F. Favaloro, A. Villamil de la ACI y el Hospital Italiano). Se usó Felodipina 5 mg con o sin BB, con o sin DIU, con o sin Enalapril y 75 mg de AAS, para ver si esta dosis tenía efecto sobre la morbimortalidad comparada con Placebo.
Participaron 18.000 pacientes con tres objetivos a alcanzar
- 6.000 < 90 mmHg de TAD
- 6.000 < 85 mmHg de TAD
- 6.000 < 80 mmHg de TAD
con los siguientes resultados
Grupo | Descenso alcanzado | Adherencia | Niveles alcanzados |
< 90 | – 20.3 % | 72 % | 86 mmHg |
< 85 | – 22 % | 70 % | 83 mmHg |
< 80 | – 24 % | 50 % | 81 mmHg |
Resultados del grupo AAS:
- disminución del 15 % de eventos cardiovasculares
- disminución del 30 % de IAM
- 0 % de Stroke Hemorrágico
La menor incidencia de eventos estuvo en el grupo de 82.6 mmHg
La menor incidencia de morbimortalidad cardiovascular correspondió al grupo de 86 mmHg.
Los más beneficiados en el HOT fue el grupo de diabéticos con una disminución de eventos del 51 % en los pacientes que lograron disminuir la TAD a menos de 80 mmHg.
Para Hamilton y colaboradores por cada mmHg de descenso de la TAS habría un descenso del 2 % de la morbimortalidad, es decir que si se baja 20 mmHg de TAS se disminuye un 40 % la posibilidad de eventos coronarios.
La curva en J no pudo ser refutada, es la hipótesis que decía que en pacientes coronarios se debía tener cuidado en disminuir la TAD a menos de 80 mmHg.
"En pacientes con cardiopatía isquémica no resulta conveniente reducir la TAD por debajo de 85 mmHg".
El HOT demostró que la incidencia más baja de eventos ocurrió con una TAD de 82.6 y el riesgo más bajo de mortalidad cardiovascular fue con una TAD de 86.5 y que los diabéticos se benefician más con una TA más baja porque se preserva la función renal.
Hay un estudio en marcha, llamado ELSA, realizado con Lacidipina y toma como base el efecto de un Ant Ca como Lacidipina de 2º o 3º generación sobre la regresión de la placa de ateroma localizado en la carótida, (es decir el efecto antiateroesclerótico de los Ant Ca). Este estudio termina en el año 2.000 y determinaría si en el paciente con presencia de placas ateroescleróticas, la Lacidipina no solo reduce las cifras de TA , sinó también si produce regresión de esas placas ateroescleróticas.
La insuficiencia cardíaca es el estadío final de distintas noxas.
Cardiopatía isquémica HTA
Diabetes Daño Miocárdico Enfermedad vascular
Mellitus con ICC no isquémica (miocardiopatia
no dilatada)
Enfermedad Vascular
Isquémica
En todos los estudios con BB puros, sobre todos con los cardioselectivos, se usaron en IAM, como en el CONSENSUS, SOLVD, SAV, TRACE y AIRE (este último con Ramipril). Se resaltó que no solo actuaban sobre la porción no isquémica o no remodelable, sinó sobre el remodelamiento. Todos los BB puros reducen la mortalidad pero no tiene efectos sobre la muerte súbita (MS).
En cambio se vio que los BB con algún aditivo podrían disminuir la MS, como en el estudio NORWEGIAN TIMOLOL TRAIL.
Los BB tendrían efectos sobre la capacidad de ejercicio, sobre la calidad de vida y sobre la fracción de eyección (F Ey).
Se iniciaron o están en marcha 5 estudios
- MDC con Metoprolol
- ANZ con Carvedilol
- US con Carvedilol
- PRECISE con Carvedilol
- MOCHA con Carvedilol
Todos están referidos al uso de Metoprolol o Carvedilol.
- El MDC con Metoprolol en la miocardiopatia dilatada logró una reducción del 34 % en la necesidad de transplante cardíacos.
- El ANZ (Australia Nueva Zelanda), con Carvedilol logró una disminución de necesidad de hospitalización por ICC de un 26 %.
- El US, realizado con Carvedilol logró un 21 % de disminución de progresión clínica de ICC.
- El PRECISE, evaluación randomizada y prospectiva sobre ejercicio y síntomas con el uso de Carvedilol.
- El MOCHA se usó Carvedilol.
El Carvedilol demostró ser dosis dependiente en el mejoramiento de síntomas y de la F Ey, es decir que debe ser incorporado al arsenal contra la ICC, después de diuréticos, digital, IECA y una vez que el paciente está estabilizado se comienza con dosis de 6.25, 12.5, 25 hasta llegar al ideal de 50 mg.
Importante: El Carvedilol se debe incorporar después del tratamiento clínico habitual, una vez que el paciente este estabilizado y comenzar con bajas dosis.
Ya se encuentran en marcha
- El CIBIS TRIAL con Bisoprolol que redujo la mortalidad un 20 %.
- El CIBIS 1 que evalúa la fracción de acortamiento
- El CIBIS 2 en pacientes con ICC grado III o IV y una F Ey < 25 %, con una reducción de la mortalidad de un 32 % y de MS de un 45 %
- El MERIT – HF, Metoprolol vs placebo disminuyó un 34 % la MS.
Es decir que no solo se puede disminuir la mortalidad cardiovascular un 16 % como lo hacían los BB puros o los DIU, sinó que se está llegando a alcanzar reducciones del 20 – 32 y 45 % al disminuir la MS, lo que nos acerca al objetivo deseado.
Aprendimos que los BB mejoran las propiedades biológicas, reducen la Apoptósis, mejoran la contractilidad, reduce la hospitalización y la mortalidad.
Tendrían un efecto beneficioso sobre la estabilidad eléctrica reduciendo vulnerabilidad al mecanismo vagal (razón por la que disminuiría la MS ).
También reducen la apoptósis los Ant AT1, ya que al bloquear el receptor AT 1, la A II sobrante activa los AT2 que son antiapoptóticos, antiproliferativos y vasodilatadores.
Los próximos estudios son
- BEST con Bucindolol
- COPERNICUS que randomiza Carvedilol
- COMET que compara Carvedilol con Metoprolol
La importancia de todos estos estudios es que están dirigidos a evaluar la MS.
No debe dejarse de lado el tratamiento antihipertensivo no farmacológico, donde se destaca la dieta DASH que tendría efecto suficiente para detener la progresión de la HTA.
Se compararon 3 dietas.
- Con carnes rojas y grasas saturadas
- Con frutas, vegetales y manteca
- Con frutas, vegetales, pobre en grasas y abundante aceite de oliva y omega 3 (aceites de pescados).
El grupo 2 ya produce descenso de la TA aún en voluntarios normales de 2.8 y 1.1 mmHg de TAS y TAD respectivamente.
El grupo 3 disminuye la TA 5.5 y 3.6 mmHg en voluntarios sanos, y en los pacientes hipertensos que se incorporan a la dieta mediterránea el descenso fue de 11.4 de TAS y 5.5 de TAD.
Nuevas direcciones en el manejo de la HTA
- Combinaciones
- Racionalidad de las combinaciones
Las combinaciones surgen porque la monoterapia solo alcanza el éxito en un 50 % de los casos. Es decir que para alcanzar los objetivos se deben combinar drogas
Combinaciones racionales
Diuréticos tiazídicos + Ahorradores de K: Porque el ahorrador de potasio disminuye el riesgo de hipokalemia
BB + Diuréticos: El BB disminuye la taquicardia y evita el aumento de la renina plasmática que inducen los diuréticos y a su vez el diurético se opone a la retención de Na que origina el BB.
BB + Ant Ca DHP: Porque el BB atenúa la taquicardia refleja de los Ant Ca DHP y estos inhiben la vasoconstricción adrenergica asociada a los BB
BB + B Alfa: El BB previene la taquicardia y la estimulación de renina asociada con el alfa 1 bloqueante, y este inhibe la vasoconstricción asociada del BB (pacientes con piernas frías)
IECA + Diuréticos: el diurético mejora la eficacia de los IECA, aún en pacientes con baja renina. A su vez los IECA aumentan la eficacia de los diuréticos en pacientes con renina normal o aumentada y disminuyen el efecto hipokalémico de los diuréticos.
IECA o Ant AT1 + Ant Ca: los Ant Ca complementan la natriuresis y el efecto inhibidor de los IECA. La A II tendría un efecto vasodilatador por estimulación de los receptores AT2. Los IECA disminuyen el edema pretibial inducido por los Ant Ca.
Diuréticos + Alfa 1 simpáticolítico: los diuréticos disminuyen la retención de volumen asociada a los inhibidores adrenérgicos.
Combinaciones fijas en el mercado
- Bisoprolol + HCT
- Trandolapril + Verapamil (Tarka)
- Enalapril + HCT (Lotrial D)
- Losartan + HCT (Losacor D)
- Enalapril + Diltiazem (Lotrix )
- Benazepril + Amlodipina (Terloc Duo)
Todas estas asociaciones se encuentran en el mercado por estar avaladas por medicina basada en la evidencia
Pese a todos estos avances persiste la HTA refractaria, que es cuando el paciente medicado con 3 – 4 drogas y una de las cuales es un diurético y no logra el objetivo de reducir la TA a menos de 140/90
Generalmente se debe a:
- Falta de adherencia
- Costo de la medicación
- Falta de tiempo del médico en no explicar que la HTA es un tratamiento para toda la vida, crónico, complicado con daño a largo plazo
- Causa paciente:
- A veces se usan 2 drogas con el mismo efecto
- Dosis insuficiente de diuréticos
- Uso de Tiazidas en IRC con clerence de Creatinina menor de 50
- Causas drogas
- Descartar HTA de Guardapolvo Blanco con MAPA
- Pseudohipertensión, pacientes con arterias endurecidas con signo de Osler positivo
- Síntomas de hipotensión ortostática por la medicación antihipertensiva.
- Pseudoresistencia
- HTA renovascular
- Coartación de Ao
- HTA secundaria
- Causas diagnósticas:
- Obesidad
- Exceso de alcohol
- Sedentarismo
- Persistencia de Factores de riesgo
La obesidad produce HTA porque los adipocitos (en pacientes con índice cintura > 100 cm) son muy lábiles, se rompen y forman LDL en el hígado, y esta LDL provoca hiperinsulinemia, esta retiene Na y aumenta el tono simpático lo que produce HTA.
Para finalizar la relación médico paciente es fundamental para el logro de los objetivos, ya que una falla en esta relación provoca una falta de adherencia y persistencia de los factores de riesgo.
HTA SECUNDARIA
Dr. Gómez Llambí
El ser humano tiene tres órganos que presentan mecanismos de autorregulación, ellos son el riñón, corazón y cerebro.
Autorregulación es el mecanismo por el cual se mantiene un flujo sanguíneo en igual nivel a pesar de los cambios de presión, siempre dentro de ciertos límites
En el endotelio y en el músculo liso hay canales o receptores al estiramiento, son los mecanorreceptores, estos receptores son sodio dependientes y aparentemente ante el aumento de TA sistémica producen vasoconstricción, esto hace que si bien la TA aumenta el flujo se mantiene constante evitando de esa manera una hiperperfusión de los tejidos.
Este impedimento al aumento del flujo tiene una consecuencia inmediata: la TA y la velocidad de la sangre aumenta en el sistema, es decir aumenta el Shear – Stress, esto a su vez produce un aumento de ON por parte del endotelio que produce vasodilatación poniendo límite a la vasoconstricción
Shear – stress = 8 . M . V
r
M = viscosidad. V = velocidad r = radio
Es decir que si se aumenta la velocidad y la viscosidad, aumenta el Shear – stress, es directamente proporcional, lo contrario ocurre si aumenta el radio (es inversamente proporcional).
En el hipertenso la curva de presión volumen se desplaza hacia la derecha, por hiperplasia de las capas media e íntima y porque la respuesta vasodilatadora secundaria al aumento de shear – stress está disminuida.
Flujo sanguíneo A B
Presión Arterial
A = Normal
B = HTA
La normalización de la TA en un hipertenso debe ser lenta, paulatina y progresiva, para permitir la regresión de la hiperplasia del músculo liso y recuperar la disfunción endotelial. Esto en riñón es muy importante.
Los riñones regulan la TA por dos mecanismos de autorregulación:
- A través del balance glomérulo – tubular
- A través de la arteriola aferente
En el primer caso se regula la excreción de Na. Cuando aumenta el flujo renal la arteriola aferente se contrae limitando el mismo, pero también ocurre un aumento de la excreción de Na.
Debemos sospechar HTA SECUNDARIA :
- Cuando nos enfrentamos a un paciente quien por la edad, examen físico o por historia familiar pensamos que no es esencial.
- Por la severidad de la hipertensión arterial, o por exámenes de laboratorio que sugieren causas de HTA secundaria.
- Pobre respuesta de la TA al tratamiento farmacológico
- TA controlada que comienza a elevarse a pesar del tratamiento
En conclusión debemos sospechar HTA secundaria en los casos de HTA súbita, severa que aparece a cierta edad, por la magnitud de esa HTA y la escasa respuesta al tratamiento.
Hipertensión renovascular
Existen los siguientes modelos de HRV
- 2R – 2C
- 2R – 1C
- 1R – 1C
- Compresión renal o de la arteria renal por un tumor.
Modelo 2R – 1C:
Flujo
presión intrarrenal
secreción de renina
producción de A I
producción de A II
A II
Aldosterona
reabsorción de Na
en el riñón estenótico
Por otro lado la renina a nivel periférico promueve la formación de la A II y Aldosterona, aumentando la RP y el tono simpático, lo que da como resultado aumento de la TA y esto mejora el flujo en el riñón isquémico.
¿Que ocurre en el riñón sano?: la renina intrarrenal disminuye porque hay una elevada concentración de A II (en el riñón sano), por un mecanismo no muy claro, posteriormente aumenta la Aldosterona que produce reabsorción de Na y agua desplazando la curva de presión excreción de Na.
Este modelo es casi siempre renina dependiente y tiene niveles de A II elevados, pero como se acompaña de un aumento de volumen (por retención de Na y agua), genera en el riñón contralateral un mecanismo diferente a través de la curva presión – natriuresis
Normalmente cuando aumenta la presión de perfusión renal, aumenta la excreción de Na en forma casi lineal.
En el modelo 2R – 1C la curva tiene un punto intermedio
En el modelo 2R – 2C la curva tiene un punto intermedio entre lo normal y la respuesta del modelo 2R – 1C
B
A
D
C
A = normal C = 2R – 1C D = 2R – 2C
Si se logra bloquear la A II con un IECA se lleva la curva a lo normal, pero si provocamos una depleción de volumen podemos llevar al sistema a un grado extremo de vasoconstricción y depresión de volumen
El mecanismo de la estenosis renal bilateral se caracteriza por aumento de la A II (etapa inicial), pero luego hay un aumento de la reabsorción de Na y agua. Es decir en un principio es un mecanismo renina dependiente y luego volumen dependiente.
En pacientes hipertensos que ante la administración de un IECA incrementa los valores de urea y Creatinina sospechar 1R – 1C o 2R – 2C. Porque la A II regula el tono arteriolar de las arteriolas aferentes y eferentes, cuando se bloquea el SRA se produce vasodilatación de la arteriola aferente y de la arteriola eferente, con ello disminuye la presión intraglomerular y por lo tanto disminuye el flujo glomerular lo que lleva al aumento de la Creatinina, se expande y se hace más volumen dependiente.
Conceptos varios:
- El eco-doppler renal tiene un alto porcentaje de falso positivo
- El criterio para dilatar un paciente con HRV unilateral es la edad
- Cuando se solicite un Renograma se debe suspender la medicación con IECA y diuréticos 72 hs antes.
Coartación de Aorta
Provoca HTA en jóvenes, en ellos se encuentran pulsos arteriales de miembros inferiores disminuidos de amplitud, tiene una incidencia del 7.5 % de las cardiopatías congénitas.
Signos picos: además de la disminución de los pulsos femorales, se encuentra un soplo en la región interescapular izquierda. También existe un gradiente de presión entre el brazo derecho y los miembros inferiores.
Con respecto a los exámenes complementarios se debe observar en la Rx de Tórax la erosión de las costillas posteriores en las superficies inferiores, también puede verse el signo del "3" invertido.
También se puede recurrir al ecocardiograma y al cateterismo.
El tratamiento es con angioplastia o cirugía.
Fisiopatología: es un modelo volumen dependiente funciona como 2R – 2C es decir primero tiene aumento de renina y luego retención de volumen.
No todas las coartaciones pueden normotensarse después de cirugía o angioplastia, generalmente es por daño vascular secundario porque se la diagnostica tarde.
Feocromocitoma (SPELLS)
Presenta síntomas súbitos, recurrentes y de naturaleza estereotipada, puede ser genético, pero con más frecuencia es familiar (10 %). Tiene una mutación de Ret protooncogenes del cromosoma 10. Se asocia a otros tumores. Es de frecuencia baja. Se localizan preferentemente en pelvis o abdomen, de los cuales el 85 % se localiza en la medula adrenal, el 15 % es extrarrenal. Es mas frecuentes en niños que en adultos.
Por lo general los síntomas duran menos de 60 minutos.
Para su investigación se solicita Norepinefrina plasmática, cuando el paciente tiene un valor superior a 1.000 no existe dudas. No existe ningún paciente que tenga HTA neurogénica con estos valores.
El tratamiento tanto pre como postquirúrgico del paciente con Feocromocitoma es con BB y B Alfa. La cirugía es riesgosa.
El 70 % de los operados de feocromocitoma siguen hipertensos, quizás por las anormalidades que se desarrollan durante la evolución crónica (estudio FRANES)
HTA y glándula tiroides
Tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden producir HTA, en ambos casos tienen un aumento de el tono simpático, es decir que la HTA es simpáticodependiente.
Características del hiper e hipotiroidismo
Hipotiroidismo | Hipertiroidismo | |
Catecolaminas plasmáticas Densidad de B receptores Actividad de renina plasmática Aldosterona Volumen sanguíneo Volumen minuto Volumen sistólico Frecuencia cardíaca TAS TAD Resistencia vascular periférica HTA | > < < < < < < < Normal o < > > 30 – 50 % | Normal o < > > > > > > > > Normal o < < 20 – 30 % |
HTA y glándula Paratiroidea
Ante la sospecha solicitar fosfatemia y calcemia. El mecanismo de la HTA estaría más relacionado con el aumento de peso plasmático que con la teoría de la paratohormona.
Hiperaldosteronismo primario
Todo proceso que aumente la liberación de ACTH provocará aumento de Aldosterona, la cual reabsorbe agua y Na y elimina K, con lo que aumenta la TA por un mecanismo volumen dependiente.
Sospecha clínica:
- Hipertenso
- Hipokalemia
- Hiperpotasiuria
- Hiporrenina en sangre
- Aumento de la Aldosterona plasmática y urinaria
El paciente tiene hipokalemia espontánea (K sérico < 3.5 mEq/l) o hipokalemia moderada a severa (<3.0 mEq/l). es un paciente en quien cuesta mantener los valores normales de K en sangre a pesar del tratamiento, que puede ser
- Médico: con Tiazidas o Furosemida y espironolactona
- Quirúrgico: se debe hacer tratamiento médico entre 3 a 6 meses antes de la cirugía
Aldosteronoma
Tienen el K sérico muy disminuido. Se da generalmente en jóvenes, sobre todo en mujeres, tiene una ARP suprimida. Con un aumento muy importante de Aldosterona en plasma y orina (muy aumentada). Al ponerse de pie la Aldosterona se normaliza o disminuye.
Aldosteronismo idiopático
Se da en mayores, más en el hombre, tiene K sérico bajo (leve), ARP baja (leve), Aldosterona plasmática moderadamente aumentada. Igual respuesta a la posición erecta.
La relación Aldosterona / ARP es poco sensible, tiene muchos falsos positivos y negativos.
Cuando la secreción de Aldosterona supera los 14 mg/24 hs (post dieta específica) es altamente sospechoso de hiperaldosteronismo
Existen otros cuadros que provoca HTA como ser la deficiencia enzimáticas, por ejemplo:
- 11 – beta – hidroxilasa (produce virilización en mujeres)
- 17 – alfa – hidroxilasa
- 11 – beta – hidroxiesteroides
Hipermineralocorticoides
Se da la siguiente situación:
- HTA
- Retención de Na y agua aumentada
- Hiporreninemia
- Hipokalemia
- Buena respuesta a la espironolactona
Tiene un mecanismo genético expresado en el riñón por el cual hay una deficiencia de la 11 – beta – hidroxiesteroides con lo cual aumenta la producción de Aldosterona. El tratamiento es médico y se hace con espironolactona.
Síndrome de Liddle
Es una enfermedad descripta hace muchos años, pero recientemente se ha conocido su fisiopatología. Genéticamente se caracteriza por la ausencia de un canal o receptor relacionado con el Na en el TCD. Es familiar, autosómica dominante. Produce HTA, hipokalemia
El tratamiento es con diuréticos que inhiben la absorción de Na distal.
Aldosteronismo remediable con corticoides
Es hereditario autosómico dominante, familiar, ocurre por disfunción de un gen de la 11 – beta – hidroxilasa y de la Aldosterona – sintetasa que produce Aldosterona que es la causante de la HTA. Es una HTA severa, es muy rara. Se trata con Dexametasona 2 mg/día
Síndrome de Cushing
El diagnóstico se hace por el aumento del cortisol libre urinario (> 100 ug). Tiene un aspecto físico característico. Es más frecuente en mujeres y su mecanismo fisiopatológico es volumen dependiente.
Trabajo enviado por:
Carlos Esquenazi
Alberdi – Tucumán – Argentina