La medicina y su contexto sociopolítico actual

Introducción

En los últimos años se produce un cambio cultural profundo en la sociedad argentina. A la modificación de modelos de representación y de acción colectiva se le suman el cambio en el conjunto de actitudes, comportamientos y creencias relativa a lo público y al Estado. Podría decirse que desde la segunda mitad del siglo XX, el médico ha necesitado al Estado cada vez más como empleador para concretar su trabajo y ejercer profesionalmente

Las constantes recesiones y la fragmentación social llevan a una transformación decisiva de las significaciones culturales relacionadas con el Estado y actores sociales que se relacionan directamente con él. Este es el caso de los médicos, para quienes los cambios económicos globales de las últimas décadas han ocasionado una fuerte transformación en la medicina, y a la par se producen cambios que parecen ser definitivos en la actividad del médico.

En este momento de cambios se cuestionan formas de ejercicio técnico y valores y atributos característicos de la práctica médica. El poder se redimensiona; la autoridad técnica se reorienta y las competencias técnicas se redistribuyen. Se trasforman las relaciones del médico con el saber y su uso tecnológico, así como las relaciones con el paciente y con el equipo de trabajo.

Se puede caracterizar la práctica médica actual en dos modelos principales: un modelo liberal o privado y un modelo asistencial socioepidemiológico y con fines de cobertura fuertemente influenciado por el uso de aparatología.

A pesar de existir dos grandes modelos de médico, la mayoría de los médicos se identifican con un modelo médico de práctica liberal basado en la atención curativa realizado en un consultorio privado en las tardes y en las mañanas en un hospital o centro de atención del mayor nivel de complejidad que tenga una alta concentración de tecnología de punta.

Se presenta una contradicción: los profesionales médicos siguen apegados a viejas fórmulas relacionadas con la práctica "liberal" de su profesión, cuando todos los indicios marcan un quiebre en esta situación. Se está produciendo un giro hacia una medicina fuertemente tecnologizada, mediada por organizaciones que se interponen entre el paciente y médico, que conllevan consecuencias tales como la desaparición del "ojo clínico" tan caro al médico tradicional, y el redimensionamiento de la relación médico paciente.

El objeto de este trabajo es intentar puntualizar algunos de los factores más importantes que han reforzado el rol del médico como un "componedor de cuerpos" que no reconoce en el paciente a una persona.

A la par de la transformaciones en lo que actualmente se entiende como medicina y médico se produce otro cambio. El poder que ejercía la corporación médica a través de su autoridad y conocimientos se les escapa de las manos.

En este punto se puede plantear como interrogante si esta "licuación" del poder de la corporación médica respondería a una "proletarización" de una gran sector de los médicos; o respondería a una suerte de "democratización del poder" , haciéndolo fuir de extremos a otros, o a una lógica interna de un proceso de entropía donde todo ordenamiento está condenado a disolverse en un caos de sentido. Estos son interrogantes que son difícilmente posibles de dilucidar, pero vale el intento de otorgarle sentido -o aumentar su carencia.

1. Medicina Liberal

La medicina liberal en su surgimiento como ejercicio moderno y, por lo tanto, Como técnica de carácter científico, se ha estructurado en una organización social de producción de servicios con base en el pequeño productor privado. Por ende la consulta medica se constituye en su unidad de trabajo y previsión, a la vez que, a través de la organización capitalista de la producción social, otros trabajos se colectivizan bajo la forma empresarial de producir.

Así cada medico apoyaba su decisión técnica en esa dimensión del saber como principal medio de trabajo. Sin embargo se respaldaba en un saber que sobrepasaba la lo aprendido durante su estancia en la universidad y sobre todo que se adquiría con la vivencia de un hacer una experiencia personal e intransferible consolidada en una historia de aciertos y de errores. Se trata de un saber hacer lleno de tentativas que se lanzaron y de hechos heroicos; de ahí que hubiera falta de certeza y de ahí que la complejidad del juicio y la falta de certidumbre parecieran ser todavía mayores.

Desde el punto de vista público esta era una herramienta relativamente frágil en la sociedad. El carácter subjetivo del "saber" como instrumento y el carácter privado de su uso terminaron por exigir una disciplina moral cuidadosa en el ejercicio de la profesión que se constituyo en la conjugación tecnico – ética de la acción: una intervención con la eficacia de la técnica científica, cuyo valor se basa en su objetividad, esto es, en su capacidad de ser neutral, desapasionada en la acción, y simultáneamente restringida por un riguroso código de ética. Esto define adecuadamente la inscripción de la subjetividad del medico como una persona dotada de sentimientos que solo puede emitir un apasionado juicio de valor ante la situación del enfermo: aquél que hace consubstancial sus posibilidades técnicas con la defensa de la vida del paciente.

Dado que el medico le tiene que dar una objetividad patológica a las quejas subjetivas que le trae el paciente, no tiene otra alternativa tecnológica mas que la de "invadir" la intimidad de los contextos de la vida personal y social en la que radica la enfermedad. Por esto, en consonancia con su condición tecnológica de trabajo, la anamnesis (hacer la historia de vida del paciente) y el examen físico serán sus procedimientos más valioso para el reconocimiento del enfermo.

La inscripción de la subjetividad del medico sigue cierta disciplina de adecuación y ciertas normas de desempeño, tanto en el sentido de eximir al enfermo de su responsabilidad ante la situación en la que se encuentra, como evitando desvíos en el rigor diagnóstico; mientras que lo opuesto es responsabilizarlo de la ejecución de una estrategia terapéutica dada, para poder delegarle a el y a su familia parte de la asistencia. En el caso de que nada de esto ocurriese en la "dosis cierta", la intervención correcta del medico se podría comprometer y se pondría en riesgo la profesión. Es por lo ello que el secreto medico, la privacidad de la relación interpersonal, el aislamiento de la consulta médica y la autonomía de cada acto de intervención fueron los factores estructuradores de la practica.

Desde la perspectiva asistencial en la producción de los servicios, este conjunto de especificaciones, combinado con el hecho de organizarse en base al consultorio particular del medico, convierte a la medicina en una profesión de carácter "consultora", desencadenándose en el trabajo la demanda espontánea del paciente a partir de una solicitud exterior. Por eso la asistencia medica también se estructuró en un conjunto difuso e informal de relaciones. Esta característica permeó la relación de los usuarios con la organización prestadora del servicio definiendo la forma de acceso de la población a la asistencia, y la composición de los trabajos especializados de variación restringida con el objetivo de completar el cuidado necesario para la satisfacción global de cada caso.

A partir de todos esos calificativos de medicina liberal en términos de ideal de trabajo y de asistencia, se crea una imagen de libertad y de maleabilidad, desde la captación de la clientela hasta el levantamiento de una "red" articulada de servicios; así como también desde las relaciones del medico con el paciente hasta las relaciones de los médicos entre sí. Así como la disciplina moral era un requisito para el desempeño técnico, el compromiso personal del médico con su accionar en términos de su producto asistencial fue una contrapartida de esta libertad, que definió el interior de la maleabilidad de las relaciones y las formas estables y reiteradas de las relaciones entre si; el paciente se somete a la autoridad del médico y los médicos se relacionan como si fuesen iguales.

El compromiso personal también dio coherencia a las relaciones tan "frías", que componen actuaciones mucho más interrelacionadas de lo que se puede suponer a primera vista. El hilo que unió los diversos actos médicos permitió también que se constituyeran redes asistenciales en la medicina liberal, que esta lejos de ser una organización institucional bien estructurada y que hoy en día formaliza contrato de prestación de servicios como el de un acuerdo tácito, intersubjetivo, basado sobre todo en un juicio de valor, la confianza personal, los eslabones de aquella cadena asistencial.

No era necesario que la red no fuera visible, dado que en ese acuerdo intersubjetivo, en el que hay pertenencia mutua ("mi medico, mi paciente"), el médico se compromete con las dos dimensiones de la atención medica: la restauración del cuerpo del enfermo por medio de la terapéutica que trata, y el restableci-miento del enfermo por la asistencia que ampara al sujeto y transforma su sufrimiento. Por esto se establecie-ron principalmente las redes asistenciales alrededor del medico, así como también se estableció la organiza-ción tecnológica del trabajo principalmente sobre su desempeño personal.

1.1 Acto médico

El acto medico es esencialmente un servicio de naturaleza personal que exige un contacto inmediato entre el prestador y el consumidor de esa forma particular de trabajo. Para que ese encuentro se efectúe, prestador y consumidor deben movilizarse para que ese servicio sea brindado. En la Antigüedad Clásica los médicos deambulaban por las ciudades e iban de casa en casa ofreciendo sus servicios en terapéutica interna, cirugía y dietética. El tiempo hizo que se superara esa modalidad de oferta de servicios y desde muchas décadas atrás podemos reconocer tres formas de movilización para el acto medico:

1. el medico va al domicilio del paciente cuando su presencia es expresamente solicitada.
3. el paciente busca el lugar especifico de trabajo del medico, su consultorio.
4. los dos se encuentran en un ambiente colectivo y técnicamente diferenciado: hospital o clínica.

1.3. Antecedentes históricos

La medicina conocida como "liberal", como forma histórica social de la Medicina, combina esos tres lugares de practica técnica pero establece una nítida hegemonía el trabajo en el consultorio. Tal hegemonía se traduce además del plano económico también en el político ideológico, pues en el consultorio aparecen las condiciones supuestamente ideales para un fecundo encuentro y dialogo singular entre el medico y el paciente.

El medico "liberal" típico, que surge como preeminente en el escenario social durante las primeras décadas de esto siglo es habitualmente un profesional con múltiples actividades. El medico visita a sus pacientes en sus domicilios, trabaja en un "hospital filantrópico" o en un centro de salud publica, hace docencia en colegios secundarios o en cátedras universitarias, en líneas generales. Pero, sobre todo, atiende sus pacientes en el consultorio privado. Esta es su forma especifica de trabajo, de donde extrae sus recursos económicos en forma mayor y a partir de donde elabora su visión del mundo.

La posibilidad de hacer de la atención en consultorio la base primordial de una ocupación presupone una serie de desarrollos histórico – sociales que se mencionan a continuación:

a) los individuos en condiciones de pagar por los servicios médicos viven en una misma comunidad o en una próxima, pero siempre dentro de un contexto urbano.

2. los medios de transporte crecieron en numero y frecuencia de servicios, tanto como en confort y nuevas rutas, facilitando el desplazamiento de las personas.
1. igualmente ocurre con los medios de comunicación. Favorecen la organización del trabajo medico (agenda: turnos por teléfono, consultas por emergencias, derivaciones, interconsultas).

1.4.Beneficio de la actividad médica

La medicina liberal presupone que la sociedad ya está inmersa en una amplia red de relaciones mercantiles, esto es, que una circulación de mercancías y la venta de servicios en sus distintas formas se ha generalizado. La consulta medica aparece entonces como un caso particular de cambio sistemático de bienes y servicios por su equivalente monetario, que, se da en toda sociedad. Se da una especie de homogeneiza-ción del producto del trabajo medico, tanto en su aspecto de valor de uso como en el valor de cambio. La consulta expresa precisamente esa unidad de valor de uso/valor de cambio. La consulta incluye, en primer lugar un cierto patrón de utilización del tiempo de trabajo medico; hay una tendencia general a fijar una medida de tiempo asignado a la atención de cada paciente. Por otro lado, esas fracciones de tiempo de disponibilidad del trabajo medico tienden también a asumir un precio promedio entre el conjunto de los prestadores de ese servicio (atención medica consulta, visita domiciliaria, interconsulta, intervenciones quirúrgicas. etc.). Referido a la consulta especial y específicamente, es claro que el precio de ella (como manifestación del "valor de cambio" depende de varios factores entre ellos: calificación especial del medico, fama, aceptación por los indicadores de la moda, especialidad, relaciones familiares y de ubicación en la estructura social).

La primacía del consultorio alcanzado por la medicina liberal, proporciona una entrada definitiva de los servicios médicos a un mercado competitivo. Es la primera vez que en una larga trayectoria de compra y venta de esos servicios que el mercado pasa a tener un efecto realmente regulador de las unidades de trabajo del valor de la fuerza de trabajo que le da origen. Frecuentemente el arancel u "honorario" era cobrado según el tipo de relación interpersonal entre medico y paciente. La medicina liberal de consultorio "desperso-naliza" la relación mercantil y simultáneamente "personaliza" la relación técnica Eso no elimina la posibilidad de desarrollar una dimensión complementaria, personalizada, también en el plano financiero, a través de un circulo de familias que atiende como "clientela cautiva". El medico liberal de consultorio es también un "medico de familia", pero esta relación que le asegura renombre y posición junto a los estratos sociales mas elevados no es un canal tan fundamental de su crecimiento económico. Además el realiza una serie de actividades socialmente valoradas, de las cuales puede obtener una entrada suplementaria al producido del consultorio. Ningún medico liberal de renombre, en cualquier latitud, jamas dejo de dedicar una parte de su precioso tiempo a la atención de indigentes en el hospital filantrópico como también a la enseñanza de la medicina en la cátedra. La retribución era, comúnmente, mas honorífica que en dinero. Todos estos trabajos de beneficencia eran la compensación de la perdida de la "aureola" ocasionada por el sistema mercantilista del consultorio. Es menester mencionar que la idea de "mercantilizacion de la Medicina" es algo rechazado por el código de ética liberal. Según éste lo que el medico debe recibir nada mas es un "honorario", una "justa compensación por sus inestimables servicios, una recompensa por sus servicios de un valor inestimable". En este particular, la medicina liberal trata de establecer una gama de alternativas que garanticen la libre concurrencia de pequeños productores, denunciando como desvirtuaciones del sistema tanto la tendencia al trabajo asalariado como a convertir las actividades medicas en actividades con características empresariales" Por lo tanto, la practica privada de consultorio era ciertamente y casi excluyente, y con frecuencia se le sumaban actividades variadas que perseguían el aumento de "fama y prestigio" al realizarlas sin grandes beneficios económicos pero sí de reconocimiento social.

La medicina liberal a lo largo de toda su evolución jamás logró equipar la asistencia individual de los que podían pagarla con las poblaciones carecientes o de trabajadores. Por eso cuando la seguridad social surge y se afianza, los conflictos son constantes entre la Medicina privada y los sistemas solidarios. La medicina actual tiene un papel de complemento a las actividades que los entes estatales y las grandes y medianas empresas de atención de la salud en casi todos los lugares. Aferradas a los valores de "autonomía y libre elección", las diversas variantes de la medicina liberal manifiestan características económicas e ideológicas de difícil compatibilización con los preceptos de cobertura universal que poco a poco se han ido consagrando, en todos los países, con avances y retrocesos según la ideología imperante en la conducción de los piases y de las políticas de salud consecuentes con ella.

Los cambios en la medicina y en la imagen del medico son profundos y de serias consecuencias. Ha cambiado la imagen del medico": hoy es un hombre como los demás, sin privilegios. Antes, aun cuando se le trataba amistosamente, se le distinguía con un titulo dignatario de uso exclusivo para su profesión. No se lo llamaba señor, lo llamaba "doctor". Y muchas veces, cuando ciertas personas se le dirigían llamándole "señor", de inmediato se rectificaban y le decían "doctor". Esto hoy no sucede, doctores hay en cada esquina y en la imagen del medico actual no se encuentra nada que justifique el monopolio de su tratamiento doctoral. Su imagen se ha desdibujado al tiempo que subieron las de otras profesiones que cumplen maestrías y doctorados con igual dignidad. Es un hombre como los demás, ha perdido los privilegios. No es intocable en cuanto a responsabilidad profesional; cobra y paga como todos. Ha perdido el rango sacerdotal, y debe rendir cuenta de sus errores -juicios de mala praxis- . y no se puede escudar en el secreto profesional. Los niños de ahora ya no juegan a ser doctores. En los tiempos que el medico tenia los privilegios que le concedía su labor profesional, Ios niños imitaban la imagen del medico asistencial, y jugaban al doctor y se divertían. Esto es ahora sólo un recuerdo de la infancia.

1.5. Estatuto médico liberal

La noción de profesión liberal, "profesión de carácter intelectual que se ejerce libremente o únicamen-te bajo control de una organización profesional", aunque parezca desligadas de controles, no lo está de los controles de la seguridad social. La representación colectiva de la medicina liberal, su significación en la mentalidad de la mayoría de los médicos y de los no médicos es a menudo imprecisa, y muchos de los que utilizan frecuentemente el término "medicina liberal" se verían en un grave apuro si se les preguntara qué entienden por ello. Entonces, con el objeto de definirla de manera acotada se dirá que la medicina liberal es la medicina cuyo ejercicio obedece a los siguientes principios:

– libre elección del médico por el enfermo

– libertad de prescripción por parte del médico

– acuerdo directo entre enfermo y médico en materia de honorarios.

– pago directo de los honorarios por el enfermo al médico (no hay organización mediadora)

2. Factores socioeconómicos intervinientes en el cambio de tipo de medicina

Las causas que producen los cambios en la medicina están estrechamente relacionadas a los cambios que se estaban gestando desde la década de los 70’s en todo el mundo, aunque hagan eclosión durante la década de los 80’s. Esto se puede observar también en los datos recogidos a través de dos encuestas realizadas durante 1994-95 , una de ellas realizada a los médicos de Mendoza, y la otra a la población en general, en la que consignaban que la mayoría de los cambios profundos en su profesión se habían dado durante la mencionada década, y con un incremento sostenido -aunque menor- en la década de los 90’s.

La reconstitución del poder estructural del capital, que comienza a darse claramente a mediados del los 70’s se relaciona con el cambio de producción capitalista a nivel mundial y con la forma que esta transformación afecta a este país.

En los 80’s se cierra un círculo determinado por la lógica del crecimiento mercado en toda América latina, y por lo tanto, los actores sociales asociados al mismo se ven obligados a modificar sus comportamien-tos. A la par de alterar la economía utilizando en esta tarea todo el potencial regulativo del viejo modelo esta-tal, las coaliciones de los sectores dominantes que controlan el aparato del Estado, en los 70’s en casi toda América Latina, dejaron a éste en una situación de profunda crisis fiscal, tornándose así inmanejable para el estado su intervención en la economía y su intervención social como agente redistributivo. Inmersos en pro-fundas crisis financieras, vaciados de recursos, endeudados, deconstruidas sus relaciones funcionales con la sociedad, pasan de ser un poderoso instrumento en la disputa social a un aparato problemático en sí mismo.

Junto a estas dificultades tácticas que los estados posteriores a las dictaduras militares han adquirido, se encuentra su problema estructural, que es la nueva modalidad del régimen capitalista que empieza a surgir, y que es el imperante en la actualidad.

El objetivo de los golpes militares no fue sólo el derrocamiento de un determinado gobierno, sino más que eso: establecer la fundación de un nuevo orden a través de la implantación de un modelo económico totalmente distinto que en ese momento si siquiera se soñaba con que pudiera llegarse a implantar durante un gobierno democrático. Se buscaba imponer una nueva normatividad.

Para corroborar la asociación entre poder económico y fuerzas militares se puede tomar como ejemplo el poder de los laboratorios de fármacos en Chile. En este país, un médico y también estadista, trató de limitar radicalmente la importación de fármacos. Durante su breve presidencia el Dr. Salvador Allende movilizó con éxito a los pobres para identificar sus propias necesidades en cuestión de salud. Propuso la prohibición de medicamentos que no hubieran sido probados en EEUU o Europa durante el tiempo cubierto por la protección de la patente, con lo cual se oponía a utilizar a la población chilena como conejillos de indias para la experimentación con fármacos en desarrollo. Es notorio que a menos de una semana del golpe militar del 11 de septiembre de 1973, muchos de los más activos proponentes de una medicina chilena basada en la acción de la comunidad más que en la importación y el consumo de medicamentos, habían sido asesinados.

Volviendo a nuestro país, el análisis de las motivaciones básicas que sustentaron al régimen militar de 1976 revela la persistencia de un objetivo fundamental: refundar estructuralmente la sociedad argentina tanto en términos económicos como políticos y sociales, consolidando un nuevo proyecto dominante. Para su consecución se implementaron iniciativas de diferente contenido que se fueron redefiniendo en el tiempo, en un contexto externo signado por una economía en crisis en la cual predominaba la valorización financiera del capital y una situación interna donde el proyecto "desarrollista" había alcanzado, al parecer, sus máximas posibilidades de expansión.

"El objetivo implicaba:

1)agredir una estructura económico-social constituida a lo largo de varias décadas en el marco de las diferentes etapas de la industrialización sustitutiva.

2)Por la propia solidez de la estructura económico-social de la Argentina, las propias contradicciones y necesidades de la economía capitalista esta reestructuración tenía que producirse necesariamente a través de una crisis y no mediante una fase de expansión económica, que lograse así la marginación de ciertos sectores sociales, la redefinición de otros y finalmente el predominio de los restantes

3)Los cambios producidos en los pilares fundamentales desde la industrialización sustitutiva y los rasgos del nuevo patrón de acumulación deberían volverse irreversibles, en tanto no se buscaba pasar de una variante de industrialización "distribucionista" a otra "concentrada" de los ingresos, sino de remover las propias bases económicas y sociales de aquél modelo."(1)

La reconstitución de las condiciones de dominación social avanzó mediante una acentuada caída del salario real y una creciente dispersión del mismo entre las diferentes categorías de los asalariados y las actividades económicas. Esta política se pudo concretar por la intervención a las entidades sindicales y la supresión de las convenciones colectivas -respecto del salario y del derecho de huelga.

La derrota política y social de la dictadura militar no debe oscurecer los resultados de las redefiniciones producidas en el proceso de acumulación que, considerada desde la perspectiva de cualquier proyecto progresista, constituyen restricciones de una profundidad y envergaduras inéditas. El sólo enunciado de ellas impide confeccionar una larga lista sobre los problemas actuales: la magnitud de la deuda, la margi-nación social, desocupación, nivel de los ingresos populares, destrucción del aparato productivo.

Como producto de un proyecto y una política acentuadamente centralizadores, excluyentes y marginados se produjo la emergencia de un nuevo poder económico constituido por capitales de antigua existencia en el país pero que hoy ocupan el centro del proceso de acumulación (grupos económicos/ETD), deviniendo su centralidad de sus actos en el país y de sus inversiones financieras en el exterior que los capacita para condicionar por lo menos, el proceso económico global.

El proceso de liberalización de la economía -empezado en los 70’s en todo el mundo- fue retardado en Argentina por la aparición del 1°gobierno democrático en 1983, quien asume las demandas sociales silenciadas por los gobiernos militares. Sin embargo éste no puede compatibilizar la situación de los mercados internacionales con las obligaciones del entonces vigente Estado de Bienestar. Después de 1990, mediante la Desregulación, la asimilación de la economía internacional es total. En el centro del proceso económico se instala un nuevo "bloque social" constituido por capitales nacionales y extranjeros; los grupos económicos y las empresas transnacionales.

Se produce un cambio en el tipo de Estado: del Estado de Bienestar se pasa a un Estado más excluyente. El ajuste produce una escisión en las clases medias, produciendo una pauperización creciente.

"Es un cambio político cultural que se produce en 3 etapas. Con la dictadura se impone el discurso de la sociedad de libre mercado, mediante una resocialización autoritaria. Es la ruptura del estatismo, "la soberanía del consumidor". En los sistemas de salud se va perfilando un sujeto que reemplazará al concepto de paciente: es el concepto de cliente institucional, cambio que va asociado a la concepción de la sociedad, la cual no se presenta tanto como una comunidad de sentido, sino como una comunidad de servicios, de intercambios más pragmáticos y competitivos. En el nuevo modelo en individuo pasa a ser central; está menos vinculado a la suerte de actores colectivos, más orientado al mercado, al cálculo costo-beneficio y dentro de una lógica ganadores-perdedores."(2)

La creciente influencia del mercado orienta a la competencia y a la ganancia, exponenciando la profundización de una racionalidad instrumental en términos estrictos de costo-beneficio.

A partir de la configuración del modelo empresarial (lógica eficiencia/eficacia) en la organización del trabajo en el campo de la salud, es que se presentan varios focos de problematización: los gastos de consumo de asistencia medica; la disociación entre los grados de especialización del trabajo deseables o los técnicamente indicados y los institucionalmente posibles; las variantes interinstitucionales de la eficacia del acto medico; la capacidad del sistema como un todo para cumplir por igual con la demanda del consumo, y también las formas y la velocidad de las transformaciones tecnológicas dentro de los servicios.

Con esto, el capital privado, la empresa pública y las políticas de salud regularán cada vez mas la inserción del profesional en el mercado de trabajo, tanto en lo que respecta a las prácticas especializadas efectivamente absorbidas como en cuanto a los tipos de vínculo entre el médico y la institución y entre el medico y el paciente. Una polarización de tendencias entre las practicas mas generales y Ias ultraespecializa-ciones, de la misma forma que la polarización entre el asalariamiento y la propiedad, está permeada de situaciones de trabajo muy diversas entre sí: en el carácter más o menos rutinario del trabajo; en la mayor o menor intensificación de la jornada de trabajo; en las formas y el valor de la remuneración, estableciéndose importantes diferenciales de renta en el interior de la categoría.

Mediante la producción institucionalizada y con las modalidades empresariales que responden a un mercado "libre" o neoliberal, hubo una repartición clara a de los derechos y los deberes relacionados con la atención médica y se instituyeron segmentos de población con acceso exclusivo a las calidades asistenciales y a Ias terapéuticas diferenciadas, además de no permitir la correspondencia directa entre una calidad y la otra. La base de regulación del contrato será el poder de compra de cada clientela; que es estimulada en forma incesante por el propio modelo tecnológico actual de intervención y es elitizada en forma progresiva por varios componentes del modelo, como por ejemplo el costo de la asistencia. Será a través de la capacidad de consumo permitida por la renta del consumidor, que se delimitarán aquellas mismas calidades.

Se podría aseverar que América Latina no terminado de transitar su difícil camino de reconstrucción democrática. Las conquistas políticas y sociales obtenidas están siendo amenazadas por una larga crisis económica y por las políticas de ajuste que uniformemente se ejecutan en la mayoría de los países. El modelo de desarrollo vigente no puede hacer compatibles los objetivos de estabilidad y crecimiento económico con los requerimientos sociales de bienestar. Es así que la constitución del mercado como fuerza dominante de la dinámica económico-social y su expansión universal, consolida el proceso de globalización de la economía, reconstruyendo los bloques económicos y de poder a nivel mundial. Se puede constatar una progresiva disminución del papel del Estado en el desarrollo social, especialmente en los campos de salud y educación, con una tendencia a transferir responsabilidades fundamentales al sector privado sin la garantía necesaria de equidad en la oferta de los servicios .

En términos institucionales, desde hace 40 años el Estado es el gran empleador de la fuerza de trabajo médica: la mayoría de los médicos trabaja en alguna institución estatal, aspecto de gran importancia en el contexto de las políticas neoliberales que actualmente se siguen en el país según las cuales se implementó la Reforma del Estado algunos años atrás y ahora la segunda Reforma Del Estado. Hasta este momento la política que se ha seguido en relación con el personal que trabaja en las instituciones estatales ha sido la de incentivar las renuncias voluntarias a través del aumento e la indemnización. Esto ha logrado que los recursos humanos más calificados, especialmente médicos y enfermeras, renuncien a su trabajo en el sector público, especialmente en los hospitales. Por lo general, los médicos que se han retirado son aquellos de mayor calificación, de niveles jerárquicos superiores y con práctica privada establecida.

En el país la privatización de los servicios de salud es un punto todavía no definido. Hasta el momento la indicación es que los servicios de salud deben buscar "autogestionarse" (autofinanciarse). Esto significa que el Estado no va a aumentar, sino a disminuir su aporte y que cada unidad debe buscar "formas creativas de buscar financiamiento". Esto ha sido entendido así por los funcionarios de los servicios de salud, especialmen-te en los hospitales donde han aumentado las tarifas por atención, buscando así incrementar la participación porcentual del rubro "ingresos propios" dentro del presupuesto.

Se suma a esto un marcado deterioro en los ya insuficientes servicios de salud con la correspondiente disminución en la accesibilidad a los servicios de salud de grandes sectores de la población. Este impacto ha sido mucho mayor por el dominio de un modelo de atención de salud centrado en la enfermedad y el individuo, y con la aplicación de tecnologías de alto costo, sin una racionalidad básica que favorezca la utilización equitativa de los servicios. Simultáneamente se evidencia un significativo incremento de la participación de diversas fuerzas sociales en la defensa de sus derechos ciudadanos, lo cual plantea a un reto al sistema político tradicional a fin de articular a sus procesos de gestión la acción de la sociedad civil.

3. De medicina liberal a medicina tecnológica

Simultáneamente, la convergencia del desarrollo tecnológico con las presiones del mercado -en especial de instrumentos y medicamentos- y las demandas de ciertos sectores sociales, han establecido altos patrones de incorporación tecnológica aun en los mas simples procedimientos médicos. Esto genera requerimientos de mayor capacitación y disponibilidad tecnológica y mayores costos en los procedimientos, y se ajusta a la hipótesis de que el especialista o ultraespecialista que trabaja en instituciones privadas, con múltiples y complejas tecnologías auxiliares y atendiendo a los sectores de mas altos recursos económicos, es hoy el modelo que tiende a imitar y reproducir las nuevas generaciones de estudiantes de medicina.

Las especializaciones tienen una larga historia en la medicina pero recientemente se han diversificado aún más, y se ha llegado a una etapa de ultraespecialización. Se ha incrementado la presión profesional y social hacia la necesidad de especializarse con el consiguiente deterioro de la valoración y reconocimiento social al médico en general.

Debe señalarse el impacto del desarrollo económico y tecnológico sobre la medicina. La medicina liberal, en la que el médico y el paciente en su relación singular decidían autónomamente sobre el tipo y los costos de los servicios, está desde hace tiempo superada a causa de mediación de la organización de asistencia de salud.

Debido a la innovación tecnológica asociada al desarrollo, que promovió una progresiva disponibilidad de nuevos medios de diagnóstico y tratamiento, en los últimos años se hicieron intensas y profundas modificaciones de la actividad laboral del médico. Debido a su lógica particular, la organización institucionalizada d la medicina subordina el acto médico de dos formas diferentes:

• sujeta el proceso de trabajo a normas externas a la relación médico paciente y hace que este deje de ser atribución exclusiva del profesional
• impide que el acceso a los servicios médicos sea una elección de los propios clientes, debido a la segmentación social de los usuarios que están bajo distintos y diferentes sistemas asistenciales.

No es infrecuente que un mismo médico en múltiples inserciones institucionales practique diversos tipos de medicina de acuerdo con el poder de compra y el nivel de exigencia de cada uno de sus clientes individuales y colectivos. En este marco de la medicina tecnológica se pueden señalar sucintamente las siguientes características del ejercicio profesional del médico:

• Se realiza como trabajo independiente de la cooperación de otras especialidades y profesiones, es decir, integra un "trabajador colectivo".
• Se encuentra progresivamente subordinado a instancias de decisión fuera de su ámbito individual o corporativo, ya que, al integrarse como un trabajador colectivo y en el escenario de servicios institucionalizados, su autonomía se reduce, produciéndose lo que algunos llaman "proletarización de la actividad médica".
• Se estructura en función de los diferentes patrones económicos y tecnológicos de organización de los servicios médicos, es decir el desempeño profesional se inserta en los diferentes "segmentos" asistenciales y de mercados laborales.
• Se trasforman los criterios de la ética profesional como consecuencia de la aparición de un cliente institucional y de la mayor distancia entre médico y paciente debido a los cambios institucionales, económicos e ideológicos de la medicina tecnológica.
• La búsqueda de altos niveles de complejidad en la atención médica a costa de una progresiva incorporación de tecnología de punta ha elevado el costo de la atención y reducido la accesibilidad de estos servicios a la población, con evidente deterioro de la equidad.

El cambio en las significaciones culturales relacionadas a la actividad médica que acompañan las grandes transformaciones económico – sociales en este sector, se pueden inscribir en lo que Raymond Williams designa como estructuras del sentir. "Son tipos sentimiento y pensamiento efectivamente social y material, aunque en fase de transformación en un conjunto articulado de significaciones" (3). La medicina y el médico actual – a los que se les puede llamar, aunque imprecisamente- "tecnológicos" son experiencias que se hallan todavía en proceso, son vividas dentro de la esfera de lo privado, no alcanzando hasta el momento una significación social. Cuando las relaciones que producen la emergencia de la forma de médico "tecnoló-gico" se formalicen habrá comenzado a formarse una nueva estructura social, suplantando las significaciones culturales de la medicina liberal, con las cuales actualmente cohabita.

3.1. Las consecuencias del cambio

Actualmente es común la utilización de términos como "desprofesionalización" y "proletarización" de la medicina para definir desde esta perspectiva negativa las transformaciones que han tenido lugar. El primer término pone el acento sobre la pérdida de la soberanía profesional sobre el consumidor, y el segundo sobre una pérdida idéntica de parte del poder de la dirección de los servicios. En la medicina tecnológica de estos días, el trabajo médico varió las bases tecnológicas de la intervención de manera tal que reorientó la antigua autonomía de sus agentes, ya sea en la conformación institucional de los servicios médicos o en la organización de la acción técnica.

Uno de los primeros aspectos contrastantes que podemos señalar al comparar la medicina tecnológica con la liberal, es el que se relaciona con la forma más inmediata por la que se perciben los servicios. En la medicina liberal, la característica que nos llama más la atención es la constatación de las conformaciones institucionales, la uniformidad de los procedimientos dentro de la diversidad de las acciones técnicas. El establecimiento de la medicina tecnológica instaura diferenciaciones de todo tipo: extiende los servicios ampliando la asistencia para la población, pero simultáneamente formaliza mecanismos de diversificación en la producción de servicios, legilitimizando la constitución de prácticas que no solamente son técnicamente diversas, sino que son cualitativamente desiguales en su capacidad de satisfacer las necesidades asistenciales. Lo peculiar del actual modelo no esta en haber cambiado el patrón de practica y de asistencia, sino en haberlo hecho por medio de la institucionalización de las diferencias.

Por una parte, el contenido técnico del trabajo individual se multiplica en las especialidades médicas con una incorporación sólida y simultánea de los equipos terapéuticos y de diagnostico al acto técnico. Por otra parte, la organización de estos trabajos (ahora cada vez más interdependientes entre sí), se transforma de unidades de servicio) cuya base fue el trabajo mas aislado e independiente del consultorio privado, a unidades de servicio que se fundan en el trabajo típicamente cooperativo, como el hospitalario o el de las clínicas ambulatorias. Se trata del trabajo colectivizado, cuya composición, en términos de trabajos parciales, cualitativa y cuantitativamente, se diferencian por los diversos patrones sociales y técnicos en la dependencia de la organización empresarial de las instituciones.

En el plan de organización tecnológica del trabajo, la incorporación compacta de equipos de diagnóstico y terapéuticos hará migrar de la historia de la vida, rescatada por la anamnesis, la base de apoyo para la decisión clínica, y el "ojo clínico" tan característico de la formación tradicional del médico, dejarán de ser la base de apoyo para la decisión clínica, limitándose a ésta a la verificación de los análisis.

De este modo, definida por medio de un contrato jurídico y en dependencia de la capacidad de consumo de cada uno como consumidor privado, esta nueva característica de asistencia medica hace que la organización medie como variable adicional para la adecuación entre la producción de los cuidados y las necesidades de salud que existen socialmente. Se trata no solo de conocer la naturaleza de esta mediación que es totalmente diferente a la mediación del modelo anterior de médico, sino que se trata asimismo de desarrollar en la actuación profesional los métodos de escoger la forma de mediación mas adecuada. El nuevo modo de trabajar invierte la proporción aparente de la presencia de sus partes objetivas, las de carácter científico y las de carácter ético. Crecen los dispositivos diagnósticos y terapéuticos y hacen que disminuya la dependencia, anteriormente casi exclusiva del raciocinio clínico y de la decisión médica en lo relativo al saber, y se amplía la base científica del conocimiento que informa la intervención. Por otra parte, se contrajo sensiblemente la base subjetiva, que implicaba el juicio personal del médico y cuya viabilidad y control exigían una relación exclusivamente interpersonal, con excepción de un comportamiento moral dado. Esta base encontró sustitutos que no siempre eran los adecuados, como fueron los mecanismos institucionales que crearon una clientela con patrones, con una pauta explícita de derechos y deberes acordados legalmente.

4. El caso mendocino

El objeto de incluir parte de las encuestas llevadas a cabo dentro del marco de la investigación sobre Poder y Salud, responde a la necesidad de localizar indicadores empíricos que sean el correlato de este desarrollo teórico y las hipótesis propuestas en este trabajo.

4.1.Encuesta a los médicos de Mendoza

La encuesta a profesionales médicos fue realizada durante los meses de julio a noviembre de 1994. Se tomó como universo el único registro existente (hasta ese momento, ya que el censo de profesiones no se había terminado) de los profesionales médicos, el de los círculos médicos de la provincia de Mendoza. Se tomó como muestra un total de 296 médicos, de los cuales 80 son mujeres y 216 son hombres.

Dada la extensión de la totalidad de la encuesta, y debido a que incluye aspectos no relacionados directamente con el objeto de este trabajo es que sólo se ha tomado los aspectos de directa implicancia.

4.1.1.Cambio del trato del paciente hacia el médico

El 62% de los médicos entrevistados coinciden en que el trato que le da el paciente ha cambiado. El 37% restante considera que no han habido cambios significativos. Los que perciben un cambio hacen referencia a que el cambio en el trato hacia el médico se da respecto de una "falta de respeto" entre paciente y médico, lo que deriva en una falta de obediencia y creencia en sus saberes, que es percibido como una total falta de respeto. Esta opinión que sustentan los médicos es sintomática de los cambios que se están produciendo en su profesión. Los cambios que se han producido en la relación médico-paciente han hecho que esta relación sea menos asimétrica, y los médicos se resienten de ello.

Los médicos plantean que los pacientes creen portar un conocimiento similar al del médico -en cuanto a su afección- a tal punto de que no es infrecuente que los pacientes indiquen a su médico determinados medicamentos para ser recetados. Se produce además otra situación en la que el paciente va armado de exigencias que superan las posibilidades del médico. Que aparte de curarlo, lo haga "estar bien". Lo último es sintomático del estado de la cultura actual, ya que el individuo busca en el médico una cura para la desestructuración de su persona (algo que por su formación el médico no le puede ofrecer).

4.1.2. Desde cuándo ha cambiado el trato

El 38% considera que ha habido un cambio sostenido desde la década del 80, y un 28% pone el acento durante la década del 90. Estas respuestas están en directa relación con los cambios producidos a partir de los 80’s en la Argentina, aspectos expuestos con mayor profundidad en el capítulo acerca de los factores que han afectado la actividad médica.

4.1.3. Acerca de la "palabra santa" del médico

El 69% de los profesionales encuestados sienten que las opiniones de los médicos no son "palabra santa" sobre cuestiones de salud. La "santidad" de la palabra del médico se refiere a la carga de verdad que la opinión del médico contiene. Se pone de manifiesto que la mayoría de los médicos entrevistados perciben una pérdida de ascendiente en su profesión. La opinión del médico es relativizada.

4.1.4. Médico especialista/médico generalista

El 76% de los médicos entrevistados percibe que los pacientes confían mucho más en la opinión del especialista que en la del generalista. Como sucede en el caso anterior, el ascendiente del médico sobre el paciente se relativiza. Sólo el 22% percibe que este desplazamiento es circunstancial.

Este resultado implica que el tipo de médico llamado "de cabecera, o de familia" -que es un generalista-, está en vías de extinción. Esto provocaría trastornos importantes en la relación médico paciente. Uno de ellos es que desaparecería una cierta relación afectiva que se produce entre el paciente y su médico, otro es que se refuerza la segmentación en la concepción de la medicina.

4.1.5. La especialización produciría una reducción del ascendiente del médico generalista sobre la población en general

El 79% de los médicos entrevistados consideran que la especialización ha traído una reducción del ascendiente del médico no especializado, mientras que el 19% de los entrevistado consideran que este desplazamiento no ha sido significativo.

4.1.6.La existencia de una pluralidad de especialidades tiene como consecuencia disminución del n° de médicos de cabecera

El 85% de los médicos entrevistados considera que la existencia de muchas especialidades ha traído como consecuencia una fuerte disminución del número de médicos de cabecera, mientras que el 11% de ellos considera que este fenómeno ha afectado muy poco en la disminución del n° de médicos de cabecera.

Los valores que presenta la distribución revelan claramente como está relacionada la aparición de una multitud de especialidades médicas con la aparición de un modelo tecnológico de medicina y de médico, muy diferentes al modelo de la medicina liberal, más relacionado éste con la práctica generalista.

4.1.7.Valor social del rol del médico

El 77% de los entrevistados, cuando eligió la carrera consideraba el valor social del rol del médico como alto, mientras que el 21% lo consideraba medio y el 1% como bajo. La valoración más alta responde a la valoración social otorgada al médico liberal, modelo imperante (y único) décadas atrás, quien concentraba en sí tres características fundamentales: poder, prestigio y privilegio. En la actualidad en médico no concentra esas tres características: el 14% de los médicos entrevistados considera el valor social del rol del médico como alto, un 63% lo considera medio, y el 22% restante lo considera bajo.

Respecto de las causas de la reducción del valor social del rol del médico, del conjunto de opciones brindadas se desprende como principal causa, en un 65% de los entrevistados la reducción de la capacidad adquisitiva; un 13% cree que esta causa ha influido poco en la reducción de valor social del rol del medico, y un 22% no sabe o prefiere no contestar.

En segundo lugar aparece como posible causa de este fenómeno el incremento en la matrícula de profesionales médicos: el 64% de los entrevistados atribuye a dicha causa la caída del rol social del médico, y el 14% percibe que esta causa ha influido poco.

En tercer lugar aparece como causa de la reducción de valor social del rol del médico la socialización de los conocimientos médicos a través de los medios de comunicación, mientras que el 34% percibe como mucha la influencia de dicha causa, un 33% la percibe como escasa.

En cuarto lugar aparece como causa el avance de las terapias alternativas: el 29% de los entrevistados percibe como mucha la influencia del avance de las terapias alternativas a la medicina institucionalizada en la perdida del rol social del médico, y un 49% considera escasa la influencia de esta causa.

Se pueden observar como causas más influyentes la reducción de la capacidad adquisitiva, relacionada con los cambios económicos producidos en los últimos años y la socialización de los conocimientos a través de los medios de comunicación, efecto producido por la complejización de las redes de información y el adelanto tecnológico.

4.1.8.Estudios auxiliares

El 61% de los encuestados considera que las solicitudes de estudios auxiliares son excesivas. En definitiva, los médicos afirman que le solicitan al paciente demasiados estudios.

Causas de este exceso:

El 25% de los encuestados cree que la irresponsabilidad por solicitar "batería de pruebas" es mucha.

Otra de las causas del exceso de solicitudes es la formación del médico, que se apoya en gran medida en estudios auxiliares como forma de sustitución del "ojo clínico" del médico de antaño.

4.1.9. Pérdida de valor monetario de la consulta médica

El descenso en los ingresos de los médicos está directamente relacionado con el incremento de los ingresos del sector fármacos. La tendencia muestra que los laboratorios están percibiendo la parte de los ingresos que anteriormente correspondían a la corporación médica. Por un lado este se debe a que los pacientes, cuando tienen que elegir entre pagar la consulta o comprar los medicamentos, optan por lo segundo. Por el otro la tendencia a la automedicación se refuerza con los medicamentos de venta libre y los autotests.

El 91% de los médicos entrevistados considera que la retribución económica por consultas ha bajado mucho en su participación efectiva, respecto de los gastos globales del sistema de salud.

El 50% de los entrevistados cree que esto se produce desde la década del ’80, mientras que el 20% cree que esto se produce desde los ‘90s, y 20% restante lo ubica en la década del ’70.

4.1.10. Desplazamiento de los beneficios financieros producidos por la actividad médica

a)desplazamiento hacia el sector fármacos: el 84% de los médicos encuestados cree que mucho del desplazamiento en los gastos globales del sistema de salud se ha producido en favor del sector fármacos.

b)exámenes por tecnología instrumental: el 72% de los médicos entrevistados considera que este sector del sistema de salud también se ha visto favorecido con el desplazamiento producido en los gastos globales del sistema.

4.2. Encuesta a la población en general

4.2.1.El paciente consulta a más de un médico

El 39% de la población encuestada manifiesta que nunca consulta a más de un médico. El 31% sólo lo hace circunstancialmente, lo que está dado de esta manera porque se produce sólo en patologías graves; y el 29% restante siempre consulta a más de un médico.

2. El trato del médico es más impersonal

El 61% de la población encuestada cree que el trato del médico no es más impersonal. Sólo el 29% cree que el trato se ha tornado más impersonal. En este punto existen grandes diferencias entre los valores dados por los médicos y los aquí presentes.

3. La opinión del médico no es más "palabra santa"

EL 56% de la población encuestada considera que la opinión del médico no es más "palabra santa". El 40% restante cree lo contrario. En las 2 encuestas se dan valores parecidos. Tanto la población como los profesionales perciben la pérdida de ascendiente del médico sobre los pacientes.

4.2.4. Especialista/generalista

El 70% de los encuestados confía más en la opinión del especialista que en la del generalista. Sólo el 27% cree lo contrario. Los valores observados son similares a los dados en la encuesta a los médicos.

El uso de aparatología refuerza esta pérdida de confianza en el generalista. Se podría aventurar que el paciente mismo está consustanciado con esta percepción al fragmentarse en una diversidad de médicos a lo que considera que debe visitar. El propio médico refuerza esta percepción al derivar permanentemente por cada parte del cuerpo del paciente a un especialista diferente.

5. Cambio en la consideración del paciente hacia el médico

Para los encuestados, el cambio en la consideración del paciente hacia el médico se da en la década del ’80. El 33% de los encuestados hace referencia a esta década como la década en la que la consideración cambia, y la tendencia se ha mantenido ya que un 27% considera que los cambios se han dado durante la década del ‘90.

Es necesario mencionar que el 35% de los encuestados no sabe cuando se ha dado este cambio, aunque está seguro que ha habido un cambio. El descrédito hacia el médico se ve reforzado por no poder ubicar temporalmente cuando se produce este cambio.

6. Reducción del valor social del rol del médico

1. a causa del incremento en la matrícula: a diferencia de los médicos, la población no considera que el aumento de la matrícula sea una variable a considerar en la pérdida de valor del rol social del médico. El 26% de los encuestados cree el aumento en la cantidad de médicos ha influido en el deterioro de la imagen del médico, mientras que el 47% de los encuestados no lo cree así. El 27% desconoce si esta variable está relacionada con la problemática.
2. a causa de la socialización de los conocimientos: el 49% de los encuestados cree que el valor social del médico no se ha reducido a causa de la socialización de los conocimientos médicos a través de los diversos medios de comunicación. Sólo un 22% cree que la reducción se debe a esta causa.
3. a causa de la reducción en la capacidad adquisitiva: el 53% de la población encuestada cree que esta es la causa del deterioro en la imagen del médico. El 24% cree que esta no es la causa. Concuerdan los valores presentes con los valores dados en la encuesta a los médicos. La tendencia a interpretar a la medicina como una actividad empresarial es reforzada por las concepciones y significaciones culturales del mercado, lo que claramente conlleva a una desacralización de la profesión médica. Es una profesión como cualquier otra.

Si la causa de deterioro de la imagen del médico es predominantemente económica, la salud es interpretada como un factor más dentro del ámbito de bienes y servicios. La salud se convierte en un beneficio de apropiación individual, situación claramente diferente a la del modelo de Estado de Bienestar, donde aquella tenía una función social. De tal manera se la considera actualmente como un instrumento de uso particular -en base a un interés privado- por oposición a un interés público en el anterior modelo de Estado.

7. Solicitudes de estudios auxiliares

El 49% de la población encuestada cree que las solicitudes de estudios que hacen los médicos son razonables. El 33% cree que son suficientes y sólo el 4% cree que son insuficientes.

Los legos en medicina tienen una opinión similar a la de los profesionales, aunque éstos son un poco más categóricos en sus afirmaciones. La percepción resultante deviene en que las solicitudes que realizan los médicos para diagnóstico o exámenes, rozan el límite de lo aceptable.

8. Causa del exceso de solicitudes de estudios auxiliares

El 11% de la población, quienes consideran que estos son excesivos colocan como principal variable responsable a la irresponsabilidad de los médicos. Haciendo que el paciente se haga una gran cantidad de estudios, el médico logra que su trabajo sea más sencillo -el diagnóstico es más fácil-, y el tiempo estimado de consulta por paciente se reduce posibilitando la atención de un número mayor de pacientes por día. Estos no son ajenos a esta percepción, y es una de las causas de descrédito de la profesión.

9. Desde cuando se ha empezado a gastar menos en consulta

El 36% de loa población encuestada responde lo ha hecho a partir de la década del ’90. Es necesario aclarar que el 19% de los encuestado considera que esta situación se remonta a la década del ’90. Comparando los valores relativos a la década del ’70 (3%) y los que corresponden a la década del ‘80 (19%) se pude inferir que entre estas dos décadas se produce el cambio, el cual se sostiene y se hace ampliamente manifiesto durante los ‘90s.

10. Descenso de gasto en consulta favorece al sector fármacos

El 82% de las población encuestada cree que el descenso de gasto en consulta médica ha favorecido al sector fármacos. El 15% restante cree que este sector no se ha visto favorecido por el descenso del gasto en consulta.

Se puede inferir al respecto que claramente los laboratorios se están quedando con parte de los ingresos que anteriormente les pertenecían a los médicos.

Existen varias causas que explican esta situación: la socialización de los conocimientos médicos y de los nombres de los productos farmacéuticos a través de los medios de comunicación. Asimismo, la cada vez mayor variedad de medicamentos de venta libre en farmacias perjudica los ingresos de los médicos, ya que el paciente en vez de gastar en consulta y fármacos sólo lo hace en lo segundo, con el consiguiente beneficio exclusivo de los laboratorios.

Conclusiones

Se puede decir que la característica del ejercicio de la medicina es la de ser una práctica difícil no sólo por la complejidad de los juicios sino también por la carencia de certeza que se presenta cuando se atraviesa por todas estas dificultades. Históricamente los médicos aprendieron a lidiar con este orden de dificultades construyendo un saber operatorio en su trabajo en el que, al aplicar los conocimientos científicos al caso, necesariamente lo reinterpretaban a través del saber de su experiencia clínica persona. El éxito de la profesión se asentó en dos posibilidades de libertad interpretativa del medico: con referencia a lo social, al tratar de curar al enfermo desde plano científicamente objetivado; con referencia a la ciencia, al valerse de su "arte" anterior, de su capacidad técnica de negar la objetividad genérica para favorecer la singularidad individual del paciente. Así se construyó durante la medicina liberal, la mejor inserción del médico en su proceso de trabajo, definiéndole una posición de autonomía profesional personal relativa al saber, a los instrumentos y a la clientela. Y la práctica que ha sucedido bien permitió construir este ideal de acción en que, si en el proceso de trabajo la autonomía representó cierta independencia frente al saber científico y frente a las interferencias sociales en su acto, desde el punto de vista de la estructuración del servicio el médico, se insertó como un agente directo que al mismo tiempo asume la organización directiva del trabajo, reteniendo para sí la capacidad de evaluarlo o de regularlo, y todavía más, el control de su disposición en el mercado.

Con todo, si el éxito hizo erigir una hegemonía cultural en la sociedad, en lo relativo al trabajo de medico como trabajo correspondiente a Ias necesidades de salud, del lado del profesional este mismo éxito le hizo creer en ciertos patrones de desempeño, así como en patrones óptimos de realización técnica. También existe, por tanto, una cultura profesional hegemonica. Y dentro de esta cultura de "cómo actuar", exactamente en razón de su libertad de decisión, los valores ideológicos que el médico tiene acerca de lo que representa vivir en la sociedad o vivir sin enfermedades, se inscriben ampliamente en su práctica técnica.

La característica mas tipica del trabajo médico es que este se asienta en bases técnicas y éticas conjuntas y necesarias al mismo tiempo. La técnica representa su parte de intervención reparadora y mantiene las condiciones vitales ampliamente deseadas de parte de la sociedad. Ello se refiere, por lo tanto, a la capacidad transformadora de la acción operante: manual directa o instrumentalizada, pero que es siempre una acción. Con respecto a esto existe un saber: la técnica se vincula a la ciencia como dominio de la biología y los conocimientos afines que situarán a esta acción en la esfera del "mundo natural" y de sus cuestiones. Aunque esta no sea la única característica del lado técnico de este trabajo, su valor social la hace recubrir otros sentidos de la técnica. El ideal de esta se identifica con la y acción que deriva en el conocimiento del mundo natural sin que sufra otras interferencias. En el caso contrario estaríamos, dentro de esta concepción, en una situación de crisis, de un deber ser frustrado. Mientras tanto, la exclusiva vinculación de la técnica con la ciencia no solo reducía los aspectos técnicos del mundo natural, sino que, en relación con las "condiciones vitales deseadas en la sociedad", hizo olvidar que la técnica puede discriminar dónde intervenir, es decir que la técnica médica es inmediatamente ética en cuanto a su definición de objetivos.

La reducción de la dimensión ética de la relación entre seres humanos hace olvidar, como efecto de ciertas posibilidades técnicas, que la ética médica puede establecer como adecuados ciertos objetivos de los procedimientos desde el punto de vista moral. El trabajo medico, por lo tanto tiene que ser especificado como un trabajo en el que la ética y la técnica dependen una de la otra como las caras de una misma moneda y que esta dependencia es necesaria. La coexistencia de esas dos especificaciones de medicina, por lo tanto, no puede ser algo muy simple. Ellas se disputan la soberanía de la práctica médica pero sin que la una pueda abandonar a la otra. Hoy en día la técnica se ha convertido en algo sumamente importante, lo que hace que se presente como si fuese independiente del ejercicio de ética. La moral parece ser más una mera circunstancia con recurso adicional al puesto de acción tecnica, que parte de la propia sustancia del ejercicio. En vez de una "técnica moralmente dependiente", el ejercicio de la medicina tiene que tomarse como si fuera una técnica moralmente modelada. Esta dependencia fue la señal de la medicina liberal, en la cual se dio la constitución de la ética como verdadera herramienta tecnológica de la práctica médica. La ética correspondió a la construcción de la autonomía profesional, y se constituyó en el sólido apoyo de la posición de la autonomía profesionalmente lograda.

La crisis de la medicina

Desde hace varias décadas se esta viendo surgir lo que se califica como crisis de la medicina mecanicista, científico-natural y supertecnologizada. En la concepción tradicional, la tecnología medica formaba parte de la medicina misma. Hoy, por el contrario tiene un sentido distinto: es externa la atención, se ha liberado de sus amos, a quien supuestamente la ciencia iba a servir. Esta trastocación de la ciencia en un monstruo de Frankenstein (en la obra de M.Shelley el monstruo no es otra cosa que la ciencia moderna) aparece dirigiendo el proceso de la atención médica. Su uso corriente opone la tecnología a una medicina humanística, como si fuesen fatalmente excluyentes, cuando en realidad la clave del problema reside en su adecuada utilización en la atención de la salud.

Resulta innegable que la tecnología se ha aplicado más al tratamiento individual de los pacientes en grandes hospitales, a través de una instrumentación intensiva que facilita el desarrollo intensivo de proyectos que provean al médico del apoyo necesario para el tratamiento ambulatorio y preventivo de las grandes afecciones de nuestro tiempo.

Así, en gran medida la atención médica está en manos de técnicos especializados en la manipulación de aparatos y sensibles a su funcionamiento, pero para quienes los pacientes son la materia prima con la cual estos instrumentos funcionan pero de ninguna manera su razón de ser.

El problema se encuentra en el modelo que la medicina incorporó para su desenvolvimiento científico, adoptando el de las ciencias naturales que le permitió adquisiciones de innegable valor y el desarrollo de un cuerpo de conocimientos que constituyen el orgullo de la atención de la salud de hoy. Con la seguridad de que este modelo le proporcionaba, el médico del siglo XX se sintió hombre de ciencia, olvidando que carecía de una teoría filosófica propia y que el natural avance de la ciencia pronto superaría las concepciones que constituían su modelo.

A pesar de que la práctica médica está sometida a un proceso de progresiva institucionalización, el modelo de ejercicio liberal de la profesión médica continúa siendo la imagen dominante del futuro médico y de sus docentes. Lo poco que queda de la práctica médica liberal típica en el mercado de servicios de salud (no hospital) corresponde a la practica de algunos docentes de medicina. Esto ejerce una influencia ideológica sobre los estudiantes de medicina, que siguen aspirando a una práctica autónoma ya superada que está en contradicción con el modelo que les presentará la realidad: la medicina tecnológica, institucionalizada y segmentada. Asimismo la tradición médica es una fuerza activamente configurativa del presente, en cuanto

La superespecialización, la perdida de la relación médico-paciente, la burocratización de la atención y su centralización en hospitales monstruos saturados de tecnología, la búsqueda ansiosa por parte del paciente de una atención personalizada es corleado de una medicina que por vía de una tecnologización creciente ha terminado por deshumanizarse, alejándose de las necesidades profundas del individuo, reemplazando la clínica por el laboratorio y los monitores, revelándose incapaz de hacer frente a la compleja patología de nuestra sociedad actual y sumando iaytrogenias.

Tanto el sistema de atención de la salud como la medicina están en crisis. Los conceptos mismos e enfermedad, salud, medicina, ciencia y aún de "hombre" están en discusión. Inclusive está en cuestión la disciplina médica como arte de curar. Tal es así que la medicina ha continuado aferrada a su viejo modelo cuando las disciplinas que lo inspiraban hace décadas lo han abandonado. Esto se puede constatar con sólo ver el programa de estudios de cualquier carrera de medicina, sobre todo con la de la UNC. La medicina persiste así en el estudio de los hechos y los fenómenos como ajenos al hombre. La consideración del organismo como máquina permanece implícita en la medicina hoy prevalente: el mecanicismo, a pesar de todo, sigue constituyendo para el médico, la imagen internalizada con la que visualiza el individuo y su patología.

Tal vez sea materia de estudio analizar las razones que llevan a la medicina a persistir en un enfoque que considera como científico, cuando el mismo ha sido abandonado por aquellas disciplinas que le servían de modelo y que hace aparecer a la medicina, frente al resto de las disciplinas como un islote con "atraso cultural". Es así que el enfoque del organismo como una máquina no parece el más apropiado para el tratamiento de las patologías actuales más comunes.

La crisis de la medicina podría permitir al lego reclamar en forma efectiva su propio control sobre la percepción, clasificación y toma de decisiones médicas. La "laicización del templo de Esculapio" podría llevar a deslegitimar los dogmas religiosos de la medicina moderna, a los que las sociedades continúan adhiriendo.

La tecnología no es la única posibilidad de que de dispone para una mejor atención médica; la organización es mas importante que ella, ya que no sólo la incluye sino que atiende también a los aspectos institucionales y sociales

La imponente tecnología médica se une a la defensa de la igualdad de derechos creando la impresión de que la medicina contemporánea es sumamente eficaz. Sin embargo, la mayoría de los enormes gastos médicos actuales en rápido aumento se destinan a diagnósticos y tratamientos cuya eficacia es en el menor de los casos dudosa, pero que sobrecargan el nivel de prestaciones de las Obras Sociales, con los posteriores efectos ya conocidos (sobreprestación, incremento del uso de aparatología y desvío de fondos para subvencionar el uso de los aparatos: esta es una de las formas de fundir una obra social).

La medicina iatrogénica -la que no cura- refuerza una sociedad morbosa sonde el control social de la población por parte del sistema médico se erige como actividad económica primordial. Cataloga a los impedidos como ineptos y genera una tras otra nuevas categorías de pacientes.

La incidencia de la incorporación tecnológica en la práctica médica exige una reorientación educativa. se redefine a través de sus contenidos, agentes, espacios y de una determinada cultura institucional, así como de la disposición y la proporción de las experiencias de enseñanza y aprendizaje.

La subordinación institucional y la práctica tecnológica colectivizada alteran la relación médico-paciente, a lo que acompaña una reducción de la autonomía y responsabilidad del médico.

Además de esto, todo el proceso se traduce para la población en una tendencia hacia la universalización del derecho al consumo de Ios servicios, al mismo tiempo que sin embargo, los diversos tipos de asistencia ya tienen una disposición diferente para los distintos segmentos sociales.

De ese modo, las transformaciones sufridas por la medicina tecnológica originan tensiones de diverso orden entre el medico, como individuo, y su categoría; entre la población y los servicios; entre el trabajador directo y la organización de la producción de los servicios.

El argumento que sostenido por Iván Illich en "Némesis médica" es que el lego (en medicina) y no el médico tiene la perspectiva potencial y el poder efectivo para cuidar de su salud. El poder que en la antigüedad fue otorgado al chamán – antecesor del médico – le es reclamado ahora por quienes lo delegaron.

La demanda por mejores condiciones de salud ha sido parte de un largo proceso de lucha en América latina. En los últimos años, un mayor protagonismo de diferentes fuerzas sociales, en la defensa de sus derechos con especial referencia a la salud, ha sido evidente. Un mayor conocimiento de lo que el desarrollo científico y tecnológico está en condiciones de ofrecer a la solución de los problemas de salud, también es evidente. A esto se añaden las demandas inducidas por el complejo médico – industrial, todo lo cual genera en la población expectativas cada vez más crecientes de que es posible una mejor salud para la población. Sin embargo estas expectativas se enfrentan a la gran problemática de la "crisis médica" que se manifiesta cada vez con mayor fuerza. Crisis de cobertura, crisis en la calidad de la atención, frente a un progresivo deterioro de las condiciones de vida de la población. Igualmente se cuestiona desde distintas perspectivas la validez de la educación y práctica médicas frente a las exigencias sociales. Se manifiesta la inconformidad de la sociedad frente a una profesión médica que trata a los individuos como objetos, reduciéndoles a la condición de máquina biológica. El ser humano se enajena frente a las decisiones que tienen que ver con su salud. La creencia común que sólo llamando al médico puede enfrentarse a la enfermedad hace más daño a la salud del que los médicos podrían jamás lograr imponiendo sus servicios a la ciudadanía. El poder sindical en el sector de la salud es un obstáculo para una distribución de recursos que favorezca los intereses de los enfermos más que los de sus cuidadores.

La práctica médica cambia rápidamente en las últimas décadas de una modalidad autónoma y liberal a una práctica colectiva e institucionalmente intermediada. El vertiginoso desarrollo científico y tecnológico promueve la sucesiva e incesante división técnica y social del trabajo médico y el cuidado es atomizado entre distintos trabajadores, lo que hace que frecuentemente ninguno de ellos tenga una visión holística del paciente en cuanto ser integral y social. En términos de la división social del trabajo, la medicina considerada el prototipo de una profesión, pasa a segmentarse para atender a diferentes estratos de la sociedad que presentan posibilidades diferenciales de consumir servicios de salud.

La presión que generan los desarrollos tecnológicos y científicos, ha llegado a establecer culturas institucionales y currículas de estudio que no pocas veces definen la formación médica como aplicación de tecnologías en le práctica clínica y no como investigación para la generación y adopción crítica de conocimientos para resolver problemas de salud.

Se pueden sintetizar las problemáticas actuales respecto de la medicina de esta manera:

• un amplio proceso de democratización y construcción de Ciudadanía;
• Ia aparente superación de la crisis económica con la adopción de las políticas de ajuste estructural;
• Ia reducción del Estado con impacto desfavorable en los sectores sociales;
• el énfasis en el derecho a la salud y la reformulación sectorial;,
• una significativa incorporación tecnológica y aumento incontrolable del costo de la atención a la salud;
• la colectivización del trabajo medico en reemplazo progresivo de la práctica liberal;
• amplia experimentación de innovaciones educativas enfocadas a la transformación del perfil profesional y al perfeccionamiento didáctico pedagógico.

Se puede aventurar como hipótesis que el actual momento histórico la medicina enfrenta un nuevo pasaje. Se trata de una transición de esta medicina tecnológica con su división técnica y social del trabajo hacia una muy diferente. Todavía no sabemos cómo madurará en cuento a modelo de intervención, pero ya podemos vislumbrar cómo madurará en cuanto a la finalidad social de la ación médica. También podemos vislumbrar que la segmentación tripartita en medicina clínica, quirúrgica y diagnóstico-terapéutica, tradicional en la medicina tecnológica pero impensable en la medicina liberal, no conseguirá mantenerse inalterada, ya sea en términos d la repartición técnica del las tareas, o en sus respectivos valores para la sociedad

Si el objetivo de la medicina: no es curar sino procurar salud, lograr una situación jurídica que permita prescindir de la misericordia y asegure a los desheredados su único patrimonio: la salud.. Entonces es comprensible Ia necesidad de generar un nuevo modelo científico biomédico y social que proyecte y fundamente un nuevo paradigma educativo en función del individuo y de la sociedad;

La fabulosa medicina actual es teóricamente insuficiente porque frente a muchas dolencias los médicos no puedan hacer nada, y asistencialmente inmadura, porque todos los sistemas de colectivización exigen reformas importantes y profesionalmente injusta, porque no son pocos los países en que las diferencias económicas entre los médicos rebasan los lo tolerable, y científicamente insatisfactoria, porque todavía los médicos no son capaces de articular de manera aceptable lo que del hombre enfermo saben, viéndole por un lado como simple organismo vivo y mirándole por otro como auténtica persona.

La reorientación de la autoridad técnica, el redimensionamiento del poder de decisión, la redistribución de las competencias en las evaluaciones técnicas que recalifican las relaciones del médico con el saber y su uso tecnológico en el trabajo, así como las relaciones del médico con el paciente y todo su equipo de trabajo, son algunas de las cuestiones éticas ya colocadas en el ámbito de la práctica profesional, y que aguardan como desafío actual las proposiciones propias de la esfera educacional.

las enfermedades de otros tiempos y la noción de enfermo

Todos los análisis actuales del enfermo hablan de una realidad de la enfermedad como forma de vida. Ser un enfermo no designa solamente un estado biológico, sino que define también la pertenencia a un status. Ser un "enfermo" es también ser un "atendido" es decir entrar en relación con una de las instituciones mas importantes de nuestra sociedad: la medicina. Hoy se puede vivir enfermo durante varios anos sin inquietar el entorno, y conservando una actividad Y una vida so al La enferÄnedad tiende entonces mas y mas frecuenteÄnente a devenir una identidad que debe ser asumida, adquirida e impuesta a los otros, y es en las ias relaciones con la medicina que esta identidad se constituye.

Esta realidad de la enfermedad como forma de vida y del enfermo como actor social esta bien lejos de lo que fueron durante siglos las epidemias; fenomeno colectivo y social que encarno largo tiempo el mal absoluto, pero que paradojamente fueron "enferrnedades sin enfermos"

El enfermo es pues un condenadodominado por un mal extraniero, un destino que sufre en su brutalidad y su caracter irremediable. Frente al horror de ese destino, la lucha individual no es solo ineficaz sino tambien insensata: el enfermo no puede mas que esperar la muerte. Sucede incluso que el mismo la llame

los procesos de la construccion social del status de enfermo

Lo que se considera en estos días un "enfermo" no es lo mismo que se consideraba en sociedades anteriores, y se puede entonces considerar de qué manera se cosntuyó soialemnte el enfermo de hoy

de que manera las concepciones ae la enfermedad y del enFermo se afirman en la conjunción de un cierto estado de la patología, de los universos simbólicos predominantes en una sociedad, de los conocimientos médicos y de su eficacia, es decir del sistema de instituciones que se hace cargo de la enfermedad.

Durante todos los siglos domiandos por la epidemia como imagen típica de la enfermedad y regulados por la visión religiosa del mal, se pueden observar numerosos moribundos y muertos, pero no entraban en la definición contemporánea de "enfermo". Durante siglos, la enfermedad es ante todo el preludio de muertes colectivas, la causa del desorden social . Pero no es, como devino la enfermedad moderna, el fundamento de un modo de vida y de integracion social particular

Por supuesto existieron otras enfermedades ademas de las epidemias: enfermedades individuales de las que no se muere de golpe y con las cuales es necesario vivir. Pero estos males e infecciones no tenian la importancia simbblica de la epidemia y no estructuraban la imagen de la "enfermedad" Ellas describían una figura del "hombre enfermo", consustancial con la naturaleza humana, no enunciaban un status específico.

Para que apareciera lo que llamamos hov el enfermo, numerosos elementos jugaron un rol y fueron puestos progresivamente en su lugar. Primero fue necesario que la enfermedad dejara de ser un fenomeno colectivo y que constituyera una forma de vida mas que una forma de muerte. Luego la medicina debió ser capaz de intervenir eficazmente sobre la enfermedad v de sustituir la visión y respuesta religiosa. Finalmente, por intermedio del desarrollo de las leyes sociales, las nociones de enfermedad y salud se encontraron ligadas al trabajo, y el enfermo se definió por su lugar en el proceso de producción.

Los dos primeros elementos muestran que la enfermedad se individualiza y pierde su carácter colectivo. Pero, por su relación con el trabajo y bajo la respuesta medica, la enfermedad se convierte simultáneamente para el individuo en condición social y nueva estructuración de sus relaciones con el conjunto social.

La mayor parte de estas evoluciones tuvieron lugar a lo largo del siglo XIX. Particularmente, la percepción de la enfermedad como una condición individual, asociada con un modo de vida específico, durante un período eventualmente largo, nos parece correlativa con la afeccion que durante un siglo, luego de la epidemia, cristalizo las angustias colectivas: la tuberculosis.

Si bien la tuberculosis mata masivamente no ocasiona como la epidemia la muerte colectiva y brutal en la cual el hombre se hunde. Se muere individual y bastante lentamente de tuberculosis: ella deja percibir al enfermo, su condicion, la imagen que tiene de sl~ mismo, v la que los otros tienen de el. Ademas, por su duracibn, la enfermedad se convierte en una forma de vida mas que una forma de muerte. La "cura'', el viaje, la estadía en el sanatorio, que constituyeron durante tanto tiempo los unicos tratamientos verdaderos de la tuberculosis, dan al enfermo un status especlfico: la figura del enfermo no es mas que un valor existencial, se define por un modo oe vida y un lugar en la sociedad.

Cuando en el siglo XIX se desarrolla la creencia en la ciencia V se opera, acornpariado o no de eficacia. el ascenso de la intervencion medica, el medico y Äel enfermo cle~an oe sentlrse dominados por la volu~taa alvma. ~e piensan enfrentados a procesos organicos que pueden ser conocidos y regulados. Como dijo Foucault: "La enfermer~ao se aparta de la me~aflslca del mal a la cual durante slglos estuvo emparentada" (38).

Ies, ias noclones ae entermedad y salud se enÄ La enfermedad se encarna en estados de contraron ligadas al trabajo~ y el enfermo de cuerpos legibles para la ciencia. Con la chni~niob por su lugar en el proceso de produccÄ ca, la con~cepcion religiosa del mal desapareció definitivamente: los sintomas permiten leer la naturaleza de la enfermedad y son organizados en un saber sistemático. Debido a esta nueva racionalidad comienza tambien a aparecer la homogeneidad del status de enfermo que resulta idéntico a pesar de las diferentes formas de padecimientos.

A partir del siglo XIX la enfermedad adquiere tambien su sentido con relaclbn al traba~ Con el desarrollo industrial y el asalariamiento cue o acompaha, se impone la necesidad de te ner una mano de obra que responda a las exi genc as de la produccibn. La salud se asimila a la capacidad de trabajo y la enfermedad a la incapacidad En tal contexto importa pues encon

trar os medios de conservar v restaurar la salud cuando es amenazada. Un desarrollo del mismo brden tuvo lugar, pero de una manera mas precoz, en la ma yorla ae los palses occlaentales. L~esae entonÄ ces todo asalariado con motivo de su actividad profesionai es un "asegurado que, en caso oe enfermedad, tiene acceso a las atenciones meÄ dicas y derecho a dejar de trabajar A su vez, la enfermedad misma es transformada: se ins crlbe en nuevos lazos con la coiectividad y el enfermo aparece como un personaje nuevo sobre la escena social. Las transformaciones ~oe la patologla, como lo muestran la tuberculosis y mas aun la enfermedad cronica de hoy, contribuyeron a la emergencia de una figura individualizada del enfermo. En lo sucesivo se le reconocio un status de individuo inactivo liberado de los deberes de la produccion y aceptado como tal. Nuevos derechos Y deberes asl como un modo de relacibn oriqin~l con el conjunto social van a definirlo.

Las concepciones profanas actuales de la enfermedad, la imagen que en nuestros d~as el enfermo tjene de s~ mismo y la que se tiene de el se estructuran alrededor de estos elementos y estan profundamente arraigadas en esta realidad social (39). Hoy, para todos nosotros, _r_nfermo es una condicibn individu~Ll~o no se piensa fuera de las relaciones que se manÄ tienen no solo con la medicina y los medicos Smo tambien con la familia, el entorno, el tra bajo y las diferentes instituciones social s. La concepcibn del enfermo sobre 5U enfermedad es tambien concepcibn de su relacibn con los otros y con la sociedad en su coniunto. A traves del discurso sobre la enfermedad se expresa un discurso sobre la sociedad entera.

. Ademas, si la enfermedad esta hoY de hecho entre las manos de la medicina, sigue siendo, en su realic ad y en la imagen que se forma de ella, un fenomeno que la desborda en todas direcciones. A su ~ la medicina como saber, como practic~ v como institución. no es independiente del discurso colectivo de una época y de su estructura social.

El surgimiento de una profesión conglomerada de la salud ha hecho infinitamente elástica la función de paciente.

La certificación médica del enfermo ha sido sustituida por la presunción burocrática del administrador de la salud que clasifica a las personas según el grado y clase de sus ncesidades terapéuticas. La autoridad médica se ha extendido a la asistencia supervisada de la salud, la detección precoz, tartamientos preventivos ycada vez más al tarameinto de los incurables. Anteriormente la medicina moderna sólo controlaba un mercado limitado; en la actualidad ese mercado ha perdido toda frontera. El resultado es una sociedad morbosa que exige la medicalización universal y una institución médica que certifica la morbidez universal.

La educación sanitaria, el asesoramiento higiénico, los exámenes y las actividaes de mantenimiento de la salud, a lo largo de toda la vida, pasan a ser parte inherente de las rutinas de la fábrica y de la oficina. Las relacioes terapeuticas se filtran en las relaciones de producción y les dan forma. El homo sapiens, que desoertó al mito en una tribu y creció a través de la política como ciudadano, se encieraa ahora para purgar cadena perpetua en un mundo posindistrial. La medicalización de la sociedad industrial lleva su carácter imperialsita a la exponenciación.

La construcción de la medicina como ciencia

A partir de la filosofía cartesiana, por sucesivos aditamentos y golpes de timón a través de los últimos 3 siglos, hemos ido estrechando nuestra visión del hombre y la base científico-filosófica con ue se encara el proceso salud – enfermedad, para desembocar en la medicina hoy prevalente.

La separación drástica entre el universo el pensamiento y el de las cosas tangibles marcó una escisión básica en la visualización del hombre como unidad, por lo cual la medicina científica restringió su campo al estudio de los fenómenos corporales; a ello se agregó la consideración del organismo como una máquina, en un enfoque mecaniscista que asoció el desenvolvimiento de la medicina con el de las ciencias exactas y naturales. El reduccionismo, en su afán de estudiar el funcionamiento de la máquina humana a través del conocimiento de partes cada vez más pequeñas para desentrañar su estructura íntima, sumó otra vuelta de tuerca a esta concepción, potenciada con el creciente avance de la tecnología en el último siglo y llevando a la medicina a la superespecialización que hoy observamos. De la separación entre cuerpo y alma pasamos a la compartamentalización del organismo y al estudio del funcionamiento de cada pieza, cuanto más íntimo e ínfimo mejor, para restablecer la marcha regular de la máquina, en caso de alteraciónes.

Sobre esta concepción de la medicina, la tecnología actuó como catalizador y su utilización ha sido prácticamente ilimitada, aplicando al máximo todas sus posibilidades, estimulando esta medicina orientada hacia la enfermedad, centrada en el diagnóstico, organizada según especialidades y subespecialidades, mirando al paciente como una máquina en la cual alguna pieza debe ser arreglada, eliminada o sustituida y tratando de hacer frente a una patología de no fácil encuadrameinto en la gnosología tradicional. Este fue el camino de la medicina como ciencia, con adelantos casi increíbles que llevaron a concretar alrededor de ella un poder complejo que no sólo es expresión de una de las más influyentes industrias actuales sino que también representa una de las más absorbentes y poderosas corrientes del pensamiento de nuestra cultura.

Relación médico-paciente

Al respecto de este predominio de la tecnología se puede afirmar que la observación y el razonamiento clinicos , en lugar de haberse agudizado y perfecciónado, han sido degradados. Los médicos tienden a utilizar la información clínica principalmente como una guía para establecer qué procedimeintos diagnósticos ordenar. El razonamiento clínico ha quedado reducido a una simple selección de pruebas. El proceso de razonamiento se ha delegado a equipos automatizados programados para proveer respuestas también automatizadas.

La relación con los pacientes está desdibujada y distorsionada, ya que los médicos están demasiado pendientes de los datos que registran fuentes extrañas a ambos. El tiempo está desproporcionadamente dedicado a esperar y evaluar los datos de laboratorio en lugar de interactúa con el paciente. Para éste, el médico está reemplazado por el poder sublime del laboratorio.

Para responder la los problemas que le presentan sus pacientes, el médico de hoy no puede hacer más que sugerir mayor cantidad de test diagnósticos

La medicina de hoy reproduce drásticamente la perdida de la imagen del hombre que caracteriza a la sociedad moderna.

La relación médico paciente ha perdido su sentido; es cada vez más superficial, más mecánica: son dos seres humanos que se necesitan mutuamente pero que ni siquiera alcanzan a comunicarse. Ambos forman parte de la sociedad tecnológica, consumen tecnología medica. Los 2 son productores y consumidores en el mercado

En este marco se ha redefinido la relación entre las dimensiónes técnica y ética de la acción tradiciónal del médico. Se pueden señalar dos alteraciónes básicas: en el nivel de las actividades de diagnóstico la tecnología ha cambiado la base de apoyo de la decisión tecnica donde sa hace cada vez menor la importancia de la historia de vida y la amnamnesis; en el nivel del plan asistencial, debido a la colectivización del trabajo y la organziación empresarial, se ha producido una disociación de las dimensiónes médicas del tratar y del asistir. Se ha configurado la neuva relación, mediada por lo instituciónak entre prestadores y consumidres en sustitución del médico y su paciente. Además ambos pertencen ahora a un tercero: los servicios, ya sean públicos, de uan empresa médica o de un seguro de salud.

En ese acelerado desarrollo científico y tecnológico se ha vogorizado la raciónalidad y la lógica de las disciplinas biónaturales como el únio modelo valido y eficaz en el campo de la salud. Además se ha intensificado dos procesos interdependientes: la expansión tecnológica y el especialización.

También se diversifican el vínculo y la permanencia de cada medico en una rnisma situación de trabajo, lo que significa relaciónes inestables y variadascon la clientela. El médico tiene que convivir no solo con los patrones cambiantes de trabajo, que’ es consecuencia del desarrollo científico y tecnológico, sino también con una gran variabilidad de los patrones simultáneos de trabajo en su ejercicio , vale decir con un ejercicio profesiónal heterogéneo como sello de su desempeño individual.

Con todo esto, el médico enfrenta posibilidades diversas de control efectivo sobre el proceso de trabajo tanto desde el punto de vista de su autonomía en el acto creador que proyecta una intervención dada sobre el enfermo, cuya mejor estimación es la conformación de su "decisión clínica", como tambien desde el punto de vista de la autonomia de ejecución, en la que se altera el antiguo poder autorregulador del ejercicio con el surgimiento de la dirección institucional que normatiza y evalua su trabajo. Por lo tanto, el medico pierde su libertad individual para decidir las politicas de salud, las politicas públicas de administración directa, o las politicas empresariales del capital privado.

De un lado vamos a tener grupos de población gue, por la pauta común de haber sido contratados, se unen en cuanto a los derechos y deberes relativos a la prestación de servicios. Por otro lado, los médicos también se unen según las instituciones en (que trabajan Y si eso pasa a configurar el medico "del" convenio, el médico "del" seguro de salud, el medico "del" hospital particular, entre otros, en sustitución de "mi" medico, I lo mismo ocurrirá con el paciente. I

La despersonificación que ahora se produce no se reduce por la perdida de la antigua forma de aproximación entre el medico y su, paciente, que parecía mas humana por ser mas íntima. Aquí .se producen también cambios del abordaje de la necesidad individual, que será ahora imputada al grupo, y aprehendida(la colectivamente. examinaremos mejor como se procesa esto en la organización tecnológica del trabajo); sin dejar: de advertir que si la reducción del individuo al grupo es capaz de operar: en forma tecnológica y ética durante un cierto tiempo, no converge ni siquiera con los valores históricos del liberalismo.

Tomemos el procedimiento más .significativo en el modo de-. intervención anterior, símbolo de humanización de la práctica médica o de la autonomía del profesional: la anamnesis. La anamnesis fue casi eliminada, reorientada, casi extinta precisamente en el momento en que, por)r la presencia de los recursos mas objetivizadores del raciocinio médico(-(:), el paciente podía tener mayor participación en sus decisiones. Este "robo" del tiempo de conversación en la medicina tecnológico, la imagen de la asistencia despersonalizada no se puede inscribir sino como una posibilidad (l abierta por la existencia de sustitutos tecnológicos equivalentes; hay otros medios para que el medico(~ pueda obtener, desde el punto de vista que ahora le exige una acción técnica, los datos que antes solo le podía( suministrar- la anamnesis. Hay que notar que esta equivalencia se reduce a la (dimensión técnica de la práctica; en la dimensión ética eI valor no puede ser el mismo.

Como ilustración de lo anterior, en la asistencia, médica, la vida social y hasta cierto punto la vida individual de las personas: que siguen un cierto patrón institucional al que se insertan en forma colectiva, pasan a ser estimadas según esa inserción. Esta estimación parece ser suficiente para el acto técnico, que se sigue produciendo como consulta individual. De esta manera, cada individuo del grupo institucionalizado es . considerado según su condición de vida y según el grupo de consumidores a que pertenece, que crea estereotipos fijos adheridos al colectivo de las personas representado como situación institucional

Poder médico

la asistencia en hospitales ha superado con mucho el alza en los honorarios médicos. El costo general de la asistencia médica ha subido con mayor rapidez que el ocsto medios de todos los bienes y servicios en el índice de precios al consumidor.

Parte de esto ha enriquecido a los médicos, que hasta la Revolución Francesa se ganaban la vida como artesanos. Ahora los médicos han llegado a la cumbre. Sin embargo sería incorrecto atribuir la inflación en la medicina a la codocia de la profesión médica. El costo de la atención médica se ha elevado a causa de la gran red de organizaciones que median entre paciente y médicoy al creciente costo de la aparatología.

. Muchas creencias religiosas subyacen la organización sociald e la medicina tecnológica, que a su vez ritualiza y celebra el ideal de progreso del s.XIX.

Una de las más importantes funciones no técncias de la medicina se deba que es más ética que mágica. La medicina puede organziarse de modo que motive a la comunidad a tratar al frágil, al minusválido, al decrépito, del depresivo y al maníaco de una manera más o menos personal. El enfermo como construcción social va ser tratado más adelante.

Volviendo al médico, ningún nombre común que se aproximara a la gama semántica abarcada por el concepto actual de médico existía en Europa antes del s. XIV. La 1° ocupación en monopolizar la sistencia de la salud es la del médico de mediados del siglo XX .

Paradógicamente, cuanta mayor atracción se concentra en el dominio técnico de la enfermedad, mayor se hace la función simbólica no técnica ejecutada por la tecnología médica.

Cuando el médico instaló su tienda por 1° vez fuera de los templos de Gracia, India y China, dejaron de ser curanderos. Cuando reclamaron un poder racional sobre la enfermedad, la sociedad perdió el sentido de este personaje compeljo y de su poder de curación integrada que el curandero había proporcionado.

El médico moderno es totalmente diferente al curandero. Los curanderos se dedicaban a la ocupación de curar y ejercían el arte de distinguir a los espíritus malignos entre sí. No eran profesionales ni tenían poder para inventar nuevos demonios, poder que sí tiene la medicina.

El médico ha abandonado cada vez más su papel de moralista para asumir el de iluinado empresario científico. La función del médico se ha vuelto confusa. Las profesiones de la salud han llegado a amalgamar los servicios clínicos, la ingeniería de salud pública y la medicina científica.

El médico tarta con clientes que simultáneamente desempeñan diversos papeles durante cada uno de sus contactos con la istitución sanitaria.

La salud ha dejado de ser un don innato que se supone en posesión de todo ser humano mientras no se demuesrtre que está enfermo y se ha convertido en una meta cada vez más distante a la que uno tiene derecho en viertud a la justicia social.

La medicina es una empresa moral y por ello da inevitablemente contenido al bien y al mal. En cada sociedad , la medicina, como la ley y la religión, define lo que es normal, propio o deseable. La medicina tiene autoridad para catalogar como enfermedad genuina la dolencia de alguien, para declarar enfermo (mental o físico) a otro aunque éste no se queje, y para rehusar a un tercero el conocimiento social de su dolor, su incapacidad e incluso su muerte. La medicina es la que determina como "meramente subjetivo" algún dolor, como fingimeinto a alguna lisiadura y como suicidio a algunas muertes. El sacerdote declara que es sagrado y quién rompió un tabú. El médico decide qué es un síntoma y quién se encuentra enfermo. Es un empresario moral, investido con poderes inquisitoriales para descubrir ciertos entuertos a enderezar. La moral se halla tan implícita en la enfermedad como en el crimen o en el pecado.

En las sociedades primitivas resulta obvio que el reconocimiento del poder moral está implícito ebn el ejercicio de la aptitud médica. En las sociedades modernas la medicina es ejercida por especialsitas de tiempo completo que controlan grandes poblaciones por medio de organizaciónes burocráticas. Estos especialistas forman profesiones que ejercen un tipo único de control sobre su propio trabajo. La profesión médica es una manifestación, en un sector particular, del control sobre la estructura del poder de clase que han adquirido las élites universitarias. Sólo los médicos "saben" qué constituye una enfermedad, quién está enfermo y que habr´ña de hacerse con los enfermos y con aquellas "poblaciónes de riesgo".

En algunas sociedades la etiquetación social se ha medicalizado hasta tener el punto en que toda desviación ha de tener una etiqueta médica. El eclipse del componente moarl explícito en el diagnóstico médico ha dotado así de poder totalitario a la autoridad médica.

En la medicina liberal el trabajo médico se estableció como una profesión noble, un trabajo de elite al cual correspondió una gran soberanía profesiónal.

En el plano social más general , al médico le correspondió un gran prestigio y poder por el respeto, la confianza y la aceptación social de su autoridad técnica. En realidad dir´ñiamos que, en conjunto, operando como una empresa cerrada y bien estructurada, los médicos obtuvieron la valización de las ciencias médicas y la legitimación de sus aplciaciónes técnológicas y adquirireron el status de profesión noble en el concenso social.

En el plano más específico de su acción, como intervención en la vida social que recupera a los enfermos y más adelante se torna hacia la salud, esta sietuación privilegiada en la sociedad le permitió al médico retener por más de un siglo el control total de su ejercicio: los monopolios del saber, de la enseñanza, de la ejecución técnica y de la evaluación de su desempeño. Una profesión autorregulada.

Una vez que se volvió profesión, la medicina tambiñen se desarrolló como parte del movimiento propio de la sociedad en que se aceleró radicalmente una producción en escala de bienes y servicios; se redefinió la repartición del trabajo social, se modificaron los patrones de vida u se trasformaron los estratos sociales. En este proceso de desarrollo, la medicina amplió, diversificó y alteró de tal modo la configuración de su ejercicio que para muchos "se perdió" en la complejidad que creó.

4. Poder Médico

El médico, por el mero hecho de serlo, cualquiera sea su especialidad, le corresponde actuar con el dualismo "salud/enfermedad", y por lo tanto puede extendieres al de "vida/muerte". La medicina, desde tiempos antiguos ha sido envuelta en una especie de misterio, secreta, con conocimientos inaccesibles incluso por el empleo de una jerga desconocida para los no iniciados.

La ciencia medica tiene como características:

-es una técnica difícil de adquirir por su complejidad.

-es una ciencia en constante evolución

-sirve para resolver problemas de muerte e impotencia.

Esto le da poder a la medicina (y al médico). Es así que no es de extrañarse que en rededor de la medicina se haya creado un círculo cerrado y se la considere como uno de los grandes poderes que ha habido a lo largo de la historia.

Uno de los elementos distintivos y característicos de su poder es la liturgia médica, formada por la bata blanca (lo diferencia de los demás mortales); el vocabulario (los hace incomprensibles para el no iniciado) y la escritura ilegible, tan típica de ellos.

En todas las sociedades distintos actores han pugnado por hacerse con el poder del médico. El poder del médico es grande: puede mandar al hospital psiquiátrico, puede "legalizar" una muerte, y puede mandar a alguien a 2 metros bajo tierra…

5. Jaque a los médicos

La corporación médica está al tanto de los cambios y los resiste.

En diferentes publicaciones se recoge la sensación de que los médicos se ven descentrados de su papel habitual. Desde su interpretación, ahora se los ataca, algo sin precedentes que pondría en riesgo todo el sistema de salud.

Respecto de las publicaciones médicas, a parte de las periodísticas habituales, aparecen

otras que aconsejan al médico cómo articular sus acciones en posibles juicios de mala praxis (no a evitarlos).

Según los médicos "se está juzgando cada vez con más rigor el accionar médico" (¿Será que antes no se los juzgaba -a pesar de las estrictas leyes?-). Reflejo del estado de desconfianza del médico: el médico no debe hacer concesiones. Aconsejan no atender a un paciente que haya recibido un disparo. Por un lado está el lado penal del asunto, pero… el médico no debe curar a los enfermos? (Revista Defensa Médica- Mayo 1995)

Comentarios aparecidos en otra publicación (Revista Consultor de Salud) son similares.

Según los médicos los médicos estos juicios: "provocarán un mayor deterioro, por no decir la destrucción del sistema hospitalario, en razón del aumento masivo del costo de la atención. Es decir, el médico, para cubrirse exigirá toda una serie de estudios, recaudos y participación tecnológica, que ningún establecimiento asistencial está en condiciones de cumplir."

"la justicia exige un modelo de eficacia y de excelencia que en otros países es algo cotidiano, pero en nuestro país es algo imposible de lograr-."( Revista Consultor de Salud; septiembre de 1991). El médico se está "alertando", y sucederá que el profesional deberá trabajar con una "espada de Damocles" que le penderá de su cabeza y lo coaccionará para actuar, y en lugar de trabajar sin presiones, trabajará con el Código Civil y el Código Penal a mano: 1º leerá las leyes y después actuará. Se piensa que provocará un gran descuido de un área de la población de alto riesgo ya que ningún médico querrá arriesgarse a un juicio cada vez que se le muera un paciente.

El crecimiento de los juicios en todo el país es muy alto, los médicos temen ser el "alimento de los abogados". Existe una grave preocupación entre los médicos acerca de temas puntuales. El profesional trata de ser más cuidadoso, arbitrar los mejores medios a su alcance.

"en la población está desapareciendo esa idea de que al médico sólo le cabía el reproche moral. Esto no es así. En la gente cunde la idea clara de que un error por parte del profesional, un fracaso, la gente lo asimilará automáticamente con un obrar descuidado y a partir de allí actúan las querellas correspondientes".( Revista Consultor de Salud; septiembre de 1991).

Autor:

Mariano Fischer

Lic. en Sociología Universidad Nacional de Cuyo

Argentina

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